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李云華副主任醫(yī)師 東營市河口區(qū)河口街道衛(wèi)生服務中心 內科 大家好，歡迎來到李云華醫(yī)生的客戶網站，那下面呢，我們就繼續(xù)分享一下關于軀體化障礙的心理治療，那么說了患者具體這么多的癥狀呢，個人一直是認為這些所有的不舒適的癥狀，其實都是患者，通過這些不舒適的這些渠道來發(fā)散自己，這些焦慮的情緒啊，從而呢，使身體呢，呃，能夠呃得到一個舒緩的一個狀態(tài)，但是呢，我們是不是會發(fā)現呃，我們越想發(fā)散，這些焦慮的情緒，我們的情緒反而會越來越焦慮，那么這種焦慮或者是抑郁的情緒導致的軀體化的異常呢，我們一般就會使用森田療法來進行治療，而且我們會發(fā)現，其實大多數的焦慮患者往往都是從這個疑病癥開始的，也就是說患者總是會擔心啊，擔心這擔心那擔心自己患有某種大病啊，患有某種難以治愈的疾病，或者是沒有查出來的疾病，那么怎樣去推廣這個森田療法心理治療就八個大字。 順其自然，為所當為我們先從總的框架上分析，順其自然，并不是讓你去忍受你的癥狀，不去管它呃，也并不是說呃讓你就是放任自流，聽之任之，我們順其自然的主要概念呢，就是能夠順應這個事物的發(fā)展規(guī)律，然后呢，去把精力呢，能夠放在自己應該做的一些有正面意義的事情上，然后這樣呢，就能夠消除我們的這些神經官能癥的精神交互作用，而且有的時2020年04月24日
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李云華副主任醫(yī)師 東營市河口區(qū)河口街道衛(wèi)生服務中心 內科 大家好，歡迎來到林華醫(yī)生的科普網站，下面我們繼續(xù)分享軀體化障礙的臨床表現，軀體化臨床障礙的臨床表現呢，你像患者可以表現為一些疼痛啊，呃，消化系統(tǒng)的癥狀，生殖系統(tǒng)的癥狀，還可以呃，表現為呃患者出現一些假性的神經系統(tǒng)的癥狀，那么有一種臨床表現叫做心臟神經官能癥啊，心臟神經官能癥呢，這種循環(huán)系統(tǒng)的表現也是非常非常的多的，你像我們在臨床上會看到很多患者說覺得哎我怎么覺得呼吸困難，喘不上氣來啊，有的時候我會伴有這種心臟的壓榨感，而且這種心臟的疼痛也是經常出現的，但是疼痛的表現位置啊，是呃并不是固定的，而且患者疼痛的時間會比較長，呃，對于這種心臟神經官能癥呢，其實很多尤其是女性哈，29歲以后的女性發(fā)病率是非常多的，但是大部分女性都是比較輕微的經過合理的心理治療，一般都會痊愈的結果今天上午呢，就看到。 一個非常嚴重的這種急性焦慮狀態(tài)發(fā)作的患者，這個患者每次發(fā)作的時候都要撥打120就是患者發(fā)作的時候就是頻死感非常嚴重，呼吸困難就感覺自己馬上喘不過氣來了，馬上就要死了，然后而且患者就感覺胸部壓榨痛非常的明顯，然后四肢也無力甚至嚴重的時候呢，呃會出現一些小便失禁的狀態(tài)，呃，結果這個患者呢，就診于各大醫(yī)2020年04月24日982
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李云華副主任醫(yī)師 東營市河口區(qū)河口街道衛(wèi)生服務中心 內科 大家好，歡迎來到李玉華醫(yī)生的科普網站，昨天呢，我們分析了一些軀體化障礙的一些臨床表現主要是包括一些呃，頭痛啊，或者是患者也會表現一些消化系統(tǒng)的一些癥狀臨床呢，各種檢查一般都不會發(fā)現明顯的陽性，結果，那么我個人理解怎么會出現這一系列的軀體的感覺異常呢，其實人的焦慮情緒，雖然是存在于人體內，但是人體呢，是通過這些各種各樣的不舒適來表達或者是來發(fā)散自己的這種呃焦慮的情緒，如果患者只是單純心理焦慮，但是患者呃，沒有任何的臨床表現，沒有任何不舒適，那么這種情況啊，患者可能會有比較嚴重的身心疾病，但是通過這種途徑來發(fā)散呢，至少也是呃患者，通過這種方式來表達自己不舒適的一種感覺啊，很多患者呢，仍然會表現為你像一些呃，泌尿生殖系統(tǒng)癥狀一些尤其是患者最多見的。 