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管玉青主治醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 1.目前肌營養(yǎng)不良與基因?qū)W的研究成果肌營養(yǎng)不良是一組遺傳性疾病，基因診斷是非常重要的確診依據(jù)。目前，針對最常見的肌營養(yǎng)不良類型如DMD、BMD、強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良等、肢帶型肌營養(yǎng)不良的基因檢測已經(jīng)商品化，常用的基因檢查方法包括多重連接探針擴(kuò)增技術(shù) (MLPA)、變性高效液相色譜（DHPLC）、片段分析（FA）、Sanger測序及新一代高通量測序技術(shù)等。不同的技術(shù)適用于檢測不同類型的基因突變，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、血生化改變、骨骼肌病理改變等信心判斷可能的肌營養(yǎng)不良類型、選用適當(dāng)?shù)臋z測方法，可以提高檢測效率、節(jié)省人力物力，也為患者家屬節(jié)省檢測費(fèi)用。MLPA和DHPLC適合檢測大片段重復(fù)/缺失突變，臨床用于DMD和BMD的基因檢測，在60%-70%的DMD/BMD患者，致病突變?yōu)?個或多個外顯子的缺失或重復(fù)突變，所以當(dāng)臨床診斷為DMD/BMD時，MLPA或DHPLC是首選的基因檢測方法；如果經(jīng)過檢測未發(fā)現(xiàn)缺失或重復(fù)突變，可考慮通過測序方法進(jìn)行點突變檢測，或進(jìn)行病理、免疫組織化學(xué)染色幫助確定下一步基因檢測的方向。片段分析方法用于檢測三核苷酸重復(fù)序列動態(tài)突變，適用于強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良1型和2型的基因診斷。肢帶型肌營養(yǎng)不良的情況比較復(fù)雜，目前基于致病基因的分型已經(jīng)分到1A-1H、2A-2S共20余個亞型，其中最常見的是Calpain3(CAPN3)基因突變導(dǎo)致的2A型和Dysferlin(DYSF)基因突變導(dǎo)致的2B型，每個亞型的致病基因都包含很多個外顯子，而突變類型主要為點突變，適合采用新一代高通量測序方法篩選致病突變。應(yīng)用高通量測序方法進(jìn)行突變篩查時常可得到很多個基因突變，這時需要密切結(jié)合臨床表現(xiàn)，并進(jìn)行家系分析，慎重判斷突變?yōu)橹虏⊥蛔冞€是正常多態(tài)性，切勿把人群中的基因多態(tài)性誤判為致病突變。面肩肱型肌營養(yǎng)不良（FSHD）的基因突變最為特殊，為4號染色體上的多態(tài)性大衛(wèi)星重復(fù)序列異常，正常人兩條4號染色體上3.3kb的重復(fù)單位（D4Z4）的拷貝數(shù)為11-100，而絕大多數(shù)FSHD患者一條染色體拷貝數(shù)減少至1-10，呈常染色體顯性遺傳，致病機(jī)制尚不明確；FSHD的基因檢測就是測量這段D4Z4重復(fù)序列的長度，需采用脈沖場凝膠電泳（PFGE）基礎(chǔ)上的多位點Southern雜交方法，目前國內(nèi)僅極少數(shù)研究單位可以進(jìn)行檢測。2.基因定位對于臨床診治肌營養(yǎng)不良的作用臨床工作中，當(dāng)我們通過臨床表現(xiàn)、病史詢問及體格檢查、化驗檢查（有時包括肌肉活檢）考慮肌營養(yǎng)不良的診斷，就會建議患者做基因檢查確定診斷，這時患者最常問道的問題就是：“做了基因檢查之后我的病就可以治好嗎？”基因檢查首先是一種診斷方法而不是治療方法，而目前國內(nèi)的現(xiàn)狀是絕大多數(shù)肌營養(yǎng)不良的患者及時明確了致病基因突變也無法根治。但是，基因診斷對于肌營養(yǎng)不良的臨床診治還是具有無可取代的重要意義。仍以DMD為例，患者如果有明確的X連鎖隱性遺傳家族史，家族中既往有20歲前死亡的患者，又有典型的臨床癥狀、體征和生物化學(xué)、電生理改變，高度提示DMD診斷，通常我們不做有創(chuàng)的肌肉活檢，而直接建議行基因檢查。