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張士云主任醫(yī)師 廣安門(mén)醫(yī)院 外科 漿細(xì)胞性乳腺炎它是一種特殊類(lèi)型的乳腺炎，它不同于我們常說(shuō)的細(xì)菌感染的乳腺炎。它常見(jiàn)于先天乳頭凹陷的病人，先天導(dǎo)管發(fā)育不良，導(dǎo)管內(nèi)淤積的分泌物的滲出管外引起了咱們管周這種化學(xué)性炎癥反應(yīng)，它會(huì)出現(xiàn)一個(gè)腫塊。這種病它是分期分階段的，也就是初期它是一個(gè)腫塊之后會(huì)進(jìn)入到膿腫期，如果進(jìn)入到膿腫期的話，它自行破潰了，或者經(jīng)過(guò)切開(kāi)引流的手術(shù)，膿液引流出來(lái)了，這種時(shí)候我們應(yīng)該怎樣來(lái)處理呢？首先，我們最重要的一點(diǎn)要保證它的這個(gè)局部的潰口的消毒，用碘伏消毒一般就可以了，避免外源性的感染。因?yàn)檫@種炎癥它是一種無(wú)菌性的炎癥，所以我們避免外源性感染就可以。那么如果您有條件去醫(yī)院定期的換藥，還可以進(jìn)行膿腔的沖洗，紗條的引流。如果您由于各種原因不方便去醫(yī)院定期換藥，那么您在家一定進(jìn)行碘伏潰口的消毒，避免性外源性感染就可以。2019年11月19日
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張士云主任醫(yī)師 廣安門(mén)醫(yī)院 外科 漿乳炎分為三個(gè)階段：腫塊期，膿腫期，竇漏期，或者急性期，亞急性期，慢性期。病痛明顯時(shí)，一般只有在急性期和膿腫期，以及合并全身癥狀表現(xiàn)時(shí)，會(huì)讓您比較痛苦。急性期，它表現(xiàn)為腫塊紅腫疼痛，我們會(huì)用藥幫您減輕癥狀;膿腫期，在膿腫形成尚未破潰之前，您會(huì)感覺(jué)比較疼痛，我們會(huì)為您穿刺抽膿，或者做小切口引流，減輕您的疼痛，縮小腫塊，緩解病情，當(dāng)然，如果您在外地，沒(méi)能及時(shí)復(fù)診進(jìn)行處理，或者當(dāng)?shù)蒯t(yī)生也未能及時(shí)幫您處理，它自行破潰了，您不用害怕，破潰后疼痛癥狀會(huì)隨之緩解，您只需要碘伏消毒潰口就行，繼續(xù)服藥敷藥就可，不需要其它特殊處理;如果您合并有全身癥狀(部分病人會(huì)出現(xiàn)一種或多種全身癥狀，部分病人不會(huì)出現(xiàn))，比如發(fā)燒，關(guān)節(jié)痛，足部腫脹，咳嗽，頭痛，皮疹，月經(jīng)失調(diào)等(經(jīng)排查沒(méi)有其他原因的情況下)，我們一方面會(huì)用藥幫您控制原發(fā)病(原發(fā)病就是這種乳腺炎，隨著乳腺炎的好轉(zhuǎn)，全身癥狀表現(xiàn)會(huì)隨之好轉(zhuǎn)的)，一方面會(huì)對(duì)癥用藥減輕您的癥狀，一方面會(huì)建議您配合綜合治療(比如配合理療、短期中藥制劑的輸液等手段)，以緩解您的全身并發(fā)癥，它只是一個(gè)階段性的表現(xiàn)，大部分會(huì)在兩三周后明顯緩解，您不用過(guò)分擔(dān)心害怕! 那膿腫破潰后，就進(jìn)入到慢性恢復(fù)期了，表現(xiàn)為潰口，竇道，僵塊。這個(gè)時(shí)期，您就不會(huì)有明顯痛苦或不適的癥狀了。到了這個(gè)階段，我們有的病人，甚至有的醫(yī)生，會(huì)認(rèn)為疾病不容易好了，竇道不好愈合，僵塊不好消散。實(shí)際上，您完全不必?fù)?dān)心。到了這個(gè)階段，我們反而認(rèn)為，您快走向痊愈階段了，目前只需要安心服藥消散僵塊就可以了，那些在膿腫期壞死的組織會(huì)自行修復(fù)出新生組織，破潰的竇道口會(huì)隨著僵塊的消散會(huì)逐漸愈合的，您都不用擔(dān)心了!只要您有信心，耐心，堅(jiān)持治療就好!網(wǎng)傳的，潰口或竇道不容易愈合啊，壞死的組織必須手術(shù)清除啊，僵塊必須切掉啊，或者說(shuō)乳房保不住啦，必須全切啊，您都不用害怕!最終會(huì)好的，只要堅(jiān)持用藥，心態(tài)平和，有信心，有耐心，僵塊會(huì)消掉，潰口竇道會(huì)愈合，壞死組織會(huì)新生，一切會(huì)好的!當(dāng)然，前提是，一定排除是腫瘤性病變，或排除同時(shí)合并有腫瘤性病變，那最終會(huì)好的。2019年11月05日3470
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王曉亮主任醫(yī)師 奉化區(qū)人民醫(yī)院 甲狀腺乳腺病科 非哺乳期乳腺炎是發(fā)生在女性非哺乳期的炎癥，臨床最常見(jiàn)的為以下兩種：導(dǎo)管周?chē)橄傺祝ā币卜Q(chēng)“乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥”和“漿細(xì)胞性乳腺炎”）、肉芽腫性小葉乳腺炎。1、漿細(xì)胞性乳腺炎，是乳頭下輸乳管竇變形和擴(kuò)張、乳暈處導(dǎo)管內(nèi)分泌物溢出導(dǎo)致的復(fù)雜的慢性炎癥，臨床上常表現(xiàn)為急性、亞急性和慢性炎癥過(guò)程，并常復(fù)發(fā)、治療困難。 