膀胱腫瘤

一例巨大膀胱腫瘤的老年女性患者，90歲，因血尿來我健宮就診，其既往有高血壓、糖尿病、冠心病心律失常房顫病史，入院診斷膀胱癌，心律失常，心室率125次/分，請心內(nèi)科調(diào)控心律，并在心律血糖穩(wěn)定后，請全院多科室會診，在全麻下行經(jīng)尿道膀胱巨大腫瘤切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后因房顫，患者轉(zhuǎn)ICU恢復治療，2天后心律恢復穩(wěn)定，轉(zhuǎn)回泌尿外科普通病房，吡柔比星膀胱灌注一次，最終康復出院。

膀胱腫瘤和膀胱結(jié)石是困擾老年人的兩個常見泌尿外科疾病。膀胱腫瘤多為惡性，治療方法與膀胱結(jié)石差別較大，因此準確區(qū)分兩者很重要。膀胱腫瘤和膀胱結(jié)石表現(xiàn)的狀況不同，膀胱腫瘤通常表現(xiàn)為間斷尿血，沒有尿痛等狀況；膀胱結(jié)石可能表現(xiàn)為排尿中斷、排尿困難，常伴有尿痛等狀況。影像檢查方面，膀胱腫瘤與膀胱結(jié)石表現(xiàn)也不同，通常不難區(qū)分，但少數(shù)情況下膀胱腫瘤表面長結(jié)石，這時需要注意區(qū)分。膀胱結(jié)石可以活動，沒有血管與膀胱相連；而膀胱腫瘤不能活動，有血管與膀胱相連，影像檢查結(jié)合這兩個特點可以區(qū)分膀胱腫瘤和膀胱結(jié)石。比如說，超聲檢查除了兩者的聲像特點不同外，在檢查時通過改變體位動態(tài)觀察，膀胱結(jié)石可以觀察到在膀胱內(nèi)活動，從一側(cè)移動到另外一側(cè)，而膀胱腫瘤不會從一側(cè)移動到另外一側(cè)；另外一個區(qū)分的要點是膀胱腫瘤可以觀察到血流，而膀胱結(jié)石則沒有血流。

病例介紹：患者男性，59歲。因"肉眼血尿1周入院"。超聲及CTU提示膀胱右側(cè)壁2cm大小占位?；颊呷朐汉笮薪?jīng)尿道銩激光膀胱腫瘤整塊剜除術(shù)，術(shù)后病理提示肌層非浸潤性尿路上皮癌。病例總結(jié)：傳統(tǒng)膀胱腫瘤電切手術(shù)是將膀胱腫瘤碎塊化切除，易造成腫瘤的膀胱腔內(nèi)播散及手術(shù)創(chuàng)面的種植，這也是膀胱腫瘤術(shù)后復發(fā)率高的主要原因之一。而銩激光膀胱腫瘤整塊剜除，可將腫瘤“連根拔除”，可有效避免腫瘤碎塊化造成的播散及種植。而且激光止血效果較電切更好，對于側(cè)壁腫瘤不會引起閉孔神經(jīng)反射，手術(shù)更安全。

膀胱腫瘤尿血一般考慮這3種治療方法：藥物治療、三腔引流管道沖洗膀胱以及手術(shù)切除腫瘤。那么選擇哪個治療方法呢？首先要根據(jù)膀胱腫瘤患者的尿血程度來判斷。如果尿血程度較輕，就可以采用保守的治療方式，如多飲用溫開水，同時服用云南白藥這類止血藥物，一般就能有較為不錯的治療效果。但是如果患者血尿情況較為嚴重，甚至內(nèi)有大量血塊，往往需要患者采用留置三腔導尿管持續(xù)行膀胱沖洗，這樣能防止血凝塊形成，也可以通過放置三腔引流管，用干凈鹽水沖洗，沖出血凝塊。要是患者血尿情況非常嚴重，并且膀胱內(nèi)有較大的腫塊的話，這種情況下，建議還是選擇手術(shù)切除腫塊?？梢圆捎媒?jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，同時要將需要進行切除的腫瘤，進行病理學分析，之后再決定是將膀胱的部分切除，還是全部切除。

