腎動(dòng)脈狹窄

21歲男性患者高血壓多年，服用3種降壓藥，血壓不達(dá)標(biāo)。入院后進(jìn)行了規(guī)范的高血壓查因，排除其它繼發(fā)性病因，CTA檢查發(fā)現(xiàn)左腎動(dòng)脈狹窄，并存在左側(cè)副腎動(dòng)脈。經(jīng)患者和家屬同意，擬行左腎動(dòng)脈血管成型術(shù)的微創(chuàng)介入治療。局部麻醉后，穿刺右股動(dòng)脈，置入鞘管。沿導(dǎo)絲送入指引導(dǎo)管，導(dǎo)管頭端超選左腎動(dòng)脈開(kāi)口后造影，可見(jiàn)左腎動(dòng)脈開(kāi)口重度狹窄，在左腎動(dòng)脈上方可見(jiàn)副腎動(dòng)脈。腎動(dòng)脈開(kāi)口狹窄嚴(yán)重，導(dǎo)絲進(jìn)入困難，更換導(dǎo)管，反復(fù)調(diào)整35導(dǎo)絲，最終導(dǎo)絲通過(guò)狹窄段進(jìn)入腎動(dòng)脈。為了使指引導(dǎo)管頭端可以穩(wěn)定超選腎動(dòng)脈開(kāi)口，14導(dǎo)絲可以順利通過(guò)開(kāi)口的狹窄段。沿35導(dǎo)絲送入3毫米直徑球囊，進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張。球囊預(yù)擴(kuò)張后，交換送入14導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入血管內(nèi)超聲，進(jìn)行掃描。掃描后，根據(jù)圖像分析，考慮病變?yōu)槔w維肌性發(fā)育不良而不是動(dòng)脈炎，更不是粥樣硬化。沿導(dǎo)絲送入4毫米直徑球囊，進(jìn)行反復(fù)擴(kuò)張。再交換5毫米直徑球囊，進(jìn)行反復(fù)擴(kuò)張。反復(fù)球囊擴(kuò)張后，送入血管內(nèi)超聲再次進(jìn)行掃描，觀察擴(kuò)張效果。分析圖像，確定了擴(kuò)張效果良好。最后再次造影，腎動(dòng)脈開(kāi)口的重度狹窄解除，血流通暢，腎動(dòng)脈血管成型術(shù)順利完成。先后兩次血管內(nèi)超聲掃描的圖像如下：1、第一次3毫米直徑球囊預(yù)擴(kuò)張后的腎動(dòng)脈開(kāi)口還是重度狹窄，開(kāi)口橫截面積只有6.42平方毫米。2、經(jīng)過(guò)4毫米和5毫米直徑球囊反復(fù)擴(kuò)張后，腎動(dòng)脈開(kāi)口橫截面積擴(kuò)大為21.97平方毫米。腎動(dòng)脈的狹窄明顯改善。撤出導(dǎo)管、導(dǎo)絲，大腿根部1-2毫米的穿刺點(diǎn)用血管閉合器縫合，壓迫包扎?；颊咂脚P6-8小時(shí)后即可下地活動(dòng)。手術(shù)采用局麻而不是全麻，盡量降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)?；颊咝g(shù)中清醒，沒(méi)有明顯不舒服。術(shù)后患者血壓明顯下降，逐漸停服降壓藥，血壓恢復(fù)正常。微創(chuàng)介入治療解決了困擾年輕患者全家多年的痛苦擔(dān)憂，不僅避免了終生服藥，也降低了發(fā)生心腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)。東院血管微創(chuàng)介入科介紹：?在血管病?？平ㄔO(shè)方面，賈楠主任團(tuán)隊(duì)充分運(yùn)用心血管內(nèi)科的診療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于血管病患者伴有的多器官疾病及時(shí)給予全面治療，使患者的圍手術(shù)期更安全，顯著提升了血管病患者微創(chuàng)介入治療的效果。同時(shí)開(kāi)展精細(xì)化微創(chuàng)介入手術(shù)，成功完成了山東省首例血管內(nèi)超聲輔助下肢動(dòng)脈微創(chuàng)介入手術(shù)，以及山東省首例血管內(nèi)超聲輔助靜脈微創(chuàng)介入手術(shù)；成功完成了青島市首例下肢靜脈曲張微波腔內(nèi)閉合術(shù)，以及市立醫(yī)院首例下肢靜脈曲張高頻射頻腔內(nèi)閉合術(shù)。