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滿曉軍副主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 泌尿外科 什么是膀胱癌？膀胱癌是指正常的膀胱細(xì)胞變?yōu)楫惓＜?xì)胞并生長失控。有何癥狀？膀胱癌可引起癥狀反復(fù)發(fā)作，包括：●尿血，尿液呈粉紅色或紅色●腰部或恥骨上區(qū)域疼痛●尿痛、尿頻或漏尿這些癥狀也可以是其他疾病所致。只要有上述癥狀，建議就診接受檢查。有針對(duì)性檢查嗎？有。醫(yī)生可會(huì)采用不同類型的檢查來識(shí)別膀胱癌，包括：●尿液檢查–這可顯示尿液中有何種類型的細(xì)胞。?●X線、CT或其他影像學(xué)檢查–能創(chuàng)建整個(gè)泌尿道(包括腎臟、輸尿管和膀胱)的圖像，并能顯示出腫瘤或異常生長情況?！癜螂诅R檢查–醫(yī)生可通過膀胱鏡檢查直接觀察到膀胱內(nèi)部。檢查中，醫(yī)生會(huì)將一根小管置入尿道口(即尿液排出時(shí)通過的開口)，隨后推入膀胱。小管帶有微型攝像頭，能將膀胱圖像顯示在屏幕上。如何制定治療決策？確診膀胱癌后，治療取決于癌癥的分期和分級(jí)。癌癥分期是醫(yī)生確定癌癥擴(kuò)散程度的方法。分級(jí)是指鏡下癌細(xì)胞表現(xiàn)。恰當(dāng)治療也取決于年齡以及有無其他病況。如何治療？膀胱癌患者常會(huì)接受以下1種或多種治療：●手術(shù)–膀胱癌一般通過手術(shù)治療。醫(yī)生會(huì)根據(jù)病變大小及其擴(kuò)散程度選擇以下3種操作之一：?切除癌灶并保留膀胱許多病例是通過膀胱鏡（經(jīng)尿道切除腫瘤）來手術(shù)。該操作通常不會(huì)影響排尿能力。??切除癌灶和部分膀胱。這一治療取決于膀胱受累程度，并不常用。術(shù)后，患者多能正常排尿。切除癌灶、膀胱和附近組織不適合經(jīng)尿道切除的膀胱癌患者可能需要選擇該操作。此時(shí)，由于切除了膀胱，外科醫(yī)生還得為患者創(chuàng)建新的排尿途徑，方法有多種?●內(nèi)科治療–藥物是治療膀胱癌的關(guān)鍵。醫(yī)生會(huì)根據(jù)病變程度來使用不同的藥物。?對(duì)于未擴(kuò)散至膀胱肌層的極早期膀胱癌(即“非肌層浸潤性膀胱癌”)，會(huì)直接將藥物注入膀胱。??對(duì)于浸潤膀胱肌層的癌癥，應(yīng)給予術(shù)前化療?；熓侵笟绨┘?xì)胞或阻止其生長的藥物治療。這可以縮減癌灶，使其更容易被切除。?對(duì)于未在術(shù)前化療的浸潤性膀胱癌患者，應(yīng)在手術(shù)恢復(fù)后即給予化療。?如果癌癥擴(kuò)散至膀胱外，可使用化療緩解癥狀和改善生存。也可選擇免疫治療，即用藥協(xié)助身體免疫系統(tǒng)，以阻止癌癥生長。醫(yī)生有時(shí)可能會(huì)嘗試“靶向治療”，這些藥物僅作用于具有某些特征的癌癥。●放療–輻射能殺死癌細(xì)胞。放療有時(shí)或許能替代手術(shù)。放療常與化療聯(lián)用。?治療后有何注意事項(xiàng)？需時(shí)常監(jiān)測癌癥是否復(fù)發(fā)，檢查包括尿液檢查、膀胱鏡檢查和影像學(xué)檢查。若出現(xiàn)膀胱癌復(fù)發(fā)，需進(jìn)一步治療。如何處理癌癥復(fù)發(fā)或擴(kuò)散？此時(shí)可能還是需要手術(shù)，或者化療、免疫治療或放療。自己還應(yīng)做些什么？應(yīng)按醫(yī)囑復(fù)查，若治療期間出現(xiàn)任何副作用或問題，也應(yīng)告知醫(yī)生。治療膀胱癌會(huì)面臨許多選擇，例如接受哪種類型的手術(shù)或藥物。切除膀胱后有哪些排尿方式等2023年02月27日
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劉敏主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 泌尿外科 摘??要?膀胱癌是泌尿外科常見的惡性腫瘤之一。膀胱尿路上皮癌約占所有膀胱惡性腫瘤的90%，根據(jù)腫瘤是否侵犯膀胱肌層可分為非肌層浸潤性膀胱癌和肌層浸潤性膀胱癌。根治性膀胱切除術(shù)是肌層浸潤性膀胱癌和卡介苗治療失敗的高危非肌層浸潤性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。由于患者自身基礎(chǔ)疾病以及手術(shù)導(dǎo)致的生活質(zhì)量下降，許多患者不適合或拒絕根治性膀胱切除術(shù)。尋找根治性膀胱切除術(shù)以外能夠達(dá)到治愈的、保留膀胱的治療方案顯得極為重要。保膀胱治療在一定程度上平衡了腫瘤控制和生活質(zhì)量，是根治性膀胱切除術(shù)的替代及補(bǔ)充。共識(shí)根據(jù)國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，結(jié)合目前中國膀胱癌保膀胱治療的臨床實(shí)踐與應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，以多學(xué)科診療模式為基礎(chǔ)，重點(diǎn)探討了保膀胱多學(xué)科診療的組織架構(gòu)和工作流程、保膀胱治療的患者選擇、治療方案、隨訪監(jiān)測以及保膀胱治療復(fù)發(fā)后的方案選擇，以期為國內(nèi)膀胱癌的保膀胱治療提供一定指導(dǎo)意見?！娟P(guān)鍵詞】膀胱腫瘤；保留膀胱；多學(xué)科治療；專家共識(shí)膀胱癌是泌尿外科常見的惡性腫瘤之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界每年約有549393例新發(fā)膀胱癌病例，2020年中國新發(fā)膀胱癌病例數(shù)為85694例。膀胱尿路上皮癌約占所有膀胱惡性腫瘤的90%，根據(jù)其是否侵犯膀胱肌層可分為非肌層浸潤性膀胱癌（non-muscleinvasivebladdercancer,NMIBC）和肌層浸潤性膀胱癌（muscleinvasivebladdercancer,MIBC）。根治性膀胱切除術(shù)（radicalcystectomy,RC）是MIBC的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。對(duì)于高危NMIBC，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（transurethralresectionofbladdertumor,TURBT）聯(lián)合卡介苗（bacilluscalmette-guerin,BCG）膀胱灌注后，若出現(xiàn)BCG治療失敗，也建議首選RC。由于患者自身基礎(chǔ)疾病以及手術(shù)導(dǎo)致的生活質(zhì)量下降，許多患者不適合或拒絕RC。因此，尋找RC以外能夠達(dá)到治愈的、保留膀胱的治療方案顯得極為重要。本共識(shí)根據(jù)國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，結(jié)合目前國內(nèi)保膀胱的臨床實(shí)踐與應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，以多學(xué)科診療模式（multi-disciplinarytreatment,MDT）為基礎(chǔ)，為臨床膀胱癌保膀胱治療提供一定指導(dǎo)意見。保膀胱治療在一定程度上平衡了腫瘤控制和生活質(zhì)量，是RC的替代及補(bǔ)充。從國內(nèi)外保膀胱的應(yīng)用現(xiàn)狀來看，國內(nèi)MIBC保膀胱比例要明顯低于國外。