-
張勇主任醫(yī)師 天津市安定醫(yī)院 心境障礙科 嗯，好，有的人也問(wèn)到了，能不能給講講軀體化障礙啊，這種焦慮的軀體化癥狀，呃，焦慮啊，我們以前也講過(guò)，分兩大類(lèi)，第一就是焦慮的情緒癥狀，包括我的啊，這種緊張、擔(dān)心、害怕、恐懼，比如說(shuō)憂(yōu)心忡忡，提心吊膽，心煩意亂，心不能靜下來(lái)，注意力也不能集中，走來(lái)走去啊，這種啊，這種心情的煩躁，甚至發(fā)脾氣啊，這可能啊是焦慮的情緒癥狀，那同時(shí)焦慮的軀體化癥狀也是非常常見(jiàn)的，他集中于兩個(gè)年齡段的人群，第一是兒童型少年，第二是老年人，所以老年人的焦慮的軀體化癥狀非常的常見(jiàn)，一種電流感呀，針刺感呀，麻木感呀，氣動(dòng)感呀非常常見(jiàn)，但是兒童青少年跟老年人的軀體癥狀又不太一樣，兒童青少年往往是與不適和疼痛啊有點(diǎn)像。那感。 惡性不適或者內(nèi)臟這種不適為主，比如說(shuō)最常見(jiàn)的消化道的癥狀，胃脹，胃痛，惡心嘔痛啊，拉肚子，腹脹啊，這些癥狀是兒童性少年最長(zhǎng)的，年齡越小，低于十三四歲表現(xiàn)的越突出。第二個(gè)癥狀就是心血管癥狀，感覺(jué)到心慌啊，心痛啊，心前區(qū)的難受感啊，哎，然后這些比較明顯。第三個(gè)就是呼吸系統(tǒng)的癥狀，憋氣呀，憋悶感呀，窒息感呀，喘不上氣呀，喉頭梗阻感呀，所以父部很恐懼病的急診驅(qū)查，這是最常見(jiàn)的三個(gè)系統(tǒng)的癥狀，也叫軀體的癥狀2024年06月30日
288
0
8
-
耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 【標(biāo)準(zhǔn)與討論】軀體癥狀障礙多學(xué)科診療專(zhuān)家共識(shí)https://mp.weixin.qq.com/s/6l8dATePaw_L7fPK-fG95g摘要軀體癥狀障礙（somaticsymptomdisorder，SSD）為DSM-5中的疾病診斷名稱(chēng)，其在綜合醫(yī)院門(mén)診檢出率較高，SSD患者日常功能顯著受損，因反復(fù)就醫(yī)導(dǎo)致社會(huì)醫(yī)療資源浪費(fèi)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心身醫(yī)學(xué)分會(huì)軀體癥狀及相關(guān)障礙學(xué)組組織了來(lái)自全國(guó)的臨床學(xué)科專(zhuān)家，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索和分析，并通過(guò)會(huì)議討論，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以及結(jié)合專(zhuān)家的經(jīng)驗(yàn)提出了本共識(shí)。SSD的提出在一定程度上彌補(bǔ)了既往對(duì)非器質(zhì)性軀體癥狀的診斷中過(guò)分強(qiáng)調(diào)精神-軀體二元論的不足，提示臨床各科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)關(guān)注患者的心理行為特征，全面評(píng)估生物-心理-社會(huì)因素，警惕其他精神障礙和軀體疾病的共病，將心身整合的醫(yī)療理念貫穿于接診及治療全過(guò)程，高度重視醫(yī)患治療同盟的建立，遵循多學(xué)科協(xié)作分級(jí)診療原則，并根據(jù)人格特征、文化背景因素針對(duì)性選擇適用的心理治療技術(shù)，結(jié)合軀體癥狀和合并癥選擇合適的藥物。一、背景軀體癥狀障礙（somaticsymptomdisorder，SSD）指患者存在使其感到痛苦或?qū)е氯粘Ｉ畈糠止δ苁艿斤@著損害的一個(gè)或多個(gè)軀體癥狀，同時(shí)伴有與軀體癥狀相關(guān)的過(guò)度或不相稱(chēng)的異常思維、感覺(jué)、認(rèn)知或行為，或與健康相關(guān)的過(guò)度情感體驗(yàn)。SSD屬于精神障礙診斷范疇，但患者常因多種非特異性軀體癥狀首診于臨床各科，被診斷為各類(lèi)功能性軀體綜合征，在綜合醫(yī)院門(mén)診SSD的檢出率達(dá)33.8%?［?1?］?。SSD患者過(guò)度關(guān)注自身軀體狀況，而難以接受自己可能存在心理問(wèn)題，反復(fù)求醫(yī)、過(guò)度檢查卻無(wú)法得到滿(mǎn)意的療效，不僅影響個(gè)人及家庭的日常生活，也容易引發(fā)醫(yī)師的負(fù)面體驗(yàn)，從而加劇醫(yī)患矛盾，導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)?［?2?］?。為提高廣大醫(yī)療工作者對(duì)SSD的認(rèn)識(shí)，從心身整合的角度理解SSD患者軀體癥狀背后的心理社會(huì)因素，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心身醫(yī)學(xué)分會(huì)成立了軀體癥狀及相關(guān)障礙學(xué)組，聯(lián)合上海市醫(yī)學(xué)會(huì)心身醫(yī)學(xué)專(zhuān)科分會(huì)，組織來(lái)自精神醫(yī)學(xué)/心身醫(yī)學(xué)科、消化科、心血管科、呼吸科、兒科、腫瘤科、中醫(yī)科等領(lǐng)域的專(zhuān)家，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)分析、會(huì)議討論，就SSD的診斷特征、臨床特征以及多學(xué)科協(xié)作分級(jí)診療模式達(dá)成專(zhuān)家共識(shí)。二、方法檢索國(guó)內(nèi)外SSD相關(guān)臨床研究、指南和共識(shí)，檢索平臺(tái)包括PubMed、WebofScience、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)等，檢索詞條包括SSD、軀體形式障礙、功能性軀體綜合征（如腸易激綜合征等）、醫(yī)學(xué)上無(wú)法解釋的軀體癥狀等，檢索時(shí)間為2013年1月1日至2022年5月23日。文獻(xiàn)檢索結(jié)果經(jīng)過(guò)查重、初步篩選最終納入94篇文獻(xiàn)，文獻(xiàn)檢索流程見(jiàn)?圖1?。本共識(shí)的制訂以文獻(xiàn)分析為基礎(chǔ)，結(jié)合多學(xué)科臨床經(jīng)驗(yàn)，就SSD相關(guān)的重點(diǎn)問(wèn)題制訂條目，形成初稿，采用德?tīng)柗品ㄟ_(dá)成共識(shí)，由所有專(zhuān)家組成員對(duì)草擬的共識(shí)意見(jiàn)進(jìn)行匿名投票，當(dāng)意見(jiàn)得到70%的“同意”或“強(qiáng)烈同意”時(shí)將其納入專(zhuān)家共識(shí)，不符合70%同意率的意見(jiàn)經(jīng)過(guò)修改，重新提交下一輪，最多進(jìn)行三輪投票，最終形成共識(shí)意見(jiàn)。圖1?SSD多學(xué)科診療專(zhuān)家共識(shí)文獻(xiàn)檢索流程圖三、診斷特征（一）診斷理念的改變對(duì)非器質(zhì)性軀體癥狀的認(rèn)識(shí)一直受器質(zhì)性與功能性、軀體與精神等二分法的影響。無(wú)論是各類(lèi)功能性軀體綜合征（如腸易激綜合征、纖維肌痛），還是精神障礙中的“軀體形式障礙”，均要求鑒別身體不適并非由軀體疾病造成，證明軀體癥狀是醫(yī)學(xué)上難以解釋的?［?3?］?。這一標(biāo)準(zhǔn)在臨床實(shí)踐中操作困難且一致性差。2013年DSM-5中采用新的診斷SSD標(biāo)準(zhǔn)，擯棄了器質(zhì)性與功能性的二分法，不再排除軀體疾病，而是基于陽(yáng)性的心理行為特征——對(duì)軀體癥狀的異常想法、感覺(jué)和行為（SSD診斷B標(biāo)準(zhǔn)）進(jìn)行診斷。2018年發(fā)布的ICD-11中關(guān)于軀體不適障礙（bodydistressdisorder，BDD）的診斷也體現(xiàn)了心身整合的理念，重點(diǎn)關(guān)注痛苦的癥狀和心理行為特征。不同診斷系統(tǒng)中SSD相關(guān)診斷分類(lèi)及亞型的比較見(jiàn)?表1?。診斷B標(biāo)準(zhǔn)的提出，明確了從心理行為層面界定精神障礙，而非單純依據(jù)排除生物學(xué)可定義的疾病。心理行為特征的納入提高了診斷的有效性，增加了預(yù)測(cè)有效性和臨床實(shí)用性，能更好地識(shí)別心理障礙、嚴(yán)重殘疾和需要心身干預(yù)的患者?［?4?