為了實(shí)現(xiàn)最小創(chuàng)傷、最少痛苦、最大療效的目標(biāo)，賈楠主任團(tuán)隊(duì)不斷開(kāi)展國(guó)際國(guó)內(nèi)領(lǐng)先的微創(chuàng)介入新技術(shù)，讓更多的患者實(shí)現(xiàn)了不開(kāi)刀就能治好血管病的愿望。?？铺亻L(zhǎng)：外周血管病精細(xì)微創(chuàng)介入治療人體除了心臟和顱內(nèi)之外的血管稱作外周血管。外周動(dòng)靜脈血管都可能出現(xiàn)病變，最常見(jiàn)的就是下肢動(dòng)靜脈疾病，包括下肢動(dòng)脈閉塞、下肢靜脈曲張等。中老年人一旦出現(xiàn)足部冰冷麻木或是行走困難，需要走走歇歇，就要高度懷疑出現(xiàn)了下肢動(dòng)脈狹窄和閉塞，要及時(shí)進(jìn)行下肢動(dòng)脈檢查，不要誤以為是正常衰老表現(xiàn)或是關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)疏松等病耽誤了及時(shí)治療。還有長(zhǎng)期腿腫、皮膚變色或者小腿血管隆起都要及時(shí)就診，這些都是下肢靜脈功能障礙的表現(xiàn)。與外科手術(shù)相比，微創(chuàng)介入治療創(chuàng)傷小效果好，已經(jīng)成為現(xiàn)代治療外周血管疾病的首選方式。賈楠主任當(dāng)年在已經(jīng)從事5年冠脈介入工作的基礎(chǔ)上，受上海瑞金醫(yī)院派遣到北京阜外醫(yī)院參加外周血管介入高級(jí)培訓(xùn)，將阜外醫(yī)院醫(yī)院的先進(jìn)技術(shù)帶回瑞金醫(yī)院開(kāi)展。在之后的工作中，同時(shí)開(kāi)展冠脈介入與外周血管介入，將冠脈介入精細(xì)操作的理念和技術(shù)運(yùn)用到外周血管介入手術(shù)，顯著提高了治療效果和手術(shù)安全。并且，充分發(fā)揮心血管內(nèi)科主任醫(yī)師的診療經(jīng)驗(yàn)，不僅把外周血管病介入治療做精做細(xì)，更能全面治療外周血管病患者經(jīng)常伴發(fā)的心腦血管疾病及多器官疾病，使高齡危重外周血管病患者安全渡過(guò)圍手術(shù)期。賈楠主任參加編寫(xiě)了外周血管介入中國(guó)專家共識(shí)3部，擔(dān)任多個(gè)國(guó)家級(jí)學(xué)會(huì)委員。賈楠主任研究生團(tuán)隊(duì)與國(guó)家最高科技獎(jiǎng)獲得者王振義院士在瑞金醫(yī)院合影賈楠主任受邀到中山大學(xué)附屬一院進(jìn)行介入手術(shù)演示賈楠主任在中山大學(xué)附屬八院心血管內(nèi)科監(jiān)護(hù)室大查房賈楠主任受邀主持中國(guó)血管大會(huì)外周血管介入手術(shù)直播賈楠主任專家門診：青島市市立醫(yī)院東院、每周三上午，?外周血管病與難治性高血壓門診?？剖业耐庵苎懿￠T診：周一、四上午，周二下午。

老年女性服用三種降壓藥物，血壓不達(dá)標(biāo)，伴有活動(dòng)時(shí)右下肢酸痛，跛行癥狀典型。CTA檢查顯示患者左腎動(dòng)脈開(kāi)口重度狹窄、右髂動(dòng)脈動(dòng)脈近段重度狹窄。經(jīng)患者和家屬同意后，擬行腎動(dòng)脈與髂動(dòng)脈血管成型術(shù)，兩個(gè)部位的微創(chuàng)介入治療在一次介入手術(shù)中同期完成。局部麻醉后，穿刺左股動(dòng)脈，送入指引導(dǎo)管，導(dǎo)管頭端超選左腎動(dòng)脈開(kāi)口后造影，見(jiàn)左腎動(dòng)脈開(kāi)口重度狹窄。送入導(dǎo)絲，導(dǎo)絲通過(guò)狹窄段血管。沿導(dǎo)絲送入球囊，進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張。球囊預(yù)擴(kuò)張后，沿導(dǎo)絲送入支架，在左腎動(dòng)脈開(kāi)口處精確定位，要求釋放后的支架突出腎動(dòng)脈開(kāi)口不超過(guò)2毫米，才是最佳位置。精確定位后，釋放支架。