美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫顯示，28691例MIBC患者的治療選擇包括RC、膀胱部分切除術(shù)(partialcystectomy,PC)、放療或化療，約41%的患者接受了RC手術(shù)，約49%的患者接受了保膀胱治療，其中PC占3.7%，單純放療占2.3%，保膀胱三聯(lián)治療（trimodalitytherapy,TMT）占5.3%，化療占10%，觀察隨訪占25.9%。2007—2012年中國膀胱癌聯(lián)盟數(shù)據(jù)顯示，MIBC接受RC的比例達(dá)64.1%，為國外的1.5倍，35.9%的患者選擇了包括TURBT、PC、化療、放療或觀察隨訪在內(nèi)的保膀胱治療。從療效來看，保膀胱治療的效果并不劣于RC。大型薈萃分析（n=30293例）顯示，TMT患者的長期療效與RC相當(dāng)，TMT和RC患者的10年總生存率分別為30.9％和35.1％（P=0.32）,10年疾病特異性生存率（disease-specificsurvival,DSS）分別為50.9％和57.8％（P=0.26）。從生活質(zhì)量來看，TMT治療存在一定優(yōu)勢(shì)。BC2001研究表明，MIBC患者接受放化療的生活質(zhì)量在治療過程中會(huì)降低，但在治療后6個(gè)月又會(huì)恢復(fù)到治療前水平，相比TMT而言，RC術(shù)后患者的精神、心理、社會(huì)功能會(huì)進(jìn)行性下降。從成本-效果分析來看，TMT較RC更優(yōu)。一項(xiàng)使用Markov模型的研究顯示，模擬臨床分期為T2～4aN0M0期MIBC患者應(yīng)用TMT對(duì)比RC或RC聯(lián)合新輔助化療后的結(jié)局，盡管該模型顯示兩者具有相同的生存時(shí)間，但TMT治療患者的質(zhì)量調(diào)整壽命年（quality-adjustedlifeyears,QALYs）比RC增加0.59年（QALYs分別為7.83和7.24年）。雖然TMT相比RC在生活質(zhì)量、成本-效果比有一定優(yōu)勢(shì)，但在臨床實(shí)踐中面臨諸多挑戰(zhàn)和爭議，如缺乏TMT與RC進(jìn)行頭對(duì)頭比較的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究的證據(jù)；臨床實(shí)際操作層面未按照標(biāo)準(zhǔn)的保膀胱診治路徑實(shí)施；缺乏MDT團(tuán)隊(duì)的緊密協(xié)作和轉(zhuǎn)診以及患者對(duì)保膀胱治療認(rèn)知不足、治療的依從性不佳等。一、MDT在保膀胱治療中的應(yīng)用（一）膀胱癌保膀胱MDT組織架構(gòu)膀胱癌保膀胱MDT的學(xué)科組成包括泌尿外科、腫瘤內(nèi)科、放射治療科、病理科、放射診斷科、超聲科、核醫(yī)學(xué)科、介入科、康復(fù)科、護(hù)理部、心理學(xué)專家、營養(yǎng)支持及社會(huì)工作者（臨終關(guān)懷）等。1.首席專家對(duì)保膀胱治療患者的評(píng)估和討論全權(quán)負(fù)責(zé)，當(dāng)討論意見不一致時(shí)，首席專家負(fù)責(zé)以投票制或其他形式?jīng)Q定意見的形成，最終總結(jié)并形成建議，審核醫(yī)療記錄并簽名負(fù)責(zé)。2.醫(yī)學(xué)領(lǐng)域成員包括泌尿外科醫(yī)師、腫瘤內(nèi)科醫(yī)師、放射治療科醫(yī)師、放射診斷科醫(yī)師、組織病理學(xué)醫(yī)師、其他專業(yè)醫(yī)師（如細(xì)胞病理學(xué)醫(yī)師、核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、介入科醫(yī)師）。泌尿外科醫(yī)師推薦由專業(yè)從事膀胱癌臨床診治的泌尿腫瘤外科醫(yī)師擔(dān)任。所有參與MDT討論的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域成員應(yīng)具有高年資主治醫(yī)師及以上職稱，有膀胱癌獨(dú)立診治的經(jīng)驗(yàn)，具有一定學(xué)術(shù)水平，對(duì)膀胱癌的臨床診治特別是保膀胱治療較為熟悉。3.相關(guān)領(lǐng)域成員包括康復(fù)科專家、護(hù)理專家、MDT秘書、心理學(xué)專家、營養(yǎng)支持及社會(huì)工作者等。所有MDT參與人員應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)職能分配。（二）膀胱癌保膀胱MDT工作流程保膀胱MDT評(píng)估和討論包含以下流程：預(yù)約準(zhǔn)備，病情匯報(bào)，病情分析，專家討論，決定方案，方案實(shí)施和隨訪評(píng)估?；颊咄ㄟ^泌尿腫瘤相關(guān)專家或泌尿腫瘤?？崎T診預(yù)約，也可以通過其他醫(yī)院轉(zhuǎn)診。在MDT討論前，患者需要盡可能完成必要的實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、膀胱鏡及病理檢查，經(jīng)由高年資主治及以上職稱醫(yī)師審核，報(bào)請(qǐng)MDT會(huì)診秘書統(tǒng)一安排。會(huì)診秘書可提前將當(dāng)次MDT討論需求通過電子郵件、微信或院內(nèi)MDT信息系統(tǒng)等發(fā)送給MDT專家成員。MDT討論當(dāng)天，由會(huì)診秘書匯報(bào)患者的病歷資料。放射診斷科、病理科、核醫(yī)學(xué)科、超聲科等醫(yī)師現(xiàn)場分析資料，解答臨床其他科室醫(yī)師的疑問，并提出各自診斷意見。在MDT首席專家的主持下，由泌尿外科、放療科、腫瘤內(nèi)科專家提出各自學(xué)科的治療策略，闡述保膀胱治療對(duì)該患者是否合適，并評(píng)估治療方案、預(yù)期療效以及可能的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)。MDT首席專家結(jié)合患者的個(gè)體情況，綜合MDT的討論意見，最終確定患者保膀胱治療方案，并交由相關(guān)的?？苹蛱囟ǖ膶＜壹搬t(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施。治療期間，MDT成員發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展或治療不良反應(yīng)等情況，需要及時(shí)反饋，必要時(shí)再次提請(qǐng)MDT討論，修正治療方案。保膀胱MDT治療方案實(shí)施完成后，首席專家組織專人定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪，并向MDT成員反饋治療效果。（三）膀胱癌保膀胱MDT工作實(shí)施1.病理診斷和臨床分期：對(duì)于保膀胱治療的患者，準(zhǔn)確的病理診斷和臨床分期尤為重要?；颊咝枰M(jìn)行的檢查包括超聲、胸部腹部及盆腔CT、尿液脫落細(xì)胞學(xué)檢查、膀胱鏡檢查以及膀胱鏡活檢或TURBT的組織病理學(xué)診斷。膀胱磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（positronemissiontomography/computedtomography,PET-CT）對(duì)明確臨床分期有幫助。