發(fā)病年齡以30-50歲多見(jiàn)，乳頭內(nèi)陷畸形或發(fā)育不良是引起本病的重要原因，其它原因與應(yīng)用抗抑郁藥物、吸煙、自身免疫性等有關(guān)。主要是導(dǎo)管內(nèi)上皮細(xì)胞碎屑、含脂性分泌物積聚乳暈下乳管使之?dāng)U張，漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)發(fā)生異物反應(yīng)性炎癥。 本病突出特點(diǎn)是：非哺乳期乳暈區(qū)疼痛；腫塊常位于乳暈下或乳暈周邊，腫塊質(zhì)硬、韌，界欠清。乳頭常有粉渣樣物泌出，少數(shù)病人伴乳頭溢液，為血性或水樣。有時(shí)乳房皮膚有水腫，桔皮樣，一般無(wú)發(fā)熱等全身癥狀。進(jìn)展迅速，腫塊發(fā)生軟化，形成膿腫。膿腫破潰后流出混有粉渣樣膿汁，并造成乳暈部瘺管，長(zhǎng)期不愈，使乳頭便內(nèi)陷畸形。創(chuàng)口經(jīng)久不愈形成瘺管，如不徹底切除膿腫及皮下擴(kuò)張導(dǎo)管，此種瘺管是不易治愈的，病情反復(fù)者，病史可長(zhǎng)達(dá)十年之久，有的病人最終選擇一切了之。2、肉芽腫性小葉乳腺炎，是發(fā)生于乳腺的一類(lèi)特殊類(lèi)型的慢性非細(xì)菌性炎癥，是一種自身免疫性疾病，乳腺腔分泌物、乳汁及角化上皮外逸到小葉間質(zhì)發(fā)生的自身乳汁超敏反應(yīng)，表現(xiàn)為以乳腺小葉單位為中心的非干酪樣肉芽腫。部分患者有膝關(guān)節(jié)炎、皮膚有結(jié)節(jié)性紅斑。好發(fā)于育齡期經(jīng)產(chǎn)婦，尤其是妊娠后5年內(nèi)。主要表現(xiàn)為乳房腫塊或膿腫，外上象限多見(jiàn)，腫塊大者可累及整個(gè)乳房，可伴有乳房皮膚紅腫、破潰。 本病突出特點(diǎn)是：多表現(xiàn)乳房腫塊，位于乳腺實(shí)質(zhì)外周部位、內(nèi)外上象限，腫塊質(zhì)硬，邊界不清，可與皮膚或周?chē)M織粘連，表面皮膚不紅或微紅；病程短，短期內(nèi)迅速增大，常見(jiàn)皮下膿腫及破潰形成潰瘍，常向中心發(fā)展，治療不當(dāng)常反復(fù)發(fā)作；部分患者有膝關(guān)節(jié)炎、皮膚有結(jié)節(jié)性紅斑；糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑有效。（非哺乳期乳腺炎） 乳腺超聲是非哺乳期乳腺炎首選的影像學(xué)檢查； 不建議乳腺X線攝影，以免乳腺腫塊、擴(kuò)張導(dǎo)管破裂加重病情；磁共振成像(MRI)是判斷病灶的性質(zhì)、范圍、評(píng)估治療效果及隨訪的檢查手段，細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查(FNA)是判斷良惡性的金標(biāo)準(zhǔn)。 非哺乳期乳腺炎治療要根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)而定，并最大程度地保證乳房美觀、改善生活質(zhì)量。如漿細(xì)胞性乳腺炎的治療，我們的經(jīng)驗(yàn)是在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，治療的要點(diǎn)是手術(shù)切除病變的乳腺導(dǎo)管，以求達(dá)到治療漿細(xì)胞性乳腺炎的徹底性。 漿細(xì)胞性乳腺炎過(guò)去的治療常需行全乳切除術(shù)或局部切排，但這樣大大影響患者乳腺的外觀、患者生活質(zhì)量。我院從2007年開(kāi)始經(jīng)過(guò)多年臨床總結(jié)，確定手術(shù)方法：乳暈旁切口，切除病變的大導(dǎo)管及周?chē)装Y病灶壞死部分直至正常腺體，并作一期乳頭整形、糾正乳頭內(nèi)陷、通暢引流。 既達(dá)到根治的目的，又盡可能地保留了乳房的外形。 漿細(xì)胞性乳腺炎不用再一切了之！（肉芽腫性小葉乳腺炎手術(shù)前后）（漿細(xì)胞性乳腺炎手術(shù)前后）（漿細(xì)胞性乳腺炎手術(shù)前后）（肉芽腫性小葉乳腺炎手術(shù)前后）2015年08月09日6420
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張超杰主任醫(yī)師 湖南省人民醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科 漿細(xì)胞性乳腺炎是以一種較少見(jiàn)的無(wú)菌性樣特殊類(lèi)型乳腺良性病變，是以乳暈處集合管明顯擴(kuò)張、管周纖維化和大量炎性細(xì)胞、特別是漿細(xì)胞浸潤(rùn)為特征。發(fā)病率較低，大約占同期乳腺良性疾病1.41%～5.36%。此病病因不清楚，一種認(rèn)為早期可能是厭氧菌感染造成，普通抗生素治療無(wú)效。另一種認(rèn)為可能開(kāi)始即是一種自身免疫性疾病。但手術(shù)中幾乎均能發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管擴(kuò)張，擴(kuò)張導(dǎo)管內(nèi)有粉刺樣或奶酪樣填塞物。本病難以與乳腺癌鑒別，易造成誤診誤治，或被作為一般乳腺炎反復(fù)切開(kāi)引流、傷口經(jīng)久不愈、反復(fù)發(fā)作。該病屬于乳腺良性疾病的疑難雜癥。