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張董曉主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 乳腺科 6乳管鏡下乳管內(nèi)表現(xiàn)6.1正常乳管乳管鏡可觀察到正常乳管的主導管末端呈樹枝狀多級分支，分支乳管管腔通暢，無明顯擴張，其內(nèi)基本無絮狀分泌物，無占位，管壁光滑，一般呈白色，血管清晰可見，無充血及水腫表現(xiàn)。（見圖1）?6.2導管炎癥管腔擴張或無擴張，管內(nèi)可見較多白色絮狀分泌物或纖維網(wǎng)狀結構，呈漂浮狀，經(jīng)沖洗可脫落而出。管壁光滑或粗糙無光澤、彈性差，局部毛細血管豐富，可因絮狀物附著或出血而呈紅色，出血性炎癥多可見局部管壁出血點或片狀血斑，甚至潰瘍。（見圖2）?6.3占位性病變（1）導管內(nèi)乳頭狀瘤導管內(nèi)乳頭狀瘤可分為單發(fā)或多發(fā)，臨床以單發(fā)者多見。鏡下見單發(fā)者瘤體多位于主導管，或I、II級分支，又稱中央型導管內(nèi)乳頭狀瘤；多發(fā)者主要發(fā)生在小導管和終末導管，亦可并發(fā)于多級分支乳管中，又稱周圍型導管內(nèi)乳頭狀瘤。病變表現(xiàn)為乳管內(nèi)小的息肉樣隆起，帶蒂，易脫落，可呈乳頭狀、半球狀、扁平狀等，色黃、白或紅，表面粗糙或光滑，多無糜爛出血，周圍管壁尚光滑，末梢導管口可有血性分泌物溢出，多為單孔。（見圖3）?（2）導管內(nèi)癌癌組織在乳管內(nèi)表現(xiàn)多樣，形態(tài)各異。鏡下多表現(xiàn)為乳管內(nèi)灰白色或淡紅色淺表性隆起，呈不規(guī)則或分葉狀，多較乳頭狀瘤大，呈半球狀，基底部較寬，無蒂，不易脫落，病灶沿管腔生長，表面可多發(fā)顆粒狀新生物，或伴出血，周圍管壁增粗變硬，失去光澤，可見點狀出血或陳舊凝血；或乳管內(nèi)未見明顯隆起及占位，但局部乳管粗糙僵硬，走行不暢，伴廣泛性點狀出血，沿管壁走行分布或在管壁內(nèi)呈環(huán)狀分布。（見圖4）?7乳管鏡下輔助治療（1）沖洗及細胞學取材：鏡下未見明顯占位性病變，考慮為乳腺導管擴張或炎癥的患者，無須外科手術治療，可通過乳管鏡用生理鹽水沖洗治療，以敷料覆蓋，禁浴1天。導管灌洗液推薦送檢細胞學檢查，如無異常，則定期觀察；因非占位性病變的導管灌洗液細胞學檢查敏感性相對較低，故可疑惡性病變時，推薦結合乳管鏡下導管內(nèi)活檢結果進一步診斷[15~16]。（2）鏡下活檢及手術指引：乳管鏡下見占位性病變者，可采取乳管鏡下導管內(nèi)活檢，通過乳管內(nèi)窺鏡真空輔助活檢技術，采用特定的活檢工具，在直視下取得導管內(nèi)樣本，送檢組織病理學檢查。針對占位性病變的手術，推薦結合乳管鏡采用染色法、導絲法定位病灶，其后通過開放性手術切除病變導管或區(qū)段乳腺組織，切除組織送檢病理學檢查，以明確病變性質，制定后續(xù)治療方案[17~20]。其中染色法為向溢液孔注入染料，標記目標乳管，根據(jù)染色情況行乳腺組織區(qū)段切除術，但染色法可能影響病灶的檢出率，且切除乳腺組織范圍較大。導絲法是在乳管鏡協(xié)助下經(jīng)溢液乳孔探入導絲至乳管定位病灶，鏡下見導絲末端鉤針鉤住病灶部位后，固定定位針，本法定位準確、不易移動，可極大提高病灶切除的準確率，縮小手術范圍，減少乳腺創(chuàng)傷。為提高病灶檢出率，推薦聯(lián)合應用染色法及導絲法定位病灶。8乳管鏡診療常見并發(fā)癥及處理(1)出血出血是乳管鏡檢查中較常見的并發(fā)癥，多與乳管損傷有關，而引起乳管損傷的原因有：①操作者技術不熟練、動作粗暴。