診斷重點(diǎn)包括：（1）明確膀胱腫瘤病理類型是否為尿路上皮癌，是否有尿路上皮癌特殊變異類型，如腺樣分化、鱗狀分化、巢狀分化、微乳頭樣分化、神經(jīng)內(nèi)分泌分化等，以及變異類型中尿路上皮癌是否占主要類型（＞50%）；（2）明確腫瘤侵犯深度，有無區(qū)域淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（3）是否需要進(jìn)一步檢查來輔助診斷和明確分期。2.治療策略和方案制定：泌尿外科、放療科、腫瘤內(nèi)科等專家共同商議，經(jīng)充分MDT討論后，決定患者是否適合保膀胱治療，并制定詳細(xì)的治療計(jì)劃，由泌尿外科醫(yī)師進(jìn)行最大化的TURBT，盡可能切除肉眼可見的全部腫瘤，部分患者因腫瘤體積較大，TURBT切除有困難，可采用PC。放療科醫(yī)師具體實(shí)施放療計(jì)劃及放療期間的同步化療。此外，保膀胱治療還需要討論是否需要在手術(shù)或放療前后進(jìn)行新輔助治療和輔助治療，包括化療、免疫治療等。3.臨床療效的評(píng)判：保膀胱治療臨床療效的評(píng)判目前尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。臨床醫(yī)師可以根據(jù)實(shí)際情況采取以下方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪評(píng)估，包括CT、MRI等影像學(xué)檢查、尿液脫落細(xì)胞檢查和膀胱鏡檢查。膀胱內(nèi)組織活檢根據(jù)情況而定，如膀胱鏡下有異常發(fā)現(xiàn)建議進(jìn)行組織活檢，有條件的情況下可以采用膀胱MRI和PET-CT進(jìn)行輔助判斷。（四）膀胱癌保膀胱MDT的平臺(tái)建設(shè)和轉(zhuǎn)診機(jī)制1.平臺(tái)建設(shè)：隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的進(jìn)步，網(wǎng)絡(luò)線上形式的MDT會(huì)診已逐漸成為常規(guī)，并由此產(chǎn)生了MDT會(huì)診平臺(tái)即中國泌尿腫瘤MDT會(huì)診平臺(tái)(mdt.urocancer.org)。借助MDT會(huì)診平臺(tái)，膀胱癌保膀胱診治的患者可以在本地通過專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)國內(nèi)頂級(jí)水平的MDT會(huì)診，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以通過此互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)方便地申請(qǐng)或承接保膀胱MDT會(huì)診服務(wù)。作為泌尿腫瘤患者和專業(yè)MDT團(tuán)隊(duì)服務(wù)的橋梁，中國泌尿腫瘤MDT會(huì)診平臺(tái)使保膀胱MDT診治服務(wù)的可獲得性大大增強(qiáng)，使廣大膀胱癌保膀胱患者在本地就能接受國內(nèi)頂級(jí)水平的MDT會(huì)診服務(wù)，也為MDT服務(wù)的開展提供了極大便利，從而有效改善我國區(qū)域間醫(yī)療水平不平衡的問題，全面提高各地區(qū)膀胱癌患者的保膀胱診治水平。2.轉(zhuǎn)診機(jī)制：在臨床實(shí)踐中，即使有適合保膀胱的患者，65%的醫(yī)師基于目前臨床路徑和醫(yī)院現(xiàn)有條件，無法實(shí)施保膀胱治療，最終只能由泌尿外科醫(yī)師進(jìn)行RC。因此，制定合理的轉(zhuǎn)診制度，將合適的患者轉(zhuǎn)診至合適的醫(yī)院治療，是提高患者保膀胱率的重要方面。二、MIBC的保膀胱治療（一）患者選擇MIBC保膀胱治療的患者選擇需要綜合考慮兩方面因素，即患者因素及腫瘤因素，具體見表1。MIBC保膀胱治療優(yōu)勢(shì)和非優(yōu)勢(shì)患者均為相對(duì)而言，需要根據(jù)患者實(shí)際情況綜合決策。研究表明，非優(yōu)勢(shì)患者若采取保膀胱治療其療效無法達(dá)到最佳，RC仍為首選推薦。（二）MIBC保膀胱治療方案1.TMT：包含最大化TURBT、系統(tǒng)化療以及局部放療的TMT是現(xiàn)階段循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最充分的保膀胱治療方案。最大化TURBT是TMT治療的關(guān)鍵組成部分，手術(shù)的首要目的是在保證安全的情況下，盡可能徹底切除腫瘤組織，其次在于評(píng)估患者是否適合保留膀胱。術(shù)前通過麻醉下的雙合診，評(píng)估膀胱壁增厚、腫塊特征以及是否有盆壁侵犯。手術(shù)切除的深度建議達(dá)到膀胱周圍脂肪層。美國放射腫瘤協(xié)作組多中心研究顯示，徹底切除腫瘤可以提高20%的局部控制率，并提高術(shù)后同步放化療的效果。TURBT手術(shù)也包括前列腺尿道的活檢，以評(píng)估是否存在前列腺間質(zhì)浸潤以及是否合并前列腺尿道原位癌。另外，手術(shù)也應(yīng)包括膀胱內(nèi)任何可疑黏膜的活檢，以評(píng)估是否存在原位癌。為了確保腫瘤徹底切除，必要時(shí)可進(jìn)行二次TURBT。部分患者因腫瘤體積較大TURBT切除有困難，可考慮采用PC，但只建議在部分患者中實(shí)施，如腫瘤生長部位通過PC可控（前壁、頂壁）、單發(fā)腫瘤、不伴原位癌、無腎積水。PC術(shù)中需要特別注意尿液外溢導(dǎo)致腫瘤播散的可能。標(biāo)準(zhǔn)的放療方案為體外放療（externalbeamradiationtherapy,EBRT），起始劑量為膀胱與盆腔淋巴結(jié)40Gy，后續(xù)膀胱單獨(dú)增量至46～54Gy，最后腫瘤瘤床增量至64～65Gy。單獨(dú)的EBRT可使70%MIBC患者達(dá)到完全緩解（completeresponse,CR），但是超過50%的患者會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移，5年生存率僅為20%～30%，因此，放療需要聯(lián)合系統(tǒng)治療手段?；煹淖饔冒ǚ暖熢雒粢栽黾泳植靠刂坪蜏p少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?；煼桨缚墒褂茫海?）以順鉑為基礎(chǔ)的方案，如35～40mg/m2單周方案或75～100mg/m2三周方案，但不適用于腎功能不全的患者（內(nèi)生肌酐清除率＜60ml/min）；（2）腎功能不全患者可考慮氟尿嘧啶聯(lián)合絲裂霉素C方案；（3）吉西他濱也可作為放療增敏劑在化療方案中使用。TMT治療不會(huì)導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量明顯降低，75%的患者可以維持正常的膀胱功能，大多數(shù)男性患者可以保留性功能，約89%的女性患者可以維持良好的控尿功能。在臨床應(yīng)用中需要注意以下問題：（1）TMT對(duì)患者的依從性要求高；（2）醫(yī)院需要有成熟的保膀胱MDT治療體系和經(jīng)驗(yàn)；（3）治療費(fèi)用較高。目前TMT具體的治療流程有兩種模式（圖1、2），兩種模式的區(qū)別在于放療是連續(xù)進(jìn)行還是分階段進(jìn)行，前者是進(jìn)行全劑量的同步放化療，在治療結(jié)束后1～3個(gè)月進(jìn)行TURBT再分期；后者是在誘導(dǎo)劑量的同步放化療后（一般40Gy）即進(jìn)行TURBT再分期，只要沒有T1期及以上的腫瘤殘留或復(fù)發(fā)，就繼續(xù)進(jìn)行鞏固放化療，目前無對(duì)比兩種模式的隨機(jī)對(duì)照研究。