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2019年03月21日
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陳擁軍主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 肝膽外科 病因上，脾破裂可分為外傷性和自發(fā)性（特發(fā)性）兩類(lèi)。外傷性脾破裂又可分為開(kāi)放性、閉合性及醫(yī)源性三種。在腹部閉合性損傷中，脾破裂占內(nèi)臟損傷的首位。左季肋區(qū)受暴力或擠壓傷時(shí)，一定要高度警惕是否伴有脾臟破裂的可能。一、診斷1．臨床表現(xiàn)（1）癥狀：① 腹痛：突發(fā)性左上腹痛，可伴有左肩放射痛（Kehr氏征），嚴(yán)重時(shí)伴有里急后重感。② 休克：輕度僅表現(xiàn)為面色蒼白，出冷汗或脈率加速，出血明顯時(shí)可有煩躁及血壓下降等休克征象。（2）體征：可出現(xiàn)左上腹壓痛、肌緊張及很明顯的反跳痛等腹膜刺激癥， 甚至出現(xiàn)腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。2．輔助檢查臨床懷疑有脾破裂可能時(shí)，應(yīng)首先作腹腔穿刺，如抽得不凝固血液時(shí)即可確診。但對(duì)一些不典型病例，特別是在復(fù)合傷或自發(fā)性脾破裂時(shí)，往往容易漏診，除留下作嚴(yán)密臨床觀察外，可考慮選用下列一些診斷手段：（1）CT檢查：對(duì)外傷性脾破裂的診斷和手術(shù)指征的掌握有著很大的價(jià)值，如包膜下血腫未超過(guò)表面積的50％，或脾實(shí)質(zhì)裂傷深度未超過(guò)3cm，則保守治療成功的可能性相當(dāng)大。（2）超聲檢查，亦有助診斷。（3）X線檢查可見(jiàn)左膈抬高，活動(dòng)受限；有時(shí)可見(jiàn)左肋骨骨折。（4）診斷性腹腔灌洗：若反復(fù)穿刺未得肯定性結(jié)果，可行腹腔灌洗術(shù)，即可把有側(cè)孔的塑料管置入腹腔，緩慢注入500~1000ml無(wú)菌生理鹽水，再借虹吸作用使腹內(nèi)灌注液流出，收集液用肉眼或顯微鏡觀察。（5） 動(dòng)態(tài)觀察紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和壓積。（6） 腹腔鏡檢查，尤其在復(fù)合傷或病人處于昏迷狀態(tài)時(shí)為進(jìn)一步排除脾破裂可考慮使用。（7）選擇性脾動(dòng)脈造影，有時(shí)與栓塞止血一起應(yīng)用。二、治療選擇一旦脾破裂診斷確立，原則上應(yīng)手術(shù)治療，特別是對(duì)于來(lái)院時(shí)已經(jīng)休克的患者，應(yīng)在緊急處理后直送手術(shù)室搶救。但隨著脾臟在抗感染免疫功能的重要性被逐漸認(rèn)識(shí)，以及保脾治療成功經(jīng)驗(yàn)和滿意效果的增加，在考慮到急診治療緊迫性的同時(shí)，對(duì)不同的病人應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)闹委煷胧?．開(kāi)放性脾破裂絕大部分的病人應(yīng)首選剖腹探查術(shù)，如術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或合并有其他臟器損傷，則行脾切除術(shù)，必要時(shí)作自體脾組織種植；如情況良好，可試行保脾術(shù)。對(duì)于個(gè)別的左上腹穿刺傷，如血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，經(jīng)CT證實(shí)為單純的脾臟損傷時(shí)，可在密切觀察下試行保守治療。2．閉合性脾破裂在具備嚴(yán)密觀察和能隨時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)的條件時(shí)，以下情況可作保守治療：（1）補(bǔ)液量<2500ml即可使血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定； （2）左上腹局限的可耐受疼痛；（3）無(wú)或輕度且局限的腹膜刺激癥；（4） CT示血腫包裹在脾內(nèi)且不超過(guò)表面積的50％，脾實(shí)質(zhì)破裂深度不超過(guò)3cm；（5） 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)顯示出血已趨于停止；（6） 不需輸血或輸血量限于1~2個(gè)單位者；（7）年齡不超過(guò)55歲。在保守治療的過(guò)程中應(yīng)復(fù)查CT，如果血腫有增大的趨勢(shì)，有條件者可行選擇性脾動(dòng)脈栓塞止血，否則，則行剖腹探查術(shù)。三、手術(shù)方法根據(jù)脾破裂的不同類(lèi)型，通常采用的手術(shù)方法有：1．脾修補(bǔ)術(shù)只要解剖、生理?xiàng)l件允許，從手術(shù)時(shí)不慎引起的脾包膜撕脫傷至包膜下血腫或淺的脾實(shí)質(zhì)破裂未累及脾門(mén)者均可應(yīng)用?？捎美w維蛋白粘合劑、氬氣電凝或激光等凝固止血，加用可吸收止血紗布亦常有效；縫補(bǔ)時(shí)，主張進(jìn)、出針均經(jīng)過(guò)帶蒂大網(wǎng)膜并以此作填塞用。手術(shù)結(jié)束后，置脾于原位觀察20鐘，一般不置引流。2．脾部分切除術(shù)行脾部分切除術(shù)的指征為：（1）脾的局限性不規(guī)則破裂；（2）脾破裂 修補(bǔ)后仍有滲血；（3）破裂部分血供中斷而使該段脾組織失活者。根據(jù)近年來(lái)對(duì)脾血管分級(jí)的研究，可做節(jié)段性上葉、中葉、下葉或次全（75% ） 脾切除。但需強(qiáng)調(diào)：（1 ）殘脾必須血供良好，并不少于25％；（2）由于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，出血較多，故只有在患者情況穩(wěn)定、術(shù)者操作熟練時(shí)才能進(jìn)行。3．全脾切除后自體脾組織種植全脾切除的指征是：（1）粉碎性脾破裂，脾蒂斷裂；（2）伴有威脅生命的復(fù)合或開(kāi)放性損傷而需盡快結(jié)束手術(shù)者；（3）合并消化道損傷而有明顯腹腔污染者；（4）病理性脾破裂；（5）試行各種保脾手術(shù)而未能達(dá)到有效止血者；（6）老年患者。副脾在全脾切除后會(huì)發(fā)生代償性肥大，故應(yīng)盡量保留。 自體脾組織種植的價(jià)值，在兒童中已較為肯定，可切取4cm×4cm×0.3cm脾組織片，漂洗后置于網(wǎng)膜囊中，銀夾標(biāo)記。4．其他脾動(dòng)脈或選擇性脾動(dòng)脈分支結(jié)扎有時(shí)有助于外傷脾的止血，但有如下情況時(shí)不宜應(yīng)用：（1）阻斷脾動(dòng)脈后脾臟有明顯缺血表現(xiàn)；（2）脾臟已被廣泛游離，側(cè)枝循環(huán)已遭完全切斷者；（3）脾外傷合并有其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷者；（4）患者情況不穩(wěn)定者。2009年10月09日10965
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