就是尿頻，當然，這種情況你像我們呃，平時要考試了，精神比較緊張，反而不停的上廁所，但是這個考完試以后呢，這個情緒就會過去了，但是呢，由于焦慮的患者，他長期處在一種精神過度緊張的狀態(tài)中所以呢，就可能會出現持續(xù)的尿頻，尤其是呃，越關注越敏感，然后癥狀就會越來越多，呃，你像剛開始的時候曾經接觸過一個呃，碩士研究生畢業(yè)的小姑娘啊，考上了公務員的工作，2020年04月24日1082
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李云華副主任醫(yī)師 東營市河口區(qū)河口街道衛(wèi)生服務中心 內科 大家好，歡迎來到李玉華醫(yī)生的科普網站啊，我們下面繼續(xù)來共同學習一下軀體化障礙的臨床表現，呃，當然這些臨床表現是多種多樣的哈最多見的就是疼痛，這些疼痛中呢，其實最多見的就是神經性的頭痛和偏頭痛，其實神經性疼痛的患者和偏頭痛的患者是非常非常多的，呃，我曾經見過非常嚴重的神經性頭痛患者發(fā)作的時候呢，甚至用頭去撞墻來緩解自己的焦慮的感覺，甚至需要通過注射強痛定或者是杜冷丁來達到止痛的目的啊，其他的疼痛呢，呃，每個部位幾乎都可以出現，你像阿靜痛啊，四肢痛啊，關節(jié)痛啊，胸痛啊，腹痛啊，呃背痛啊，這些部位通通都可以出現，但是患者他的疼痛呢，和真正有器質性疾病，你聽他主訴的時候呢，往往又是不同的。 對患者疼痛呢，往往就是部位不是特別固定，往往呈現一個游走性，而且呢，持續(xù)時間是特別長的或者你像腹痛的話，一般不會有那種鈍痛啊，或者是銳痛，那些比較急性的腹痛，往往患者疼痛是比較輕微的，而且呢，如果患者注意力集中在上面的時候呢，疼痛可能會越嚴重啊，如果我們轉移注意力做其他的事情的時候呢，疼痛可能就會稍微減輕就是說當你不再關注的時候呢，疼痛就會消失或者是明顯的減輕了啊，有的時候呢疼痛可能是在月經來臨期啊，或2020年04月23日1072
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李云華副主任醫(yī)師 東營市河口區(qū)河口街道衛(wèi)生服務中心 內科 大家好，歡迎來到李玉華醫(yī)生的科普網站，我們今天呢在一起共同分享一下軀體化障礙的臨床表現與心理治療啊，我不知道其他的醫(yī)生啊，有沒有這種共鳴哈，就是我們在臨床上會碰到許許多多的患者，這些患者往往是以呃，身體不舒適來就診，可是我們在檢查過程中，或者是在診斷過程中慢慢的深入下去，會發(fā)現其實患者呢，這種身體上的癥狀并不是啊患者真正的你像存在什么器質性疾病而患者的這種癥狀往往是由于心理狀態(tài)而導致的啊，即使呢患者經過檢查發(fā)現一些身體上的呃疾病，但是往往身體疾病的這種狀態(tài)呢，和患者的這種夸張的狀態(tài)并不相符合，其實這樣的患者是非常非常多的很多患者往往就是經過反復的呃多年的連續(xù)。 檢查啊，都不能夠進行確診，而且呢，也不能打消患者的這種焦慮抑郁的狀態(tài)，而這種焦慮抑郁狀態(tài)呢，又會導致患者出現一些軀體化形式的感覺的障礙又會導致患者你像害怕呀擔心啊，恐懼自己患有一些嚴重性的疾病，或者是沒有被診斷出來的疾病又會加重患者出現一些焦慮啊，抑郁的狀態(tài)，所以說兩者往往會形成一種精神交互作用，從而形成一種惡性循環(huán)，導致患者的癥狀越來越嚴重，你像臨床上我們會遇到很多的患者，比如說這個病號是一個胃腸道神經功能紊亂，也就是說患2020年04月23日1038