2.TURBT聯(lián)合化療的保膀胱方案：TURBT聯(lián)合靜脈化療或動(dòng)脈灌注化療也是臨床中有一定實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的保膀胱治療方案?；仡櫺苑治鲲@示，TURBT聯(lián)合靜脈化療治療未經(jīng)選擇的MIBC患者，2年和5年生存率分別為49%和32.9%，其中T2期患者2年和5年生存率分別為52.6%和36.2%。如何選擇合適的患者、化療方案和周期以及化療完成后的保膀胱評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)等需要進(jìn)一步研究。TURBT聯(lián)合經(jīng)動(dòng)脈介入化療也是可選擇的治療手段。應(yīng)用改良甲氨蝶呤+長春堿+阿霉素+順鉑或順鉑+阿霉素方案，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺皮下埋置導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)介入化療或經(jīng)股動(dòng)脈穿刺髂動(dòng)脈置管介入化療，大部分患者可觀察到明顯的腫瘤縮小和分期降低，但遠(yuǎn)期療效及與TMT方案的療效對(duì)比仍有待探索。3.基于新輔助治療的保膀胱方案：新輔助化療聯(lián)合RC是MIBC的標(biāo)準(zhǔn)治療，可提升患者5%～10%的生存率，降低16%～33%的死亡風(fēng)險(xiǎn)，近40%的MIBC患者在新輔助化療后分期可達(dá)到pT0，患者5年生存率可達(dá)90%。因此，對(duì)于新輔助化療后分期達(dá)到pT0的患者是否必須接受RC是目前臨床上頗具爭議的問題。臨床經(jīng)驗(yàn)和研究數(shù)據(jù)表明，通過嚴(yán)格的患者篩選和新輔助化療完成后的腫瘤綜合再評(píng)估，達(dá)到cT0的患者可在保證生存的前提下，有效保留膀胱。基于新輔助化療聯(lián)合TURBT保膀胱方案的一項(xiàng)薈萃分析納入了10個(gè)研究共266例患者，接受中位3個(gè)周期的化療，經(jīng)評(píng)估全組患者5年預(yù)估生存率可達(dá)72%。目前對(duì)于新輔助治療方案、TURBT的切除深度及新輔助治療完成后的評(píng)估手段尚無明確定論。新輔助治療后進(jìn)行保膀胱治療的優(yōu)勢(shì)患者為：（1）器官局限性（cT2）的MIBC，病灶孤立且＜5cm，肉眼下腫瘤可通過最大化TURBT完全切除；（2）少數(shù)大體積但窄柄的腫瘤；（3）需要通過CT或MRI顯示膀胱壁無彌漫增強(qiáng)，無膀胱腔外及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)，并排除明顯腎積水的患者。所有患者在新輔助治療后需要在原腫瘤位置進(jìn)行嚴(yán)格的二次根治性TURBT，該次TURBT顯示無腫瘤且CT或MRI顯示無局部腫瘤、無淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)，定義為臨床完全緩解（clinicalcompleteresection,cCR）。新輔助治療達(dá)到cCR的患者后續(xù)保留膀胱的方案選擇包括密切隨訪、放化療及免疫治療。采用密切隨訪的患者5年生存率為75%～86%；采用放化療方案的患者遠(yuǎn)期生存率也可達(dá)70%以上。一項(xiàng)前瞻性臨床研究中納入cT2～4期MIBC患者，接受4個(gè)周期順鉑聯(lián)合吉西他濱及程序性死亡受體1（programmedcelldeath-1,PD-1）單抗治療后，cCR率達(dá)48%，患者繼續(xù)接受PD-1單抗維持治療，中位隨訪13.7個(gè)月時(shí)，1年生存率為100%，無患者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，81.2%的患者仍能保留膀胱。另一項(xiàng)在中國cT2～4bN0～3M0～1期患者中開展的真實(shí)世界研究顯示，PD-1單抗聯(lián)合GC對(duì)比GC作為新輔助治療的cCR率分別為50%和0，且聯(lián)合方案降期率高達(dá)90.9%；根據(jù)降期患者意愿，后續(xù)可選擇放療保膀胱；聯(lián)合組1年無進(jìn)展生存率為95.5%，高于單純化療組（62.5%），免疫聯(lián)合化療新輔助將為MIBC患者降期至保膀胱治療的適宜人群提供重要選擇。（三）MIBC新型的保膀胱治療方式近年，MIBC的保膀胱治療出現(xiàn)了新的探索方向，特別是以免疫檢查點(diǎn)抑制劑［PD-1抗體、程序性死亡受體配體（programmedcelldeath-ligand1,?PD-L1）抗體、CTLA-4抗體］為方案的免疫治療已成為目前研究的熱點(diǎn)，包括TMT方案聯(lián)合單藥免疫治療、單用或雙免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合放療以及聯(lián)合使用TURBT、化療和免疫治療進(jìn)行保膀胱治療等。雖然，在MIBC新型的保膀胱方案治療中，免疫檢查點(diǎn)抑制劑的使用尚處于臨床研究階段，但現(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示，在TMT方案中加入免疫治療將成為未來保膀胱治療的趨勢(shì)，目前有兩項(xiàng)全球多中心的Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照研究正在進(jìn)行中（KEYNOTE992和SWOG/NRG1806研究），研究的最終結(jié)果將影響未來保膀胱治療方案的選擇。推薦意見1：對(duì)于不適合行RC或有意愿保膀胱治療的MIBC患者，在充分了解相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和可能獲益的情況下，建議經(jīng)由MDT團(tuán)隊(duì)討論后制定保膀胱治療方案并負(fù)責(zé)實(shí)施（圖3）。推薦意見2：MIBC患者保膀胱治療需考慮優(yōu)勢(shì)患者類型（表1），并由MDT團(tuán)隊(duì)進(jìn)行綜合評(píng)估。推薦意見3：根據(jù)目前的研究證據(jù)和相關(guān)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，MIBC患者保膀胱治療在臨床中最常應(yīng)用的方案包括：（1）基于最大化TURBT和同步放化療的TMT；（2）基于TURBT+化療（包括靜脈化療或動(dòng)脈灌注化療）的保膀胱方案；（3）基于新輔助治療后療效評(píng)估cCR的保膀胱方案（4）免疫治療在保膀胱治療的探索中亦有一定的證據(jù)。以上方案各有利弊，在患者選擇、療效評(píng)估等方面尚存在一定爭議，因此需根據(jù)患者個(gè)體情況由MDT團(tuán)隊(duì)討論后決定。（四）隨訪與監(jiān)測接受保膀胱治療的患者均需要長期密切隨訪。TMT達(dá)到CR患者總體復(fù)發(fā)率為26%～43%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為12%～15%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為31%～35%，82%的患者在治療后5年內(nèi)復(fù)發(fā)，30%的患者以局部復(fù)發(fā)為主，中位復(fù)發(fā)時(shí)間約為2年。因此，保膀胱治療患者在隨訪期間應(yīng)復(fù)查膀胱鏡、尿液脫落細(xì)胞檢查以及影像學(xué)檢查（超聲、CT和MRI等）。