醫(yī)學(xué)上也稱(chēng)乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥、閉塞性乳腺炎、化學(xué)性乳腺炎、粉刺性乳腺炎等。 一般而言，乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張是以乳頭附近主導(dǎo)管引流停滯為基礎(chǔ)而命名的。當(dāng)病變發(fā)展到一定時(shí)期時(shí)，各級(jí)導(dǎo)管周?chē)霈F(xiàn)以漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主的炎癥時(shí)才稱(chēng)為漿細(xì)胞性乳腺炎。一、漿細(xì)胞乳腺炎的臨床特點(diǎn)包括有：1、發(fā)病年齡輕，多見(jiàn)于30~40歲非妊娠哺乳期婦女。2、多以乳腺腫塊就診，腫塊常位于乳暈深部或乳腺各象限。其長(zhǎng)軸與乳腺導(dǎo)管走行一致，質(zhì)地偏硬，邊界不清，乳暈下腫塊可與皮膚粘連，可有觸痛。3、多數(shù)病人有非周期性乳房痛，急性期可出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，伴有同側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大，常有觸痛，易誤診為急性乳腺炎。4、可伴有乳頭溢液，多為水樣漿液性或膿性，可有血性溢液。溢液涂片可見(jiàn)大量漿細(xì)胞或炎性細(xì)胞。患側(cè)乳房常有乳頭內(nèi)陷或變形。 5、本病病程長(zhǎng)短不一，可在數(shù)月或數(shù)年之間。6、乳腺導(dǎo)管造影顯示導(dǎo)管擴(kuò)張——但不主張行該項(xiàng)檢查，有可能加重該疾病可能。7、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查可見(jiàn)增生細(xì)胞和炎性細(xì)胞。8、乳腺鉬靶攝片及磁共振檢查可見(jiàn)乳暈下區(qū)呈現(xiàn)均勻致密腫塊影（小于40歲女性建議采用磁共振檢查，鉬靶檢查難以鑒別）。二、漿細(xì)胞乳腺炎的外科治療原則：漿細(xì)胞乳腺炎是一種良性疾病，罕見(jiàn)自愈，病程常遷延數(shù)年且缺乏特別的有效方法。本病為非細(xì)菌性炎癥，其抗炎療效不明顯，外科有下面幾種方式：1、保守治療：對(duì)于急性炎癥期漿細(xì)胞性乳腺炎，首先用抗厭氧菌和頭孢類(lèi)抗生素聯(lián)合使用，待急性期炎癥好轉(zhuǎn)后仍有乳房腫塊者，采用三苯氧胺（他莫昔芬）治療。對(duì)于乳房積液或合并膿液較多時(shí)，都需要切開(kāi)排膿，積極按急性化膿性乳腺炎處理后再考慮后期手術(shù)，以提高療效。女性乳房的發(fā)育主要由于雌激素的作用，服用三苯氧胺后，可以阻斷女性體內(nèi)雌激素對(duì)乳房的刺激作用，使得乳房組織處于相對(duì)休眠不應(yīng)期。這樣可以使由于自身免疫性疾病所引起的漿細(xì)胞乳腺炎的組織處于休眠狀態(tài)而使?jié)B出減少，炎癥消退。2、單純?nèi)榉壳谐g(shù)：腫塊巨大，病變彌漫，竇道形成伴有反復(fù)感染，或病人與家屬?gòu)?qiáng)烈意愿且年齡較大者可以考慮。該方法屬于迫不得已所選擇，故需要考慮病人術(shù)后所承擔(dān)的家庭-社會(huì)-心理因素的困擾，建議采用假體植入改善美觀問(wèn)題。3、病灶擴(kuò)大切除或象限切除：以腫塊為中心的局部切除或區(qū)段切除，其術(shù)后容易復(fù)發(fā)，故不主張；建議行病灶擴(kuò)大切除或象限切除——擴(kuò)大切除主要是以病灶為中心的導(dǎo)管所在小葉及其周?chē)糠终５恼麄€(gè)小葉一并切除，有時(shí)小葉象限，有時(shí)大于象限。三、漿細(xì)胞乳腺炎外科治療中的注意事項(xiàng)：1、手術(shù)中要保證病灶的完整切除包括周?chē)糠终Ｈ橄俳M織，不應(yīng)有灰暗的病變組織，以防止復(fù)發(fā)。創(chuàng)面用3%雙氧水→生理鹽水→術(shù)爾泰（有條件可用）反復(fù)沖洗，縫合傷口不留死腔，但對(duì)于切除過(guò)多無(wú)法將腺體端端縫合時(shí)，建議使用負(fù)壓吸引管引流1周或更長(zhǎng)時(shí)間，讓場(chǎng)面自行閉合。有膿腫者先行膿腫切開(kāi)引流，待炎癥消退后再行病灶擴(kuò)大切除。2、本病患者大多數(shù)反復(fù)發(fā)作或已行多次手術(shù)治療，病情較復(fù)雜。病灶累及的范圍及深度都較大，有的表面看似紅腫面積不大，但侵犯了乳腺后間隙。如果炎癥侵及乳腺范圍達(dá)1/2~4/5，應(yīng)考慮行整個(gè)乳腺切除。急性炎癥期手術(shù)者，需要3~6月后行假體植入，無(wú)急性炎癥者，一期假體植入。3、術(shù)前要做乳房B超，有條件最好行乳腺磁共振平掃及加強(qiáng)檢查，這樣對(duì)病灶的范圍、數(shù)目、深度等有全面了解，既有利于醫(yī)師術(shù)前評(píng)估更準(zhǔn)確，也有利于患者做好思想準(zhǔn)備。4、病灶擴(kuò)大切除術(shù)前最好通過(guò)麥默通或巴德針等粗針穿刺設(shè)備獲得準(zhǔn)確的病理診斷，擴(kuò)大切除手術(shù)后必須再作病理檢查，為臨床提供可靠的診斷依據(jù)。以防漏診乳腺癌。2011年10月04日19274