通過基因檢查明確患者的基因突變部位，首先是當(dāng)針對性的基因治療方法進(jìn)入臨床應(yīng)用時，致病基因明確的患者可以最先獲益；其次是可以診斷出家族中的攜帶者，DMD患者的女性一級親屬及母親家族中的女性成員都可能是攜帶者，包括其母親、姐妹、姨媽、姨表姐妹等，如果這些可能是攜帶者的家庭成員正處于生育年齡，攜帶者身份的判斷就更為重要，按照X連鎖隱性遺傳的規(guī)律，DMD女性攜帶者與正常男性結(jié)合，可能生出正常男性、正常女性、女性攜帶者或男性患者，幾率各占25%，攜帶者懷孕后若確定胎兒為男性，必須行產(chǎn)前診斷，而明確患者基因突變是進(jìn)行攜帶者產(chǎn)前診斷的基礎(chǔ)；BMD患者的女兒一定是攜帶者，明確患者基因突變類型后，就可以指導(dǎo)以后的產(chǎn)前診斷。在某些常染色體顯性遺傳的肌營養(yǎng)不良亞型，如強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良、常染色體顯性肢帶型肌營養(yǎng)不良，患者子女的患病幾率高達(dá)50%，明確基因診斷從而進(jìn)行產(chǎn)前診斷也非常重要。即使是在常染色體隱性遺傳的亞型，明確基因診斷也是必要的，在分子生物學(xué)水平明確診斷，避免患者再盲目四處求醫(yī)，嘗試那些沒有科學(xué)依據(jù)的“治療方法”；某些類型可以在基因診斷基礎(chǔ)上進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)治療，使患者提高生活質(zhì)量，延長壽命，為將來接受基因治療打下基礎(chǔ)、爭取時間；通過明確患者的基因突變，可以進(jìn)行產(chǎn)前診斷，防止家族中再有患者出生，避免悲劇重演。在對肌營養(yǎng)不良進(jìn)行診療處理時，醫(yī)生面對的不僅僅是一個個患者，而是一個個的家庭，從這個角度去看，就不難理解基因診斷對于臨床診治肌營養(yǎng)不良的重要意義。南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 管玉青文章發(fā)表于《基層醫(yī)生》2015年12月06日
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管玉青主治醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 目前對肌營養(yǎng)不良的臨床診斷病史和體格檢查是肌營養(yǎng)不良診斷的重要依據(jù)。肌營養(yǎng)不良患者多隱襲起病，病史詢問除包括肌無力、萎縮癥狀的發(fā)生發(fā)展過程，還應(yīng)包括患者的運(yùn)動發(fā)展里程碑是否延遲、運(yùn)動耐力、體育成績等，此外還需要詢問家族史，筆者診治過不止一例DMD患兒，其母親有兄弟與有類似癥狀，于20歲前死亡，但是患兒的父親并不知情，這時家族史的詢問要掌握技巧，既要得到所需的真實信息，有要注意隱私保護(hù)，避免制造患兒家庭的矛盾。肌營養(yǎng)不良患者的體格檢查要細(xì)致、全面，同時重點觀察對特定亞型有診斷意義的典型體征。運(yùn)動系統(tǒng)的體格檢查包括肌容積、肌力、肌張力、共濟(jì)運(yùn)動、不自主運(yùn)動和步態(tài)這6個方面，可以為肌營養(yǎng)不良的臨床診斷提供重要依據(jù)。檢查時需充分暴露肢體觀察軀干、四肢肌容積，注意肌萎縮的分布特點，有無舌肌、腓腸肌的肥大，有無翼狀肩胛、有無脊柱側(cè)彎、脊旁肌萎縮等等，肌力檢查要涵蓋眼外肌、眼輪匝肌、口輪匝肌、頸屈、頸伸肌、肢帶肌、四肢近端、遠(yuǎn)端各肌群，要觸摸肌肉硬度，叩擊肌腹觀察有無“肌球”，觀察步態(tài)、蹲位站立及能否足跟、足尖行走，還需要注意有無關(guān)節(jié)攣縮及關(guān)節(jié)過伸展，當(dāng)然也要進(jìn)行常規(guī)的感覺檢查及腱反射、病理征檢查以作為鑒別診斷依據(jù)。對于某些有特征性臨床表現(xiàn)的肌營養(yǎng)不良類型，有經(jīng)驗的醫(yī)生可以通過體格檢查快速確診，有的甚至可以達(dá)到“秒診”，例如面肩肱型肌營養(yǎng)不良、強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良1型等具有特征性外觀，典型患者很容易做出臨床診斷。針對性的輔助檢查也是肌營養(yǎng)不良臨床診斷的重要依據(jù)。