（五）保膀胱治療復(fù)發(fā)后的治療選擇MIBC保膀胱治療后，對(duì)于NMIBC復(fù)發(fā)的患者，TURBT+膀胱灌注仍是可選擇的治療手段。據(jù)報(bào)道，大約26%～31%的患者會(huì)出現(xiàn)NMIBC復(fù)發(fā)，中位復(fù)發(fā)時(shí)間為1.8年，但對(duì)于此類患者，治療復(fù)發(fā)率可達(dá)64%。BCG是可選擇的灌注方案，但需要與患者充分溝通，并且需要考慮放療帶來的放射性膀胱炎等不良反應(yīng)。NMIBC復(fù)發(fā)患者10年DSS低于無復(fù)發(fā)患者(分別為72.1%和78.4%，P=0.002)，若患者T1期腫瘤復(fù)發(fā)合并高危因素，包括原位癌、腫瘤長徑>3cm、淋巴血管侵犯等，應(yīng)首選挽救性RC。對(duì)于放化療不敏感或部分敏感、TMT治療后T1期以上復(fù)發(fā)的患者，挽救性RC仍是首選方案。挽救性RC患者的5、10年DSS分別為58%～60%和44%～47%，90d圍手術(shù)期死亡率為2.2%，挽救性RC相比初治RC術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率略高。有報(bào)道顯示，挽救性RC尿流改道若選擇原位新膀胱術(shù)，術(shù)后尿失禁比例較高，因此，大多數(shù)情況下尿流改道首選回腸膀胱術(shù)等方式，若患者拒絕腹壁造口且接受術(shù)后出現(xiàn)尿失禁和自行間歇導(dǎo)尿的可能，可以選擇原位新膀胱術(shù)。推薦意見1：對(duì)于NMIBC復(fù)發(fā)的患者，可選擇TURBT聯(lián)合膀胱灌注，對(duì)于合并高危因素的患者，應(yīng)首選挽救性RC。推薦意見2：對(duì)于T1期以上復(fù)發(fā)且有機(jī)會(huì)手術(shù)的患者，應(yīng)首選挽救性RC。推薦意見3：對(duì)于復(fù)發(fā)且有轉(zhuǎn)移的患者，按不可手術(shù)或轉(zhuǎn)移性疾病進(jìn)行系統(tǒng)治療。三、NMIBC的保膀胱治療1.患者選擇：高危NMIBC在TURBT術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)治療是BCG膀胱灌注，但BCG灌注失敗時(shí)應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況考慮RC或保膀胱治療，若患者不適合或拒絕RC，可以選擇保膀胱治療。目前，臨床研究中常用的BCG無應(yīng)答定義是患者接受足療程的BCG治療后（5～6次誘導(dǎo)治療以及1～2次維持治療后）出現(xiàn)以下情況：（1）12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)或復(fù)發(fā)性原位癌，伴或不伴Ta或T1期腫瘤復(fù)發(fā)；（2）6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)的Ta或T1期高級(jí)別腫瘤；（3）BCG足療程誘導(dǎo)治療后第1次評(píng)估出現(xiàn)T1期高級(jí)別腫瘤復(fù)發(fā)。2.NMIBC保膀胱治療方案：對(duì)于BCG灌注失敗或無應(yīng)答的高危NMIBC患者，若選擇保膀胱治療，最大化TURBT仍是主要的手術(shù)治療措施，術(shù)后需要進(jìn)行輔助治療以降低復(fù)發(fā)和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。膀胱內(nèi)藥物灌注治療是主要的輔助治療方案，常用的藥物有吉西他濱、多西他賽等化療藥物。研究顯示，BCG治療失敗后使用吉西他濱或多西他賽膀胱灌注其1年無復(fù)發(fā)生存率分別為27%或40%。新型免疫治療（ALT-803）、基因治療、抗體偶聯(lián)藥物（Vicinium）、溶瘤腺病毒（CG0070）等新型藥物通過灌注入膀胱也取得了一定療效，臨床Ⅱ期和Ⅲ期研究結(jié)果顯示，這些藥物的（3個(gè)月和12個(gè)月）治療有效率分別為40%～82%和17%～44%，遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步隨訪。免疫治療時(shí)代下，PD-1/PD-L1抗體已成為NMIBC患者保膀胱策略的重要組成部分。PD-1/PD-L1單藥用于BCG無應(yīng)答的NMIBC患者已有初步結(jié)果，帕博利珠單抗用于BCG無應(yīng)答的NMIBC包含原位癌患者，3個(gè)月CR率為41%，中位有效時(shí)間為16.2個(gè)月，19%的患者CR持續(xù)時(shí)間達(dá)15個(gè)月。阿替利珠單抗治療同樣類型的患者，41%的患者在3個(gè)月時(shí)達(dá)到CR。研究結(jié)果表明，不適合或拒絕RC的原位癌患者，接受PD-1單藥治療后可獲得良好而持久的緩解?；谠撗芯浚現(xiàn)DA已批準(zhǔn)帕博利珠單抗用于BCG無應(yīng)答（伴有或不伴有乳頭狀病灶）的原位癌、不適合或拒絕RC的NMIBC患者。此外，目前PD-1/PD-L1抗體聯(lián)合BCG治療BCG初治或復(fù)發(fā)的高危NMIBC患者的相關(guān)研究正在進(jìn)行中（KEYNOTE-676、POTOMAC、ALBAN及CREST研究），最終結(jié)果或許將改變未來NMIBC保膀胱治療的格局。BCG灌注失敗或無應(yīng)答的高危NMIBC患者，保膀胱治療期間應(yīng)每3個(gè)月復(fù)查膀胱鏡、尿脫落細(xì)胞學(xué)，每6～12個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)檢查（超聲、CT和MRI等）。若患者出現(xiàn)尿脫落細(xì)胞學(xué)陽性，而膀胱鏡、影像學(xué)檢查均陰性，應(yīng)在3個(gè)月內(nèi)進(jìn)一步復(fù)查尿脫落細(xì)胞學(xué)，若反復(fù)陽性，應(yīng)進(jìn)行膀胱內(nèi)隨機(jī)活檢、尿道前列腺活檢以及上尿路的檢查。推薦意見1：對(duì)于BCG灌注失敗或無應(yīng)答的NMIBC患者，應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況綜合考慮選擇RC或保膀胱治療。對(duì)于有意愿保膀胱治療的NMIBC患者，在充分了解相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和可能獲益的情況下，建議經(jīng)由MDT團(tuán)隊(duì)討論后制定保膀胱治療方案并負(fù)責(zé)實(shí)施，詳見圖4。推薦意見2：最大化TURBT仍是保膀胱方案的主要手術(shù)治療措施，輔助藥物治療目前有相關(guān)臨床證據(jù)的可選方案包括：（1）膀胱內(nèi)灌注；（2）PD-1/PD-L1單抗為基礎(chǔ)的免疫治療。推薦意見3：患者保膀胱治療期間應(yīng)注意密切隨訪。3.NMIBC復(fù)發(fā)后治療方案的選擇：BCG灌注失敗或無應(yīng)答的NMIBC患者在保膀胱治療后出現(xiàn)低級(jí)別癌復(fù)發(fā)，建議TURBT后繼續(xù)進(jìn)行當(dāng)前治療。若出現(xiàn)高級(jí)別或浸潤性癌復(fù)發(fā)，但未達(dá)到肌層浸潤，首選RC治療。對(duì)于不適合或者拒絕手術(shù)的患者，可考慮參加臨床試驗(yàn)，或參考MIBC保膀胱策略進(jìn)行治療。對(duì)于MIBC復(fù)發(fā)的患者，首選RC治療。