支架釋放后，再次造影可見(jiàn)腎動(dòng)脈開(kāi)口狹窄消失，血流通暢，腎動(dòng)脈血管成型術(shù)順利完成。調(diào)整指引導(dǎo)管頭端，超選右腎動(dòng)脈開(kāi)口，造影確認(rèn)右腎動(dòng)脈無(wú)狹窄。再調(diào)整導(dǎo)管頭端進(jìn)行髂動(dòng)脈造影，可見(jiàn)右髂動(dòng)脈開(kāi)口和近段重度狹窄。導(dǎo)絲通過(guò)狹窄段血管后，局部再次造影，確認(rèn)病變段位置。沿導(dǎo)絲送入球囊，對(duì)狹窄段血管進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張。球囊預(yù)擴(kuò)張后，先在左髂動(dòng)脈近段血管狹窄段植入支架。再送入第二枚支架，在開(kāi)口狹窄段血管進(jìn)行精確定位。第一枚長(zhǎng)支架是自膨式支架，無(wú)法進(jìn)行精確定位釋放，第二枚送入球囊擴(kuò)張支架可以進(jìn)行精確定位釋放。第二枚支架精確定位后，釋放支架。第二枚支架釋放后，再次進(jìn)行造影，可見(jiàn)兩枚支架成型良好，血流通暢。髂動(dòng)脈血管成型術(shù)順利完成。撤出導(dǎo)管、導(dǎo)絲，大腿根部1-2毫米的穿刺點(diǎn)用血管閉合器縫合，壓迫包扎。患者平臥6-8小時(shí)后即可下地活動(dòng)。手術(shù)采用局麻而不是全麻，盡量降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)?；颊咝g(shù)中清醒，沒(méi)有明顯不舒服。術(shù)后患者血壓明顯下降，單藥就可以控壓達(dá)標(biāo)。患者恢復(fù)活動(dòng)自如，即使長(zhǎng)時(shí)間行走，下肢也再無(wú)酸痛發(fā)作。微創(chuàng)介入治療解決了降壓的難題，還提高了患者的生活質(zhì)量，更為關(guān)鍵的是恢復(fù)自如活動(dòng)，對(duì)于保持心肺功能正常都有重要意義。東院血管微創(chuàng)介入科介紹：?????在血管病?？平ㄔO(shè)方面，賈楠主任團(tuán)隊(duì)充分運(yùn)用心血管內(nèi)科的診療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于血管病患者伴有的多器官疾病及時(shí)給予全面治療，使患者的圍手術(shù)期更安全，顯著提升了血管病患者微創(chuàng)介入治療的效果。同時(shí)開(kāi)展精細(xì)化微創(chuàng)介入手術(shù)，成功完成了山東省首例血管內(nèi)超聲輔助下肢動(dòng)脈微創(chuàng)介入手術(shù)，以及山東省首例血管內(nèi)超聲輔助靜脈微創(chuàng)介入手術(shù)；成功完成了青島市首例下肢靜脈曲張微波腔內(nèi)閉合術(shù)，以及市立醫(yī)院首例下肢靜脈曲張高頻射頻腔內(nèi)閉合術(shù)。為了實(shí)現(xiàn)最小創(chuàng)傷、最少痛苦、最大療效的目標(biāo)，賈楠主任團(tuán)隊(duì)不斷開(kāi)展國(guó)際國(guó)內(nèi)領(lǐng)先的微創(chuàng)介入新技術(shù)，讓更多的患者實(shí)現(xiàn)了不開(kāi)刀就能治好血管病的愿望。?？铺亻L(zhǎng)：外周血管病精細(xì)微創(chuàng)介入治療????人體除了心臟和顱內(nèi)之外的血管稱作外周血管。外周動(dòng)靜脈血管都可能出現(xiàn)病變，最常見(jiàn)的就是下肢動(dòng)靜脈疾病，包括下肢動(dòng)脈閉塞、下肢靜脈曲張等。中老年人一旦出現(xiàn)足部冰冷麻木或是行走困難，需要走走歇歇，就要高度懷疑出現(xiàn)了下肢動(dòng)脈狹窄和閉塞，要及時(shí)進(jìn)行下肢動(dòng)脈檢查，不要誤以為是正常衰老表現(xiàn)或是關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)疏松等病耽誤了及時(shí)治療。還有長(zhǎng)期腿腫、皮膚變色或者小腿血管隆起都要及時(shí)就診，這些都是下肢靜脈功能障礙的表現(xiàn)。????