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王玉萍醫(yī)師 濰坊衛(wèi)恩醫(yī)院 婦科 流感是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，呈季節(jié)性流行。孕產(chǎn)婦（包括分娩及流產(chǎn)后2周內(nèi)的女性）是罹患重癥流感的高危人群，病死率顯著高于非妊娠期育齡婦女。為提高圍產(chǎn)醫(yī)師對(duì)孕產(chǎn)婦流感防治的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化預(yù)防，正確評(píng)估病情，積極治療，降低孕產(chǎn)婦病死率，根據(jù)"中國(guó)流感疫苗預(yù)防接種技術(shù)指南（2018-2019）"和"流行性感冒診療方案（2018年版）"，參照美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ACOG）委員會(huì)意見753號(hào)"疑似或確診流感孕婦的評(píng)估與治療"以及732號(hào)"妊娠期流感疫苗接種"，形成以下專家共識(shí)。?一、孕產(chǎn)婦流感的流行病學(xué)概況流感多見于冬春季，人群普遍易感，每年流行程度不同，病情輕重亦不相同。?流感主要通過(guò)打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播，也可經(jīng)口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸傳播。接觸被病毒污染的物品也可引起感染。?孕產(chǎn)婦是罹患重癥流感的高危人群?；?009年甲型流感H1N1大流行期間的研究發(fā)現(xiàn)，雖然孕婦僅占育齡女性人口數(shù)的3%，但我國(guó)育齡女性因甲型流感H1N1住院的嚴(yán)重病例（入住重癥監(jiān)護(hù)病房或死亡）和非嚴(yán)重病例中，孕婦分別占51%和31%；我國(guó)的甲型流感H1N1死亡病例中，20%為孕婦，其中僅7%有慢性基礎(chǔ)性疾??；與未孕的健康育齡女性相比，孕婦出現(xiàn)嚴(yán)重疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加至3.3倍（95%CI：2.7~4.0），孕中期（OR=6.1，95%CI：3.12~11.94）和孕晚期（OR=7.62，95%CI：3.99~14.55）出現(xiàn)嚴(yán)重疾病的風(fēng)險(xiǎn)更高[5]。?二、孕產(chǎn)婦流感的診斷孕產(chǎn)婦流感的診斷與普通人群相同，主要結(jié)合流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查。?（一）臨床診斷流感潛伏期為數(shù)小時(shí)至7d，多為1~3d，潛伏期越短，病情越重。有明確流感接觸史，有助于診斷；無(wú)流感接觸史，不能除外。?流行季節(jié)孕產(chǎn)婦出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)時(shí)，需考慮流感可能性：發(fā)熱>37.8℃，甚至40℃以上，畏寒但少有寒戰(zhàn)；伴頭痛、全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛或不適、乏力等全身癥狀；可有鼻塞、流涕、胸骨后不適等；常有咽痛或咽部不適、干咳或少許白黏痰；食欲減退，部分可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉等。應(yīng)注意，并非所有流感患者都會(huì)發(fā)熱，沒(méi)有發(fā)熱不應(yīng)排除流感診斷，如患者未訴發(fā)熱但突發(fā)流感癥狀，也需要評(píng)估流感可能[3]。?流感的臨床特點(diǎn)是癥狀重、體征輕。體格檢查常無(wú)明顯陽(yáng)性體征，可有顏面潮紅、眼結(jié)膜充血、咽部紅腫。?（二）病情評(píng)估孕產(chǎn)婦感染流感病毒后，臨床表現(xiàn)輕重不一。臨床疑似診斷流感的病例，需同時(shí)評(píng)估病情的嚴(yán)重程度，并根據(jù)病情變化需要再次或多次評(píng)估。盡早識(shí)別流感，合理治療，預(yù)防重型或危重型流感發(fā)生，是降低流感病死率的關(guān)鍵。?1．普通流感：無(wú)并發(fā)癥者病程呈自限性，多于發(fā)病3~4d后體溫逐漸消退，全身癥狀好轉(zhuǎn)，但咳嗽、體力恢復(fù)常需1~2周。?2．流感嚴(yán)重并發(fā)癥：合并其他病原體引起的肺炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷（腦炎、腦膜炎、急性壞死性腦病、脊髓炎、格林-巴利綜合征等）、心臟損傷（心肌炎、心包炎、心力衰竭）、肌炎和橫紋肌溶解[血清肌酸激酶（creatinekinase,CK）和肌紅蛋白升高]、急性腎功能衰竭、膿毒性休克、多臟器功能障礙等。?3．重型流感：出現(xiàn)以下情況之一者，即按重型流感處理。（1）體溫>39℃，持續(xù)>3d，伴有明顯全身毒血癥狀；（2）伴有劇烈咳嗽，膿痰、血痰，或胸痛；（3）呼吸頻率快，氣急或呼吸困難，口唇發(fā)紺；（4）合并肺炎或影像學(xué)檢查有肺炎征象；（5）嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；（6）神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等；（7）心肌酶譜明顯增高：CK、肌酸激酶同工酶（isoenzymeCK,CK-MB）等或心電圖明顯異常；（8）原有基礎(chǔ)疾病明顯加重；（9）妊娠異常變化：胎動(dòng)減少或消失、異常宮縮或腹部絞痛和陰道流血。?4．危重型流感：出現(xiàn)以下情況之一者，即按危重型流感處理。（1）呼吸衰竭；（2）感染中毒性休克；（3）急性壞死性腦?。唬?）多臟器功能不全；（5）出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況。?（三）實(shí)驗(yàn)室診斷孕產(chǎn)婦流感的診斷性實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法和標(biāo)準(zhǔn)與普通人群相同[6,7]。?常規(guī)逆轉(zhuǎn)錄酶聚合酶鏈反應(yīng)（reversetranscription-polymerasechainreaction,RT-PCR）是診斷流感的首選方法，快速分子檢測(cè)可以作為常規(guī)RT-PCR的替代方法?？焖倏乖瓩z測(cè)及直接或間接免疫熒光抗體染色試驗(yàn)可用作篩選試驗(yàn)，但由于敏感性有限，應(yīng)考慮采用RT-PCR和/或病毒培養(yǎng)進(jìn)行后續(xù)檢測(cè)。鑒于流感快速抗原檢測(cè)的敏感性有限，尤其是在流感活動(dòng)期間，應(yīng)謹(jǐn)慎解釋陰性結(jié)果。此外，在等待診斷檢測(cè)結(jié)果時(shí)，不應(yīng)延遲治療。?三、孕產(chǎn)婦流感的預(yù)防（一）目標(biāo)人群所有孕產(chǎn)婦均為流感重點(diǎn)預(yù)防對(duì)象。具有以下情況者，罹患流感后更易發(fā)展為重型或危重型，應(yīng)予以高度重視：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾?。ǜ哐獕撼猓?、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能低下[包括應(yīng)用免疫抑制劑或人類免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus,HIV）感染]；肥胖。?（二）一般預(yù)防措施保持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣是預(yù)防流感等呼吸道傳染病的重要手段，主要措施包括均衡營(yíng)養(yǎng)、多飲水、充足睡眠、適當(dāng)保暖、避免著涼、增強(qiáng)體質(zhì)和免疫力；勤洗手，保持環(huán)境清潔和通風(fēng)；盡量減少到人群密集場(chǎng)所活動(dòng)，避免接觸呼吸道感染患者；保持良好的呼吸道衛(wèi)生習(xí)慣，咳嗽或打噴嚏時(shí)用上臂或紙巾、毛巾等遮住口鼻，咳嗽或打噴嚏后洗手，盡量避免觸摸眼睛、鼻或口；出現(xiàn)呼吸道感染癥狀應(yīng)居家休息，及早就醫(yī)。?