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蔣新宇副主任醫(yī)師 廈門(mén)市婦幼保健院 乳腺外科 漿細(xì)胞性乳腺炎是以一種較少見(jiàn)的無(wú)菌性樣特殊類(lèi)型乳腺良性病變，是以乳暈處集合管明顯擴(kuò)張、管周纖維化和大量炎性細(xì)胞、特別是漿細(xì)胞浸潤(rùn)為特征。發(fā)病率較低，大約占同期乳腺良性疾病1.41%～5.36%。本病難以與乳腺癌鑒別，常易造成誤診誤治，或被作為一般乳腺炎反復(fù)切開(kāi)引流、傷口經(jīng)久不愈、反復(fù)發(fā)作。該病屬于乳腺良性疾病的疑難雜癥。醫(yī)學(xué)上也稱(chēng)乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥、閉塞性乳腺炎、化學(xué)性乳腺炎、粉刺性乳腺炎等。 此病病因不是很清楚，一般講認(rèn)為有兩種學(xué)說(shuō)：早期可能是厭氧菌感染造成，普通抗生素治療無(wú)效。另一種認(rèn)為可能開(kāi)始即是一種自體免疫性疾病。 此病有兩個(gè)顯著特點(diǎn)：局部導(dǎo)管擴(kuò)張和小葉導(dǎo)管周?chē)罅繌浬⑿缘臐{細(xì)胞浸潤(rùn)。一般來(lái)講，乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張是以乳頭附近主導(dǎo)管引流停滯為基礎(chǔ)而命名的。當(dāng)病變發(fā)展到一定時(shí)期時(shí)，各級(jí)導(dǎo)管周?chē)霈F(xiàn)以漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主的炎癥時(shí)才稱(chēng)為漿細(xì)胞性乳腺炎。漿細(xì)胞性乳腺炎的臨床特點(diǎn)包括有： 1.發(fā)病年齡輕，多見(jiàn)于30-40歲非妊娠哺乳期婦女。 2.多以乳腺腫塊就診，腫塊常位于乳暈深部或乳腺各象限。其長(zhǎng)軸與乳腺導(dǎo)管走行一致，質(zhì)地偏硬，邊界不清，乳暈下腫塊可與皮膚粘連，可有觸痛。 3.多數(shù)病人有非周期性乳房痛，急性期可出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，伴有同側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大，常有觸痛，易誤診為急性乳腺炎。 4.可伴有乳頭溢液，多為水樣漿液性或膿性，可有血性溢液。溢液涂片可見(jiàn)大量漿細(xì)胞或炎性細(xì)胞?；紓?cè)乳房常有乳頭內(nèi)陷或變形。 5.本病病程長(zhǎng)短不一，可在數(shù)月或數(shù)年之間，其中大部分位于3個(gè)月至1年間。 6.乳腺導(dǎo)管造影顯示導(dǎo)管擴(kuò)張。 7.細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查可見(jiàn)增生細(xì)胞和炎性細(xì)胞。 8.乳腺鉬靶攝片及近紅外線檢查可見(jiàn)乳暈下區(qū)呈現(xiàn)均勻致密腫塊影。 漿細(xì)胞性乳腺炎的外科治療原則： 漿細(xì)胞乳腺炎是一種良性疾病，很少不治自愈，病程常遷延數(shù)年且缺乏特別的有效方法。本病為非細(xì)菌性炎癥，其抗炎療效不明顯，外科有下面幾種方式：1、保守治療：對(duì)于急性炎癥期漿細(xì)胞性乳腺炎，首先用抗厭氧菌藥物治療，待急性期炎癥好轉(zhuǎn)后仍有乳房腫塊者，采用三苯氧胺（他莫昔芬）治療。對(duì)于乳房積液較多者，可穿刺排膿提高療效。女性乳房的發(fā)育主要由于雌激素的作用，服用三苯氧胺后，可以阻斷女性體內(nèi)雌激素對(duì)乳房的刺激作用，使得乳房組織處于相對(duì)休眠不應(yīng)期。這樣可以使由于自身免疫性疾病所引起的漿細(xì)胞乳腺炎的組織處于休眠狀態(tài)而使?jié)B出減少，炎癥消退。2、單純?nèi)榉壳谐g(shù)：腫塊巨大，病變彌漫，竇道形成伴有反復(fù)感染，或病人年齡較大者可以考慮。3、 病灶部位的局部、區(qū)段或象限切除：腫塊小者施行腫塊局部切除，但其術(shù)后容易復(fù)發(fā)，故多主張行區(qū)段切除；乳管擴(kuò)張，形成瘺管、竇道者，可考慮行區(qū)段或象限切除。 漿細(xì)胞性乳腺炎外科治療中的注意事項(xiàng)： 1、手術(shù)之中要保證病灶的完整切除包括周?chē)糠终Ｈ橄俳M織，不應(yīng)有灰暗的病變組織，以防止復(fù)發(fā)。創(chuàng)面用生理鹽水沖洗，縫合傷口不應(yīng)留死腔。有膿腫者行膿腫切開(kāi)引流，待炎癥消退后再行病灶切除。 2、本病患者大多數(shù)反復(fù)發(fā)作或已行多次手術(shù)治療，病情較復(fù)雜。病灶累及的范圍及深度都較大，有的表面看似紅腫面積不大，但侵犯了乳腺后間隙。如果炎癥侵及乳腺范圍達(dá)3/4-4/5，應(yīng)考慮行整個(gè)乳腺切除。 3、術(shù)前要做乳房B超，病情需要還要做竇道造影，這樣才能對(duì)病灶的范圍、數(shù)目、深度等有個(gè)大體了解。 4、手術(shù)必須作病理檢查，為臨床提供可靠的診斷依據(jù)。以防漏診乳腺癌。2011年09月18日4445