］?。但另一方面，SSD診斷標(biāo)準(zhǔn)具有非特異性，更多基于主觀(guān)和難以測(cè)量的認(rèn)知，且未排除其他軀體疾病及精神疾病存在過(guò)度診斷的可能性，在臨床實(shí)踐中應(yīng)注意避免?［?5?］?。（二）SSD診斷的信度和效度在DSM-5現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)中，SSD的診斷具有良好的信度、效度和臨床效用?［?6?,?7?,?8?］?。SSD的診斷一致性在成人患者群體中位居第3（?Kappa=0.61），僅次于神經(jīng)認(rèn)知障礙和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙?［?6?］?。有研究顯示，納入心理癥狀評(píng)估后SSD的診斷有較好的結(jié)構(gòu)效度和預(yù)測(cè)效度，對(duì)臨床診療及研究均有重要作用?［?9?］?。（三）SSD與功能性綜合征的關(guān)系心身整合理念被越來(lái)越多的學(xué)科所重視，美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)指南中直接引入SSD診斷標(biāo)準(zhǔn)，提出“軀體咳嗽綜合征”（somaticcoughdisorder），以替代“心因性咳嗽”診斷；德國(guó)腸易激綜合征指南中增加了心理行為和社會(huì)功能標(biāo)準(zhǔn)，如求醫(yī)行為/焦慮以及生活質(zhì)量受損?［?10?］?。功能性綜合征的概念與SSD相似，Tavel?［?11?］?認(rèn)為各種類(lèi)型的功能性軀體綜合征存在共同的重疊的特征，最好能歸于一種診斷分類(lèi)，如SSD。Henningsen?［?12?］?提出功能性軀體綜合征的診斷是特異性的以主要癥狀為導(dǎo)向的，而SSD診斷是非特異性的以癥狀群為導(dǎo)向的，兩者之間存在廣泛的重疊。然而另有研究顯示，SSD不足以取代功能性軀體綜合征，在纖維肌痛患者中只有25.6%符合SSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在腸易激綜合征患者中也僅為27.1%，且臨床醫(yī)生在應(yīng)用SSD診斷標(biāo)準(zhǔn)方面缺乏經(jīng)驗(yàn)?［?13?］?，SSD診斷的應(yīng)用受到限制?［?14?,?15?］?。共識(shí)意見(jiàn)1：SSD在一定程度上彌補(bǔ)了既往診斷中過(guò)分強(qiáng)調(diào)精神-軀體二元論的不足，納入陽(yáng)性的心理行為標(biāo)準(zhǔn)，提高了診斷的信度、效度和臨床實(shí)用性。心身整合的理念和醫(yī)療模式正逐漸占據(jù)重要位置，臨床醫(yī)生在檢查軀體情況的同時(shí)需要有意識(shí)地評(píng)估心理社會(huì)因素，將心身整合的醫(yī)療理念貫穿于接診及治療全過(guò)程，尤其是精神心理科醫(yī)生需要掌握不同的診斷系統(tǒng)進(jìn)展，及時(shí)精準(zhǔn)地診治患者。四、臨床特征（一）臨床癥狀SSD患者的軀體癥狀復(fù)雜多樣且不具特異性，嚴(yán)重程度可從輕微功能損害到嚴(yán)重致殘狀態(tài)。軀體癥狀多與情緒沖突或近期心理社會(huì)應(yīng)激事件有密切關(guān)系，與體力勞動(dòng)、飲食誘發(fā)等關(guān)聯(lián)較小?［?16?］?。通常很難查出與軀體癥狀相關(guān)的病理改變，或者病理改變不能解釋軀體癥狀的嚴(yán)重程度，甚至針對(duì)潛在病理改變的治療也不能緩解癥狀。SSD患者常伴隨情緒問(wèn)題，尤其是與軀體疾病/癥狀嚴(yán)重性不相稱(chēng)的“災(zāi)難性”想法和思維，以及隨之產(chǎn)生的持續(xù)高水平焦慮?［?17?,?18?］?。有研究表明，超過(guò)50%的SSD患者合并焦慮和抑郁癥，23.9%存在自殺意念，17.6%試圖自殺?［?19?］?。盡管有明顯的心理痛苦和行為異常，大多數(shù)患者仍然傾向于拒絕精神心理科就診?［?20?］?。而就診于其他臨床學(xué)科的SSD患者在軀體感覺(jué)放大、疑病、述情障礙、病恥感、殘疾等方面更嚴(yán)重，生活質(zhì)量更低，因而專(zhuān)科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)更為艱巨?［?21?］?。SSD患者的患病行為異常，常固執(zhí)而持續(xù)的要求進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查?；颊叩姆磸?fù)就醫(yī)及長(zhǎng)期病假導(dǎo)致了職業(yè)功能障礙，人際交往及社會(huì)功能也受到影響?［?22?］?。非特異性軀體癥狀也是兒童青少年拒絕上學(xué)的重要原因，缺勤天數(shù)與癥狀嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。此外，SSD患者過(guò)度關(guān)注自身軀體狀況，反復(fù)求醫(yī)、過(guò)度檢查，也容易引發(fā)醫(yī)師的負(fù)面體驗(yàn)，不僅加劇了醫(yī)患矛盾，還導(dǎo)致醫(yī)療資源大量浪費(fèi)。有調(diào)查顯示，美國(guó)每年可歸因于“軀體化”的醫(yī)療資源消耗占全部醫(yī)療保健支出的16%，超過(guò)其他心理疾患的2倍?［?23?］?。因此，臨床各學(xué)科對(duì)SSD的早期識(shí)別和篩查及與精神心理科的會(huì)診聯(lián)絡(luò)和轉(zhuǎn)診，對(duì)求醫(yī)困難、減少醫(yī)患矛盾以及節(jié)約醫(yī)療資源具有重要意義。（二）患病率關(guān)于SSD的患病率缺乏大樣本的流行病學(xué)調(diào)查研究，目前已有研究者使用了基于DSM-5標(biāo)準(zhǔn)的半結(jié)構(gòu)化臨床訪(fǎng)談進(jìn)行SSD診斷，而其他則是通過(guò)癥狀自評(píng)量表或臨床評(píng)估報(bào)告檢出率。國(guó)內(nèi)1項(xiàng)多中心橫斷面研究顯示，綜合醫(yī)院門(mén)診的SSD患病率為33.8%，其中在軀體專(zhuān)科、精神心理科和中醫(yī)科的患病率分別為40.2%、42.1%和19.0%?［?1?］?。德國(guó)1項(xiàng)研究表明精神心理科門(mén)診的SSD患病率為54.6%?［?24?］?。日本1項(xiàng)研究報(bào)道，77.7%的精神心理科患者符合軀體癥狀及相關(guān)障礙診斷?［?25?］?。SSD的檢出率在普通人群中為4.5%~17.4%?［?7?，?26?,?27?］?，在老年人群（>60歲）中為63.2%?［?28?］?，在初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中為22.8%~39.4%?［?29?,?30?］?，在綜合醫(yī)院為3.5%~45.5%?［?31?,?32?,?33?］?。在呼吸科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、消化科、腫瘤科、風(fēng)濕科等其他臨床專(zhuān)科SSD的檢出率為5.8%~52.9%?［?34?,?35?,?36?,?37?,?38?,?39?］?。共識(shí)意見(jiàn)2：臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)重視SSD的癥狀特點(diǎn)，包括非特異性、非器質(zhì)性的持續(xù)軀體癥狀，與癥狀嚴(yán)重性不相稱(chēng)的想法和過(guò)度的健康焦慮，反復(fù)就診、要求重復(fù)檢查等不良就醫(yī)行為，盡早進(jìn)行SSD的篩查、評(píng)估和診斷。共識(shí)意見(jiàn)3：SSD的患病率目前尚無(wú)一致結(jié)論，現(xiàn)有文獻(xiàn)表明SSD在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、臨床各科均較為常見(jiàn)，我國(guó)綜合醫(yī)院門(mén)診的SSD患病率為33.8%，SSD不僅影響個(gè)人和家庭的生活質(zhì)量，造成醫(yī)患關(guān)系緊張，還導(dǎo)致醫(yī)療資源大量浪費(fèi)。臨床醫(yī)生需要具備對(duì)SSD的初步了解和判斷并進(jìn)行早期篩查，在制定診療計(jì)劃過(guò)程中充分考慮SSD的影響。（三）病因目前研究顯示，SSD發(fā)病受生物、心理和社會(huì)多因素影響。