②病變?nèi)楣鼙旧愍M窄，乳管不可避免受到挫傷。③患者有凝血機制障礙或是易出血體質，如長期服用阿司匹林等，檢查時因乳管壁輕微損傷而致出血。并發(fā)出血者推薦通過局部壓迫止血。(2)乳管破裂乳管鏡檢查中注入液體壓力過大、過速及檢查時用力過猛亦或光導纖維刺傷導管壁可造成管壁破裂、乳管穿透傷。臨床表現(xiàn)為鏡下導管腔消失。為避免醫(yī)源性的乳管損傷，乳管鏡檢查時注入生理鹽水量應以能擴張乳管但推注無明顯阻力感為宜，操作者在檢查過程中應盡量做到動作輕柔，注入液體不應過快。如已發(fā)現(xiàn)乳管破裂，應及時停止操作。(3)感染并發(fā)感染偶可出現(xiàn)，表現(xiàn)為檢查導管相應區(qū)域乳腺組織的皮膚紅、腫、熱、痛。其原因主要與操作者無菌觀念不強有關。為預防感染出現(xiàn)，乳管鏡的消毒滅菌、患者乳房檢查區(qū)域的消毒，均應嚴格遵循無菌操作規(guī)范，且檢查后一定要叮囑受檢者保持乳頭局部無菌干燥。出現(xiàn)該并發(fā)癥可用抗生素治療。(4)全身并發(fā)癥病人虛脫、暈厥以及血壓大幅波動[21]等情況雖較少見，但應密切觀察，出現(xiàn)這些并發(fā)癥應中止乳管鏡檢查，并針對并發(fā)癥及時處理。9總結乳管鏡目前已廣泛應用于臨床中，其在乳頭溢液中的價值得到了業(yè)界較廣泛的認可。乳管鏡可提供直觀影像學信息，為乳頭溢液的患者提供全新的診斷和治療手段。乳管鏡最大的優(yōu)勢是能夠對乳頭溢液類疾病進行早診斷、準確定位和對癥治療，避免未經(jīng)乳管鏡檢查而直接進行乳管病變切除手術的盲目性和風險，同時為早期診斷乳腺癌發(fā)揮重要的作用[22，23]?；诂F(xiàn)有實踐經(jīng)驗和相關臨床研究，特制定本共識。由于人類乳房乳管分支眾多且走形復雜，乳管鏡進鏡深度有限，不能見乳管全貌，對于泛發(fā)性周圍型乳管內(nèi)病變評價不足，與所有的檢查手段一樣，乳管鏡檢查也會出現(xiàn)無法避免的假陰性，必要時可與乳管造影、乳腺磁共振等檢查相輔相成。無乳頭溢液乳管內(nèi)疾病的乳管鏡檢查，以及乳管鏡下穿刺、介入治療等工作的開展，是未來的發(fā)展方向。執(zhí)筆：張董曉；崔建春；曲義坤；曹洪；雍偉；歐陽志；江玉霞；曾奕斐；裴曉華2023年04月29日
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王瑾主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 乳腺科 呃，第一個問題是乳腺導管擴張，同時有水樣的溢液，或者是乳腺癌，做個彩超能排除嗎？啊，這是非常常見的一個，呃，乳腺的一個病癥，那么乳腺癌除了有腫塊之外呢，還有就是，呃，乳頭溢液，但是乳腺癌的溢液的話，大部分是血性的溢液，那么它是暗紅色，鮮紅色或者是咖啡色的，如果是水樣溢液，或者是這個啊，淡黃色的乳汁樣的，呃，這種一般是良性疾病導致的液，所以啊，這位女同胞先不用擔心，大部分你的這種情況是良性的，那我們做一個，呃，彩超再加一個鉬靶，然后看看你的導管里面有沒有一些實質性的站位，那么這個站位呢，評分是三類，還是達到了一個4a類，如果達到一個4a類的話，那我們可能還是要建議你做一個穿刺活檢來明確這個啊，占位的一個性質，那么如果它證明是一個良性結節(jié)的話，但是又是乳頭狀瘤，這種有可能。 惡變的一些良性腫瘤，那么還是建議你啊，切除這個病變導管和這個導管內(nèi)的占位，那么如果它只是一個單純的，呃，乳頭擴張，呃，這個乳管擴張導致的乳頭液的話，那你可以定期觀察，暫時是不需要明確的一個手術處理的。 嗯。2022年11月09日203