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李中玉主任醫(yī)師 河南省中醫(yī)院 甲狀腺乳腺科 漿細(xì)胞性乳腺炎是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)名稱(chēng)，亦稱(chēng)乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥、粉刺性乳腺炎、閉塞性乳腺炎等，是一種非細(xì)菌性炎癥反應(yīng)性疾病。在中醫(yī)古醫(yī)籍中很難找到與此病相稱(chēng)的病名。早期癥狀的乳頭溢液，可屬“乳衄”、“乳泣”的范疇；中期乳房中結(jié)腫塊，難消、難腐、難潰，又與乳疽證相似；后期腫塊潰破、久不收口，或旁竄深潰，此伏彼起，反復(fù)發(fā)作，亦可稱(chēng)之為“乳漏”、“粉刺性乳癰”、“乳頭漏”等。早期的乳頭溢液、內(nèi)陷畸形，乳房腫塊，易誤診為乳腺癌；急性期的乳房紅、腫、熱、痛，易誤診為細(xì)菌性乳腺炎；化膿后創(chuàng)口常不易愈合，或旁竄深潰，日久成瘺，常作為結(jié)核性潰瘍治療。近年來(lái)發(fā)病率越來(lái)越多，是一種病程較長(zhǎng)，病情多變較為復(fù)雜，療效較差，損毀乳房組織較大，但預(yù)后良好的乳腺病。病因病機(jī)：乳管的堵塞、排泄不暢是引起該病的根本原因。此病多有乳頭發(fā)育異常，畸形、乳竅阻塞，厥陰氣滯，或內(nèi)有濕熱，外染邪毒，氣血壅結(jié)乳房，蘊(yùn)熱釀膿，潰破日久成漏?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：先天性發(fā)育不良乳頭畸形、凹陷，外傷、不潔引起乳管阻塞，非哺乳期有分泌物排泄障礙而潴留，繼發(fā)引起導(dǎo)管擴(kuò)張，導(dǎo)管的管壁變薄、破裂，淤積的分泌物或其分解的產(chǎn)物外溢，刺激導(dǎo)管壁或周?chē)M織，產(chǎn)生化學(xué)性炎性反應(yīng)；或中老年女性卵巢功能減退，乳腺組織發(fā)生退行性變，乳管肌上皮細(xì)胞退化而收縮無(wú)力，導(dǎo)致管內(nèi)分泌物積聚；或自身免疫和內(nèi)分泌功能失調(diào)等致乳管內(nèi)脂性物質(zhì)積聚外溢,刺激乳管周?chē)M織而引起的炎癥反應(yīng),在此基礎(chǔ)上可以并發(fā)細(xì)菌性炎癥,形成腫塊，壞死液化成膿，繼之潰破成漏。病理提示：大體標(biāo)本上可見(jiàn)質(zhì)地中等偏硬、大小不等的腫塊;切面呈灰白、灰黃色,有時(shí)有混濁的壞死灶，可以見(jiàn)到乳暈下乳房組織中有許多擴(kuò)張的乳腺導(dǎo)管，并可擠出棕黃色或乳白色濃稠的物質(zhì)。導(dǎo)管腔中阻滯的中性脂肪類(lèi)物質(zhì)刺激管壁,使纖維組織增生,進(jìn)而破壞管壁。表現(xiàn)為導(dǎo)管管腔增大、變直、皺襞消失、上皮變薄、管腔纖維組織增厚、管腔內(nèi)有潴留物。在導(dǎo)管擴(kuò)張的基礎(chǔ)上有大量漿細(xì)胞浸潤(rùn),伴灶狀組織溶解壞死,局灶有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。乳腺組織呈非特異性炎癥性病變,伴局灶小膿腫形成,局部有乳腺化膿性肉芽腫性炎,伴大量漿細(xì)胞浸潤(rùn), 乳腺非特異性化膿性炎性病變中可見(jiàn)較明顯的脂肪壞死及脂肪壞死導(dǎo)致的小型油性囊腫及小型化膿性肉芽腫形成,偶見(jiàn)不典型的靜脈炎,部分區(qū)域有漿細(xì)胞浸潤(rùn)。特殊染色未檢見(jiàn)霉菌,但此種病變可能為霉菌或特殊感染所致。有作者報(bào)告漿細(xì)胞性乳腺炎急性膿腫期17%伴有厭氧菌感染,而慢性膿腫期85%伴有厭氧菌感染。臨床辨證論治單純?nèi)轭^溢液期：此病多發(fā)于25-50歲非妊娠、哺乳期女性，男性極少發(fā)生；病程多為慢性或急性發(fā)作，但也可無(wú)慢性病程而急性發(fā)作者；臨床多見(jiàn)有乳頭畸形、凹陷，或部分、單個(gè)乳腺管凹陷，亦可無(wú)乳頭畸形、凹陷等病變者；乳頭溢液多為首診癥狀，多為單側(cè)乳房、單孔乳頭溢液，也可見(jiàn)雙乳、多孔乳頭溢液者。乳頭溢液可為淡黃色漿液性，也可見(jiàn)黃白色、膿液樣，粉渣樣，淡紅、暗紅或膿血樣分泌物。乳頭畸形、凹陷嚴(yán)重者溢液較少，且較粘稠，無(wú)明顯乳頭畸形、凹陷者，溢液較多且稀薄。此類(lèi)病癥尚屬早期、輕度、較小范圍病變，病理改變?yōu)槿橄賹?dǎo)管上皮不規(guī)則增生,導(dǎo)管分泌功能失調(diào),使輸乳管內(nèi)大量含脂質(zhì)的分泌物積聚化學(xué)反應(yīng),從而引起導(dǎo)管壁彈性纖維遭受破壞，導(dǎo)管擴(kuò)張，導(dǎo)管周?chē)仔越?rùn)較輕，故臨床出現(xiàn)漿液性、,膿性、血樣等乳頭溢液；導(dǎo)管壁的纖維化以致引起乳頭內(nèi)陷。因其炎性病癥不明顯，故稱(chēng)其為 “單純?nèi)轭^溢液型” 或 “隱匿型”。此型稱(chēng)其為“乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張證”最為合適。