多項(xiàng)研究顯示SSD患者腦結(jié)構(gòu)和腦功能的變化（如額葉皮質(zhì)-紋狀體環(huán)路功能失調(diào)）可能與其災(zāi)難化觀(guān)念、情緒調(diào)節(jié)、自我感覺(jué)和身體知覺(jué)功能的異常相關(guān)?［?40?,?41?,?42?,?43?,?44?,?45?］?。此外，心率變異性降低和腸道菌群改變也可能與SSD相關(guān)?［?46?,?47?］?。童年時(shí)期的負(fù)性經(jīng)歷及個(gè)性特征（不良的人格基礎(chǔ)、回避型或焦慮型依戀模式等）也是SSD發(fā)病的重要影響因素，軀體癥狀可能被用作心理防御或潛意識(shí)獲益的手段?［?48?,?49?,?50?］?。受傳統(tǒng)文化的影響，患者很難直面情緒問(wèn)題，而更容易以軀體化的形式表現(xiàn)出來(lái)。心理社會(huì)應(yīng)激，如急性軀體疾病、有壓力的工作環(huán)境和負(fù)性生活事件是誘發(fā)軀體不適的重要因素?［?16?］?。此外，臨床醫(yī)生對(duì)檢查結(jié)果“過(guò)度強(qiáng)調(diào)不良后果的解讀”（如淺表性胃炎過(guò)度解讀為胃癌早期病變），或?qū)ι飳W(xué)因素的堅(jiān)持，會(huì)誘發(fā)或加重患者對(duì)其癥狀的痛苦體驗(yàn)和擔(dān)心?［?51?］?。在各種因素影響下，患者的感知傾向于“不夠精確的感官輸入”和“過(guò)于精確的預(yù)期”這一模式，誘發(fā)對(duì)身體的痛苦感知，并進(jìn)一步導(dǎo)致軀體癥狀的出現(xiàn)和慢性化，嚴(yán)重影響心身健康?［?52?］?。SSD多因素疾病模型見(jiàn)?圖2?。圖2?軀體癥狀障礙多因素疾病模型?［44］共識(shí)意見(jiàn)4：目前SSD的病因尚不明確，受患者自身認(rèn)知和不良環(huán)境因素的影響，生物學(xué)機(jī)制主要涉及額葉皮質(zhì)等腦區(qū)的結(jié)構(gòu)和功能改變，建議從心身整合角度理解患者軀體癥狀背后的心理意義，關(guān)注生物-心理-社會(huì)等多因素對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展的影響。五、多學(xué)科分級(jí)協(xié)作診療（一）多學(xué)科協(xié)作模式SSD的疾病管理需要臨床各科密切合作，基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估形成階梯式、多學(xué)科協(xié)作模式。首診醫(yī)生需要警惕SSD的特征線(xiàn)索，了解SSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)和常見(jiàn)共病，善用評(píng)估工具，掌握良好的溝通技巧，及時(shí)處理軀體不適，必要時(shí)轉(zhuǎn)診會(huì)診?［?53?］?。精神心理科醫(yī)生在SSD的疾病管理方面具有專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，包括對(duì)于疾病識(shí)別、醫(yī)患關(guān)系、心理干預(yù)和藥物治療的指導(dǎo)。在基于醫(yī)療資源消耗情況、功能缺損程度及醫(yī)患關(guān)系等方面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)后實(shí)施恰當(dāng)?shù)碾A梯式診治：輕度SSD患者由各科室首診醫(yī)生定期隨訪(fǎng)，避免過(guò)多的軀體檢查和轉(zhuǎn)診，逐步減少不必要的用藥；中度SSD患者由各科室首診醫(yī)生規(guī)范管理，同時(shí)精神心理科醫(yī)生會(huì)診，給予相應(yīng)的心理治療和（或）藥物治療，治療過(guò)程中至少每3個(gè)月再評(píng)估1次癥狀、診斷、嚴(yán)重程度和治療效果；重度SSD患者轉(zhuǎn)至精神心理科進(jìn)一步治療，同時(shí)相關(guān)的臨床專(zhuān)科定期隨訪(fǎng)?［?54?,?55?］?；見(jiàn)?圖3?。圖3?軀體癥狀障礙多學(xué)科協(xié)作模式?［54,55］目前多學(xué)科協(xié)作模式的具體實(shí)施仍然需要探索，社區(qū)醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)和多學(xué)科會(huì)診的開(kāi)展可能會(huì)起到重要作用。社區(qū)醫(yī)聯(lián)體可有效聯(lián)動(dòng)三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院，推動(dòng)分級(jí)診療。多學(xué)科會(huì)診由多個(gè)臨床專(zhuān)科的專(zhuān)家共同討論，有助于全面評(píng)估最大限度減少誤診漏診及制定最佳治療方案。共識(shí)意見(jiàn)5：SSD的治療應(yīng)遵循多學(xué)科協(xié)作分級(jí)診療原則，基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、癥狀嚴(yán)重程度分級(jí)實(shí)施相匹配的階梯式診療，發(fā)揮多學(xué)科各自的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，為患者提供心身整合的醫(yī)療服務(wù)，最大限度地改善功能缺陷以提高生活質(zhì)量。（二）診斷流程關(guān)于SSD的診斷首先需要全面采集病史（包括癥狀演變規(guī)律、病程、既往就醫(yī)記錄等），并系統(tǒng)評(píng)估軀體癥狀及心理行為特征（疾病觀(guān)念、癥狀歸因、健康焦慮、患病行為等），將核心癥狀歸納為綜合征，由綜合征引出各種可能的假設(shè)診斷，經(jīng)過(guò)鑒別后作出最終診斷；見(jiàn)?圖4?。圖4?軀體癥狀障礙診斷流程圖（三）評(píng)估在臨床各科可通過(guò)詢(xún)問(wèn)“你每天要花多少個(gè)小時(shí)來(lái)處理你的身體問(wèn)題？”以快速評(píng)估癥狀相關(guān)的思想、感覺(jué)和行為是否過(guò)度，如患者報(bào)告每天花3~4h處理身體不適，應(yīng)進(jìn)行更全面的SSD篩查?［?56?］?。目前已有多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化和經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的自評(píng)量表可協(xié)助評(píng)估和篩查SSD；見(jiàn)?表2?。患者健康問(wèn)卷（PatientHealthQuestionnaire-15，PHQ-15）和軀體癥狀量表（SomaticSymptomScale-8，SSS-8）常用于評(píng)估軀體癥狀負(fù)荷，Whiteley指數(shù)（WhiteleyIndex-8，WI-8）和軀體癥狀障礙B標(biāo)準(zhǔn)量表（SomaticSymptomDisorder-BCriteriaScale，SSD-12）用于評(píng)估心理癥狀負(fù)荷。有研究表明，PHQ-15或SSS-8聯(lián)合SSD-12，可篩查SSD高風(fēng)險(xiǎn)人群?［?57?］?。此外，DSM-5臨床定式檢查（研究版）（StructuredclinicalinterviewforDSM-5researchversion，SCID-5-RV）中的SSD診斷模塊是有效的診斷性訪(fǎng)談工具，但由于需要精神科專(zhuān)科培訓(xùn)且耗費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)，其臨床應(yīng)用受到限制，目前主要用于研究。共識(shí)意見(jiàn)6：“每日用于處理軀體不適的時(shí)間”可作為快速評(píng)估指標(biāo)，如用時(shí)3h及以上，建議進(jìn)一步采用自評(píng)量表全面評(píng)估，PHQ-15和（或）SSS-8可評(píng)估軀體癥狀負(fù)荷，WI-8和（或）SSD-12可評(píng)估心理癥狀負(fù)荷，PHQ-15或SSS-8聯(lián)合SSD-12可篩查SSD高風(fēng)險(xiǎn)人群，必要時(shí)可進(jìn)行診斷性訪(fǎng)談。（四）共病及鑒別診斷SSD常與其他精神障礙共病，如抑郁、焦慮、睡眠障礙等；見(jiàn)?表3?。有研究顯示，與非SSD患者或健康對(duì)照者相比，SSD患者抑郁和焦慮水平較高，且精神障礙程度與軀體疾病嚴(yán)重程度相關(guān)?［?58?,?59?,?60?,?61?,?62?］?。