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胡長春副主任醫(yī)師 杭州市第一人民醫(yī)院 臨床心理科 在醫(yī)院的許多科室會有這樣一群病人，他們常以各種身體不舒服來就診，但是醫(yī)生經過針對這些癥狀所進行的詳細的體格檢查或輔助檢查，其檢查結果卻無異?；虍惓Ｎ⑿?，并且根據檢查結果無法解釋他們的不舒服的癥狀，所以有的醫(yī)生認為這些人是無病呻吟，也就是裝病。但是這些人確實感到痛苦，所以他們會不斷就醫(yī)，但即便對癥給予一定治療，效果也不佳，許多醫(yī)生束手無策，因而稱之為“疑難雜癥”。裝病在醫(yī)學上稱之為“詐病”，一般會有一定的目的性，裝病后會獲得好處，但是這些病人好像并沒有目的性，他們的難過是真實的體驗。事實上，這種疾病不是真的疑難雜癥，并非不能治，也并非治不好。在精神心理科范疇內，關于這類人群疾病的診斷名稱國內外也一直沒有統(tǒng)一的叫法，目前應用比較多的還是“軀體形式障礙”。根據這個疾病的特點我們也可以給所謂的疑難雜癥重新進行定義：“疑：多疑，好懷疑；難：診斷難、治療難；雜：癥狀各式各樣；癥：表現的都是癥狀。”說起軀體形式障礙或許很多人會很陌生，但是對于它的臨床表現相信很多人都很熟悉，在我們的周圍有很多這樣的人，這也是讓很多臨床醫(yī)生的頭疼的患者。以前有的醫(yī)生會認為這類患者沒病，給不出指導性的建議，而現在各科室臨床醫(yī)生基本都能夠識別這類患者，會建議患者到精神心理科就診?，F在遇到的難題是大部分患者不會到精神心理科就診，而是繼續(xù)奔走在各個科室的檢查就醫(yī)之路上，我們稱之為“逛醫(yī)行為”。存在“逛醫(yī)行為”的這類患者非常的多，他們往往成為醫(yī)療資源的高度使用者——反復到醫(yī)院各科就診，做大量昂貴的檢查、治療，浪費大量醫(yī)療資源，耗盡了家里的錢財，導致家庭關系緊張；另外此種情況往往導致醫(yī)患雙方對診療活動均不滿意，甚至引起醫(yī)患矛盾增多、關系緊張，嚴重者導致“殺醫(yī)案”。所以，社會大眾應當科學認識這種疾病，并遵醫(yī)囑進行科學規(guī)范治療。下面我們從一個案例直觀認識軀體形式障礙。近日遇到一個60多歲的老太太，拿著一大摞檢查單到我門診就診，坐下來就滿臉疑惑的問我“我是胃不好，好幾個看胃的醫(yī)生都讓我看精神科，我怎么能是精神病呢？現在實在是沒有辦法了，就來看看吧”。以下為患者自訴：“胃不好好多年了，吃不下飯，吃點東西就惡心，東西熱了涼了都不能吃，硬的不能吃，只能喝點粥，瘦得皮包骨頭。跑了多少次醫(yī)院，彩超、胃鏡、腸鏡，該做的都做了，醫(yī)生都說沒毛病，沒毛病我怎么這么難受，肚子說不出的難受。這胃病還沒好，還添了新毛病，身上到處痛，東痛西痛，這頭也疼，背也疼，喉嚨里老感覺有痰咳不出，查查也沒東西，沒有一天好的時候，后來又看了神經內科、疼痛科，住了好幾次院，全身派特CT都做了，查來查去還是沒毛病，這幾年吃了一堆堆的西藥都沒用，西醫(yī)不行就看中醫(yī)，喝中藥喝了半年也沒啥用?，F在醫(yī)生都煩我了，說我應該看精神心理科。老伴和兒子說我是裝病，但我確實是難受，又沒有力氣，不是裝的，沒有一個人理解我，有時候想想活著這么難過，還不如死了算了，但是又沒這個膽量?！奔覍僖矌е箽庹f：“她是天天想著自己的病，有點風吹草動，就上醫(yī)院，這醫(yī)院跑的比菜市場還勤?，F在家務也不做了，廣場舞也不跳了，連門也不出，整天在家不是坐著就是躺著，唉聲嘆氣。哪天聽說哪里有偏方，馬上來精神了，怎么樣都要去看，這幾年錢花了十幾萬，病不但沒治好，反而越來越嚴重。