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黃清豐副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 乳腺腫瘤科 好，第一個問題啊，是關于乳管擴張導管里面啊，會不會是乳腺癌，做什么檢查能排除？那么對乳腺導管擴張，那么我們首先要看一看有沒有癥狀啊，那么什么癥狀呢？比如說擠一擠乳頭，按摩一下乳暈區(qū)，擠一擠乳頭有沒有啊，出現(xiàn)單個導管的異液，那么這個異液的顏色是黃色，褐色還是黑色，還是血色，那么不同的顏色也代表著不同的意義，如果是這個像乳汁的顏色，或者淡乳汁的顏色是多孔的這種情況，那么我們還要建議患者啊，就是說了解一下她有沒有是這個在這個懷孕之后，或者是這個哺乳期啊，如果排除了這種情況，那么我們?nèi)ミ€應該進行排除一下大腦的腦垂體啊，有沒有的那個長腫瘤啊，比如說腦垂體瘤也會導致乳腺的泌乳素增高，那么還要進行化驗泌乳素，如果血液的泌乳素水平很高，那么毒。 頭管的一個乳頭的溢液，那么這種情況往往是與腦垂體瘤或者是垂體危險瘤導致的，那么在我門診這個病呢，實際上也挺常見的一個問題，那么因為這個問題呢，有很多患者因為導管擴張，乳頭溢液，最后查出來是腦垂體啊，長腫瘤了，那么這種情況對些小的危險瘤啊，可能會吃一個溴引?？诜幬锞椭委熈耍敲磳τ诖蟮奈＿@這個垂體腺瘤，可能要需要做干巴刀，甚至做手術啊，去解決這個問題啊，乳2022年11月08日169
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肖春花主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 乳腺腫瘤科 乳管擴張多少是安全的，怎么區(qū)分如管擴張，這個乳管擴張啊，它這個東西是一個很廣泛的現(xiàn)象，所謂安全和不安全，就要看你擴張的乳管里有沒有形成腫瘤，那么有的人擴張的導管里面就是那些炎癥的滲出和分泌物，那這種情況下你不用擔心，那么經(jīng)過影像學的檢查，可能你會發(fā)現(xiàn)里面含有乳頭狀瘤成分的時候，這個就不安全了，所以跟你的如管擴張多少沒有關系，有的人擴張達到就是非常寬的一個角，一個情況40多個毫米啊，是呃，非常寬的一個情況下呢，那么它也不一定里面有乳頭狀瘤，也許它里面都是大量的乳頭溢液堵在里面，那么乳管擴張是生理性的還是病理性的，這個乳管擴張它都是病理性的，它沒有生理性的，生理性。 他只是在我們女性哺乳期的時候，才叫生理性哺乳期，只是我們?nèi)松哪敲磶讉€階段而已，所以一旦出現(xiàn)正常沒有哺乳的時候，我們出現(xiàn)了乳管擴張，它都是病理性的，那么要么是導管發(fā)炎，要么它里面真正的，呃，經(jīng)過長期的刺激，形成了乳頭狀腫瘤，是這樣。2022年11月08日227
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季亞婕副主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院東院 乳腺外科 問題1：漿細胞性乳腺炎與肉芽腫性乳腺炎有什么區(qū)別嗎？答：漿細胞性乳腺炎和肉芽腫性乳腺炎都是非哺乳期非妊娠期乳腺炎的不同病理表現(xiàn)狀態(tài)，臨床上都表現(xiàn)為乳頭凹陷伴有溢液，初起腫塊，質硬，邊界不清，化膿破潰后膿液夾雜有粉刺樣物質，反復發(fā)作，形成瘺管，經(jīng)久難愈。