SSD共病抑郁和焦慮的影響因素包括SSD病程、患者生活質(zhì)量、社會(huì)功能、認(rèn)知和情緒調(diào)節(jié)能力、人格特征等?［?63?,?64?,?65?,?66?］?。SSD患者的睡眠質(zhì)量與軀體化的心理影響相關(guān)，共病睡眠障礙可導(dǎo)致更加嚴(yán)重和持久的致殘癥狀，也會(huì)引起廣泛性焦慮障礙、抑郁癥及物質(zhì)濫用等更多嚴(yán)重的精神共病?［?67?］?。當(dāng)患者軀體癥狀和心理特征符合其他精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)（如疾病焦慮障礙、驚恐障礙、廣泛性焦慮障礙、抑郁障礙、雙相情感障礙）時(shí)，需要精神心理科醫(yī)生仔細(xì)鑒別同時(shí)予以診斷；見(jiàn)?表4?。例如，當(dāng)患者癥狀只發(fā)生在抑郁發(fā)作時(shí)，應(yīng)作出抑郁而非SSD的診斷；而當(dāng)同時(shí)符合SSD和抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)考慮共病。SSD還與多種器質(zhì)性疾病共病，如癡呆、高血壓和糖尿病等?［?37?,?38?，?68?,?69?,?70?,?71?］?；見(jiàn)?表3?。在1項(xiàng)評(píng)估SSD患者身體狀況的研究中，28.8%患有哮喘，23.1%患有循環(huán)系統(tǒng)疾病，13.5%患有痛風(fēng)、風(fēng)濕病或關(guān)節(jié)炎?［?72?］?。共病軀體疾病的患者SSD-12得分較高且疾病的嚴(yán)重程度較高?［?71?，?73?］?。因此精神心理科醫(yī)生需要關(guān)注SSD患者的身體狀況，必要時(shí)請(qǐng)相應(yīng)的臨床專(zhuān)科醫(yī)生會(huì)診，予以共病診斷及治療；臨床專(zhuān)科醫(yī)生在治療軀體疾病時(shí)也應(yīng)當(dāng)警惕SSD的可能性，必要時(shí)由精神心理科會(huì)診或轉(zhuǎn)診。共識(shí)意見(jiàn)7：鑒于SSD的共病較為常見(jiàn)，且共病精神障礙或軀體疾病的SSD患者的疾病嚴(yán)重程度更高，建議在擬診SSD的同時(shí)考慮是否存在常見(jiàn)共病，包括抑郁障礙、焦慮障礙、睡眠障礙、癡呆、高血壓、糖尿病等。（五）一般治療共情且相互信任的醫(yī)患關(guān)系是延續(xù)治療關(guān)系及保障治療效果的基礎(chǔ)。以下心身同治的接診技術(shù)貫穿于接診及治療的全過(guò)程，可以幫助臨床各科醫(yī)生與SSD患者進(jìn)行更好的溝通。（1）建立同盟：基于以往的醫(yī)療關(guān)系，SSD患者在就診時(shí)可能混合著不現(xiàn)實(shí)的期望、悲觀(guān)和對(duì)該職業(yè)的不信任。在這種情況下，建立一個(gè)信任的治療同盟必須從尊重患者的癥狀開(kāi)始，承認(rèn)癥狀的真實(shí)性，共情患者對(duì)癥狀的感受，理解患者的疾病觀(guān)念，使患者感到醫(yī)生確實(shí)認(rèn)真對(duì)待其軀體主訴。（2）全面評(píng)估：在接診SSD患者時(shí)，避免過(guò)早地否認(rèn)軀體疾病。針對(duì)患者的軀體主訴，根據(jù)病史和體格檢查選擇適當(dāng)?shù)脑\斷性檢查，排除嚴(yán)重軀體疾病，拒絕不恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)一步檢查要求。同時(shí)探索相關(guān)的社會(huì)心理壓力源，識(shí)別導(dǎo)致癥狀發(fā)生、維持或惡化的因素，幫助患者理解生理和心理癥狀之間的聯(lián)系，比如壓力時(shí)“頭痛”，焦慮時(shí)“胃痛”，了解身心互動(dòng)以及癥狀的應(yīng)對(duì)方式。（3）定期隨訪(fǎng)：向患者反饋檢查結(jié)果，與其解釋不太可能出現(xiàn)嚴(yán)重疾病，多數(shù)病因不明的患者可以接受隨訪(fǎng)觀(guān)察。在隨訪(fǎng)過(guò)程中，安排定期短間隔的就診，強(qiáng)調(diào)癥狀不危及生命，以減少患者的過(guò)度就醫(yī)行為。如患者軀體癥狀明顯，可藥物對(duì)癥處理，但要引導(dǎo)患者設(shè)定“功能改善”而不是“癥狀消失”的治療目標(biāo)?［?74?］?。共識(shí)意見(jiàn)8：建議所有醫(yī)生掌握心身同治的接診技術(shù)，將心身整合的醫(yī)療理念貫徹診療全過(guò)程，建立共情互信的醫(yī)患關(guān)系是疾病治療及管理的核心。（六）專(zhuān)科治療心理治療是SSD治療的一個(gè)重要部分，主要用于解決潛在的心理問(wèn)題，旨在改變患者感知癥狀的方式，幫助患者理解癥狀的意義。心理治療包括認(rèn)知行為治療（cognitivebehavioraltherapy，CBT）、正念療法（mindfulness-basedtherapy，MBT）、短期心理動(dòng)力學(xué)治療（short-termpsychodynamicpsychotherapy，STPP）、系統(tǒng)式治療等，臨床中可根據(jù)患者的性格特征等選擇適合的心理治療方式。（1）CBT是研究證據(jù)最充分的治療方式，是SSD患者首選的治療方法?［?75?］?。CBT側(cè)重改變患者對(duì)癥狀的認(rèn)知和行為，可以提供積極的應(yīng)對(duì)策略，同時(shí)處理與疾病體驗(yàn)直接相關(guān)的想法和感受，基于團(tuán)體的治療可有效緩解軀體癥狀，基于個(gè)體的治療可改善抑郁和焦慮癥狀?［?76?］?。（2）正念療法將注意力集中于當(dāng)下，發(fā)展對(duì)癥狀的新態(tài)度，促進(jìn)對(duì)生理或心理痛苦的非評(píng)判性接受，減少對(duì)這些經(jīng)歷的反思和災(zāi)難化傾向，對(duì)患者的總體癥狀嚴(yán)重程度以及抑郁和焦慮癥狀有顯著持續(xù)的改善?［?74?］?。（3）心理動(dòng)力療法專(zhuān)注于揭示一個(gè)人的無(wú)意識(shí)內(nèi)容，積極尋找癥狀的原因和持續(xù)因素。STPP可顯著緩解患者的軀體癥狀，改善抑郁、焦慮、一般精神癥狀、殘疾和軀體功能，且療效持續(xù)超過(guò)6個(gè)月?［?77?］?。（4）人際心理治療基于“精神疾病的癥狀常表現(xiàn)在社會(huì)及人際背景中”的理念，幫助患者了解疾病發(fā)展變化與生活事件之間的關(guān)系、學(xué)習(xí)處理人際問(wèn)題的方式，可顯著改善患者的軀體化癥狀?［?78?,?79?］?。（5）心智化指?jìng)€(gè)體對(duì)自己和他人想法感受的關(guān)注，可應(yīng)用于不同理論框架以及不同治療方式，可以?xún)?yōu)化患者的社交學(xué)習(xí)能力，從而促進(jìn)社交適應(yīng)?［?80?］?。（6）家庭治療是基于系統(tǒng)思想、以家庭單位進(jìn)行干預(yù)的治療方法。該理論認(rèn)為，個(gè)體的異常心理行為與生理功能不僅發(fā)生于個(gè)體內(nèi)部，還與其所處的人際系統(tǒng)相互影響。家庭治療旨在通過(guò)與整個(gè)家庭的會(huì)談、安排行為作業(yè)及其他非語(yǔ)言技術(shù)來(lái)消除或緩解家庭中某個(gè)體的心理問(wèn)題。家庭治療尤其適用于兒童青少年SSD患者，可有效改善軀體化，緩解癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)?［?74?］?。（7）其他心理治療如催眠療法、行為療法、人文療法、整合療法等尚未得到充分的研究。近年提出的側(cè)重正性感知的幸福感療法（well-beingtherapy）值得臨床探索。（8）在日常實(shí)踐中有較多患者不愿意接受心理治療，可選擇在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加強(qiáng)照護(hù)，通過(guò)宣教、結(jié)構(gòu)化咨詢(xún)、精神病學(xué)訪(fǎng)談或重歸因培訓(xùn)等方式幫助患者康復(fù)和自我管理。心理治療的總體研究質(zhì)量為低到中等，由于干預(yù)的性質(zhì)，參與者、治療師和結(jié)果評(píng)估者缺乏盲法，可能導(dǎo)致高偏倚風(fēng)險(xiǎn)?［?81?］?。關(guān)于SSD的藥物治療應(yīng)權(quán)衡利弊之后使用，目前尚無(wú)針對(duì)性用藥，常根據(jù)其軀體癥狀和精神癥狀選擇相應(yīng)的藥物進(jìn)行個(gè)體化治療?［?82?］?。