在流感季節(jié)，產(chǎn)科門診應(yīng)對(duì)就診孕婦進(jìn)行呼吸道癥狀和體征篩查，并適當(dāng)分類。對(duì)確診或疑似流感感染的孕婦，應(yīng)采取流感感染控制預(yù)防措施，有效隔離。?（三）流感疫苗接種1．流感疫苗概述：流感病毒經(jīng)常改變抗原特征，流行程度取決于群體對(duì)具有新抗原病毒的易感性。一般是基于前一個(gè)流感季節(jié)結(jié)束時(shí)流感病毒傳播的全球監(jiān)測(cè)，在流感季節(jié)之前確定疫苗中包括哪種流感抗原。目前的流感疫苗為三價(jià)或四價(jià)。三價(jià)疫苗包含2個(gè)甲型流感病毒抗原和1個(gè)乙型流感病毒抗原，四價(jià)疫苗包含甲型和乙型流感病毒抗原各2個(gè)[2,9]。?2．流感疫苗接種對(duì)母嬰的益處：孕產(chǎn)婦接種流感疫苗，獲得血清保護(hù)的比率與普通人群相似。接種流感疫苗使實(shí)驗(yàn)室確診的流感發(fā)生率降低了50%。即使接種后仍感染流感，也可以減輕癥狀。此外，接種流感疫苗可降低與母體流感感染相關(guān)的死產(chǎn)、小于胎齡兒和早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。?產(chǎn)前母體免疫誘導(dǎo)產(chǎn)生大量的抗流感特異性血清IgG，可以通過(guò)胎盤傳遞給胎兒；在哺乳期，抗流感特異性IgA可通過(guò)母乳傳遞給嬰兒。6月齡內(nèi)的嬰兒不適合接種流感疫苗，母親接種疫苗是其獲得免疫力的唯一途徑。?3．流感疫苗接種的安全性：大量臨床試驗(yàn)、觀察研究、安全報(bào)告系統(tǒng)的數(shù)據(jù)以及臨床建議指南，都證明了孕產(chǎn)期流感疫苗接種的安全性。2015年一項(xiàng)包括7個(gè)觀察性研究的薈萃分析中，未發(fā)現(xiàn)流感疫苗接種增加自然流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。?孕期接種流感疫苗，不增加胎兒畸形的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)針對(duì)分娩前6個(gè)月內(nèi)接種三價(jià)滅活流感疫苗（inactivatedinfluenzavaccine3,IIV3）的225例孕婦的病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，接種疫苗后未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，與未接種疫苗的826例孕婦相比，妊娠結(jié)局沒(méi)有差異。?既往對(duì)流感疫苗有嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)是接種流感疫苗的唯一禁忌證[20]。?4．孕產(chǎn)婦流感疫苗接種的建議：自2004年以來(lái)，美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心免疫規(guī)范咨詢委員會(huì)一直建議，在流感季節(jié)，所有處于妊娠狀態(tài)或計(jì)劃妊娠的女性都應(yīng)接種流感疫苗，無(wú)需考慮孕周。已公布的數(shù)據(jù)不斷證明了妊娠期間接種流感疫苗的必要性，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)向孕產(chǎn)婦推薦和提供疫苗的重要性。"中國(guó)流感疫苗預(yù)防接種技術(shù)指南（2018-2019）"指出，孕婦或在流感季節(jié)備孕的女性為優(yōu)先接種對(duì)象。在妊娠任何階段均可接種流感滅活疫苗，產(chǎn)后可接種流感減毒活疫苗。孕產(chǎn)婦接種流感疫苗后，母體或其胎兒/新生兒出現(xiàn)的嚴(yán)重不良事件，均應(yīng)及時(shí)客觀報(bào)告。但是，不良事件是否與疫苗接種存在因果關(guān)系，需要有充分、客觀的科學(xué)證據(jù)。?四、孕產(chǎn)婦流感的抗病毒治療（一）治療時(shí)機(jī)1．與疑似或確診甲型流感感染者（癥狀發(fā)作前1d至發(fā)熱癥狀消退后24h）密切接觸后，建議預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物。?2．在流感流行季節(jié)，孕產(chǎn)婦出現(xiàn)流感樣癥狀，在排除其他病因后，應(yīng)盡早開始抗流感病毒治療，不必等待病毒檢測(cè)結(jié)果。?3．在發(fā)病48h內(nèi)開始進(jìn)行抗病毒治療，可減少流感并發(fā)癥、降低病死率、縮短住院時(shí)間。2009年流感流行期間的數(shù)據(jù)顯示，與早期抗病毒治療（發(fā)病48h內(nèi)）相比，延遲抗病毒治療使孕產(chǎn)期流感患者入住重癥監(jiān)護(hù)病房或死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加4.3倍。?4．發(fā)病時(shí)間超過(guò)48h的重癥患者依然可從抗病毒治療中獲益[22,23,24]。?（二）用藥及方案抗流感病毒藥物神經(jīng)氨酸酶抑制劑（neuraminidaseinhibitor,NAI）對(duì)甲型、乙型流感均有效[23,25,26]。疑似或確診的流感孕產(chǎn)婦，應(yīng)盡早參照診療指南進(jìn)行抗病毒治療。?1．奧司他韋（oseltamivir）：首選藥物，75mg，每日2次，口服，療程為5d。重癥病例劑量可加倍，療程可延長(zhǎng)。腎功能不全者需要根據(jù)腎功能調(diào)整劑量。?2．扎那米韋（zanamivir）：吸入制劑，主要用于不能口服藥物者。每次10mg吸入，每日2次，間隔12h，療程為5d。不建議用于原有呼吸道疾?。ㄈ缦?、慢性阻塞性肺?。┗颊?、重癥或有并發(fā)癥的患者。?3．帕拉米韋（peramivir）：成人用量為300~600mg，靜脈滴注，每日1次，療程1~5d，重癥病例療程可適當(dāng)延長(zhǎng)。?（三）安全性?shī)W司他韋、扎那米韋、帕拉米韋均被美國(guó)食品藥品管理局（FoodandDrugAdministration,FDA）歸為妊娠期C類藥物。目前尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)孕婦和胎兒有嚴(yán)重的不良反應(yīng)。有前瞻性研究觀察了妊娠期間使用扎那米韋和奧司他韋對(duì)妊娠及胎兒的影響，2種藥物均未造成不良妊娠結(jié)局。對(duì)奧司他韋上市后的資料分析顯示，使用奧司他韋抗病毒治療的2128例感染流感病毒的妊娠女性中，流產(chǎn)和早產(chǎn)的發(fā)生率均低于同期孕婦（包括感染和未感染流感病毒者），未觀察到與藥物相關(guān)的出生缺陷。?哺乳期間抗病毒藥物安全性的數(shù)據(jù)有限。目前認(rèn)為奧司他韋及其活性代謝產(chǎn)物很少排泄到母乳中[29]，用藥不影響母乳喂養(yǎng)。尚缺乏關(guān)于扎那米韋在母乳喂養(yǎng)期間安全性的研究。?五、孕產(chǎn)婦流感的圍產(chǎn)期處理孕產(chǎn)婦感染流感進(jìn)展較快，較易發(fā)展為重癥病例。因此，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)病情，動(dòng)態(tài)評(píng)估。妊娠中晚期、分娩或流產(chǎn)后2周內(nèi)的確診或疑似流感的孕產(chǎn)婦，發(fā)生重癥流感的風(fēng)險(xiǎn)更高，建議住院治療；疑似或確診的孕產(chǎn)婦重癥流感病例，建議盡早轉(zhuǎn)診至具有救治能力的醫(yī)院，由包括產(chǎn)科專家在內(nèi)的多學(xué)科專家組會(huì)診，對(duì)孕產(chǎn)婦以及胎兒宮內(nèi)狀況進(jìn)行綜合評(píng)估，并進(jìn)行相應(yīng)的處理；低風(fēng)險(xiǎn)的流感或疑似流感孕產(chǎn)婦，以院外治療為主，以減少交叉感染。?（一）對(duì)癥治療高熱者可進(jìn)行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物，ACOG推薦使用對(duì)乙酰氨基酚退熱?？人钥忍祰?yán)重者給予止咳祛痰藥物。