由此臨床表現(xiàn)，中醫(yī)也將非哺乳期非妊娠期乳腺炎統(tǒng)稱為“粉刺性乳癰”，故在中醫(yī)治療方面也不會因為“漿細胞”或“肉芽腫”而區(qū)別對待 ，而是統(tǒng)一的“辨證論治”。問題2：哪些表現(xiàn)提示漿細胞性乳腺炎的發(fā)生？答：該病多發(fā)生于產(chǎn)后2-5年的女性，主要表現(xiàn)為乳房突發(fā)腫塊伴有疼痛，腫塊迅速增大、部分可見皮膚發(fā)紅、膚溫高，部分患者伴有乳頭凹陷、乳頭溢液，若治療不當或得不到及時治療可成膿潰破，病情可遷延數(shù)月不愈。此外，發(fā)病前或有外力撞擊（臨床觀察發(fā)現(xiàn)發(fā)病前有美容院按摩乳房史的人數(shù)不少），或恰逢月經(jīng)前，或有不良情緒刺激，或進食辛辣刺激。還有部分患者有垂體瘤病史、或者長期服用抗精神疾病藥物史等。問題3：引起本病的危險因素有哪些？答：目前該病的發(fā)病因素尚不明確，但較公認的因素主要有：乳頭凹陷、乳腺導管擴張、乳管阻塞、細菌感染、吸煙史（包括二手煙）等。另外，雖然還沒有確切證據(jù)，但是眾多專家仍然傾向漿細胞性乳腺炎是一類自身免疫相關的疾病，其發(fā)生還與泌乳因素、感染因素等相關，其他可能的因素還包括創(chuàng)傷（如外力撞擊、蠻力按摩等）、體內(nèi)激素水平、口服避孕藥、種族差異等。諸類因素引起乳腺導管壁受到化學性刺激而發(fā)生慢性無菌性炎癥。問題4：哪些檢查可以幫助診斷該病？答：確診該病的金標準是對腫塊進行病理穿刺，與乳腺癌鑒別。影像檢查方面，乳腺超聲是首選的影像學檢查方法。乳腺鉬靶因為需要擠壓乳房，對于有明顯炎癥表現(xiàn)者需要謹慎選用。乳腺核磁共振（MRI）檢查能較立體地看到整個乳腺炎癥的病變范圍，膿腔的位置、深度，在臨床上也較常使用。另外，對于炎癥急性期的病人，還需要檢測血常規(guī)、C-反應蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ESR）等炎癥指標。此外，還可加檢免疫相關指標（如IgG、IgM、IgA、抗核抗體）、內(nèi)分泌相關指標（泌乳素）、風濕系列等，有助于明確病因，找出更經(jīng)濟、更合理有效的診治方法。問題5：該病治療選擇中醫(yī)好還是西醫(yī)好?答：中西醫(yī)結合好！目前西醫(yī)的方法有手術切除、抗生素治療、糖皮質激素抗炎、抗結核治療等，若患者初起腫塊，范圍局限，手術切除腫塊及周圍組織也許可以將炎癥控制，但由于該病是乳腺導管系統(tǒng)的慢性無菌性炎癥，大多數(shù)患者在初期都不太重視，兜兜轉轉很多醫(yī)院，反而給了炎癥蔓延的時間，此時選擇手術切除，炎癥不易徹底切除，而切除范圍一廣，就會嚴重影響乳房外觀；再者抗生素的使用對無菌性炎癥沒有明顯的效果，反而其“寒涼”的性質導致僵塊進一步形成，遷延難愈；激素及抗結核治療有短期療效，但停藥即發(fā)。而中醫(yī)治療講究辨證論治，內(nèi)外結合，內(nèi)服中藥湯劑在腫塊期促腫塊消散或促膿形成，同時配合西醫(yī)穿刺抽膿或切開排膿；成膿期適時排膿的同時口服中藥托毒而出，加速出膿，縮短病程；瘺管期則促腐肉去，促新肉生，內(nèi)外治相結合。針對漿乳的游擊戰(zhàn)，通過中西合璧，采取各個擊破的戰(zhàn)術。問題6：為何該病反復發(fā)作？治愈需多久？答：漿細胞性乳腺炎是發(fā)生在乳腺導管系統(tǒng)的慢性無菌性化膿性疾病，導管壁受分泌物的化學性刺激而發(fā)生炎癥反應。