若存在淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，則應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)性治療。若患者無法耐受手術(shù)或仍拒絕手術(shù)，可考慮參加臨床試驗(yàn)，或參考上述MIBC保膀胱策略進(jìn)行治療。推薦意見1：對(duì)于低級(jí)別復(fù)發(fā)患者，可繼續(xù)當(dāng)前治療。推薦意見2：對(duì)于高級(jí)別或浸潤性癌復(fù)發(fā)患者，首選RC，若患者不適合或拒絕RC，則考慮推薦參加臨床試驗(yàn)或參考MIBC保膀胱策略。推薦意見3：對(duì)于復(fù)發(fā)且有轉(zhuǎn)移的患者，按不可手術(shù)或轉(zhuǎn)移性疾病進(jìn)行系統(tǒng)治療。四、患者教育與全程管理保膀胱治療的患者，需要有良好的治療依從性，并能做到定期隨訪復(fù)查。通過MDT的方式對(duì)患者進(jìn)行全程管理，可以加強(qiáng)患者對(duì)病情以及保膀胱治療過程的認(rèn)知，進(jìn)而提高保膀胱治療的成功率。在這個(gè)過程中，患者教育尤為重要，需要讓患者理解保膀胱治療的優(yōu)勢(shì)以及風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者對(duì)保膀胱治療的認(rèn)知，一方面可以提高患者保膀胱治療的接受率，也可提高患者的依從性，另一方面會(huì)增加患者的個(gè)體化治療感知，增加患者對(duì)醫(yī)師和院方的信任，提高對(duì)隨訪的重視程度。五、總結(jié)保膀胱治療對(duì)于不適合或拒絕RC的患者而言，是必要的補(bǔ)充治療選擇。對(duì)于符合優(yōu)勢(shì)患者標(biāo)準(zhǔn)的MIBC患者，保膀胱治療可明顯提高患者生活質(zhì)量，獲得與RC相似的遠(yuǎn)期預(yù)后。對(duì)于BCG灌注失敗或無應(yīng)答的患者，保膀胱治療也已顯示一定前景。保膀胱治療涉及MDT的研究與協(xié)作，我們需要不斷優(yōu)化方法和技術(shù)，尋找更多新型藥物和預(yù)測指標(biāo)以提高膀胱癌保膀胱的治療效果。轉(zhuǎn)發(fā)自：中華腫瘤雜志2023年02月25日308
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孫圣坤主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 泌尿外科 TMT模式是當(dāng)前歐美國家保膀胱的標(biāo)準(zhǔn)策略：即電切聯(lián)合放療、化療。業(yè)已證實(shí)，對(duì)于嚴(yán)格篩選的肌層浸潤性膀胱癌患者，采取保留膀胱綜合治療，其疾病無復(fù)發(fā)生存率、總生存率與膀胱根治術(shù)相當(dāng)，但患者生活質(zhì)量明顯提高。如何突破現(xiàn)有保膀胱模式，擴(kuò)大適應(yīng)癥，幫助更多的患者保持高質(zhì)量并且有尊嚴(yán)的生活，同時(shí)確保腫瘤學(xué)療效，則是國內(nèi)外學(xué)者共同面臨的挑戰(zhàn)。如果我們完全追隨、重復(fù)歐美國家的模式，采取跟跑的方式，最多能夠達(dá)到和歐美國家相同的保膀胱效果，但要想突破瓶頸，獲取更好的保膀胱效果，就需要堅(jiān)持技術(shù)創(chuàng)新和器械創(chuàng)新，整合多方面資源和平臺(tái)，走有中國特色的保衛(wèi)膀胱道路。1.從外科技術(shù)角度：膀胱癌保留膀胱的諸多環(huán)節(jié)中，手術(shù)無疑是其中最為重要的環(huán)節(jié)。作為外科醫(yī)生，要努力將手術(shù)做到極致。通過改進(jìn)技術(shù)，提高電切質(zhì)量，減少腫瘤殘留率。我們連續(xù)多年在美國泌尿外科學(xué)會(huì)年會(huì)上報(bào)告的膀胱腫瘤精準(zhǔn)射頻切除術(shù)（BTAR術(shù)式），利用等離子射頻能量平臺(tái)，充分發(fā)揮β刀的精確解剖和精準(zhǔn)止血特性，克服了傳統(tǒng)膀胱腫瘤電切的多種缺陷，明顯提高了手術(shù)質(zhì)量。通過創(chuàng)新外科技術(shù)，才能實(shí)現(xiàn)彎道超車，走出具有中國特色的保衛(wèi)膀胱之路。??近年來，我們?cè)趪鴥?nèi)多個(gè)重量級(jí)會(huì)議上提出——讓二次電切成為歷史。我們提出“初次電切比二次電切重要”、“不要制造二次電切的機(jī)會(huì)”、“二次電切存在固有的悖論”、“珍惜二次電切的治療機(jī)會(huì)”等理念，獲得了多位資深膀胱癌專家的贊同。今后，通過中國泌尿外科工作者的協(xié)作努力，“二次電切”將首先在中國成為歷史，進(jìn)一步循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，將改變當(dāng)前國外膀胱癌指南對(duì)二次電切的認(rèn)識(shí)。2.從手術(shù)器械研發(fā)角度：手術(shù)器械是醫(yī)生雙手的延伸。但遺憾的是，既往在AUA、ASCO會(huì)議上很少聽到中國器械品牌的聲音。國內(nèi)多數(shù)企業(yè)在跟蹤、引進(jìn)、仿制新產(chǎn)品方面比較積極，但對(duì)于新產(chǎn)品的研發(fā)，由于需要投入并且短期內(nèi)難以見到效益，所以興趣不大。近年來這種情況有所改觀，越來越多的民族企業(yè)，主動(dòng)從臨床一線中尋找創(chuàng)新的火花，重市場、輕研發(fā)的局面正在逐漸改變。比如我們聯(lián)合國內(nèi)多家知名民族品牌企業(yè)，創(chuàng)新性研發(fā)了經(jīng)尿道手術(shù)新器械，引領(lǐng)創(chuàng)新了多種保衛(wèi)膀胱新術(shù)式，并多次在AUA年會(huì)等國際會(huì)議上報(bào)告。依托創(chuàng)新器械，最有希望成為具有中國特色的保衛(wèi)膀胱的外科突破口。3.從輔助治療角度：對(duì)于高危、極高?；颊弑０螂祝中g(shù)固然是重要的一環(huán)，但通過輔助治療，消除潛在的原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移灶，成為外科治療手段的必要延伸。2022AUA、ASCO會(huì)議上，既往用于治療轉(zhuǎn)移性膀胱癌的化療藥物、免疫檢查點(diǎn)抑制劑以及靶向藥物，在保留的膀胱綜合治療中均有應(yīng)用報(bào)告。維迪西妥單抗（RC48）治療轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌，不論是否聯(lián)合PD-1抑制劑，都顯示出超越現(xiàn)有藥物的療效。未來，按照現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)不適合保留膀胱的患者，通過“用牛刀殺雞”模式，應(yīng)用靶向藥物、免疫藥物等輔助治療措施進(jìn)行術(shù)前的降期、降級(jí)及術(shù)后腫瘤學(xué)療效的鞏固，有可能為患者創(chuàng)造條件保住膀胱，從而實(shí)現(xiàn)“癌口奪食”。腫瘤內(nèi)科醫(yī)生，需要將藥物治療的武器發(fā)揮到極致，個(gè)體化精準(zhǔn)實(shí)施輔助治療手段，為“保衛(wèi)膀胱”保駕護(hù)航。走有中國特色的保衛(wèi)膀胱道路，全面提高膀胱癌的診斷和治療水平。我們的最終目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)雙降，即將膀胱癌的復(fù)發(fā)率降低一倍，將膀胱全切的比例降低一倍。2023年02月01日422