中藥亦可作為輔助治療。?（二）重癥病例的治療原則1．積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持：氧療或機(jī)械通氣治療低氧血癥或呼吸衰竭；合并休克時(shí)給予相應(yīng)抗休克治療，注意防治產(chǎn)后出血，以防同時(shí)發(fā)生失血性休克；靜脈血濾有助于清除炎癥因子，減少多器官功能障礙的發(fā)生；出現(xiàn)細(xì)菌性肺炎或其他繼發(fā)感染時(shí)，應(yīng)依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)合理選擇相應(yīng)的抗生素。?2．危重病例的產(chǎn)科處理：強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，根據(jù)孕周、病情嚴(yán)重程度、并發(fā)癥等情況決定分娩時(shí)機(jī)和分娩方式。?對(duì)于孕期的重癥流感病例，終止妊娠是否有助于改善病情，并無(wú)一致意見。終止妊娠的時(shí)機(jī)和方式主要根據(jù)產(chǎn)科指征，并結(jié)合母體全身狀況，權(quán)衡利弊，評(píng)估抉擇。胎兒為有生機(jī)兒者，結(jié)合當(dāng)?shù)匦律鷥壕戎嗡?，可考慮終止妊娠；其他終止妊娠的情況包括早產(chǎn)臨產(chǎn)或其他產(chǎn)科指征。?目前尚無(wú)高質(zhì)量的研究證明糖皮質(zhì)激素的使用與重癥流感死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加有關(guān)，考慮到使用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟療程短，總劑量遠(yuǎn)小于治療重癥流感的劑量，因此必要時(shí)可以考慮使用。?（三）隔離防護(hù)1．診治疑似或確診的流感孕產(chǎn)婦時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行感染預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)。使用隔離待產(chǎn)室、分娩室或?qū)Ｓ檬中g(shù)間，使用后終末消毒。?2．疑似或確診流感的產(chǎn)婦應(yīng)與新生兒暫時(shí)隔離，以降低新生兒感染的風(fēng)險(xiǎn)。?解除母嬰隔離需要達(dá)到以下3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：流感產(chǎn)婦服用抗病毒藥物48h后；不使用退熱藥物，24h無(wú)發(fā)熱；無(wú)咳嗽、咳痰。?3．鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，母乳中的保護(hù)性抗體有助于嬰兒抵抗感染。隔離期間可將母乳吸出，由健康者代為喂養(yǎng)。?六、妊娠期流感對(duì)胎兒的影響妊娠期流感對(duì)胎兒的影響有待深入研究。流感病毒罕有經(jīng)胎盤傳播，目前僅見于致死性禽流感（H5N1）的個(gè)案報(bào)道。然而，妊娠女性感染流感病毒仍可對(duì)胎兒產(chǎn)生不良影響。發(fā)熱是流感的常見癥狀，也是某些出生缺陷和嬰兒其他不良結(jié)局的危險(xiǎn)因素。2013年的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析顯示，妊娠早期流感增加先天性異常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，包括唇裂（OR=3.12，95%CI：2.20~4.42），神經(jīng)管缺陷（OR=3.33，95%CI：2.05~5.41），腦積水（OR=5.74，95%CI：1.10~30.00）和先天性心臟缺陷（OR=1.56，95%CI：1.13~2.14）。使用退熱藥可以減輕這種風(fēng)險(xiǎn)。此外，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，妊娠期流感增加自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、小于胎齡兒和低出生體重的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。?共識(shí)要點(diǎn)孕產(chǎn)婦對(duì)流感普遍易感，是罹患重癥流感的高危人群。?在流感季節(jié)，處于妊娠期或計(jì)劃懷孕的女性，無(wú)禁忌者均可接種流感滅活疫苗。妊娠終止后可接種流感減毒活疫苗。?對(duì)于密切接觸疑似或確診流感患者的孕產(chǎn)婦，推薦預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物神經(jīng)氨酸酶抑制劑（neuraminidaseinhibitor,NAI）。?對(duì)于確診或疑似流感的孕產(chǎn)婦，推薦盡早應(yīng)用NAI抗病毒治療。強(qiáng)調(diào)抗病毒藥物的早期應(yīng)用，推薦在癥狀出現(xiàn)后48h內(nèi)盡早開始；超過(guò)48h者，治療仍然有益。?疑似或確診的孕產(chǎn)婦重癥流感病例，建議盡早轉(zhuǎn)診至具有救治能力的醫(yī)院處理。?危重病例的產(chǎn)科處理，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，根據(jù)孕周、病情嚴(yán)重程度、并發(fā)癥等情況決定分娩時(shí)機(jī)和分娩方式。?疑似或確診流感的產(chǎn)婦應(yīng)與新生兒暫時(shí)隔離，以降低新生兒感染的風(fēng)險(xiǎn)。?鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)。2024年07月28日
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鮑時(shí)華主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 異栓癥是指人體存在抗凝蛋白、凝血因子、纖溶蛋白等遺傳性或獲得性缺陷，或存在獲得性危險(xiǎn)因素而具有血栓栓塞傾向。當(dāng)人體受傷時(shí)，血液生理性凝固可以幫助止血，但易栓癥患者比正常人容易出現(xiàn)凝血過(guò)度，形成血栓風(fēng)險(xiǎn)增高。老部分易栓癥患者反復(fù)出現(xiàn)血栓事件，但有一些患者從未出現(xiàn)明顯癥狀。遺傳癥可以是遺傳性，也可能是獲得性。遺傳性主要是由于基因突變，比如S克vli等或其他遺傳癥基因突變。獲得性可能是激發(fā)于抗磷脂綜合征、睪酮型半胱氨酸血癥、心臟患瓣術(shù)后、惡性腫瘤、長(zhǎng)期服用短效口服避孕藥、長(zhǎng)期制動(dòng)等各種情況。對(duì)于計(jì)劃懷孕的女性或是已經(jīng)懷孕的一衰癥女性需要特別注意。由于妊娠狀態(tài)使機(jī)體呈現(xiàn)生理性高敏，當(dāng)妊娠遇到一衰因素，就有可能增加罹患血栓的風(fēng)險(xiǎn)，極少數(shù)人可能會(huì)發(fā)生深靜脈血栓、肺栓塞等并發(fā)癥，也有少數(shù)人會(huì)發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、此前胎死宮內(nèi)等病理。 妊娠事件，因此易栓癥。女性血與婦產(chǎn)科、血液科專家討論孕期治療和干預(yù)策略，調(diào)整生活方式，規(guī)律運(yùn)動(dòng)，定期監(jiān)控母體和胎兒的健康狀況。2024年06月17日227