醫(yī)生早就讓她來看心理醫(yī)生，就是不肯來?！边@個就診患者的自訴給我們呈現了一個典型的軀體形式障礙患者的就診經歷和臨床表現。那么軀體形式障礙臨床表現有哪些呢？1、主觀癥狀多，無客觀依據患者很多是主觀感受的癥狀，可以累及身體各個部位，可以說是從頭到腳，從里到外都不舒服。比如頭暈、頭痛、咽部異物感、喉嚨堵塞感、噯氣反酸、胸悶胸痛、胃部不適感、腹部氣竄感、腹痛背痛、便秘和腹瀉、大便不盡感、會陰部瘙癢、皮膚發(fā)麻、出汗等等。許多人存在多種不舒服的癥狀，并且經常變動，我們稱之為“癥狀部位多變，性質不定”。很多人會說“我就是這里難過，也說不出是痛還是脹，是一種無法用語言描述的不舒服?！边@類患者會做很多檢查，但是檢查結果基本上都正常，有的人可能有一些輕度異常，不過這個異常的結果不足以解釋患者難過的嚴重程度，但是患者卻認為“我終于找到了難過的原因了”，然而治療效果依然不佳。比如胃鏡提示“淺表性胃炎”，其實很多人去做胃鏡都會提示“淺表性胃炎”，因為胃是磨碎食物的，表面帶有淺表的炎癥是正?，F象，“淺表性胃炎”并不是腹痛和胃部不適的原因，所以他們吃多少胃藥都不能解決問題。2、反復檢查和治療，并且療效不佳這類患者因為軀體難過，會懷疑自己有某種重大的疾病，反復各個大醫(yī)院就診，沒完沒了地檢查，當所有的檢查結果均為正常時，患者則會認為是自己的病比較特殊，目前還沒有儀器能夠檢查得出。另外，這類患者家里一般會有各種藥物，他會嘗試各種西藥和中藥，各種偏方，有的人會通過網絡百度搜索治療方法，網絡購藥。在容易受騙上當的同時，其最終療效也不佳，甚至會由于不斷服藥而給自身帶來許多不良隱患。3、對疾病錯誤的理解不良的思維認知行為這類患者有著根深蒂固的信念，那就是認為自己肯定是器質性疾病，有的人可能達到疑病妄想的程度，所以他們必須經過長久的反復就醫(yī)檢查后才能接受自己功能性疾病的解釋。在我接觸的軀體形式障礙患者中，大部分都存在“逛醫(yī)行為”。因為他們的軀體癥狀是真實的體驗，只是由于醫(yī)學知識的局限性，才會進行錯誤的解釋和推理。而當醫(yī)生否認其是軀體疾病而是精神疾病時，患者不能認同便會糾纏不休，仍然要求醫(yī)生按照自己的要求開檢查和開藥。4、輕度的焦慮和抑郁情緒由于軀體不適的痛苦以及疾病看不好，患者肯定心里不痛快，有焦慮和抑郁情緒也是必然，但是軀體形式障礙患者多沒有嚴重的抑郁情緒，求治欲望又特別強烈。有的人因為長期看不好出現絕望的抑郁情緒，但是如果能夠改善軀體不適，情緒隨之也好轉，所以這類人群雖然伴有一定的抑郁和焦慮情緒，但是并不是抑郁癥或焦慮癥患者。那么軀體形式障礙患者為什么會這樣，又能否治好呢？我們下期內容不見不散！2020年04月21日3013
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袁云主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 神經內科 在門診和咨詢過程中經常碰到這樣的人，無中生有懷疑自己有病，反復在網上咨詢幾十個大夫，也是在網上進行醫(yī)學咨詢中提問題最多的患者，少數患者全國各地跑十幾個大醫(yī)院，而且每個醫(yī)院的著名專家反復要看幾次，誰都說他／她沒病，還繼續(xù)看病，造成巨大的人力和物力的浪費。疑病癥又稱疑病性神經癥，是心理障礙中軀體形式障礙的一種，主要指患者對主觀感覺的癥狀作出不切實際的病態(tài)解釋，頑固堅信自己有病。疑病癥病程長短不一，長者可持續(xù)數月或數年。性格特點：這些人常有過分關注自身健康，追求軀體的十全十美，平時敏感多疑、自私、固執(zhí)、謹慎，伴有不同程度的強迫癥表現?；颊叱３Ｉ暇W查相關資料或自己琢磨自己的問題，把看到的信息往自己身上套，反復對自己暗示和洗腦，不斷強化自己有病的觀念，最終形成疑病癥。