在只有乳頭溢液而無(wú)有其他癥狀的情況下，乳腺導(dǎo)管造影是診斷乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥的可靠方法，造影顯示粗條狀影為柱狀擴(kuò)張導(dǎo)管,小結(jié)節(jié)影為擴(kuò)張導(dǎo)管扭曲處和局限囊狀擴(kuò)張?zhí)?。也可做?dǎo)管內(nèi)視鏡檢查，排除乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳頭狀瘤病、乳腺癌等病才能明確診斷。超聲波、鉬靶片，紅外線等其它檢查沒(méi)有特異性。中醫(yī)中藥治療，在辨別乳頭溢液的色澤、形態(tài)、多少，氣味等，結(jié)合舌象脈象辨證論治。如乳頭溢液為淡黃色漿液性、膿液性，舌淡紅，苔薄黃或白膩，脈數(shù)或弦、滑等，多屬肝胃二經(jīng)濕熱，治擬疏肝健脾，清熱利濕。方用外科逍遙散加減：當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、柴胡、黃芩、云苓、龍膽草各10克，蒲公英、車(chē)前草各30克，薄荷、甘草各6克。每日一劑，水煎服?；蛴谬埬憺a肝湯加減；若乳頭溢液為紅色血樣、舌紅苔黃，脈弦數(shù)，多為乳絡(luò)蘊(yùn)熱，迫血妄行。治擬涼血清熱。方用生四物湯加味：當(dāng)歸、川芎、白芍、生地、梔子、黃芩、龍膽草、牡丹皮、車(chē)前草、槐花、甘草各10克，鮮瓦棕、藕節(jié)為引。每日一劑，水煎服。亦可選用導(dǎo)管沖洗療法。碘酊灌注法：適用于漿液性、血性單純導(dǎo)管擴(kuò)張證。先做碘過(guò)敏試驗(yàn)（碘過(guò)敏者禁用），乳房常規(guī)消毒、鋪巾，持5 ml一次性空注射器，選準(zhǔn)乳頭溢液孔竅，將針頭（剪去針尖磨平后針頭消毒備用）緩緩插入約1-2cm,盡量擠凈或抽凈導(dǎo)管內(nèi)液體后，換上另一注射器抽取2%碘酊2-5ml，緩緩?fù)谱⒅敛粫r(shí)溢出后拔掉針頭，停3-5分鐘后將注入導(dǎo)管內(nèi)碘酊擠出即可。若1次不愈者1周后重復(fù)使用。若2次無(wú)效者停止使用。應(yīng)用碘酊灌注療法應(yīng)首先明確診斷為隱匿型乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥，即單純性乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥。單純性乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥唯一的臨床癥狀是乳頭溢液，而乳頭溢液又不是乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥的特有癥狀，必須與乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳頭狀瘤病、導(dǎo)管癌、高泌乳素性溢乳等病鑒別。此方法只適宜于治療已經(jīng)明確診斷為乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥而無(wú)腫塊、膿腫、潰瘍及竇道者。應(yīng)用碘酊灌注療法治療乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥的基本原理，一是利用碘酊具有良好的殺菌消炎作用，以其沖洗，可清除導(dǎo)管內(nèi)積存留滯的腐敗分泌物，起到清潔消毒作用；二是利用碘酊刺激作用于導(dǎo)管壁，而使其細(xì)胞暫時(shí)性的脫水、變性，減少組織間液的滲出，繼之產(chǎn)生暫時(shí)性無(wú)菌性炎癥樣改變，促使擴(kuò)張乳腺導(dǎo)管縮小或閉合?？股氐人帥_洗法：適用于乳頭溢液為膿性者?？蛇x用生理鹽水，奧硝唑、左氧氟沙星、地塞米松等。乳房常規(guī)消毒、鋪巾，持5 ml一次性空注射器，選準(zhǔn)乳頭溢液孔竅，將針頭（剪去針尖磨平后針頭消毒備用）緩緩插入約0.5-1.52cm,盡量擠凈或抽凈導(dǎo)管內(nèi)液體后，換上另一注射器抽取所用藥物緩緩?fù)迫敕磸?fù)沖洗病變?nèi)橄賹?dǎo)管。手術(shù)切除法：選擇單孔乳頭溢液及導(dǎo)管擴(kuò)張明顯而無(wú)乳腺腫塊,或腫塊為隱匿形者。根據(jù)病人病情需要和適應(yīng)癥選擇麻醉，常規(guī)消毒，找準(zhǔn)病變?nèi)橄賹?dǎo)管，用鈍針頭注射器抽取美蘭少許緩緩注入乳腺病變導(dǎo)管，以外溢為度，從乳暈外沿導(dǎo)管程放射狀切口，切口長(zhǎng)度以導(dǎo)管造影或內(nèi)視鏡所確定的病變部位為準(zhǔn)，切開(kāi)皮膚,皮下組織,由淺入深地解剖分離美蘭染色導(dǎo)管全部病變及部分周?chē)M織,用彎止血鉗繞過(guò)乳頭基部,將病變?nèi)橄賹?dǎo)管自乳頭基部切斷除去導(dǎo)管組織,保留乳頭乳暈下腺體組織,嚴(yán)密止血后用腸線在乳頭基部作一荷包縫合,為不阻礙血運(yùn),結(jié)扎不可過(guò)緊,使乳頭外翻,放置橡皮膜引流,間斷縫合乳腺組織，關(guān)閉空腔及皮膚。術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用抗菌素治療。