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 妊娠期亞臨床甲減怎么治？如何進(jìn)行療效監(jiān)測(cè)？根據(jù)甲狀腺功能減退的程度可分為臨床甲減（overthypothyroidism）和亞臨床甲減（subclinicalhypothyroidism，SCH）。妊娠期SCH妊娠期SCH的發(fā)生率為2~5%，發(fā)展為臨床甲減后可誘發(fā)或加重動(dòng)脈粥樣硬化，是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，妊娠期SCH可引起孕婦發(fā)生胎盤早剝、早產(chǎn)、流產(chǎn)等不良結(jié)局，且子癇前期發(fā)病率明顯高于正常孕婦，必須引起重視?！都谞钕俟δ軠p退癥診療指南（2019）》建議計(jì)劃妊娠及妊娠早期（<8周）的婦女監(jiān)測(cè)血清TSH、FT4和甲狀腺自身抗體。妊娠期SCH的診斷標(biāo)準(zhǔn)與一般人群有何不同？孕期TSH與人絨毛膜促性腺激素、孕胎數(shù)、碘攝入、甲狀腺自身免疫抗體、鐵代謝、地域種族及體重指數(shù)有關(guān)，因此須根據(jù)妊娠特異性TSH和FT4參考范圍診斷妊娠期亞臨床甲減，減少潛在的誤診率和漏診率。2019年發(fā)布的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（第2版）》將妊娠早期TSH上限的切點(diǎn)值確定為普通人群TSH參考范圍上限下降22%得到的數(shù)值或4.0mU/L。妊娠期SCH會(huì)影響胎兒發(fā)育嗎？孕產(chǎn)期SCH可能影響后代智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育。如果在妊娠早期特別是孕8周之前得到有效治療對(duì)改善后代智力有益；但妊娠中晚期SCH患者使用L-T4治療能否改善后代人參功能尚存爭(zhēng)議。妊娠期SCH啟動(dòng)治療的指征是？我國(guó)2019年指南指出：若TSH>妊娠期特異性參考范圍上限（或4.0mU/L），不管TPOAb是否陽(yáng)性，應(yīng)立即開始使用L-T4治療，使TSH盡快達(dá)標(biāo)；若TSH?>?2.5mU/L且低于妊娠特異性參考范圍上限（或4.0mU/L），伴TPOAb陽(yáng)性，考慮L-T4治療;若TSH?>?2.5mU/L且低于妊娠特異性參考范圍上限（或4.0mU/L），伴TPOAb陰性，不推薦L-T4治療;若TSH<2.5mU/L且高于妊娠特異性參考范圍下限（或0.1mU/L），不推薦L-T4治療，伴TPOAb陽(yáng)性時(shí)，需要監(jiān)測(cè)TSH，反之無(wú)需監(jiān)測(cè)。L-T4對(duì)胎兒的安全性如何？在妊娠期間服用L-T4相對(duì)安全的，到目前為止，國(guó)內(nèi)外暫無(wú)報(bào)道表明該藥品會(huì)產(chǎn)生致畸等危害。妊娠期SCH的L-T4起始劑量是多少？如何調(diào)整劑量？L-T4的起始劑量可以根據(jù)TSH升高程度選擇。根據(jù)中國(guó)一項(xiàng)妊娠婦女的前瞻性研究，妊娠8周前診斷的SCH，TSH在2.5~5.0mlU/L之間，L-T4起始劑量為50μg/d；TSH在5.0~8.0mlU/L之間，L-T4起始劑量為75μg/d；TSH>8.0mlU/L，LT4起始劑量為100μg/d。經(jīng)過(guò)4周治療，TSH可降至1.0mlU/L左右。以后可根據(jù)TSH目標(biāo)調(diào)整L-T4的劑量。妊娠期SCH血清TSH的控制目標(biāo)是？2019年指南指出，應(yīng)將TSH控制在妊娠期特異性參考范圍的下1/2，如無(wú)法獲得妊娠期特異性參考范圍，則可控制血清TSH在2.5mU/L以下。SCH患者可以哺乳嗎？甲減患者可以哺乳，對(duì)嬰兒影響不大。一般SCH患者懷孕期間服用L-T4，在妊娠期隨著胎兒生長(zhǎng)，甲狀腺激素需要量逐步增加，分娩前達(dá)到峰值。分娩時(shí)，原本在體內(nèi)共享甲狀腺激素的胎兒離開母體，母體甲狀腺素可能增多甚至過(guò)量。所以建議在分娩后48~72小時(shí)后（母體達(dá)到平衡）復(fù)查甲功，及時(shí)調(diào)整L-T4劑量。甲減患者哺乳過(guò)程中出現(xiàn)甲亢，不論是因?yàn)長(zhǎng)-T4過(guò)量還是真正甲亢復(fù)發(fā)，乳汁中所含的甲狀腺激素都會(huì)增多，影響新生兒自身甲狀腺發(fā)育，必須等甲功正常后再哺乳。L-T4治療期間如何監(jiān)測(cè)療效？妊娠期在妊娠前半期每4周監(jiān)測(cè)1次，TSH平穩(wěn)可以延長(zhǎng)至每6周1次。產(chǎn)后即可停用L-T4，但要在產(chǎn)后6周復(fù)查甲狀腺功能和甲狀腺自身抗體。來(lái)源一附院內(nèi)分泌科2023年08月15日212
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刁瑞萍副主任醫(yī)師 邯鄲市婦幼保健院 產(chǎn)科 肌瘤常常有，長(zhǎng)相不一樣。子宮肌瘤有的大，有的小，有單個(gè)，有多個(gè)，有漿膜下，有粘膜下，有肌壁間，有宮體部，有闊韌帶，有宮頸部位，有長(zhǎng)得快，有長(zhǎng)得慢，差異如此之大，不可能有一個(gè)統(tǒng)一的處理方案。對(duì)于妊娠期的子宮肌瘤，你去看不同的醫(yī)生，可能會(huì)有不同的處理建議，這很正常，也不正常，具體的處理方法可能會(huì)不一樣，但是處理的大原則不應(yīng)該有很大的爭(zhēng)議。妊娠合并子宮肌瘤很常見，因?yàn)榕宰畛Ｒ姷膵D科疾病就是子宮肌瘤，妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)生率大約為2-10%。疼痛或腹部不適是妊娠合并子宮肌瘤最常見的癥狀，一些產(chǎn)科并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)略有增加，例如自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎位異常和胎盤早剝等，但是發(fā)生率并不如我們想象的那么高。所以，妊娠合并子宮肌瘤并沒(méi)有那么可怕，也根本用不著動(dòng)不動(dòng)就躺在床上保胎，甚至住到醫(yī)院去保胎。懷孕以后，雌激素和孕激素水平明顯快速上升，子宮的血供明顯增加，理論上講，子宮肌瘤應(yīng)該是不斷增大的。但是實(shí)際上大約有50-60%的肌瘤的大小是沒(méi)有明顯改變的，大約22-32%的肌瘤的體積會(huì)增大，還有另外8-27%的肌瘤在孕期反而是縮小的。肌瘤的增大多數(shù)發(fā)生在早孕期，而不是中孕期和晚孕期，大的子宮肌瘤（直徑>5cm）容易增大，小的子宮肌瘤多數(shù)是沒(méi)有明顯改變，子宮肌瘤在妊娠期平均體積增大約12%，增大的沒(méi)有那么離譜。在產(chǎn)后3-6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查時(shí)，大約有90%女性的肌瘤會(huì)比早孕期檢查時(shí)的肌瘤體積縮小，只有10%女性的肌瘤依然是增大的。妊娠合并子宮肌瘤的患者很多，因此問(wèn)題也很多，以下是對(duì)常見問(wèn)題的統(tǒng)一回復(fù)。我有子宮肌瘤，懷孕了，需要保胎嗎？有研究發(fā)現(xiàn)，患有子宮肌瘤的患者懷孕以后發(fā)生自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)略有增加，主要是少數(shù)粘膜下子宮肌瘤可能會(huì)影響受精卵的著床和植入，導(dǎo)致流產(chǎn)的發(fā)生。肌壁間肌瘤是否會(huì)增加流產(chǎn)率，以及具體機(jī)制并不明確。有些研究并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤患者的自然流產(chǎn)率增加。在機(jī)制不明確和流產(chǎn)發(fā)生率是否增加依然有不同看法的前提下，沒(méi)有必要“保胎”，也無(wú)法“保胎”，更沒(méi)有必要臥床休息。我有子宮肌瘤，能否每個(gè)月幫我做個(gè)B超，看看肌瘤是否長(zhǎng)大了？對(duì)于妊娠合并子宮肌瘤的孕婦，沒(méi)有必要常規(guī)重復(fù)B超隨訪肌瘤大小的改變。一是只有大約22-32%的肌瘤體積會(huì)增大，如果增大的話，平均體積增大只有12%；二是即使是增大了，你也無(wú)法，也沒(méi)有必要在孕期進(jìn)行處理。不去處理，干嘛老是去檢查，老是去惦記著它呢？當(dāng)然，如果是出現(xiàn)明顯腹痛，懷疑有子宮肌瘤變性，還是有必要定期隨訪B超的。我有子宮肌瘤，懷孕了，肚子痛怎么辦？妊娠合并子宮肌瘤的女性發(fā)生明顯的腹痛要懷疑肌瘤變性或者是帶蒂肌瘤的扭轉(zhuǎn)。肌瘤變性引起的疼痛一般會(huì)發(fā)生在妊娠中期，這是肌瘤生長(zhǎng)速度最快的階段，有時(shí)候會(huì)伴發(fā)白細(xì)胞升高，發(fā)熱，甚至惡心和嘔吐。