如軀體癥狀明顯，可使用對(duì)癥藥物，如合并顯著焦慮和抑郁癥狀，可使用抗焦慮藥（如丁螺環(huán)酮和坦度螺酮）、抗抑郁藥、抗精神病藥等?；趯?duì)功能性軀體綜合征的研究結(jié)果，抗抑郁藥被用于治療軀體化癥狀，尤其是新一代抗抑郁藥，包括SSRIs（如氟西?。NRIs（如文拉法辛）、去甲腎上腺素再攝取抑制劑（如瑞波西?。⑺沫h(huán)類(lèi)抗抑郁藥（如馬普替林）、去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺能再攝取抑制劑（如米氮平）、5-HT受體拮抗和再攝取抑制劑（如曲唑酮）以及可逆性單胺氧化酶抑制劑（如嗎氯貝胺），其他抗抑郁藥包括阿戈美拉汀和伏硫西汀等。抗精神病藥（如奧氮平）對(duì)以疼痛為主的軀體化癥狀的療效也已被證明，并且對(duì)于共病腫瘤的患者第2代抗精神病藥能有效改善譫妄、惡心嘔吐、疼痛、惡病質(zhì)。抗癲癇藥（如普瑞巴林、加巴噴丁）因具有緩解疼痛的療效，也被應(yīng)用于軀體形式障礙的治療。1篇納入了26項(xiàng)RCT的系統(tǒng)綜述顯示，與安慰劑相比，新一代抗抑郁藥可有效降低SSD患者癥狀嚴(yán)重程度，而不同的抗抑郁藥之間治療效果無(wú)顯著差異，且聯(lián)合用藥（SSRIs+第2代抗精神病藥）比單藥治療的療效更優(yōu)?［?83?］?。然而，目前大部分關(guān)于SSD藥物治療的研究存在偏倚風(fēng)險(xiǎn)高、數(shù)據(jù)異質(zhì)性強(qiáng)、樣本量小等問(wèn)題，因此證據(jù)等級(jí)較低。此外，藥物治療產(chǎn)生的不良反應(yīng)可能會(huì)對(duì)癥狀感知產(chǎn)生放大影響，藥物應(yīng)以最低劑量開(kāi)始，逐漸滴定緩慢增加到有效劑量，還應(yīng)注意監(jiān)測(cè)藥物相互作用及不良反應(yīng)，避免引入新的壓力源。其他治療方式包括中醫(yī)療法、神經(jīng)調(diào)節(jié)干預(yù)、活動(dòng)訓(xùn)練及音樂(lè)療法等。中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)建立了一套注重整體的理論，如“八綱辨證”“臟腑學(xué)說(shuō)”“情志學(xué)說(shuō)”等，能夠?qū)Ω鞣N臨床現(xiàn)象以及它們之間的關(guān)系賦予意義，患者在診療過(guò)程中獲得解釋共情，更容易發(fā)展良好的醫(yī)患關(guān)系。臨床上，對(duì)SSD患者采用辨證論治：肝郁脾虛證用逍遙散，心脾兩虛證及脾氣虛證用歸脾湯、酸棗仁湯等，肝郁氣滯證用四逆散、柴胡疏肝散等，心虛膽怯證用安神定志丸，心腎不交證用交泰丸等，肝郁化火用丹梔逍遙散、龍膽瀉肝湯等，心肝火旺證用天王補(bǔ)心丹、朱砂安神丸等，中醫(yī)治則治法特別強(qiáng)調(diào)調(diào)暢氣機(jī)及安神法?［?84?］?。中藥湯劑治療多以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，其循證證據(jù)相對(duì)不足。目前有研究證實(shí)舒肝解郁膠囊和烏靈膠囊能有效改善輕、中度抑郁焦慮癥狀，與鹽酸氟西汀膠囊的治療效果相當(dāng)?［?85?,?86?］?。此外，神經(jīng)調(diào)節(jié)干預(yù)是一種新的治療策略，包括經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱直流電刺激和電休克治療，其能夠調(diào)節(jié)相關(guān)的大腦網(wǎng)絡(luò)，在越來(lái)越多的研究中顯示出一定的治療前景?［?87?］?。分級(jí)活動(dòng)訓(xùn)練是一種操作性條件反射行為方法，可通過(guò)低強(qiáng)度至中強(qiáng)度的活動(dòng)改善情緒及疼痛閾值和睡眠。音樂(lè)療法可能通過(guò)緩解主觀(guān)壓力來(lái)減輕軀體癥狀?［?88?］?。共識(shí)意見(jiàn)9：心理治療是SSD的首選治療方法，其中CBT是研究證據(jù)最充分的治療方式，正念療法、STPP、系統(tǒng)式治療等也具有一定的治療效果。建議根據(jù)患者的性格特征等選擇適合的心理治療方式，開(kāi)展個(gè)性化治療。共識(shí)意見(jiàn)10：目前尚無(wú)SSD的針對(duì)性治療用藥，根據(jù)軀體癥狀和合并癥選擇合適的藥物有助于癥狀緩解。如軀體癥狀明顯，可對(duì)癥處理，如合并顯著焦慮和抑郁癥狀，可使用抗焦慮藥、抗抑郁藥、抗精神病藥等治療。臨床推薦藥物聯(lián)合心理干預(yù)的治療策略。共識(shí)意見(jiàn)11：其他治療方式如中藥湯劑及中成藥、神經(jīng)調(diào)節(jié)干預(yù)、活動(dòng)訓(xùn)練、音樂(lè)療法等可作為補(bǔ)充干預(yù)措施，其具有潛在的治療前景。（七）預(yù)后SSD的病程呈慢性遷延性。在1項(xiàng)為期4年的前瞻性研究中，觀(guān)察到SSD的持續(xù)率為58.6%，緩解率為41.4%，與軀體癥狀相關(guān)的心理?yè)p傷是SSD持續(xù)性病程的關(guān)鍵預(yù)測(cè)因子?［?89?］?。對(duì)伴有頭暈和眩暈癥狀的SSD患者進(jìn)行的1年隨訪(fǎng)研究中，SSD的持續(xù)率為82%，持續(xù)性病程的危險(xiǎn)因素是研究期間身體虛弱的自我概念和抑郁，此外基線(xiàn)時(shí)診斷為焦慮癥或同時(shí)診斷為焦慮癥和抑郁癥是重要的預(yù)測(cè)因素?［?59?］?。1項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究評(píng)估了青少年SSD患者出院后18~30個(gè)月功能恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)81%完全恢復(fù)或部分恢復(fù)，父母完全接受SSD診斷的患者治療參與度更高、完全康復(fù)的可能性更大?［?90?,?91?］?。軀體癥狀的數(shù)量、與軀體癥狀相關(guān)的心理困擾、與健康相關(guān)的焦慮癥狀是SSD復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因子，其他影響預(yù)后的不利因素還包括：神經(jīng)質(zhì)、受教育水平和經(jīng)濟(jì)社會(huì)地位低、生活中有難以避免的應(yīng)激處境等?［?92?,?93?］?。對(duì)于難處理的慢性病例，一方面需要堅(jiān)持醫(yī)學(xué)上“不傷害”原則，不遷就進(jìn)行沒(méi)有必要的檢查和適應(yīng)證不明的治療；另一方面，本著不拋棄不放棄的原則定期隨訪(fǎng)，給予充分的臨床關(guān)懷。疾病管理強(qiáng)調(diào)共同協(xié)作的治療關(guān)系，可指導(dǎo)患者進(jìn)行自我管理?［?94?］?：（1）改變生活方式，適當(dāng)休息規(guī)律鍛煉，提倡從輕度到中度強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)和力量訓(xùn)練，緩慢增加強(qiáng)度；（2）應(yīng)對(duì)情緒，記錄身體不適時(shí)的想法和感受尋找誘發(fā)癥狀的因素；（3）積極進(jìn)行社交活動(dòng)回歸日常生活。共識(shí)意見(jiàn)12：SSD的病程遷延，在治療過(guò)程中需要與患者建立治療同盟，長(zhǎng)期、定期隨訪(fǎng)監(jiān)測(cè)療效和不良反應(yīng)，關(guān)注癥狀相關(guān)的心理困擾、焦慮、抑郁和社會(huì)背景等影響預(yù)后的因素。有必要首先對(duì)醫(yī)務(wù)人員以及醫(yī)療衛(wèi)生行政部門(mén)管理人員開(kāi)展SSD診療相關(guān)的培訓(xùn)，以推進(jìn)SSD規(guī)范化診治工作的開(kāi)展。SSD在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床各科均較為常見(jiàn)，顯著損害患者的日常功能，浪費(fèi)社會(huì)醫(yī)療資源。在此呼吁從醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)開(kāi)始，強(qiáng)化臨床醫(yī)生有關(guān)SSD及其共病的診療意識(shí)，高度重視醫(yī)患治療同盟的建立，將心身整合的醫(yī)療理念貫穿于接診及治療全過(guò)程，全面評(píng)估生物-心理-社會(huì)因素，建立“多學(xué)科協(xié)作分級(jí)診療”模式，在共同的臨床特征基礎(chǔ)上開(kāi)展個(gè)性化治療。本共識(shí)的發(fā)布標(biāo)志著國(guó)內(nèi)SSD診療工作已經(jīng)邁出了第一步，有關(guān)SSD的流行病學(xué)調(diào)查、發(fā)病機(jī)制、治療策略等仍有待高質(zhì)量的研究證據(jù)進(jìn)一步探討。關(guān)于SSD多學(xué)科診療共識(shí)會(huì)根據(jù)臨床證據(jù)的積累進(jìn)行修訂，持續(xù)為臨床醫(yī)生提供最新的基于證據(jù)的診療建議，幫助患者早日康復(fù)，造福家庭和社會(huì)。2024年03月07日1366