臨床表現：發(fā)病后相信患有嚴重軀體性疾病，述說的軀體癥狀主要表現為某一部位的疼痛或功能障礙，以骨骼肌肉和胃腸系統(tǒng)多見，述說臀部或四肢肌肉萎縮、全身酸痛、疲乏無力和麻木，伴隨出汗、失眠、食欲不振、胸悶氣短、便秘等自主神經癥狀。常伴有焦慮、煩惱和恐懼。擔憂自己懷疑的疾病不能確診，這種強迫性思維無法解脫，四處求醫(yī)、反復陳述病情始末。盡管經反復醫(yī)學檢查沒有發(fā)現任何問題，醫(yī)生給予沒有相應疾病的解釋，依然懷疑自己患了某種事實上并不存在的疾病。一般男多于女，文化落后的地區(qū)或者工作不順利的人較多見。也有患者由軀體疾病或者醫(yī)學操作所誘發(fā)，指責大夫和護士操作不當，共同特點就是看了下一個醫(yī)院的大夫就抱怨和指責上一個醫(yī)院和大夫。有些女性疑病癥患者還會懷疑自己的孩子存在神經肌肉疾病。治療方法： 解釋沒用，所以無語。應當找心理醫(yī)生或精神科醫(yī)生看，神經科大夫對這些不講理的患者一般都敬而遠之。問題是患者堅信自己有軀體疾病，拒絕承認心理問題而不看心理大夫。進行催眠以及磁刺激治療在部分患者有效。抗焦慮與抗抑郁藥可消除部分患者焦慮、抑郁情緒。這是一種心靈疾病，也許信仰宗教增加自己的社會和家庭責任心可以改善。2020年04月18日3981
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袁云主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 神經內科 門診常常碰到一些軀體形式障礙的患者，就是心理有病，而軀體方面沒病的患者。神經科的年輕大夫一天到晚可能都在不厭其煩和許多這類患者打交道。30年前我當住院醫(yī)師出門診時，一個軀體形式障礙的患者占用了我2個小時的門診時間，復述了15遍自己的病情還止不住。這樣的患者感到全身肌肉不自在，懷疑自己有病，一些不合常理的想法左右患者的行為，反復進行的各種檢查均正常，其實是一種貌似神經肌肉病的軀體形式障礙。這些無病呻吟的心理障礙患者，不去精神科看病，反而輾轉在各大醫(yī)院的門診之間，大夫對這些心理障礙者也是小心翼翼，要花費數倍于其他真正有器質性疾病患者的時間，浪費國家醫(yī)療資源，降低了整體醫(yī)療效率。軀體形式障礙是一種以多種多樣、反復出現、變化無窮的軀體癥狀，這些癥狀完全不能由軀體因素來解釋，導致反復求醫(yī)和功能障礙的一種慢性精神疾病。多在30歲前后發(fā)病。病程長，具有慢性波動性。一、臨床表現?1、多種多樣、反復出現、變化無常的軀體癥狀為主，具有下列4組癥狀中至少2組?（1）消化系統(tǒng)癥狀：包括腹痛、腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐、大便次數多、稀便或水樣便?（2）呼吸循環(huán)癥狀：包括胸悶、氣短、心慌、胸痛?（3）泌尿生殖癥狀：包括排尿困難、尿頻、會陰部不適感?（4）肌肉關節(jié)癥狀：包括游走性肢體或關節(jié)疼痛、蟻走感、肢體麻木或刺痛、不定部位的肌肉跳動、活動后疲勞、感到臀部變小、腿變細、沒有無力的手部肌肉萎縮現象。2、體檢和實驗室檢查不能發(fā)現軀體器質性疾病的醫(yī)學證據，所有癥狀沒有解剖和病理學的基礎，純粹是基于無知的胡亂猜想，比如說在沒有肌肉的部位說肌肉萎縮，有肌肉的部位說肌肉萎縮或無力，但肌肉力量檢查正常；感到肢體麻木，但感覺檢查正常。焦慮抑郁量表檢查可以發(fā)現存在不同程度的焦慮，但患者常常不承認。3、患者不斷求診，陰性的檢查結果和醫(yī)師的合理解釋均不能打消患者的疑慮。二、發(fā)病原因這是人的邏輯思維出了問題。