對(duì)于肌瘤變性引起的疼痛，建議采用一般的支持療法，可以使用acetaminophen（醋氨酚，又稱撲熱息痛）治療，如果效果不佳，可以使用非甾體類抗炎藥物進(jìn)行治療。我有子宮肌瘤，能否幫我做剖宮產(chǎn)，順便把子宮肌瘤切了？一般情況下，妊娠合并子宮肌瘤不是剖宮產(chǎn)的指證，千萬(wàn)不要為了想切除子宮肌瘤而去做剖宮產(chǎn)，因?yàn)樵瓌t上是不建議在剖宮產(chǎn)的同時(shí)行肌瘤剝除術(shù)的，除非是帶蒂的漿膜下子宮肌瘤，所謂的“兩刀并一刀”的說(shuō)法是不成立的。不建議在剖宮產(chǎn)的同時(shí)行肌瘤剝除術(shù)的主要原因有兩點(diǎn)，一是很容易引起大出血，二是術(shù)后發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。在妊娠晚期，子宮的血供非常豐富，如果要行肌瘤剝除的話，容易發(fā)生難以控制的快速出血。臨床研究發(fā)現(xiàn)，如果在剖宮產(chǎn)時(shí)行子宮肌瘤剝除術(shù)的話，大約會(huì)有20-30%的患者因?yàn)槌鲅看蠖枰斞?，在少?shù)情況下會(huì)因?yàn)槭а看?，而不得不行子宮切除。懷孕的子宮和非孕期的子宮有很大的不同，即使是成功剝除了肌瘤的瘤核，但是在縫合瘤腔的時(shí)候，經(jīng)常會(huì)有在瘤腔內(nèi)有積血存在，這會(huì)導(dǎo)致感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。如果你的醫(yī)生向你打保票，說(shuō)沒(méi)問(wèn)題，我做到現(xiàn)在是經(jīng)常在剖宮產(chǎn)時(shí)剝除肌瘤的，請(qǐng)你當(dāng)心。這種醫(yī)生往往是“記性不好”，只選擇性地記住自己成功的案例，會(huì)把失敗的案例選擇性地忘記的。婆婆媽媽說(shuō)的對(duì)（婆婆媽媽的話有時(shí)還是有道理的）：夜路走多了，總會(huì)遇到鬼的。小鬼不要緊，遇到大鬼就麻煩了。我有子宮肌瘤，可以順產(chǎn)嗎？如果沒(méi)有其他妊娠合并癥或并發(fā)癥的話，多數(shù)有子宮肌瘤的孕婦是可以順產(chǎn)的，但是剖宮產(chǎn)率會(huì)比沒(méi)有合并子宮肌瘤的患者略高，剖宮產(chǎn)率升高的主要原因有以下幾點(diǎn)。首先是難產(chǎn)，主要是合并有比較大的多發(fā)性子宮肌瘤時(shí)，肌瘤會(huì)影響宮縮的強(qiáng)度和宮縮的協(xié)調(diào)性；還有當(dāng)有比較大的宮頸部位肌瘤時(shí)，會(huì)發(fā)生梗阻性的難產(chǎn)，當(dāng)然，這些情況發(fā)生的概率并不高。其次是胎盤早剝，但是這種情況發(fā)生的概率比較小。我有子宮肌瘤剝除史，可以順產(chǎn)嗎？雖然沒(méi)有大樣本多中心的研究支持，臨床上一般還是采取相對(duì)保守的做法，如果上次肌瘤剝除手術(shù)時(shí)進(jìn)入宮腔或幾乎進(jìn)入宮腔，以及剝除了很多肌瘤時(shí)，子宮肌層受破壞的程度就會(huì)比較大，一般建議在足月以后行選擇性剖宮產(chǎn)。對(duì)于一般的肌瘤剝除術(shù)后的病人，如果肌層沒(méi)有受到嚴(yán)重的損傷的話，可以參照VBAC（上次剖宮產(chǎn)本次陰道分娩）的處理原則考慮陰道試產(chǎn)，同時(shí)進(jìn)行連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，做好緊急剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備。如果肌瘤剝除是在腹腔鏡下進(jìn)行的，需要謹(jǐn)慎對(duì)待。一是在腹腔鏡下剝除肌瘤以后肌層的縫合一般不如經(jīng)腹手術(shù)縫合的效果好，另外不少婦科醫(yī)生在腹腔鏡下行肌瘤手術(shù)時(shí)喜歡用電燙止血，被電燙過(guò)的肌層是壞死的，會(huì)留下一個(gè)無(wú)法愈合的缺陷。在臨床上我們?cè)絹?lái)越多的看到有不同的個(gè)案報(bào)道，發(fā)現(xiàn)做過(guò)腹腔鏡肌瘤（特別是用過(guò)電燙止血的患者）剝除術(shù)的孕婦，在沒(méi)有宮縮的情況下，于孕晚期甚至孕中期就發(fā)生了自發(fā)性的子宮破裂。2022年09月23日173
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張金華副主任醫(yī)師 臨沂市中心醫(yī)院 內(nèi)分泌科 1、妊娠期臨床甲減的危害妊娠期臨床甲減會(huì)損害胎兒的神經(jīng)智力發(fā)育，增加早產(chǎn)、流產(chǎn)、低出生體重兒、死胎和妊娠期高血壓疾病等風(fēng)險(xiǎn)，必須給予治療。2、妊娠期臨床甲減治療藥物和劑量如何選擇妊娠期臨床甲減選擇L-T4（左甲狀腺素鈉片：優(yōu)甲樂(lè)，與人體自身甲狀腺分泌的甲狀腺激素?zé)o區(qū)別）治療。不用LT3或者干甲狀腺片治療。3、妊娠期臨床甲減的治療目標(biāo)妊娠期臨床甲減的治療目標(biāo)是將TSH（促甲狀腺激素）控制在0.1-2.5mU/L范圍內(nèi)。一旦確診妊娠期臨床甲減，應(yīng)立即開始治療，盡早達(dá)到上述治療目標(biāo)。4、妊娠期臨床甲減如何監(jiān)測(cè)臨床甲減婦女妊娠前半期（20周以前）每2-4周檢測(cè)1次甲狀腺功能。血清TSH穩(wěn)定后可以每4-6周檢測(cè)1次。5、臨床甲減的婦女何時(shí)可以妊娠已患臨床甲減的婦女需先調(diào)整L-T4劑量，將血清TSH控制在0.1-2.5mU/L后再計(jì)劃妊娠。6、妊娠期甲減注意事項(xiàng)懷孕母親需要每月監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，及時(shí)調(diào)整藥物劑量，確保胎兒和母體平安。甲功中最重要的是FT4（游離甲狀腺素），因?yàn)橹挥蠪T4能過(guò)胎盤，供給胎兒生長(zhǎng)發(fā)育需要。FT3和TSH均不能通過(guò)胎盤，妊娠母體FT4的要求是調(diào)整到正常中線或以或以上，確保胎兒發(fā)育有足夠的FT4，這就要求TSH低于2.5mU/L，尤其是懷孕的前3個(gè)月，是胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期。妊娠期替代的甲狀腺激素必須是純的T4（如優(yōu)甲樂(lè)：左旋T4，即左甲狀腺素鈉片），不建議選甲狀腺片，因?yàn)榧谞钕倨莿?dòng)物甲狀腺曬干磨粉，它是T4和T3混合物。T3補(bǔ)充多了，TSH也會(huì)下降，掩蓋了FT4不足的現(xiàn)象。另外懷孕期間，總T3和總T4會(huì)升高，因?yàn)閼言袝r(shí)TBG（甲狀腺結(jié)合球蛋白）會(huì)升高。懷孕時(shí)總T4是未懷孕時(shí)的1.5-2倍，這是正常的生理變化。懷孕6-7個(gè)月后，隨著胎兒的發(fā)育長(zhǎng)大，所需的FT4量也逐步增多，這時(shí)補(bǔ)充的優(yōu)甲樂(lè)(L-T4)量也要逐步增加，確保TSH在2.5以下，所以必須每月復(fù)查甲功，及時(shí)調(diào)整優(yōu)甲樂(lè)劑量。2022年07月13日138
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郭翠梅副主任醫(yī)師 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 產(chǎn)科 孕37周。 B族和念珠菌陽(yáng)性需要在臨產(chǎn)前提前處理嗎？會(huì)影響順產(chǎn)嗎？ 嗯，GPS，呃，是現(xiàn)在咱們比較重視的一個(gè)菌，呃，陽(yáng)，陽(yáng)性率挺高的，15%-20%的人都是陽(yáng)性的，陽(yáng)性的時(shí)候呢，這個(gè)我們臨產(chǎn)前不需要管它，它是一個(gè)條件性的致病菌，然后是在那個(gè)，呃，規(guī)律宮縮，就是臨產(chǎn)之后，或者是出現(xiàn)了胎膜早破的時(shí)候，是來(lái)這個(gè)進(jìn)行治療的，治療的話就是抗生素來(lái)輸液進(jìn)行治療，嗯，等到這個(gè)。 生完了之后呢，是要關(guān)注著這個(gè)新生兒的情況，看他有沒(méi)有比如白細(xì)胞高啊，發(fā)燒啊，還有血反蛋白高啊，這些問(wèn)題，要有的話也是及時(shí)的要進(jìn)行這個(gè)檢測(cè)和治療的，然后念珠菌的這個(gè)陽(yáng)性是一個(gè)霉菌感染，霉菌感染它對(duì)胎兒的影響呢，有可能孩子經(jīng)過(guò)這個(gè)產(chǎn)道走的時(shí)候，它會(huì)感染這個(gè)霉菌啊，表現(xiàn)的就是這個(gè)鵝口瘡，就是這個(gè)嘴唇邊上出現(xiàn)那個(gè)白膜霉菌感染，那鵝口瘡這個(gè)也好治，我們就拿那個(gè)制霉菌素弄成那個(gè)水，給孩子磨磨它就好了啊，所以這些都是不影響順產(chǎn)的，是可以順產(chǎn)的。另外在生產(chǎn)的時(shí)候呢，其實(shí)我們都是給這個(gè)產(chǎn)道做消毒的，所以大家也不用太緊張，而且其實(shí)我們?nèi)梭w是很神奇的。 還有羊水啊，咱們生孩子的時(shí)候，宮口開了，羊水會(huì)破癢啊，胎膜會(huì)破，破了之后這個(gè)羊2022年07月07日167