0
1
-
張勇主任醫(yī)師 天津市安定醫(yī)院 心境障礙科 這是一個(gè)好，我們來(lái)回答另一個(gè)很有意思的問(wèn)題，今天大家問(wèn)的很多跟焦慮有關(guān)哈，說(shuō)焦慮癥和具體障礙啊，這個(gè)是一回事嗎？焦慮癥軀體障礙都可能會(huì)有軀體化的癥狀，比如說(shuō)腦子緊啊，感覺(jué)有東西壓著呀，甚至就是我們剛才講的耳鳴啊，頭暈啊，頭痛啊，心慌啊，胸悶啊，惡心啊，反酸啊，打嗝呀啊，便秘呀等等，這都叫軀體狀軀體化障礙啊，怎么區(qū)分，首先。 焦慮是一種持續(xù)的。 緊張、擔(dān)心、害怕、擔(dān)憂(yōu)為主的一種心境，伴有軀體的不適感，而且這種軀體的不適感有兩種特征，可能是游移的，哎，我今年可能是胸悶心慌，我明年可能是胃腸脹，我以后可能是頭頸部不舒服啊，但是軀體形式障礙是一個(gè)獨(dú)立的診斷，現(xiàn)在在IDSM里面叫軀體疾病及相關(guān)障礙，它就更復(fù)雜一些，他雖然也有焦慮情緒，他有基于抑郁情緒，但是他以突出的身體不適為主，比如說(shuō)軀體形式障礙，軀體化障礙啊，一并障礙啊，其他形式的軀體的及相關(guān)障礙。 它就是主要核心，就是以身體的不適為核心，比如說(shuō)我總是感覺(jué)我得了癌癥了，我總是感覺(jué)到肺有肺，反復(fù)的檢查，反復(fù)的求醫(yī)，權(quán)威不足以解決你對(duì)這個(gè)疾病誘惑，天津看不了到北京，北京看不了到上海，上?？床涣说矫绹?guó)的梅奧，這種人我見(jiàn)過(guò)好幾例，有錢(qián)人啊2024年02月02日109
0
3
-
崔向?qū)?i class="i-d-grade">主任醫(yī)師 廣安門(mén)醫(yī)院 心血管科 隨著現(xiàn)代社會(huì)生活的快節(jié)奏以及壓力的不斷增大，臨床上有大量的病人，包括很多年輕人和青少年，表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)各種身體不適感，如胸悶、頭痛、胃痛、乏力、慢性疲勞等,反復(fù)就診和檢查身體并沒(méi)有毛病，有的孩子家長(zhǎng)們甚至認(rèn)為他們是不是裝的？是不是以生病逃避上學(xué)？答案是否定的。實(shí)際上，他們得的是一種特殊的疾病，被稱(chēng)為「軀體化障礙」。軀體化障礙往往是由于心理問(wèn)題導(dǎo)致植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂造成的，病因有遺傳、精神壓力過(guò)大、遭受虐待、生活應(yīng)激事件等。由于「軀體化障礙」癥狀常常時(shí)好時(shí)壞，患者常因?yàn)樽约旱能|體癥狀反復(fù)就醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查陰性和醫(yī)生的解釋均不能打消他們的疑慮，且耗用了大量不必要的醫(yī)療資源；盡管這部分患者癥狀的發(fā)生、持續(xù)與不愉快的生活事件密切相關(guān)，但患者否認(rèn)心理因素的。軀體化障礙會(huì)有哪些癥狀？多種多樣經(jīng)常變化的軀體癥狀為主的神經(jīng)癥，癥狀可涉及身體的任何系統(tǒng)或器官：①心血管系統(tǒng):胸悶/胸痛,心動(dòng)過(guò)速，心慌，心跳重；②呼吸系統(tǒng):胸悶,胸憋，嘆氣(長(zhǎng)出氣),窒息感,呼吸困難，咽喉異物感（堵感、咽炎）；③胃腸道:噯氣,打嗝,胃部燒灼感,腹脹,惡心,胃部飽感,腸動(dòng)感,腸鳴,腹瀉,體重減輕,便秘等;④神經(jīng)系統(tǒng):頭疼，偏頭疼,頭麻,頭暈,耳鳴,腦鳴,血壓波動(dòng)，甚至?xí)炟?；⑤生殖泌尿系統(tǒng):尿頻,尿急,排尿困難,痛經(jīng),停經(jīng),性冷淡,過(guò)早射精,陽(yáng)痿;⑥肌肉系統(tǒng):肌肉酸痛(頸、肩、背、腰痛),肢體抽動(dòng),手抖,活動(dòng)不靈活,肌肉抽動(dòng),牙齒打顫,聲音發(fā)抖；⑦感覺(jué)系統(tǒng):發(fā)冷發(fā)熱,皮膚刺痛，軟弱無(wú)力感，手麻,腳麻;⑧植物神經(jīng)系統(tǒng):口干,面部頸部潮紅,蒼白,易出汗。2024年01月21日937
1
7
-
宋妍主治醫(yī)師 南寧市第五人民醫(yī)院 臨床心理科 軀體化障礙是一種以持久的擔(dān)心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢(shì)觀(guān)念為特征的一組神經(jīng)癥。患者因這些癥狀反復(fù)就醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查陰性和醫(yī)生的解釋均不能打消其疑慮。即使有時(shí)患者確實(shí)存在某種軀體障礙，但其嚴(yán)重程度并不足以解釋患者的痛苦與焦慮。一、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)為多種、反復(fù)出現(xiàn)、經(jīng)常變化的軀體不適癥狀，可涉及身體的任何部位或器官，各種醫(yī)學(xué)檢查不能證實(shí)有任何器質(zhì)性病變足以解釋其軀體癥狀，最常見(jiàn)的癥狀是：胃腸道感覺(jué)異常，疼痛、打嗝、反酸、惡心、嘔吐等，皮膚感覺(jué)異常，燒灼感、疼痛、癢、麻木、蟻?zhàn)吒械龋つw斑點(diǎn)，性及月經(jīng)方面的癥狀。癥狀常導(dǎo)致患者反復(fù)就醫(yī)和明顯的社會(huì)功能障礙，常伴有明顯的焦慮、抑郁情緒。二、診斷1.癥狀標(biāo)準(zhǔn)（1）符合軀體形式障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）以多種多樣、反復(fù)出現(xiàn)、經(jīng)常變化的軀體癥狀為主，在下列4組癥狀之中，至少有2組共6項(xiàng)：①胃腸道癥狀，如：腹痛；惡心；腹脹或脹氣；嘴里無(wú)味或舌苔過(guò)厚；嘔吐或反胃；大便次數(shù)多、稀便，或水樣便；②呼吸循環(huán)系癥狀，如：氣短；胸痛；③泌尿生殖系癥狀，如：排尿困難或尿頻；生殖器或其周?chē)贿m感；異常的或大量的陰道分泌物；④皮膚癥狀或疼痛癥狀，如：瘢痕；肢體或關(guān)節(jié)疼痛、麻木，或刺痛感。（3）體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查不能發(fā)現(xiàn)軀體障礙的證據(jù)，能對(duì)癥狀的嚴(yán)重性、變異性、持續(xù)性或繼發(fā)的社會(huì)功能損害作出合理解釋。（4）對(duì)上述癥狀的優(yōu)勢(shì)觀(guān)念使病人痛苦，不斷求診，或要求進(jìn)行各種檢查，但檢查結(jié)果陰性和醫(yī)生的合理解釋?zhuān)荒艽蛳湟蓱]。（5）如存在自主神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)的癥狀，但不占主導(dǎo)地位。2.嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)常伴有社會(huì)、人際及家庭行為方面長(zhǎng)期存在的障礙。3.病程標(biāo)準(zhǔn)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已2年。4.排除標(biāo)準(zhǔn)排除精神分裂癥及其相關(guān)障礙、心境精神障礙、適應(yīng)障礙，或驚恐障礙。三、治療1.一般治療治療開(kāi)始時(shí)要重視醫(yī)患關(guān)系的建立。要以耐心、同情、接納的態(tài)度對(duì)待患者的痛苦和訴述。應(yīng)該告知患者他是罹患了一種疾病，并以積極的口吻向患者敘述軀體化障礙的各種表現(xiàn)。醫(yī)生應(yīng)該向患者保證，目前沒(méi)有依據(jù)證明軀體疾病導(dǎo)致患者的不適，而患者的不適可能和應(yīng)激有關(guān)。2.心理治療心理治療是主要治療形式，其目的在于讓患者逐漸了解所患疾病之性質(zhì)，改變其錯(cuò)誤的觀(guān)念，減輕心理因素的影響。（1）支持性心理治療給予患者解釋、指導(dǎo)、疏通，令其了解疾病癥狀有關(guān)的知識(shí)，對(duì)于緩解情緒癥狀、增強(qiáng)治療信心有效。（2）心理動(dòng)力學(xué)心理治療幫助患者探究并領(lǐng)悟癥狀背后的內(nèi)在心理沖突，對(duì)于癥狀的徹底緩解有效。（3）認(rèn)知治療對(duì)于疑病觀(guān)念明顯且有疑病性格的患者，予以認(rèn)知矯正治療，有遠(yuǎn)期療效。（4）森田療法使患者了解癥狀實(shí)質(zhì)并非嚴(yán)重，采取接納和忍受癥狀的態(tài)度，對(duì)于緩解疾病癥狀、提高生活質(zhì)量有效。3.藥物治療軀體化障礙患者常常會(huì)有焦慮和抑郁癥狀，可用抗抑郁藥、抗焦慮藥、精神病藥三類(lèi)。SSRI、SNRI對(duì)于改善患者軀體疼痛癥狀有一定作用。常用苯二氮?類(lèi)或非苯二氮?類(lèi)抗焦慮藥。第二代抗精神病藥適用于有偏執(zhí)觀(guān)念的患者或疑病觀(guān)念的患者。2023年10月15日716