80多歲老人發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤后，需要到泌尿外科就醫(yī)，對于膀胱腫瘤的類型不同，其治療方法也不同，如非肌層浸潤性膀胱癌可以進行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，或膀胱鏡下進行鈥激光膀胱腫瘤切除術(shù)治療。如果為肌層浸潤性膀胱癌，則只能通過放療、化療等方式進行治療。1、非肌層浸潤性膀胱癌：當老人沒有明顯的手術(shù)禁忌證時，通常可以在全麻下進行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，或在膀胱鏡下進行鈥激光膀胱腫瘤切除術(shù)。術(shù)后通常需要膀胱局部灌注化療，預防腫瘤復發(fā)，此時可以明顯改善局部腫瘤，改善病人的生存率，延長壽命；2、肌層浸潤性膀胱癌：由于80多歲老人年齡較大，無法進行膀胱全切手術(shù)或尿流改道手術(shù)治療，由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，對于80多歲老人通常不能耐受，只能采取放療、化療、靶向治療等方法。膀胱腫瘤常見的病理類型還有上尿路上皮腫瘤，通常會出現(xiàn)上尿路同時伴發(fā)腫瘤的可能性。所以，在發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤后通常需要進行上尿路檢查，如通過CT尿路成像檢查，如CTU檢查，可以發(fā)現(xiàn)腎盂輸尿管有無占位性病變。如果同時發(fā)現(xiàn)腎盂輸尿管有占位性病變時，除治療膀胱腫瘤外，還需要治療上尿路上皮腫瘤。上尿路上皮腫瘤通常病變惡性度較高，當發(fā)生上尿路上皮腫瘤時，如年齡＜80歲以下，常采用腎、輸尿管及膀胱袖狀切除術(shù)，同時進行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，這樣可以明顯改善術(shù)后生存率。80歲以上的老人發(fā)現(xiàn)上尿路同時合并腫瘤時，通常采取保守治療的方式。

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)常見的腫瘤之一，分為非肌層浸潤性膀胱癌和肌層浸潤性膀胱癌。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）是非肌層浸潤性膀胱癌的主要治療方法。相較于傳統(tǒng)的開放手術(shù)，TURBT沒有皮膚切口，手術(shù)時間短，術(shù)后恢復快。但TURBT也有其特殊性，下面就和各位患者談談對于TURBT這一手術(shù)方式，您需要知道的注意事項。1.?為了對膀胱腫瘤進行準確的評估，術(shù)前根據(jù)需要，會對患者行盆腔磁共振和尿路增強CT的檢查。在做這些檢查時，和B超一樣，需要患者提前1-2小時憋尿，讓膀胱充盈起來，這樣可以讓我們更清晰地看到膀胱腫瘤的大小、位置、浸潤深度等信息，有助于更好地制定手術(shù)方案。2.?TURBT手術(shù)雖然沒有傷口，但往往需要全身麻醉。這是因為膀胱兩側(cè)有閉孔神經(jīng)穿過，在切除膀胱兩側(cè)的腫瘤時，容易發(fā)生閉孔發(fā)射，造成膀胱穿孔和出血，而全麻可以有效降低閉孔反射的發(fā)生率。因此，手術(shù)前，病人需要行相關檢查評估心肺功能，如果心肺功能不佳的患者，還需要麻醉科醫(yī)生會診，評估麻醉風險，決定麻醉方式。3.?TURBT術(shù)后需要留置導尿和膀胱持續(xù)沖洗。留置導尿時間的長短取決于術(shù)中切除的深度和范圍，大多在3-14天之間，切除范圍大，切除深度深的，留置導尿時間相應延長，等膀胱內(nèi)傷口基本愈合后方可拔除尿管。留置導尿后很多患者會有尿頻尿急、甚至漏尿等膀胱刺激癥狀，這是正常表現(xiàn)，在尿管拔除后，這些癥狀就會自然消失。如果膀胱刺激癥狀較為嚴重，可以適當用一些藥物來緩解。留置導尿時間較久的，可以出院后在門診拔除尿管。4.?TURBT術(shù)后尿色發(fā)紅是很常見的。如果表現(xiàn)為淡血性尿液，不必驚慌失措，建議多飲水，避免長時間憋尿、避免用力排便。如果尿液顏色較深較濃，并且伴有多發(fā)血塊，建議及時來院就診。5.?TURBT術(shù)后病理診斷一般需要等待1-2周，在此期間，請耐心等待。后續(xù)治療方案，醫(yī)生將會依據(jù)病理診斷和免疫組化結(jié)果，決定是否需膀胱灌注治療、灌注治療的藥物選擇、是否需再次電切、是否需要切除整個膀胱或行全身性治療等。

臨床上，膀胱惡性腫瘤特性就是容易復發(fā)，容易轉(zhuǎn)移，這是所有惡性腫瘤的共同特點。跟膀胱惡性腫瘤相反的是膀胱良性腫瘤，它不容易復發(fā)，只要手術(shù)過程中切除干凈，基本上可以達到治愈。由于膀胱良性腫瘤的早期，通過積極手術(shù)切除可以達到根治性治療，術(shù)后進行相對應的隨訪觀察即可，很少會出現(xiàn)復發(fā)。膀胱良性腫瘤如果不積極進行手術(shù)治療，腫瘤會發(fā)生惡變，即使切除膀胱腫瘤后，殘余的部位也會容易復發(fā)。所以在膀胱良性腫瘤切除后需要定期的隨訪，在隨訪的過程中還可以采用綜合治療，比如使用中醫(yī)中藥來調(diào)理患者的病情，從而提高患者的生活質(zhì)量，減少腫瘤復發(fā)的概率。所以臨床一旦確診膀胱良性腫瘤，腫瘤較小時一般隨訪觀察即可，腫瘤較大時則以根治性切除為主，以減少術(shù)后復發(fā)。