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鄭學(xué)勝主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 神經(jīng)外科 這是一篇日本的報(bào)道，關(guān)于巨大多發(fā)骶前囊腫（骶管囊腫突入盆腔）患者懷孕分娩的注意事項(xiàng)。42歲孕婦，妊娠23周，盆腔磁共振診斷為巨大的雙側(cè)骶前囊腫，從骶孔向兩側(cè)延伸至盆腔，最大徑超過(guò)6厘米。同時(shí)觀察到骶管輕微擴(kuò)大。妊娠34周的磁共振影像：骶前囊腫在中線右側(cè)與胎兒頭部相鄰。日本學(xué)者回顧文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，巨大骶前囊腫如果被切開、或者在分娩過(guò)程中自動(dòng)破裂，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的低顱壓性頭痛、骶叢神經(jīng)痛加劇，因此應(yīng)避免骶前囊腫破裂。向囊腫內(nèi)注射酒精會(huì)導(dǎo)致非常嚴(yán)重的后果，包括馬尾綜合癥，應(yīng)禁止。根據(jù)文獻(xiàn)，對(duì)于這類患者，陰道分娩和剖宮產(chǎn)都是可以的。本例患者最終選擇了全麻下剖宮產(chǎn)，產(chǎn)后6天B超檢查，顯示骶前囊腫沒(méi)有破裂，也沒(méi)有出現(xiàn)新的癥狀。鄭學(xué)勝主任認(rèn)為，巨大的骶前囊腫建議先做漏口封堵手術(shù)后，過(guò)2-3月再備孕比較穩(wěn)妥。2022年07月06日347
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吳珈悅主治醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 婦產(chǎn)科 自身免疫疾病包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎、干燥綜合征及系統(tǒng)性硬化癥等多種全身性自身免疫病。以往，有這些疾病的女性是不能懷孕的，一旦懷孕就像是一腳踏入鬼門關(guān)，但隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步，合并自身免疫性疾病已不再是絕對(duì)的妊娠禁忌。但“孕期是否有很大風(fēng)險(xiǎn)”“孕期疾病是否會(huì)加重”“孕期用藥對(duì)孩子有無(wú)影響？”“用藥后能否母乳喂養(yǎng)？”等等，仍是自身免疫疾病準(zhǔn)媽媽及產(chǎn)婦所關(guān)心的問(wèn)題。今天我們就來(lái)介紹下妊娠合并自身免疫性疾病婦女如何做好圍產(chǎn)期健康管理?；加忻庖呦到y(tǒng)疾病的女性其孕期管理應(yīng)由產(chǎn)科、風(fēng)濕科、兒科等多學(xué)科團(tuán)協(xié)作，醫(yī)生與患者及家屬充分溝通，共同制定最佳的孕期健康管理方案，以期獲得最佳妊娠結(jié)局。Q：自身免疫疾病的孕婦懷孕有什么風(fēng)險(xiǎn)？A:自身免疫性疾病患者如妊娠合并SLE、干燥綜合征等，其發(fā)生產(chǎn)科并發(fā)癥及不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)較高，包括胎兒丟失、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限和子癇前期等。并且患者孕期存在原有自身免疫性疾病的復(fù)發(fā)和加重的風(fēng)險(xiǎn)。Q：如何規(guī)范的進(jìn)行孕期管理？A:在備孕前應(yīng)該前往產(chǎn)科和風(fēng)濕科門診評(píng)估病情，在得到?？漆t(yī)生準(zhǔn)許后才能開始備孕。在確定妊娠后，自身免疫疾病的準(zhǔn)媽媽們需立即到產(chǎn)科門診及風(fēng)濕免疫?？七M(jìn)行就診。產(chǎn)檢頻率略高于一般孕產(chǎn)婦，即妊娠28周前每4周1次，自第28周始每2周1次，進(jìn)行全面檢查，重點(diǎn)評(píng)估血壓、肝腎功能、凝血功能及免疫學(xué)指標(biāo)，以及常規(guī)的產(chǎn)科檢查、胎心監(jiān)測(cè)，B超聲檢查。對(duì)于抗SSA/Ro和（或）抗SSB/La的抗體陽(yáng)性，尤其是高滴度者，或既往有新生兒狼瘡生育史的患者應(yīng)在孕期密切監(jiān)測(cè)，同時(shí)做好新生兒出生后的隨訪。Q：我該剖宮產(chǎn)還是順產(chǎn)？A:若準(zhǔn)媽媽們?cè)谌焉锴?個(gè)月即出現(xiàn)明顯的病情活動(dòng)，建議不宜繼續(xù)妊娠，應(yīng)當(dāng)盡快終止妊娠并積極治療原發(fā)病。而對(duì)于孕晚期的準(zhǔn)媽媽來(lái)說(shuō)，自身免疫性疾病不是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征。對(duì)于整個(gè)孕期疾病穩(wěn)定的準(zhǔn)媽媽且產(chǎn)科條件允許，可以采取自然分娩的方式。而對(duì)于孕期疾病不穩(wěn)定或者產(chǎn)生產(chǎn)科并發(fā)癥的則需要采取剖宮產(chǎn)。Q：哪些藥物是孕期和哺乳期可以使用的？A:孕媽媽們要用藥的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)盡量使用FDA的A或B級(jí)用藥；在特殊情況下需要用C或D級(jí)藥時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)生指導(dǎo)和充分談話后使用；X級(jí)藥物則禁用。風(fēng)濕疾病孕媽媽的常用藥物糖皮質(zhì)激素：妊娠期間允許使用小劑量的糖皮質(zhì)激素，若大劑量長(zhǎng)時(shí)間使用激素，則可引起妊娠糖尿病、高血壓、胎膜早破等并發(fā)癥，因此大劑量激素使用必須在醫(yī)生指導(dǎo)下，需及時(shí)補(bǔ)充鈣劑，規(guī)范產(chǎn)檢。一般口服激素劑量小于20mg，可以哺乳。羥氯喹：越來(lái)越多的研究顯示，羥氯喹可控制疾病活動(dòng)并減少激素的用量，且用于風(fēng)濕疾病的治療劑量遠(yuǎn)低于能誘發(fā)胎兒耳毒性及眼疾的劑量，孕期及哺乳期無(wú)需停藥。抗凝藥物：阿司匹林和皮下注射低分子肝素，其主要作用在于改善子宮血供、預(yù)防血栓。研究發(fā)現(xiàn)妊娠阿司匹林的安全劑量為75-160mg/d，對(duì)新生兒凝血及腎血流無(wú)影響，低分子肝素安全劑量也同樣高于目前臨床的使用劑量。孕期及哺乳期均可使用。硫唑嘌呤：硫唑嘌呤的使用需要在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，安全用量不應(yīng)超過(guò)2mg/(kgd)。孕期及哺乳期均可使用。免疫球蛋白：靜脈注射免疫球蛋白可以使患者被動(dòng)接受高效價(jià)外源性抗體，從而獲得被動(dòng)保護(hù)免疫力，短期內(nèi)迅速起效。孕期及哺乳期均可使用。妊娠合并自身免疫性疾病是仁濟(jì)醫(yī)院產(chǎn)科的特色?？疲壳伴_設(shè)的門診:妊娠合并免疫系統(tǒng)疾病專病門診：周二上午2022年06月15日715