0
3
-
王麗副主任醫(yī)師 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 啊，這還是剛才那個(gè)朋友說(shuō)啊，就是漸突下啊，肋下持續(xù)性脹緊，嗯根是呃乙肝引起的，還是焦慮軀體化障礙的啊，那么我覺(jué)著應(yīng)該不是乙肝引起的，因?yàn)檫@個(gè)呃，如果我們的肝臟呢，是在右脊肋部哈，就是右側(cè)的肋緣下部這一塊，您劍突下面呢，這一塊往往啊還嗯不是這個(gè)肝臟的投射區(qū)哈，啊這個(gè)。 嗯。 嗯，有一些焦慮啊，軀體化表現(xiàn)會(huì)有這個(gè)這些影響啊，另外間突下呢，我們要小心啊，有沒(méi)有十二指腸的這個(gè)潰瘍啊，或者是這個(gè)反流性食管炎啊，這些造成的，呃呃，你首先呢，就是消化科，如果排除了器質(zhì)性的問(wèn)題啊，那么還是考慮這個(gè)呃，焦慮啊，軀體化的一些表現(xiàn)。 啊，治療呢，前面我也說(shuō)過(guò)了啊，啊這個(gè)嗯，可以應(yīng)用一些抗焦慮的藥物。2023年05月21日37
0
0
-
2022年11月07日86
0
0
-
孫元鋒主治醫(yī)師 華西醫(yī)院 心理衛(wèi)生中心 背部發(fā)緊也是軀體化嗎？這個(gè)呃，這個(gè)就從背部發(fā)緊這幾個(gè)啊字來(lái)看，我覺(jué)得如果是有情緒情緒問(wèn)題，這個(gè)可能性非常大啊，因?yàn)檫@背部發(fā)緊和我們一般的軀體癥狀，軀體疾病所導(dǎo)致的一個(gè)癥狀是不一不一樣的啊，它是個(gè)發(fā)緊的癥狀，它不像有很多疾病，它是以疼痛為主啊，這個(gè)發(fā)緊更多的話(huà)，可能還是考慮軀體化的癥狀啊。 服藥后出現(xiàn)很多不良反應(yīng)，太難受了，能不能停藥，其實(shí)我覺(jué)得第一個(gè)問(wèn)題我。2022年11月01日86
0
0
-
張峰副主任醫(yī)師 山東省第二人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 那問(wèn)一下網(wǎng)友的問(wèn)題啊，這就是怎么判斷軀體形式障礙是身體偶有不適或者是正常的老了呢？啊這個(gè)問(wèn)題，首先這個(gè)軀體形式障礙它的診斷啊，是有一個(gè)嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)的，嗯，就是剛才我們學(xué)習(xí)過(guò)了啊，有四條診斷標(biāo)準(zhǔn)啊。 嗯，首先這個(gè)病人得有那個(gè)軀體的一些不適的癥狀啊，嗯，頭疼啊，嗯，肚子疼啊，或者是體不舒不舒服啊，等等一些癥狀啊，再就是再就是排除相關(guān)的一些相關(guān)的一些具體的一些檢一些一些檢查哈，檢查確實(shí)沒(méi)有問(wèn)題啊，這個(gè)這個(gè)這就是病程一定要三個(gè)月啊，我們有這個(gè)病程標(biāo)準(zhǔn)的啊，三個(gè)月的病程，嗯，在符合這些條件下，我們才能判斷。 這個(gè)軀體形式障礙，你說(shuō)的這個(gè)偶有身體不適啊，或這個(gè)偶有身體不適，這個(gè)病程標(biāo)準(zhǔn)肯定達(dá)不到啊，啊，肯定達(dá)不到這個(gè)軀體性障礙的一個(gè)病程標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)槲摇? 偶爾身體感覺(jué)不舒服，嗯，這個(gè)不能診斷是軀體心理障礙。2022年09月26日79
0
1
-
張慶彬副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 心理咨詢(xún)科 醫(yī)學(xué)難以解釋癥狀(medicallyunexplainedsymptoms，MUS)的臨床實(shí)踐與思考醫(yī)學(xué)難以解釋癥狀（medicallyunexplainedsymptoms，MUS）指患者常以軀體不適癥狀就診，但針對(duì)癥狀進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查或輔助檢查結(jié)果卻無(wú)異?；蛭⑿‘惓＃瑹o(wú)法或不足以解釋癥狀及癥狀的嚴(yán)重程度。MUS這一術(shù)語(yǔ)從1985年由Slavney和Teitelbaum醫(yī)生在臨床上提出后，已經(jīng)被持續(xù)沿用了30余年。因?yàn)镸US往往是非特異性、模糊多變，且缺乏肯定病理生理基礎(chǔ)的，所以臨床工作者也習(xí)慣將MUS稱(chēng)為非特異癥狀、功能性癥狀或神經(jīng)官能癥。目前，業(yè)界在MUS的臨床定義、診斷分類(lèi)、病理機(jī)制和臨床治療等方面，依然存在很大分歧。本文將論述以上內(nèi)容，并提出相應(yīng)的展望，為科研和臨床提供參考。一、MUS定義的分歧和演變目前，醫(yī)學(xué)界對(duì)MUS的定義存在很大分歧，其核心爭(zhēng)論是：MUS到底是生理疾病還是精神障礙。在生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，臨床醫(yī)生們常常使用“功能性疾病”這一術(shù)語(yǔ)來(lái)指代臨床中常見(jiàn)的MUS，如腸易激綜合征（irritablebowelsyndrome，IBS）、纖維肌痛（fibromyalgia，F(xiàn)M）、功能性消化不良（nonulcerdyspepsia，NUD）以及慢性疲勞綜合征（chronicfatiguesyndrome，CFS）等。而在精神心理醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，精神科醫(yī)生們習(xí)慣將MUS描述為“軀體形式障礙”［《心理障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版（DSM-Ⅳ）》］或“軀體癥狀障礙”［《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第五版（DSM-5）》］。目前，專(zhuān)家建議MUS的診斷應(yīng)采用排除法，以免造成漏診。MUS的排除診斷法包括3點(diǎn)：（1）患者的軀體癥狀無(wú)法用其他器質(zhì)性疾病或精神障礙進(jìn)行充分解釋?zhuān)唬?）這些癥狀不是由人為性障礙或詐病造成的；（3）癥狀給患者的生命活動(dòng)或社會(huì)功能帶來(lái)嚴(yán)重的損害，非常痛苦。二、MUS的患病率和不良影響由于缺乏統(tǒng)一詳盡的診斷標(biāo)準(zhǔn)，MUS的患病率研究結(jié)論迥異。根據(jù)國(guó)外以往的調(diào)查研究顯示，普通社會(huì)人群中MUS的患病率為4%-10%。其中，在初級(jí)醫(yī)療單位就診的患者中有10%-30%報(bào)告存在MUS；而在某些特殊專(zhuān)科門(mén)診中這一比例可達(dá)到50%。而根據(jù)一項(xiàng)最新的綜述和Meta分析，研究者發(fā)現(xiàn)有40.2%-49%的患者報(bào)告起碼存在一項(xiàng)MUS。目前國(guó)內(nèi)針對(duì)MUS的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)依然較為缺乏。依據(jù)已有的地區(qū)性資料顯示，普通人群中符合診斷者的比例為6.92%。在國(guó)內(nèi)綜合醫(yī)院的調(diào)查中研究人員發(fā)現(xiàn)，住院患者M(jìn)US的發(fā)病率為4.15%，而內(nèi)科和神經(jīng)科門(mén)診中MUS患者占18.2%。MUS涉及心血管、消化、神經(jīng)等眾多系統(tǒng)。