早期治療，損傷乳腺組織較少，預(yù)后較好，一般不影響美觀。乳房腫塊期：當(dāng)乳竅阻塞，邪毒積聚，氣血壅結(jié)，蘊(yùn)熱釀膿，即導(dǎo)管內(nèi)淤積的脂質(zhì)物質(zhì)分解,其產(chǎn)物可滲出管外,造成導(dǎo)管周?chē)M織炎癥樣改變，常波及多個(gè)小導(dǎo)管和乳腺小葉，可形成肉芽腫,重者可出現(xiàn)壞死灶, 故此時(shí)臨床癥狀以堅(jiān)硬腫塊、疼痛為主，故稱(chēng)其為“腫塊型”。腫塊可見(jiàn)于乳房任何象限，但好發(fā)于近乳暈的中央?yún)^(qū)；腫塊大小不一，小者可在方寸，大者可波及一個(gè)象限、多個(gè)象限或整個(gè)乳房，可緩慢發(fā)生由小漸大、亦可突然發(fā)生迅速增大；腫塊可伴有疼痛，以隱痛、刺痛、悶脹疼痛為主；腫塊初始皮色微紅或不紅，日久皮色漸紅，可致乳頭牽拉凹陷，亦可與皮膚粘連；腫塊觸痛明顯或輕度，初始邊界不清，日久可漸局限，質(zhì)地初始硬實(shí)不堅(jiān)，液化為膿后常軟硬兼雜；腫塊可伴同側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱、自汗、盜汗等癥。中醫(yī)中藥治療在辨腫、辨痛、辨色、辨膿的基礎(chǔ)上結(jié)合整體體質(zhì)，舌象，脈象辨證論治?？偟闹委熢瓌t是：初始實(shí)證者以消為貴，治擬以活營(yíng)通絡(luò)，軟堅(jiān)散結(jié)，清熱解毒。方選消法的代表方仙方活命飲為基礎(chǔ)方辨證加減；外治以龍?bào)感埸S酒調(diào)芒冰散、金黃散外敷，亦可外貼雞骨膏、太乙膏。若病久體虛消之不應(yīng)欲化膿者，應(yīng)使用補(bǔ)氣養(yǎng)血，扶正祛邪，移深易淺，促使局限，托毒外出之方透膿散為基礎(chǔ)方辨證加減。外貼太乙膏。若腫塊消之不完，較為局限，炎癥較輕，可選擇乳房腫塊、乳腺導(dǎo)管切除術(shù)，乳房區(qū)段或象限切除\值得一提的是，由于此病發(fā)病率相對(duì)較少，臨床癥狀、體征、病程變化的多樣性，病變部位、范圍、程度之不同，尤其是腫塊期，在不做病理切片明確診斷前，尚無(wú)特異性有效檢查方法，極易與乳癌混淆，據(jù)報(bào)道誤診率在50％-80％，故應(yīng)引起人們的重視。其鑒別點(diǎn)為：①發(fā)病年齡輕,多在40歲左右,病程短,右側(cè)多于左側(cè),常有乳頭溢液,溢液從多個(gè)導(dǎo)管擠出淡黃色漿液或膿性多見(jiàn),乳癌發(fā)病年齡較其約大10歲左右,病程長(zhǎng),少部分有乳頭溢液,溢液從單個(gè)導(dǎo)管擠出,以血性多見(jiàn)。②發(fā)病早期可有紅腫熱痛等炎性表現(xiàn),隨病程的進(jìn)展炎性癥狀漸消退,其腫塊的增長(zhǎng)速度較乳癌塊,隨病程延續(xù),腫塊可有縮小趨勢(shì),可不消失,乳癌起病緩慢,多在無(wú)意中發(fā)現(xiàn),漸增大,無(wú)縮小史。③腫塊多位于乳暈周?chē)橛刑弁?其長(zhǎng)軸與乳腺導(dǎo)管走行一致,乳頭或乳暈下有時(shí)可觸及增粗的導(dǎo)管,而乳癌好發(fā)部位多位于外上或內(nèi)上象限,界線不清,不易推動(dòng),表面不光滑,無(wú)痛。④早期出現(xiàn)腋淋巴結(jié)腫大,質(zhì)軟,隨病程進(jìn)展而消失,乳癌晚期出現(xiàn)腫大,質(zhì)硬,隨病程進(jìn)展，可彼此粘連、融合成團(tuán)。⑤早期腫塊即可出現(xiàn)皮膚粘連，橘皮樣變,乳頭回縮等,但不侵及肌膜,不與胸壁粘連固定,乳癌隨病程進(jìn)展在晚期可出現(xiàn)粘連、橘皮樣改變與衛(wèi)星結(jié)節(jié),侵及肌膜與胸壁粘連。另外乳腺X線可見(jiàn)不規(guī)則大片高密度影或毛刺樣影不宜鑒別，但乳癌所具有的牛角征、鈣化灶、大血管走行的變化前者較為少見(jiàn)。針吸細(xì)胞學(xué)檢查有時(shí)也有一定鑒別意義。超聲波、近紅外線掃描早期可見(jiàn)乳腺導(dǎo)管末端于乳暈內(nèi),乳頭下有一局限條索狀中灰度陰影,邊界清晰,晚期可顯示不規(guī)則中灰度腫塊陰影,不伴有明顯側(cè)支循環(huán)血管,乳癌可顯示腫塊深灰影及異形血管。故臨床中對(duì)乳房腫塊病例要詳細(xì)的檢查,詢(xún)問(wèn)病史,正確進(jìn)行乳房腫塊的診斷和鑒別診斷,熟悉乳腺導(dǎo)管疾病和乳腺癌及其他乳房腫塊的臨床表現(xiàn)、特點(diǎn)、體征及乳房腫塊的一般發(fā)生規(guī)律和各種診斷方法及乳房腫塊診斷和鑒別診斷的臨床思路,按乳房疾病的病因,腫塊的數(shù)目,腫塊有無(wú)疼痛和有無(wú)炎癥表現(xiàn)及伴隨癥狀,綜合分析乳腺腫塊疾病的性質(zhì),如果不能明確診斷者，最好做病理切片檢查。乳房膿腫期：到目前為止，尚無(wú)對(duì)此病有特異性的藥物和方法，一旦腫塊形成，尤其是較大腫塊，完全消散的可能較小，若延誤治療或治療不當(dāng)，就會(huì)化膿。有的化膿較快，有的成膿很遲。若腫塊較為局限，皮色暗紅，逐漸變軟，波動(dòng)應(yīng)指，午后發(fā)熱，自汗，舌紅苔黃，脈滑數(shù)，為膿已成，應(yīng)及時(shí)切開(kāi)引流。切口應(yīng)夠大，以等于膿腫為度。