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 懷孕后發(fā)現(xiàn)甲減，該怎么辦？前言????“誰(shuí)言寸草心，報(bào)得三春暉?！蹦赣H對(duì)子女的關(guān)懷實(shí)際上從孕期就開始了，準(zhǔn)媽媽的心，時(shí)時(shí)在關(guān)注著怎樣讓腹中胎兒更為健康。????甲狀腺功能減退癥，簡(jiǎn)稱“甲減”，是一種較常見的內(nèi)分泌疾病，主要由于體內(nèi)甲狀腺激素產(chǎn)生不足而引起的全身代謝減低，典型癥狀包括疲乏、便秘、嗜睡和體重增加等，但因其起病隱匿，發(fā)現(xiàn)甲減而不伴有上述癥狀者不在少數(shù)。女性人群相對(duì)多見。當(dāng)懷孕遇上甲減，如果延誤了就診時(shí)機(jī)，甲減對(duì)孕媽媽和寶寶都會(huì)造成傷害。及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)診治，防患于未然，才能將優(yōu)生優(yōu)育落到實(shí)處。01、孕期甲減的危害????孕期甲減如果沒(méi)有得到很好的控制，可能增加流產(chǎn)、早產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn)，孕媽媽甲減如果較嚴(yán)重，可能會(huì)出現(xiàn)全身疲乏、記憶力下降、食欲減退、表情呆滯、皮膚干燥、體溫偏低等表現(xiàn)；除了影響孕媽媽的健康，寶寶的發(fā)育也會(huì)受到威脅。由于甲狀腺激素在胎兒期神經(jīng)系統(tǒng)分化上發(fā)揮著重要的作用，孕期甲減會(huì)對(duì)寶寶神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育造成不利影響，導(dǎo)致寶寶智力下降。此外，孕期甲減還可能增加寶寶出現(xiàn)心臟、腎臟等臟器損害的風(fēng)險(xiǎn)。02、孕期甲減的評(píng)估????孕前檢查是一個(gè)能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并減少妊娠相關(guān)不良事件的重要途徑。其實(shí)，患有甲減的育齡期女性本身就會(huì)因?yàn)榧诇p而不易懷孕，如果孕前檢查發(fā)現(xiàn)了甲減的問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行治療，評(píng)估療效滿意后備孕，才能實(shí)現(xiàn)優(yōu)生優(yōu)育。而孕前甲功正常的女性一旦發(fā)現(xiàn)懷孕，也建議孕早期完成甲狀腺功能檢查。甲減的診斷主要根據(jù)甲狀腺功能檢查，主要指標(biāo)有促甲狀腺激素（TSH）、游離甲狀腺素（FT4），當(dāng)TSH>妊娠期參考范圍上限，且FT4<妊娠期參考范圍下限時(shí)，診斷孕期臨床甲減。而當(dāng)TSH>妊娠期參考范圍上限，但FT4仍在正常范圍內(nèi)時(shí)，診斷孕期亞臨床甲減。亞臨床甲減的治療藥物、治療目標(biāo)和監(jiān)測(cè)頻率與臨床甲減是一樣的。而甲減的病因則多為甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)等血清抗體指標(biāo)升高引起的慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。03、孕期甲減的應(yīng)對(duì)措施3.1藥物治療????當(dāng)人體內(nèi)自身合成的甲狀腺激素不足時(shí)，可以口服甲狀腺素進(jìn)行補(bǔ)充。一旦確診孕期甲減，應(yīng)立即開始甲狀腺素替代治療，治療目標(biāo)是將TSH控制在妊娠期特異性參考范圍的中位數(shù)以下，一般是指控制在正常參考值下限~2.5mU/L之間。有些孕媽媽在懷孕后不敢使用藥物，擔(dān)心服藥會(huì)影響寶寶的發(fā)育甚至引起胎兒畸形。一方面，目前并未發(fā)現(xiàn)在推薦治療劑量下補(bǔ)充甲狀腺素使胎兒畸形的發(fā)生率升高；另一方面，我們臨床是使用的左甲狀腺素與體內(nèi)甲狀腺合成的甲狀腺素是完全一致的。左甲狀腺素能夠有效調(diào)節(jié)TSH水平，減低流產(chǎn)、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局的概率，減少孕期甲減對(duì)母嬰生命健康的威脅。具體的劑量需要正規(guī)醫(yī)院的醫(yī)師根據(jù)孕媽媽的病情進(jìn)一步確定用藥劑量及療程，切忌自行用藥或停藥。3.2“食補(bǔ)”????碘是甲狀腺激素的原料，孕期甲狀腺激素合成、腎臟碘排泄以及胎兒碘需求都會(huì)增加，增加碘的攝入有利于孕早期合成更多甲狀腺激素，供給寶寶的大腦發(fā)育，到了孕中晚期，寶寶已逐漸形成自身合成甲狀腺激素的功能，這使得對(duì)碘元素的需求更大，且寶寶的碘攝入完全從母體獲得，因此，孕媽媽需要注意補(bǔ)碘，一般孕婦的碘攝入應(yīng)比正常人超出約1/3。???需要明確的是，孕期保證碘營(yíng)養(yǎng)是必要的，但是，對(duì)于出現(xiàn)甲減的孕媽媽，單純的碘營(yíng)養(yǎng)一般不能有效降低母嬰出現(xiàn)不良事件的概率，因此孕期甲減的治療還是要以左甲狀腺素藥物治療為主。3.3監(jiān)測(cè)甲狀腺功能???孕期媽媽和寶寶對(duì)甲狀腺激素的需求在孕4~6周開始增加，以后逐漸升高，直至孕20周達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，持續(xù)至分娩。所以，正在治療中的甲減患者，在懷孕后左甲狀腺素的劑量需要增加。同時(shí)，隨著孕周的增大和孕婦體重的增加，對(duì)甲狀腺激素的需要也會(huì)相應(yīng)增加。為了維持孕期甲功正常，已經(jīng)診斷甲減或亞臨床甲減的孕媽媽應(yīng)該密切監(jiān)測(cè)甲功，在孕20周前建議每2～4周復(fù)查，根據(jù)控制目標(biāo)調(diào)整左甲狀腺素片劑量，至妊娠中后期TSH穩(wěn)定后可以每4～6周檢測(cè)一次。孕期甲狀腺激素的變化還是非常復(fù)雜的，最佳處理方案是備孕時(shí)即檢查甲功，及時(shí)發(fā)現(xiàn)妊娠并立即復(fù)查甲功，此后遵醫(yī)囑定期復(fù)查甲功并調(diào)整左甲狀腺素劑量。已經(jīng)確診臨床甲減的女性，需要先調(diào)整左甲狀腺素劑量，將TSH控制在正常參考值范圍下限~2.5mU/L后再備孕?？傊瑹o(wú)論是正在備孕還是剛剛發(fā)現(xiàn)懷孕的甲減患者，或者是孕期新診斷甲減的孕媽媽，均需在正規(guī)醫(yī)院就診，由專業(yè)的內(nèi)分泌科醫(yī)師指導(dǎo)和隨訪。????最后，祝所有正在備孕的女性和已經(jīng)懷孕的準(zhǔn)媽媽們都能夠順利迎接健康的小寶寶。2022年05月23日442
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費(fèi)健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 甲減懷孕，不懂這些，擔(dān)心影響寶寶的智力發(fā)育！原創(chuàng)?甲狀腺doctor?甲狀腺Doctor?2019-12-0312:20得了甲減可以懷孕嗎?首先，這個(gè)問(wèn)題的答案當(dāng)然是"可以"！目前隨著人們生活水平的提高，人們對(duì)優(yōu)生優(yōu)育的要求更高，在備孕及懷孕婦女中，對(duì)甲狀腺功能的篩查變得越來(lái)越普遍。所以，從中就發(fā)現(xiàn)了很多合并有甲狀腺功能異常的患者。我們知道，母親機(jī)體內(nèi)缺碘或者甲狀腺功能低下，可能導(dǎo)致孩子出生后患呆小癥，這是一種非常嚴(yán)重的疾病。因此，為了預(yù)防呆小癥的出現(xiàn)，在孕前及懷孕時(shí)維持母親甲狀腺功能的正常就顯得非常重要。甲狀腺功能減退癥(甲減)根據(jù)嚴(yán)重程度不同、是否產(chǎn)生臨床表現(xiàn)等可以分為臨床甲減和亞臨床甲減：臨床甲減的診斷包括血清促甲狀腺激素（TSH）濃度升高、血清甲狀腺素濃度降低或僅有TSH濃度高于10mU/L。而亞臨床甲狀腺功能減退癥是基于TSH濃度升高但甲狀腺素濃度正常的生化診斷。對(duì)于臨床性的甲狀腺功能減退癥的處理是很明確的。早期妊娠階段胚胎的發(fā)育依賴母體的甲狀腺激素，胚胎本身的甲狀腺在妊娠11~13周才剛剛開始有分泌活動(dòng)。甲狀腺功能減退癥增加了不孕癥、流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)胚胎神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育也有影響。