醫(yī)學是經驗科學，不是大夫不可能有醫(yī)學經驗，任何臨床表現的判斷都是大夫集體定的標準，普通百姓不知道如何拿捏分寸，就不要給自己下診斷，外行人琢磨其他專業(yè)內行人的事，是邏輯思維錯誤。不是個大夫，去干大夫診斷疾病的事，是干了不該干的事，自然都是錯。錯了還不認為自己錯，就更錯，是自尋煩惱。如同一個人因為不能和母雞一樣下蛋而苦惱一樣，不合常理的荒唐。不合常理的思考問題導致該心理疾病的發(fā)生。三、診斷方法1、軀體癥狀具體多樣性、變異性的特點，就可以診斷。如果典型性不夠或病程不足2年，為未分化軀體化障礙。2、存在以自我為中心的人格障礙，在社會、人際及家庭行為方面長期存在嚴重障礙3、需要排除精神分裂癥、心境障礙、適應障礙或驚恐障礙4.大夫需要區(qū)分是否為自主神經功能障礙。四、治療1、把精力放在工作上，通過工作和社交分散自己的注意力，不要胡思亂想嚇唬自己。2、如果控制不住自己的胡思亂想，看心理醫(yī)生，進行抗抑郁和抗焦慮藥物治療2020年04月17日5136
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丁榮晶主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 心內科 作為一名從醫(yī)20多年的心血管醫(yī)生，挽救了成千上萬的心臟病患者，其中有一類患者的病情讓我印象尤其深刻，對他們的診斷和治療，需要像福爾摩斯探案，通過觀察和演繹推理和醫(yī)學知識，將看起來毫無關系、無法解釋的癥狀歸類解析，從而判斷出患者的主要問題是什么，應該怎么治療。這一類患者常常變現為如下兩類情況：一種情況是，患者有一種或幾種心臟病的癥狀，反復看病，但就是沒有發(fā)現心臟問題；另一種情況是，患者確實有心臟病，經過治療各項指標已經恢復正常了，仍然有很多的心臟病癥狀，甚至影響日常的工作和生活。用患者的話說，“我發(fā)病時感覺都快要死了，怎么就查不出問題呢”。那么他們究竟是什么疾病呢。請看3個來自我的雙心門診的故事。病例一患者：男，33歲，公司老板，身高175cm，體重75kg 他是一個事業(yè)上很成功的人，年輕有為，有自己的公司。按理說應該是春風得意，但近3年他被心臟病折磨得痛苦不堪，心臟病好像惡魔附身，怎么都擺脫不了。病史：要從2007年的一件突發(fā)事件說起，那年初，他與朋友一起吃飯時，朋友猝死在餐桌上。而這個朋友的年齡僅僅比他大一歲，平時身體很好，從來沒有說過哪兒不舒服。在2009年又有一位男性朋友年僅31歲因心肌梗死去世，他與這位故友在事出前幾天還一起吃過飯，之后其聽說故友突然猝死在家中。上述這兩件事對他的打擊沉重，其原本就感覺自身心臟有問題，影響之下心理壓力更大了?；颊咴?008年發(fā)現血壓突然升高，最高達180/100mmHg，于2008年下半年開始出現胸悶癥狀，病情發(fā)作與活動無直接關系，而活動量稍大時，胸悶癥狀出現更頻繁。胸悶發(fā)作時，多次到醫(yī)院做心電圖，有時提示為T波輕度改變，無ST段改變，大部分時間心電圖正常。每次癥狀發(fā)作時間均在下午4-5點鐘或晚上。有時候患者自己能通過聽音樂等放松的方法進行緩解，貌似轉移注意力就忘記胸悶了。在3年間，他做了3次運動試驗、冠狀動脈CT和冠狀動脈造影，均正常。但是，患者仍不放心，接連在北京三家大醫(yī)院、上海幾家大醫(yī)院和深圳某大醫(yī)院反復看過多次，甚至還去日本看過。大部分醫(yī)院醫(yī)生給的診斷是心臟正常，個別醫(yī)生診斷不排除早期冠心病。醫(yī)生建議他減肥、運動、戒煙酒、積極降壓治療。即使如此，患者依舊認為胸悶癥狀病出有因，極有可能是沒檢查出來，極易將身體的任何不適癥狀與心臟相聯(lián)系，如乏力、頭暈和睡眠有時差等。