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李凡副主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 泌尿外科 感謝您持續(xù)關(guān)注武漢同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科李凡醫(yī)生的“秒懂膀胱癌”系列。我將嘗試避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，用簡單易懂的只言片語讓您全面了解膀胱癌這個(gè)疾病。我一直相信讓我們恐懼的不是疾病本身，而是對(duì)未知的恐懼。希望我的介紹能幫您撥云見日，讓我們一起勇敢面對(duì)膀胱癌這只“紙老虎”！無論是手術(shù)治療，還是藥物治療，在過去30年里，膀胱癌的治療基本上沒有實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展。但是近兩年來，“膀胱癌免疫治療”備受醫(yī)生和患者關(guān)注。其實(shí)免疫治療范圍非常廣泛，我們今天所說的是特指最近新出現(xiàn)的一類藥物，這些免疫治療的藥物被稱為PD-1抑制劑。藥物常見的中文名往往稱為“某某麗珠單抗”。簡單來說，免疫治療屬于內(nèi)科治療，藥物治療的一種。方法是將一種特殊的藥物從靜脈輸入到身體內(nèi)。通常每三周一次，總治療時(shí)間可長達(dá)1到2年。最開始，這種藥物以治愈了某國前總統(tǒng)卡特的黑色素瘤而一戰(zhàn)成名，一夜之間成了“明星藥”。后來逐漸被應(yīng)用于肺癌、胃腸道腫瘤、膀胱癌等等。這個(gè)藥物怎么起作用呢？我們所有人，包括我正在科普寫作的過程中，身體都不斷產(chǎn)生腫瘤細(xì)胞。但是由于我們有強(qiáng)大的免疫力，體內(nèi)的免疫細(xì)胞（比如淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等）能像獵人一樣，有效的殺滅腫瘤細(xì)胞，這樣人體暫時(shí)就不會(huì)真正形成腫瘤。但是腫瘤細(xì)胞很聰明，能偽裝成正常細(xì)胞，好比狼披上羊皮。我們自身的免疫細(xì)胞“獵人”就沒有辦法識(shí)別腫瘤細(xì)胞。這種新型的免疫治療藥物能將“狼”身上的“羊皮”脫下，這樣我們的免疫細(xì)胞“獵人”就又可以識(shí)別腫瘤細(xì)胞了，腫瘤這匹“狼”無處遁形，就被消滅掉了！這樣來看，免疫治療其實(shí)是依靠我們天然的免疫力殺滅腫瘤。而外界的藥物為我們提供幫助。那么是否所有的膀胱癌患者都可以使用這類藥物呢？目前來說，我們國家只批準(zhǔn)了對(duì)化療失敗的晚期膀胱癌患者或者是不能耐受化療的患者作為二線治療藥物使用。原因在于醫(yī)生需要對(duì)藥物帶來的療效和不良反應(yīng)進(jìn)行充分的評(píng)價(jià)和平衡。每一種新藥的適應(yīng)癥在寫入說明書前，需要對(duì)它的安全性進(jìn)行充分的評(píng)價(jià)，在確保病人安全和有效的前提下才會(huì)推薦大家使用。這就需要一個(gè)過程。我們尚處于逐漸擴(kuò)大適應(yīng)癥的過程中。但是包含我院在內(nèi)，全國一些較大型的醫(yī)院已經(jīng)開展了各種臨床藥物研究，膀胱癌患者免疫治療進(jìn)程正在不斷加快。從國外的經(jīng)驗(yàn)來看，高級(jí)別非肌層浸潤性膀胱癌卡介苗灌注失敗、肌層浸潤性膀胱癌拒絕根治手術(shù)希望保留膀胱、根治手術(shù)前新輔助治療、根治手術(shù)后的輔助治療、化療不可耐受、局部晚期或者轉(zhuǎn)移性膀胱癌的患者都已經(jīng)嘗試采用“免疫治療”并獲得了一定的療效。與傳統(tǒng)的化療相比，免疫治療的不良反應(yīng)出現(xiàn)的慢，但是長久。也就是說，化療可能藥物一進(jìn)入體內(nèi)，病人就會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、脫發(fā)、發(fā)熱等癥狀，但經(jīng)過相應(yīng)的處理后，很多患者癥狀就逐漸緩解了。免疫治療的不良反應(yīng)就顯得比較溫和。病人一般不會(huì)在輸注藥物當(dāng)時(shí)出現(xiàn)癥狀，但不良反應(yīng)可能會(huì)潛移默化的出現(xiàn)，甚至在停藥后出現(xiàn)。這導(dǎo)致了以下幾個(gè)問題：一是醫(yī)生患者都容易忽視免疫治療確實(shí)存在不良反應(yīng)的事實(shí)；二是一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，經(jīng)過治療后患者的不適不會(huì)馬上消失，可能會(huì)持續(xù)一段時(shí)間；三是不容易將不良反應(yīng)和免疫藥物聯(lián)系起來；四是一些醫(yī)生面對(duì)免疫藥物的不良反應(yīng)缺乏相應(yīng)處理思路，關(guān)注了患者癥狀的處理，忽視了全身免疫反應(yīng)的處理；五是一些重要臟器（如肺、心臟）出現(xiàn)免疫藥物相關(guān)的不良反應(yīng)可能比化療更嚴(yán)重，更難處理。所以，我對(duì)待每個(gè)免疫治療的病人像對(duì)待化療病人一樣常謹(jǐn)慎，每次使用藥物前會(huì)進(jìn)行血液、心臟、肺部等多項(xiàng)檢查，爭取在病人感到不適前，從這些檢查中早期發(fā)現(xiàn)苗頭，提前預(yù)防嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，并盡早進(jìn)行治療?？偨Y(jié)一下，“膀胱癌免疫治療”為我們提供了一種新的武器，如果我們?cè)跁r(shí)間上用的好，患者選擇上用的對(duì)，不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)處理的早，就會(huì)給患者帶來最大的獲益。如果您在膀胱癌免疫治療方面有問題，歡迎給我留言交流。2023年01月11日744
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鄢陽副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 泌尿外科 患者朋友們大家好，我來講一講膀胱癌的免疫治療。談到膀胱癌的免疫治療呢，有兩個(gè)藥物是代表性的，第一個(gè)呢是卡介苗，它是一個(gè)膀胱的灌注，可以預(yù)防腫瘤的復(fù)發(fā)。 第二個(gè)呢，是免疫檢查點(diǎn)抑制劑，也叫p done藥物。 低低藥物呢，主要是適用于在腫瘤的發(fā)生中呢，有一種作用叫免疫逃避的作用，它可以逃避。 T細(xì)胞對(duì)腫瘤的識(shí)別，那么這個(gè)時(shí)候呢，T細(xì)胞它就處于一種功能耗竭或者無所事事的狀態(tài)，使用免強(qiáng)的免疫檢查的抑制劑呢，可以激活這部分T細(xì)胞的功能，使之恢復(fù)對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷啊，恢復(fù)免疫狀態(tài)，哎，對(duì)腫瘤起到一個(gè)殺傷的作用。那么現(xiàn)階段的那種p done藥物在臨床應(yīng)用非常廣泛，從腫瘤的晚期治療到術(shù)后的輔助治療，以及術(shù)前的新輔助治療，都有一個(gè)非常廣闊的應(yīng)用前景。 好的。 PD治療需要給藥多長時(shí)間，在我們臨床中呢，多數(shù)p done呢是三周給藥一次，在給藥以后的八到12周，也就是兩到三個(gè)月進(jìn)行評(píng)估，如果評(píng)估有效的患者。 我們目前公認(rèn)的給藥時(shí)間是連續(xù)給藥一年左右。2022年11月30日173