而乳腺導管系統(tǒng)就像樹根一樣，分級分支繁多，所以炎癥的蔓延可謂“子子孫孫無窮盡也”，級級相傳，故易反復發(fā)作，控制炎癥的速度必須比其蔓延的速度快才有望治愈，而岳陽醫(yī)院乳腺病科采取的內(nèi)治外治相結合的方法，穩(wěn)住炎癥的根腳，徹底托毒而出，腐盡則新生，一般治愈時間在4—6個月。問題7：可以只口服中藥而不換藥嗎？答：不可以！該病的治愈前提是炎癥組織徹底清除，而口服中藥則是引導病變的趨勢，根據(jù)疾病的分期而順勢縮短病程，必須配合外科換藥將膿液排空、腐肉排出，這樣內(nèi)外配合才能達到腐去新生。問題8：每次的換藥方法相同嗎？一般需多久換一次藥？答：根據(jù)病變的不同分期以及炎癥組織的深淺，換藥方法不盡相同。膿腔較深或位置不明確時，需粗針頭穿刺探查抽膿，膿腔較淺而范圍較廣則可小切口排膿，瘺管期腐肉祛除不徹底、膿成不暢時則可通過擠壓將腐肉排出。一般1-2周來我科門診換藥即可，如果炎癥急性期需頻繁換藥，醫(yī)生會特別告知您換藥頻次。問題9：換藥間期在家中如何護理傷口？答：保持傷口清潔最重要，每日用無菌酒精棉球自行消毒傷口一次，無菌紗布覆蓋即可。家中可自備無菌貼膜，洗澡前敷貼傷口，以免進水。問題10：怎樣煎藥效果佳？答：煎藥容器一般選用砂鍋、陶罐或搪瓷，將草藥用常溫水快速沖洗后放入煎藥鍋內(nèi)用常溫水浸泡30分鐘，后調(diào)整水面沒過草藥2-3cm，煮沸后再煎煮20-30分鐘，將藥汁倒出，繼續(xù)加常溫水沒過藥渣2-3cm，煮沸后再煎煮15-20分鐘，將藥汁倒出與第一次的藥汁混合，每日分2次于餐后服用。漿乳病人一般需要長期服用中藥，因此鼓勵病人學會自己煎藥。轉自岳陽醫(yī)院乳腺病科微信公眾平臺妍岳e隨訪（yanyueesf）2020年03月09日2849
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張士云主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 外科 漿細胞性乳腺炎它是一種特殊的炎癥類的疾病。那么這種乳腺炎，如果在它發(fā)病初期的時候，它只是表現(xiàn)為乳房的腫塊，這時候還沒有明顯的炎癥表現(xiàn)。也就是沒有明顯紅腫疼痛的時候，這時候它的鑒別診斷主要是跟腫瘤類的腫塊相鑒別。因為它只是一個腫塊，而且它的質地也比較硬、形態(tài)也比較不規(guī)則，跟腫瘤非常接近，這種情況下，我們怎樣鑒別診斷呢。首先我們要看影像上的鑒別，比如說超聲。那么超聲漿細胞性乳腺炎，雖然它形態(tài)也不規(guī)則，里頭回聲也不均勻，但是它有一個典型的超聲表現(xiàn)就是如果探頭加壓的話，會在這個不規(guī)則的低回聲區(qū)里看到一些流動性的這種泥沙樣的回聲表現(xiàn)。如果有這種典型的超聲表現(xiàn)，一般我們認為炎癥性腫塊的幾率更大。腫瘤類的超聲表現(xiàn)它除了形態(tài)不規(guī)則，里頭回聲不均勻，但它探頭加壓，一般沒有這種泥沙樣的流動感。所以這是從超聲影像的一個鑒別診斷，當然如果這個疾病發(fā)展到出現(xiàn)明顯的炎癥表現(xiàn)，紅腫熱痛這種情況來說，那么鑒別就好鑒別了。因為炎癥性表現(xiàn)的特點就比較明顯了，如果出現(xiàn)膿腫那就更好鑒別了。因為炎癥性表現(xiàn)出現(xiàn)膿腫是它非常典型的一個炎癥表現(xiàn)，當然腫瘤性疾病不是說不可能出現(xiàn)紅腫，晚期的話也會出現(xiàn)腫塊的一個紅腫表現(xiàn)，但是腫瘤一般來說它不形成膿腫。2020年01月10日1958
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