因此，這種情況需要治療。妊娠期臨床甲狀腺功能減退癥的治療可為患者帶來(lái)諸多益處，包括改善產(chǎn)婦和新生兒結(jié)局。然而，妊娠女性亞臨床甲狀腺功能減退癥的管理及恰當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)尚缺乏證據(jù)。下面，我們重點(diǎn)討論備孕期和妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥的治療。相信很多女性在懷孕的時(shí)候都遇到這樣的問(wèn)題，在產(chǎn)前檢查及懷孕早期產(chǎn)檢時(shí)，查甲狀腺功能結(jié)果提示TSH高于2.5mU/L，可能就開始長(zhǎng)期服用小劑量左旋甲狀腺素片，以使TSH低于2.5mU/L。很多備孕和懷孕的女性看到這種情況非常緊張，TSH高于2.5mU/L是不是會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)？TSH雖然是2.5mU/L，但是在正常范圍內(nèi)為什么一定要補(bǔ)充甲狀腺素?這個(gè)病會(huì)不會(huì)對(duì)孩子有影響?生出來(lái)的孩子會(huì)是傻子嗎?那么接下來(lái)我們就看看，這一個(gè)說(shuō)法究竟是從哪里來(lái)的?到底會(huì)不會(huì)對(duì)孩子造成影響?一般來(lái)說(shuō)，各個(gè)不同醫(yī)院TSH正常范圍大多都差不多，為0.3~4.2mU/L。而考慮到甲狀腺功能減退癥與嬰兒神經(jīng)心理發(fā)育障礙有關(guān)，國(guó)際指南推薦備孕和懷孕期婦女TSH應(yīng)<2.5mU/L。到目前為止，仍有非常多的中心沿用這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，在備孕和孕早期婦女中大量使用甲狀腺激素以使TSH低于這一數(shù)值。但這一數(shù)值有可能太低，缺乏制定依據(jù)。相反，這一過(guò)低TSH數(shù)值的要求使得孕婦亞臨床甲減的發(fā)病率大大增加。2007年的一項(xiàng)包含超過(guò)17000名孕婦的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，將妊娠年齡校正后，當(dāng)TSH超過(guò)正常值97.5%時(shí)，3.4%的參與者為亞臨床甲減患者，但是，閾值為2.5mU/L時(shí)，美國(guó)和新西蘭有超過(guò)15%的孕婦患病而中國(guó)女性患病比例為28%。按照指南要求，這大部分的孕婦就要開始甲狀腺素補(bǔ)充治療。對(duì)于妊娠期甲狀腺功能減退癥的關(guān)注源于母親甲狀腺功能減退癥與嬰兒神經(jīng)心理發(fā)育障礙的相關(guān)性研究，而這一研究數(shù)據(jù)來(lái)自臨床甲減人群（平均TSH為13.2mU/L），而不是TSH為2.5mU/L。很多研究結(jié)果都發(fā)現(xiàn)，母親TSH是否低于2.5mU/L，妊娠和胎兒結(jié)局并沒(méi)有明顯的區(qū)別。來(lái)自中國(guó)人口的案例對(duì)照數(shù)據(jù)顯示母親TSH是否低于特定的參考標(biāo)準(zhǔn)(即使>2.5mU/L）對(duì)胎兒智力和精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育并無(wú)顯著差異。胎盤早剝、早產(chǎn)、胎膜早破等妊娠并發(fā)癥在TSH值＞4mU/L的亞臨床甲狀腺功能減退癥孕婦中更常見，但是關(guān)于TSH值在2.5~40mU/L的甲狀腺功能減退癥孕婦研究仍然不足。TSH值>4mU/L的亞臨床甲狀腺功能減退癥應(yīng)該接受左甲狀腺素鈉片的替代治療，替代治療的目標(biāo)要達(dá)到TSH控制在2.5mU/L以下。甲狀腺抗體（主要是是甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體）是導(dǎo)致亞臨床甲狀腺功能減退癥和臨床性的甲狀腺功能減退癥的主要原因，過(guò)氧化物氧化酶抗體陽(yáng)性可以導(dǎo)致流產(chǎn)率高，TSH值在2.5~4.0mU/L和抗甲狀腺過(guò)氧化物酶陽(yáng)性的女性，接受左甲狀腺素替代治療效果可能更好；但沒(méi)有證據(jù)可以表明在抗甲狀腺過(guò)氧化物酶陰性的情況下，甲狀腺激素治療可以可以改善受孕率或者妊娠結(jié)局。我國(guó)有研究針對(duì)8000多名孕婦甲狀腺功能和孩子出生后12~24月齡的智能發(fā)育進(jìn)行相關(guān)性研究，將亞臨床甲狀腺功能減退的婦女和甲狀腺功能正常的婦女后代進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退對(duì)孩子智力無(wú)顯著影響。下面的才是重點(diǎn)：在備孕期間和懷孕期間該選擇哪一種甲狀腺素進(jìn)行補(bǔ)充呢?答案是應(yīng)予以左甲狀腺素（L-T4）治療，也就是優(yōu)甲樂(lè)。四碘甲狀腺氨酸（T4）和三碘甲狀腺氨酸（T3）組合，包括如干甲狀腺片，在懷孕期間或正在計(jì)劃懷孕的婦女身上不應(yīng)使用。因甲狀腺激素只有極少量可透過(guò)胎盤、由乳汁排泌亦甚微，故妊娠期婦女或乳母服用適量甲狀腺素對(duì)胎兒或嬰兒無(wú)不良影響。總之，結(jié)合國(guó)內(nèi)外的指南和大量研究，在備孕和妊娠婦女中對(duì)于甲狀腺功能減退癥的管理應(yīng)遵循以下原則：（1）對(duì)于有臨床型甲減的女性，應(yīng)補(bǔ)充甲狀腺素至TSH<2.5才可以懷孕；在孕期定期復(fù)查，尤其是孕早期應(yīng)控制為TSH<2.5mU/L。（2）在亞臨床甲減中，TPOAb陽(yáng)性：控制目標(biāo):TSH<2.5mU/L。TPOAb陰性：控制目標(biāo)TSH<4mU/L（或當(dāng)?shù)貙?shí)驗(yàn)室正常上限），沒(méi)有證據(jù)證明TSH在2.5~4mUL之間補(bǔ)充甲狀腺激素可以改善妊娠結(jié)局;TSH<4mU/L無(wú)需補(bǔ)充甲狀腺素。?參考文獻(xiàn)：?jiǎn)沃移G,滕衛(wèi)平.《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》(第2版)要點(diǎn)解讀[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2019,35(8):632-635.張倩.妊娠期亞臨床甲減和TPOAb陽(yáng)性對(duì)妊娠結(jié)局的影響[D].溫州醫(yī)學(xué)院溫州醫(yī)科大學(xué),2013.賀譯平,賀同強(qiáng),王艷霞,etal.不同標(biāo)準(zhǔn)診斷的亞臨床甲狀腺功能減退癥及甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體陽(yáng)性對(duì)妊娠的影響[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(11):823-828.ChenJ,ZhouY,ChenD.Effectofeuthyroxonereplacementtherapyonmaternalandchildpregnancyoutcomeinpregnantwomenwithhypothyroidism[J].2017.2022年05月01日399
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妊娠合并癥相關(guān)科普號(hào)
李永航醫(yī)生的科普號(hào)
李永航 主任醫(yī)師
大連理工大學(xué)附屬中心醫(yī)院
內(nèi)分泌科
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陳國(guó)珍醫(yī)生的科普號(hào)
陳國(guó)珍 主任醫(yī)師
蘇北人民醫(yī)院
中醫(yī)科
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沈婉英醫(yī)生的科普號(hào)
沈婉英 副主任醫(yī)師
醫(yī)生集團(tuán)-北京
生殖醫(yī)學(xué)科
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