最常見(jiàn)的癥狀有疲乏、頭昏、頭痛、失眠、呼吸困難和腹痛等。對(duì)于MUS患者所表現(xiàn)出來(lái)的各種軀體癥狀，專(zhuān)家學(xué)者們有以下4種解釋?zhuān)海?）MUS是作為軀體疾患的伴隨癥狀；（2）MUS是焦慮、抑郁障礙的常見(jiàn)主訴之一；（3）MUS自身就是疾病的核心內(nèi)容，即功能性軀體綜合征（functionalsomaticsyndromes）；（4）MUS是長(zhǎng)期存在的一種行為方式?？傮w而言，患者往往因?yàn)闆](méi)有找到器質(zhì)性疾病病因來(lái)解釋自己的癥狀而反復(fù)就診。然而，反復(fù)的求醫(yī)行為，不但迫使患者承受了軀體疾病和臨床檢查所帶來(lái)的痛苦，也同時(shí)對(duì)醫(yī)療資源造成了巨大的浪費(fèi)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在美國(guó)平均每名MUS患者就診次數(shù)為13.6次，MUS患者每年所消耗的衛(wèi)生保健費(fèi)用高達(dá)2560億美元。有學(xué)者估算，如果對(duì)MUS進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)和規(guī)范化的診斷治療流程，衛(wèi)生保健費(fèi)用可以減少1/3。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，MUS患者在綜合醫(yī)院的平均就診次數(shù)均在6次以上，其中有21%的患者為了更好地尋求醫(yī)療救治而特意休學(xué)或辭職（6個(gè)月至3年）。這既反映了患者急迫的求治欲望，也反映了相關(guān)臨床單位尚缺乏明確有效的診斷和處置方法，從而加重了MUS患者對(duì)自身癥狀的過(guò)度關(guān)注和焦慮。三、MUS的危險(xiǎn)因素和病理機(jī)制目前，醫(yī)學(xué)界對(duì)MUS的危險(xiǎn)因素及其發(fā)病機(jī)制尚未明了，一般認(rèn)為其影響因素包括性別、年齡、健康觀(guān)、心理因素、人格特征以及對(duì)外界刺激的感受能力等。Smith等在對(duì)MUS患者為期1年的調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，79.1%的MUS患者為女性，平均年齡為47.7歲。Nimnuan等的研究也得出了相近的研究結(jié)果。Meta分析結(jié)果顯示，MUS患者的焦慮及抑郁水平顯著高于一般人群，而且這一結(jié)論在兒童MUS人群中依然成立。vanDijk等研究了人格與MUS的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)MUS患者在外傾性、神經(jīng)質(zhì)（情緒穩(wěn)定性）與隨和性3個(gè)維度上顯著不同于軀體疾病患者和健康對(duì)照組人群。國(guó)內(nèi)針對(duì)MUS相關(guān)因素的研究較為貧乏，但調(diào)查結(jié)果顯示國(guó)內(nèi)MUS患者軀體化癥狀嚴(yán)重程度與其病程、就診次數(shù)、消極應(yīng)對(duì)方式及健康焦慮的疾病理念呈正相關(guān)，而與積極應(yīng)對(duì)方式呈負(fù)相關(guān)。MUS患者在應(yīng)對(duì)生活中刺激性事件的時(shí)候，更多地使用了消極應(yīng)對(duì)策略，使個(gè)體壓力增加，從而加重和強(qiáng)化了軀體癥狀，甚至導(dǎo)致了新癥狀的出現(xiàn)。還有文獻(xiàn)指出，MUS患者罹患慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的2倍。與一般對(duì)照組相比，MUS患者對(duì)自身生活質(zhì)量滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)更低，情緒調(diào)節(jié)技能更差，而且更加傾向于報(bào)告孤獨(dú)感以及社會(huì)支持缺乏感。從社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)角度而言，MUS患者因?yàn)殚L(zhǎng)期受生理不適的影響，其社會(huì)工作能力和效率相較健康人群更低。根據(jù)一項(xiàng)5年的大樣本隨訪(fǎng)調(diào)查顯示，MUS患者有更高的概率休長(zhǎng)程病假，從而導(dǎo)致他們更加容易被用人單位解雇。荷蘭的一項(xiàng)研究指出，在2年的隨訪(fǎng)期內(nèi)，MUS患病職工的在崗時(shí)間僅達(dá)60%，剩余40%的工作時(shí)間都被用于反復(fù)出入門(mén)診或在家休養(yǎng)。這不僅對(duì)勞動(dòng)市場(chǎng)造成了消極的影響，同時(shí)用人單位還面臨著支付更多職工醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)。四、MUS的治療針對(duì)MUS患者的治療大致可以被歸納為兩大類(lèi)：心理治療和藥物治療。心理治療以經(jīng)典認(rèn)知行為治療（cognitive-behaviortherapy，CBT）為主。Smith等提出了CBT治療MUS的四大宗旨：（1）幫助患者理解癥狀；（2）使患者意識(shí)到?jīng)]有必要對(duì)同一個(gè)癥狀進(jìn)行反復(fù)檢查；（3）讓患者了解到抑郁、焦慮癥狀是常見(jiàn)的，必要時(shí)可以進(jìn)行藥物治療，但并不是暗示患者有精神疾病；（4）幫助患者明白治愈MUS雖不可能，但治療可使病情得到緩解。CBT治療已經(jīng)被多項(xiàng)研究證實(shí)是可行有效的干預(yù)手段。在此基礎(chǔ)上，臨床學(xué)者們發(fā)展出了更具指向性的心理治療，如正念導(dǎo)向認(rèn)知治療（mindfulness-basedcognitivetherapy，MBCT），同樣也被證實(shí)有良好的臨床效果。在藥物治療方面，由于MUS患者常常伴有焦慮和抑郁等癥狀，臨床上通常給予患者抗抑郁藥物治療以幫助患者減輕痛苦和恢復(fù)社會(huì)功能。在失眠或伴有疼痛的MUS患者當(dāng)中，低劑量的給予選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）或其他抗抑郁藥物已經(jīng)被證明有臨床療效。現(xiàn)在，臨床醫(yī)生更多選擇采取心理治療、藥物治療和支持教育性治療多管齊下的治療方案，因?yàn)閱我坏闹委熞巡辉倌軡M(mǎn)足患者的求治需要。多種治療的有機(jī)結(jié)合也越來(lái)越被更多的臨床工作者所接受和采納。五、展望MUS患者通常就診于普通醫(yī)療系統(tǒng)，難以被識(shí)別，浪費(fèi)了大量醫(yī)療資源。因此，建立具有臨床實(shí)用性的診斷系統(tǒng)十分迫切和必要。除了傳統(tǒng)的排除法，這個(gè)診斷系統(tǒng)應(yīng)該具有以下要點(diǎn)：（1）不過(guò)于強(qiáng)調(diào)MUS屬于器質(zhì)性疾病或精神障礙的“二元論觀(guān)點(diǎn)”，而是關(guān)注患者的軀體癥狀造成的主觀(guān)痛苦、心理狀況、人格特征、生活質(zhì)量等整體性狀況。（2）關(guān)注MUS患者的認(rèn)知扭曲，增加具有診斷效度和臨床應(yīng)用性的認(rèn)知標(biāo)準(zhǔn)，如器質(zhì)性疾病歸因、健康焦慮、患者對(duì)醫(yī)療護(hù)理的使用、災(zāi)難化恐懼或者衰弱的自我概念等。在完善診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探索MUS的危險(xiǎn)因素和病理機(jī)制，并且建立臨床診療共識(shí)，從而推動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)工作者對(duì)MUS的診斷和治療水平。2022年09月21日443
0
1
相關(guān)科普號(hào)
陳偉醫(yī)生的原創(chuàng)文章
陳偉 副主任醫(yī)師
哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
心理科
8776粉絲227.1萬(wàn)閱讀
喻東山醫(yī)生的科普號(hào)
喻東山 主任醫(yī)師
馬鞍山市精神病醫(yī)院
精神科
5949粉絲263.1萬(wàn)閱讀
丁榮晶醫(yī)生的科普號(hào)
丁榮晶 主任醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院
心內(nèi)科
1640粉絲9.7萬(wàn)閱讀