為了減少去醫(yī)院就診的麻煩，他投資了一家醫(yī)院，將自己的辦公室設在心電圖室旁邊，每次外出活動或辦事時其要先做心電圖確認后才能放心。而每次胸悶發(fā)作，他不做心電圖的話，癥狀不會得到緩解。如今患者非常痛苦，精力明顯下降。原本可以登上泰山的他，現在走路稍快些就胸悶氣喘。既往史：患者既往身體健康。2008年發(fā)現其高血壓、高血脂、無糖尿病。父母體健，無高血壓家族史和冠心病家族史?；颊咴浳鼰熂帮嬀疲F已戒?；颊呤枪窘洜I者，工作較勞累，壓力偏大，但自我感覺能夠應付。家庭生活幸福美滿，其家人反映，患者平時脾氣很好，但犯病后會出現脾氣急躁，不愿意單獨出差。診斷治療：根據患者的病史、焦慮抑郁自評量表和半定式訪談，診斷其為驚恐發(fā)作。給予抗焦慮藥物黛力新1片日二次口服和羅拉0.5mg日二次口服。半個月后，患者的癥狀完全緩解。病例二患者：男性，40歲，公司經理。病史：患者于2006年1月因工作勞累、熬夜和喝酒，出現心悸、氣短和乏力，其到醫(yī)院檢查有房性早搏?；颊邔υ摷膊〔簧趿私猓砸詾榈昧撕車乐氐男呐K病，感到非常緊張。他在2006年反復住院兩次，經過倍他樂克和XX益心口服液治療后，病情好轉。2個月后，患者在某次熬夜喝酒后的夜間睡眠病情發(fā)作，突然覺得心悸、胸悶和憋氣，繼而驚醒，有瀕死感、恐懼感、四肢發(fā)麻無力及呼吸困難，這種狀態(tài)持續(xù)了大概10分鐘，坐起后逐漸緩解。第二天仍感到全身乏力，他到醫(yī)院檢查做了心電圖和胸片，未見異常。自此以后，患者的上述癥狀反復發(fā)作，時間都在夜間，經常呼叫救護車，且每次到醫(yī)院做心電圖皆無異常。后來患者做了多次24小時動態(tài)心電圖，終于捕獲到發(fā)病時的心電圖，為短陣房性心動過速，心室率為120次，僅持續(xù)30秒鐘即恢復正常心率。但是，在恢復正常心率后，患者仍感到心悸、胸悶、頭暈和恐懼。因為這個早搏問題，他夜間不敢一個人睡覺。之前有幾次打球后出現心悸癥狀，患者也不敢進行打球、游泳等運動了。為此，他去過北京幾家知名醫(yī)院，服用過阿替羅爾，病情有所好轉。然而他覺得并不穩(wěn)定，說不定什么時候又會發(fā)作。患者每天都很緊張，一直請假病休。既往史：高血壓病3年。曾吸煙（20支/日），現已戒煙三年。少量飲酒。診斷治療：經診斷，認為患者存在房性早搏伴驚恐發(fā)作。給予抗心律失常藥物，同時服用抗焦慮藥物黛力新1片日二次口服。兩周后復診，癥狀已明顯減輕。堅持服用抗焦慮藥物半年后，偶有心悸發(fā)作，但是已沒有之前的恐懼感和瀕死感。病例三患者：女性，64歲，退休狀態(tài)，知識分子。病史：在2008年某天睡前飲用了大量濃茶，患者在睡眠中突發(fā)嚴重心悸、胸悶、頭暈和出大汗，同時出現手腳冰涼、面色蒼白和全身乏力。到醫(yī)院急診進行檢查心電圖，患者被診斷為竇性心動過速，而后其又檢查了血電解質、甲狀腺功能、血常規(guī)和超聲心動圖等，除了心臟病和心臟外病因，其余都正常。第二天，患者又出現腹瀉腹痛癥狀，晚上時感到心悸和全身乏力?？紤]到患者平素對茶敏感，推測該癥狀與當日喝濃茶有關。從此以后，患者經常在夜間發(fā)生心悸、胸悶和出汗，每次到醫(yī)院檢查心電圖顯示無異常，睡眠因此變差。經過中醫(yī)治療調節(jié)，患者睡眠好轉，但心悸未有改善。白天病情發(fā)作少，她運動后反而得到緩解。患者平時喜歡唱歌跳舞，樂于與人交往，活動量很大，但無不適癥狀出現。因心悸多次檢查動態(tài)心電圖，都沒有問題。醫(yī)生對患者說：“你沒有病，不用看了。”患者很疑惑，明明自己那么難受，又不裝的，醫(yī)生卻診斷為沒病。四處求醫(yī)，最后來到北京大學人民醫(yī)院的“雙心門診”。既往史：無診斷治療：經復習病史和客觀檢查結果，診斷患者為驚恐發(fā)作。