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2022年11月27日289
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丁家森醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 泌尿科 “大夫，我老頭子小便出血地厲害，反反復(fù)復(fù)1年多了，也不告訴我，最近幾天小便經(jīng)常出血才告訴我，這不，我拉他來醫(yī)院檢查檢查”，王大爺?shù)睦习殪嬖V我。王大爺今年72歲，吸煙50多年了，每天要吸10余根煙，我趕緊讓他去做了膀胱B超，發(fā)現(xiàn)了膀胱占位，接著讓他住院做膀胱鏡檢查，以便后續(xù)治療。膀胱癌是全球10大最常見的癌癥之一，發(fā)病率占泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤的首位，2018年全球新增膀胱癌病例54.9萬例,死亡20.0萬例。在我國，男性膀胱癌發(fā)病率位居全身惡性腫瘤的第8位，女性排在第十二位以后。男性膀胱癌發(fā)病率(9.6/10萬)和死亡率(3.2/10萬)均約為女性的4倍(2.4/10萬和0.87/10萬))。??膀胱癌病因復(fù)雜，既有內(nèi)在的遺傳因素，也有外在因素，目前已知的較為明確的兩大致病危險(xiǎn)因素是吸煙和長期接觸工業(yè)化學(xué)產(chǎn)品（如：紡織、燃料制造、橡膠化學(xué)、油漆、皮革等）???血尿是膀胱癌最早期的癥狀，無痛是膀胱癌獨(dú)特的信號(hào)，約85%的膀胱癌患者因此就診，而且是無緣無故地發(fā)生。血尿分為肉眼血尿和鏡下血尿（在顯微鏡下可發(fā)現(xiàn)尿有紅細(xì)胞），如果早期不處理，后期會(huì)出現(xiàn)小便困難、疼痛甚至是解不出尿的情形。?泌尿系B超是膀胱癌初篩的主要手段，進(jìn)一步診斷需要做增強(qiáng)CT或者核磁共振（MRI）以及膀胱鏡檢查。一旦發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤，需要根據(jù)分期、數(shù)量、大小、部位、惡性程度及臨床來決定合適的治療方案。目前主要的手段是以手術(shù)為主，后期有放療和化療等聯(lián)合治療。臨床研究表明,中醫(yī)中藥能明顯降低膀胱癌的復(fù)發(fā)率,并且能改善膀胱刺激癥狀、減輕西藥放化療的副作用、保護(hù)腎功能以及增強(qiáng)免疫功能,能夠很好地提高患者的生存質(zhì)量；在膀胱癌術(shù)后采取中醫(yī)藥治療是中醫(yī)藥在膀胱癌治療中應(yīng)用最多、最有效的一個(gè)方面。通過治療,可改善癥狀,提高患者遠(yuǎn)期生存率；膀胱癌放、化療后采用中醫(yī)藥治療,對(duì)治療有減毒增敏作用,能減輕不良副反應(yīng)(如骨髓儲(chǔ)備功能抑制和胃腸道反應(yīng)),提高治療效果和延長生存期；晚期膀胱癌多出現(xiàn)貧血、消瘦、惡病質(zhì),由于失去了手術(shù)機(jī)會(huì),放化療效果也多不佳,此時(shí)可單純用中醫(yī)藥治療,或者通過扶正方藥,提高機(jī)體耐受力后再行放化療。通過中醫(yī)藥治療可緩解癥狀,延長患者生存期。預(yù)防膀胱癌應(yīng)養(yǎng)成三個(gè)好習(xí)慣。1、戒煙，吸煙是目前最為肯定的危險(xiǎn)因素，30%~50%的膀胱癌由吸煙引起，吸煙可使膀胱癌危險(xiǎn)率增加2倍~6倍；2、避免長期接觸致癌物質(zhì)，與膀胱癌相關(guān)的職業(yè)有鋁制品、煤焦油、瀝青、染料、橡膠、煤炭氣化等產(chǎn)業(yè)，這些行業(yè)的人群需要做好防范措施，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)提高免疫力，同時(shí)要定期檢查身體。3、多喝水、勤排尿、不憋尿，膀胱患癌的可能性和尿液在膀胱中滯留的時(shí)間成正比，尿液中的致癌物質(zhì)可侵害膀胱粘膜，促其癌變。隨著人口老齡化及醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，膀胱癌成為泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，間歇或持續(xù)性全程無痛性血尿是膀胱癌最大的特點(diǎn)，遺傳、吸煙、長期接觸致癌物質(zhì)是導(dǎo)致膀胱癌發(fā)生的重要原因，在西醫(yī)規(guī)范治療的同時(shí)，辨證論治處方用藥，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，中西醫(yī)結(jié)合能夠改善患者的癥狀，提高遠(yuǎn)期生存率。2022年11月11日361
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2022年10月26日129
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胡海龍主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 泌尿外科 系統(tǒng)的腫瘤，呃，因?yàn)檫@個(gè)膀胱癌呢，它分為基層的，侵犯到肌肉的和沒有侵犯到肌肉的，就像這位這個(gè)我們的患者朋友們，請(qǐng)教的就是膀胱癌術(shù)后卡介苗和常規(guī)化療藥物冠洗有什么優(yōu)缺點(diǎn)，因?yàn)檫@種灌注啊，膀胱癌的灌注都是適用于這種啊，沒有侵犯到肌肉的這種腫瘤，所以呢，這個(gè)就是一般我們沒有侵犯的肌肉，它就是在膀胱這個(gè)淺表，比較淺表的長這個(gè)膀胱腫瘤，那么這個(gè)腫腫瘤啊，以特點(diǎn)呢，就是在膀胱里面容易出現(xiàn)這種多發(fā)，所以呢，我們并且容易復(fù)發(fā)，那么我們膀胱腫瘤電切術(shù)后呢，如，呃，我們就根據(jù)這個(gè)腫瘤的一個(gè)這個(gè)危險(xiǎn)程度的復(fù)發(fā)，或者進(jìn)展的一個(gè)程度的分級(jí)，我們就選不同的一個(gè)治療，那么也可以做這種呃，化療。 它的膀胱灌注也可以做這種免疫治療的，膀胱灌注免疫治療就是卡介苗的一個(gè)灌注，那么一般卡介苗灌注都是用于這種中高危啊，就是當(dāng)然這種，呃，這種，呃，危險(xiǎn)程度的一個(gè)分級(jí)呢，啊，那么我們，呃，等會(huì)兒我可以在好大夫里面發(fā)給大家啊，這種中高危的啊，這種腫瘤建議灌注這個(gè)卡介苗，但是卡介苗呢，它的特點(diǎn)呢，就是效果還是比化療要好，但是有一個(gè)缺點(diǎn)就是貴啊，當(dāng)然他呢，有一些人，呃，灌注完卡介苗會(huì)出現(xiàn)比較大的一個(gè)膀胱的刺激癥狀，甚至血尿啊，甚至全2022年09月29日255
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膀胱癌相關(guān)科普號(hào)
張臨友醫(yī)生的科普號(hào)
張臨友 主任醫(yī)師
哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院
胸外科
4251粉絲881.9萬閱讀
成功醫(yī)生的科普號(hào)
成功 主任醫(yī)師
江蘇省人民醫(yī)院
泌尿外科
2748粉絲35.9萬閱讀
李健醫(yī)生的科普號(hào)
李健 主任醫(yī)師
天津市人民醫(yī)院
泌尿外科
178粉絲10.5萬閱讀