肌酸磷酸激酶（CK）是反映骨骼肌破壞的敏感、特異的指標(biāo)，絕大多數(shù)肌營養(yǎng)不良患者CK增高，不同類型、疾病不同階段增高幅度不同，需注意的一點是CK增高的程度與病情并不一致，例如3歲DMD患兒尚無明顯肌無力癥狀時CK可升高至正常的數(shù)十倍，伴有ALT、AST、LDH的升高，而肌萎縮嚴(yán)重、功能明顯障礙的面肩肱型肌營養(yǎng)不良患者CK可以僅輕度升高甚至正常。肌電圖/神經(jīng)傳導(dǎo)檢查主要用于病變定位，對肌營養(yǎng)不良與其他肌肉病變的鑒別價值有限；有些特征性電生理改變可支持診斷，如肌強(qiáng)直放電對強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良有診斷價值，但要注意肌強(qiáng)直放電并非僅見于DM，還可見于某些離子通道病、代謝性肌病和炎性肌??；對于肌營養(yǎng)不良患者，肌電圖可以客觀地反映肌源性損害的分布范圍，以及不同肌群病變的嚴(yán)重程度，針極肌電圖看到纖顫電位、正銳波等失神經(jīng)電位，是病變活動的標(biāo)志。基因檢查是診斷肌營養(yǎng)不良的重要方法，目前高通量測序技術(shù)的日益普及，很多公司推出了針對肌營養(yǎng)不良的基因檢測“套餐”，有些臨床醫(yī)生對初步診斷肌營養(yǎng)不良的患者直接做基因篩查，其實不同的檢測方法適用于不同類型的突變，如一個涵蓋上百種肌營養(yǎng)不良突變基因的套餐，只是適合檢測致病基因的外顯子內(nèi)的點突變及小片段插入、缺失突變，對于導(dǎo)致DM1、FSHD的突變檢測并不適用。所以基因檢查具體方案的選擇需要以臨床、病理資料為依據(jù)，對結(jié)果的解釋更應(yīng)慎重。肌營養(yǎng)不良的鑒別診斷肌營養(yǎng)不良的鑒別診斷包括肌營養(yǎng)不良與其他導(dǎo)致肌無力、肌萎縮癥狀的疾病的鑒別以及肌營養(yǎng)不良各具體類型之間的鑒別。篇幅所限，這里重點介紹前者。我們知道肌無力、肌萎縮的癥狀是由于運(yùn)動傳導(dǎo)通路的一個或多個環(huán)節(jié)的病變導(dǎo)致的，上運(yùn)動神經(jīng)元病變多表現(xiàn)為腱反射亢進(jìn)、病理征陽性，與肌營養(yǎng)不良不易混淆，肌營養(yǎng)不良主要需要與下運(yùn)動神經(jīng)元、運(yùn)動神經(jīng)、神經(jīng)肌肉接頭病變及其他肌病相鑒別。累及下運(yùn)動神經(jīng)元的疾病包括脊髓性肌萎縮癥、肯尼迪病、進(jìn)行性肌萎縮（ALS的亞型）、脊髓灰質(zhì)炎后綜合征等；可以主要累及運(yùn)動功能的周圍神經(jīng)病有多灶性運(yùn)動神經(jīng)?。∕MN）、慢性炎性脫髓鞘性神經(jīng)根神經(jīng)?。–IDP）、腓骨肌萎縮癥（CMT）等；神經(jīng)肌肉接頭疾病包括重癥肌無力、Lambert-Eaton綜合征等；需要與肌營養(yǎng)不良鑒別的肌病包括代謝性肌病、內(nèi)分泌性肌病、慢性炎性肌病等。蛋白表達(dá)對診斷的影響對于已經(jīng)明確致病基因和相關(guān)蛋白的肌營養(yǎng)不良亞型，蛋白表達(dá)對診斷有重要價值。以DMD為例，致病基因編碼的抗肌萎縮蛋白（Dystrophin）不同區(qū)域（N、R、C）的抗體已經(jīng)商品化，使得DMD的診斷和鑒別診斷得到質(zhì)的飛躍。DMD患者肌活檢免疫組織化學(xué)染色示Dystrophin-C缺失，而BMD患者肌膜下可有斑片樣表達(dá)。肌肉組織的蛋白印跡檢查（Western blot）也可顯示DMD患者Dystrophin的缺失。表達(dá)于肌纖維膜、核膜的多種蛋白如Dysferlin、Sarcoglycan、Emerin等目前都可以進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色，而有些蛋白（如鈣蛋白酶3）則只能通過Western blot檢測。南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 管玉青文章發(fā)表于《基層醫(yī)生》2015年12月06日6684
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