前段時間有位70多歲得了膀胱癌的老先生來葉教授門診，咨詢是否可以爭取保留膀胱，延續(xù)較高的生活質(zhì)量。這位患者是一位肌層浸潤性膀胱癌患者，已輾轉(zhuǎn)多個城市、多家醫(yī)院，醫(yī)生均建議行膀胱癌根治術(shù)，也就是全膀胱切除術(shù)，術(shù)后腹部皮膚造口排尿。但是老先生本人非常抗拒膀胱全切手術(shù)，不愿意接受術(shù)后腹部掛袋子排尿，所以來到葉教授門診，希望有其他合適的方案爭取保留膀胱。膀胱癌是泌尿外科常見的惡性腫瘤之一，在我國，膀胱癌的發(fā)病率也逐年增加，2020年中國新發(fā)膀胱癌病例數(shù)為85,694例。對于肌層浸潤性膀胱癌，根治性膀胱切除術(shù)是目前國內(nèi)外指南推薦的標準治療方法。對于高危的非肌層浸潤性膀胱癌，在經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)聯(lián)合卡介苗膀胱灌注后，若出現(xiàn)治療失敗，也建議首選根治性膀胱切除術(shù)。但由于患者自身基礎疾病以及手術(shù)導致的生活質(zhì)量下降，許多患者不適合或拒絕根治性膀胱切除術(shù)。因此，尋找根治性膀胱切除術(shù)以外能夠達到治愈的、保留膀胱的治療方案顯得極為重要。以復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院葉定偉教授牽頭的“中國腫瘤醫(yī)院泌尿腫瘤協(xié)作組”去年發(fā)布了《中國膀胱癌保膀胱治療多學科診治協(xié)作共識》，對于膀胱癌保膀胱治療做出了針對性、具有中國特色的意見與建議。共識中指出，并非所有膀胱癌患者，尤其是肌層浸潤性膀胱癌患者都適合保膀胱，除了患者本人具有良好依從性、膀胱功能較好以外，腫瘤本身應無淋巴結(jié)與遠處轉(zhuǎn)移、分期為T2期、腫瘤盡可能通過膀胱電切切干凈、無腫瘤壓迫導致的腎積水、腫瘤未合并原位癌、腫瘤不呈彌漫性生長等。保膀胱的標準治療是三聯(lián)治療（trimodalitytherapy,TMT），主要包括三部分。一是最大化的經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，這是TMT治療的關鍵組成部分，手術(shù)的首要目的是在保證安全的情況下，盡可能徹底切除腫瘤組織，其次在于評估患者是否適合保留膀胱。二是標準的放療，方案為體外放療（externalbeamradiationtherapy,EBRT），起始劑量為膀胱與盆腔淋巴結(jié)40Gy，后續(xù)膀胱單獨增量至46～54Gy，最后腫瘤瘤床增量至64～65Gy。三是化療，其作用包括放療增敏以增加局部控制和減少遠處轉(zhuǎn)移。目前保膀胱治療也出現(xiàn)了新的探索方向，特別是以免疫檢查點抑制劑（PD-1抗體、PD-L1抗體、CTLA-4抗體）為方案的免疫治療已成為目前研究的熱點，包括TMT方案聯(lián)合單藥免疫治療、單用或雙免疫檢查點抑制劑聯(lián)合放療以及聯(lián)合使用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)、化療和免疫治療進行保膀胱治療等。這位老先生來了葉教授門診后，經(jīng)過與其本人及家屬的反復溝通，入院進行了膀胱鏡檢查、泌尿系統(tǒng)造影（CTU）等評估，在確定膀胱內(nèi)目前無肉眼殘留病灶、無上尿路積水后，采用了經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后單用PD-1抗體的免疫治療方案，進行保膀胱治療。上周患者已接受了6個療程的PD-1抗體治療，復查膀胱鏡、尿脫落細胞學檢查、泌尿系統(tǒng)造影（CTU）等均為陰性。患者本人對于治療效果十分滿意，目前繼續(xù)PD-1抗體治療中。復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科治療的膀胱癌患者治療效果好，生存率改善出重，據(jù)統(tǒng)計，復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科治療的膀胱癌患者5年生存率達74%，高于同期中國總體膀胱癌5年生存率71%。雖然膀胱癌術(shù)后易復發(fā)，但是通過科學、規(guī)范的治療，選擇專業(yè)的醫(yī)生團隊，膀胱癌患者的生活質(zhì)量與生存時間，將得到最大化的改善。