如果膿腫距乳頭較近，切口一定要延長(zhǎng)至乳頭，并將乳頭病變導(dǎo)管一并切開(kāi)，盡量清除凈壞死組織，摻紅升丹少許，填塞凡士林紗布，覆蓋敷料，一天換藥一次，3—5日后改為摻五五丹、七三丹或九一丹，兩天換藥一次，直至潰瘍愈合。對(duì)此潰瘍換藥的關(guān)鍵是：有殘留壞死組織較多者摻紅升丹量就多一些，以無(wú)明顯疼痛為度，殘留壞死組織較少，紅升丹量就摻少一些，根據(jù)壞死組織、新生肉芽的多少，適時(shí)選用五五丹、七三丹或九一丹，填塞凡士林紗布應(yīng)自始至終，一定要使?jié)兓撞咳庋可祥L(zhǎng)至瘡面平覆再長(zhǎng)皮層，決不能出現(xiàn)假性愈合，以免再次復(fù)發(fā)形成竇道。乳房瘺管期瘺管型漿細(xì)胞性乳腺炎，多由早期延誤治療或治療不當(dāng)，由膿腫形轉(zhuǎn)化而成，其臨床特點(diǎn)為乳房結(jié)腫塊、潰爛流膿，單個(gè)或多個(gè)瘺管和／或竇道，潰口久不愈合，或暫時(shí)愈合后不久又反復(fù)發(fā)作，病程較長(zhǎng)，少則數(shù)月，多則數(shù)年。瘺管型漿細(xì)胞性乳腺炎，藥物治療多難痊愈，大多需要手術(shù)。西醫(yī)治療方法：在排除結(jié)核性病變后，多選擇在瘺管外口愈合或使炎癥得到控制分泌物很少的靜止期，行瘺管或竇道及其周?chē)仔越M織完整切除術(shù)；若經(jīng)久不愈的瘺管周?chē)[塊、瘢痕組織增生嚴(yán)重,影響傷口愈合者也一并切除；如果炎癥廣泛侵及整個(gè)或大部分乳房,皮膚已有嚴(yán)重粘連,形成較多瘺管者,可作單純?nèi)榉壳谐蚱は聠渭內(nèi)榉壳谐g(shù)。西醫(yī)的治療方法最大優(yōu)點(diǎn)為療程短，效果好，可謂立竿見(jiàn)影。不足之處為：炎癥得不到控制，分泌物較多的非靜止期無(wú)法手術(shù)；瘺管周?chē)[塊較大、瘢痕組織增生嚴(yán)重，炎癥廣泛波及整個(gè)或大部分乳房,皮膚已有嚴(yán)重粘連,形成較多瘺管者，手術(shù)損傷破壞乳腺組織較多；若只做瘺管切開(kāi)損傷乳腺組織較少，但有遺留慢性炎性腫塊或有瘺管復(fù)發(fā)的可能。中醫(yī)治療方法：手術(shù)切開(kāi)后摻祛腐生肌藥，方法是：常規(guī)消毒，2％利多卡因、的卡因局部浸潤(rùn)麻醉，用有頭探針探清竇道、瘺管走向。若竇道單管、炎癥腫塊較為局限者，采用瘺管或竇道局部切開(kāi)或切除術(shù)，炎癥不明顯者給予一期縫合；炎癥明顯者敞開(kāi)創(chuàng)口，摻紅升丹少許，填塞凡士林紗布，覆蓋敷料，一天換藥一次，3—5日后改為摻五五丹或七三丹，兩天換藥一次，直至潰瘍愈合。對(duì)多發(fā)復(fù)雜性瘺管或竇道采用手術(shù)切開(kāi)加用中醫(yī)祛腐生肌藥，即由瘺口插入有槽探針,沿瘺管自然走行方向手術(shù)完全切開(kāi)竇道或瘺管，刮除瘺管內(nèi)肉芽組織，摻紅升丹少許，填塞凡士林紗布，覆蓋敷料，一天換藥一次，3—5日后改為摻五五丹，一天或兩天換藥一次，3—5日后改為摻七三丹，兩天換藥一次，直至潰瘍愈合。術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用抗生素可以減少切口感染的發(fā)生。若在基層醫(yī)療單位，由于手術(shù)條件所限，可選用傳統(tǒng)掛線法：常規(guī)消毒，2％利多卡因、的卡因局部浸潤(rùn)麻醉，用有頭探針探清竇道、瘺管走向，將系有一粗絲線及橡皮筋之探針插入乳頭病變導(dǎo)管沿竇道、瘺管至遠(yuǎn)端而引出橡皮筋，繼之繃緊橡皮筋后粗絲線環(huán)繞結(jié)扎，一周左右瘺管掛開(kāi)，創(chuàng)面摻紅升丹，填塞凡士林紗布，覆蓋敷料，一天換藥一次，3—5日后改為摻五五丹或七三丹，一天或兩天換藥一次，待腐肉逐漸脫盡，新生肉芽為主時(shí)，摻九一丹或八寶丹，兩天換藥一次，直至痊愈。所用紅升丹，一名三仙丹，由火硝、白礬、水銀燒煉而成，加少許冰片研極細(xì)。高純度、大量使用，具有較強(qiáng)的腐蝕作用，可清除瘺管、竇道管壁及不良肉芽組織；可使蛋白質(zhì)脫水，變性、凝固，故亦有很好的消毒殺菌作用。五五丹，是五份紅升丹加五份熟石膏研極細(xì)；七三丹為三份紅升丹加七份熟石膏研極細(xì)；九一丹為九份熟石膏加一份紅升丹研細(xì)。二者加了不同劑量的賦形劑，對(duì)組織的刺激也相對(duì)減少。五五丹可促進(jìn)壞死組織的脫落；七三丹可促進(jìn)新生組織細(xì)胞的生長(zhǎng)。中醫(yī)瘺管掛線法加摻祛腐生肌藥的最大優(yōu)點(diǎn)為損傷破壞乳腺組織較少，但對(duì)一些已經(jīng)壞死的組織形成的腫塊尚未為膿者，用腐蝕法病人痛苦較大，若待其自然液化脫落療程較長(zhǎng)。筆者采用西醫(yī)瘺管切開(kāi)或腫塊局部切除法加中醫(yī)祛腐生肌藥，吸取了中西醫(yī)治療方法的長(zhǎng)處，彌補(bǔ)了各自的不足，減少了對(duì)乳腺組織的破壞，減輕了病人的痛苦，縮短了療程，提高了治愈率，收到了較好的效果，優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用西醫(yī)治法和中醫(yī)治法，值得推廣應(yīng)用。2011年05月28日273839
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