把驚恐發(fā)作相應的表現介紹給患者之后，她認為自己的癥狀和這個病非常相符。給予患者抗焦慮藥物黛力新1片日二次和羅拉0.5mg日二次治療二周后，患者癥狀逐漸好轉。解析：類似的病例在看病過程中舉不勝舉。在心血管門診，大約40%患者的主訴癥狀與精神心理狀態(tài)相關，12.7%患者的主訴癥狀最終的病因為精神心理障礙。尤其驚恐發(fā)作，在心內科和急診科首次就診確診率幾乎為0%，患者常被誤診為以下幾種疾病：冠心病、腦血管病、急性高血壓、美尼爾氏病和頸性眩暈等等。人們常常認為疾病不是生物學問題就是心理學問題。絕大多數醫(yī)師和患者對于心理和機體持有二元論觀點，找精神科醫(yī)師看心理疾病，找內科醫(yī)師看軀體疾病。事實真是如此嗎？目前醫(yī)學研究已經發(fā)現，心理和軀體會相互作用，彼此反映。心理即軀體，軀體存在心理的感知。大腦功能紊亂可以導致軀體異常，如焦慮抑郁可以導致心肌缺血，稱之為壓力應激性心肌缺血，焦慮抑郁可以導致血壓升高，稱之為精神應激性高血壓，焦慮抑郁可以導致惡性心律失常，稱之為交感電風暴，焦慮抑郁可以導致心肌梗死，稱之為應激性心肌病，焦慮抑郁可以導致腸功能紊亂，稱之為腸易激綜合征。而這些異常的來源是自主神經功能異常，自主神經功能不由人的意志來控制，它是一種自發(fā)的活動，直接或間接調節(jié)內臟器官的功能，當自主神經功能發(fā)生紊亂的時候，可以表現為呼吸頻率增快、支氣管痙攣、心率增快或減慢、血壓升高或降低、心律失常和心肌缺血、腹瀉嘔吐、尿頻尿急、皮膚大汗、四肢酸軟等癥狀。這種情況下，僅僅告訴患者振作起來，不要緊張，常常無法減少發(fā)作。只有使用抗焦慮藥物，同時輔助應用針對自主神經大腦層面的功能調控，才會發(fā)揮作用。1995年胡大一老師于國內提出“雙心醫(yī)學”，為這一類雙心障礙患者的治療提供了更多的思路。所謂雙心，并不是指兩個心臟，而是指心臟和心理，即患者的精神心理問題導致心臟出現不適。雙心醫(yī)學的發(fā)展推動了心臟科培養(yǎng)出一批既懂心臟病知識又懂精神心理基礎知識的跨學科人才——雙心醫(yī)生，從而有能力識別與患者癥狀相關的精神心理問題。雙心門診為有雙心障礙的患者設置的專業(yè)門診，本文3個病例都是在雙心門診，經過雙心醫(yī)生的診治得到有效緩解。臨床上有如下三個癥狀中兩個癥狀的患者，建議到雙心門診就診：失眠；平時情緒有煩躁易怒、容易激惹或者懶言少語、缺乏興趣；臨床癥狀很多但客觀檢查結果無明顯異常，或客觀檢查結果與臨床癥狀不相符。雙心障礙診斷起來不容易，但一經診斷，治療效果非常好。2020年04月12日4374
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黃建軍副主任醫(yī)師 屬于軀體形式障礙是一個亞型，上一級分類為神經癥，具有三個方面的特點：過度擔心罹患各種軀體疾病，且多為嚴重的不治之癥，比如艾滋病、狂犬病、癌癥、不明病毒或細菌感染等諸多疾病。過度關注軀體不適，身體乏力、疼痛等諸多不適往往與所擔心的疾病聯(lián)系起來，非?？謶?，急迫就醫(yī)，做全面的軀體檢查，醫(yī)生排除所擔心的疾病。患者內心會稍微平靜下來，但好不了多久，很快又會再次擔心。患者需要反復就醫(yī)，為了明確診斷，往往不斷更換醫(yī)生或者醫(yī)院，尋求各方檢查和治療，卻療效甚微，內心痛苦，持續(xù)六個月以上，給個人的工作、生活、學習帶來顯著影響。在發(fā)病前往往存在一定的心理因素和生活事件，比如親歷家人或朋友重病或死亡、經歷某些災難或者傷害、從事了某些高風險的職業(yè)或者事情等。2020年03月10日2174
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