與外科手術(shù)相比，微創(chuàng)介入治療創(chuàng)傷小效果好，已經(jīng)成為現(xiàn)代治療外周血管疾病的首選方式。賈楠主任當(dāng)年在已經(jīng)從事5年冠脈介入工作的基礎(chǔ)上，受上海瑞金醫(yī)院派遣到北京阜外醫(yī)院參加外周血管介入高級(jí)培訓(xùn)，將阜外醫(yī)院醫(yī)院的先進(jìn)技術(shù)帶回瑞金醫(yī)院開(kāi)展。在之后的工作中，同時(shí)開(kāi)展冠脈介入與外周血管介入，將冠脈介入精細(xì)操作的理念和技術(shù)運(yùn)用到外周血管介入手術(shù)，顯著提高了治療效果和手術(shù)安全。并且，充分發(fā)揮心血管內(nèi)科主任醫(yī)師的診療經(jīng)驗(yàn)，不僅把外周血管病介入治療做精做細(xì)，更能全面治療外周血管病患者經(jīng)常伴發(fā)的心腦血管疾病及多器官疾病，使高齡危重外周血管病患者安全渡過(guò)圍手術(shù)期。賈楠主任參加編寫(xiě)了外周血管介入中國(guó)專家共識(shí)3部，擔(dān)任多個(gè)國(guó)家級(jí)學(xué)會(huì)委員。賈楠主任研究生團(tuán)隊(duì)與國(guó)家最高科技獎(jiǎng)獲得者王振義院士在瑞金醫(yī)院合影賈楠主任受邀到中山大學(xué)附屬一院進(jìn)行介入手術(shù)演示賈楠主任在中山大學(xué)附屬八院心血管內(nèi)科監(jiān)護(hù)室大查房賈楠主任受邀主持中國(guó)血管大會(huì)外周血管介入手術(shù)直播賈楠主任受邀擔(dān)任國(guó)家心血管病中心外周血管病與難治性高血壓介入手術(shù)全國(guó)直播的學(xué)術(shù)主持賈楠主任專家門診：青島市市立醫(yī)院東院、每周三上午，?外周血管病與難治性高血壓門診?？剖业耐庵苎懿￠T診：周一、四上午，周二下午。

青年男性，高血壓十余年，平時(shí)血壓180/100mmHg，口服降壓藥物控制不佳，來(lái)我科就診，檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎動(dòng)脈重度狹窄，術(shù)中造影再次證實(shí)，予以球囊擴(kuò)張及支架置入后狹窄好轉(zhuǎn)，血壓已經(jīng)降至140/70mmHg左右，效果滿意！

治療前患兒3歲，左腎動(dòng)脈分支狹窄，術(shù)前血壓高壓140mmHg，左腎下極腎萎縮并缺血，箭頭指向腎動(dòng)脈分支狹窄治療中術(shù)中造影可見(jiàn)左腎下極動(dòng)脈起始部狹窄，遠(yuǎn)端可見(jiàn)狹窄后擴(kuò)張，左腎下極染色淡，缺血改變，2mm球囊進(jìn)行球囊成形術(shù)，術(shù)后造影即刻左腎下極血供明顯改善治療后治療后30天術(shù)后一個(gè)月，原狹窄段較前明顯改善，左腎下極萎縮較前改善，血壓降至高壓110mmHg，箭頭指向原狹窄段較前改善

洛陽(yáng)4歲女孩畔畔已經(jīng)3天沒(méi)有小便了，還出現(xiàn)了胸悶氣短、煩躁不安、頭痛等癥狀，畔畔的父母急忙撥打了120急救電話。經(jīng)過(guò)檢查，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患兒已經(jīng)出現(xiàn)急性腎功能衰竭。才4歲的孩子怎么就得了腎衰竭？4歲女孩3天沒(méi)有小便檢查發(fā)現(xiàn)腎功能衰竭醫(yī)生詢問(wèn)病史了解到，畔畔前段時(shí)間出現(xiàn)了肺部感染，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療肺炎時(shí)查出孩子的血壓有些高。不過(guò)當(dāng)時(shí)畔畔的父母一心想著把孩子的肺炎治好，就沒(méi)有過(guò)多關(guān)注孩子高血壓的問(wèn)題。為了查明原因，醫(yī)生建議畔畔做腎臟的增強(qiáng)CT掃描。掃描結(jié)果發(fā)現(xiàn)，畔畔雙側(cè)腎動(dòng)脈起始處的血管有些狹窄。原本直徑5毫米的血管，現(xiàn)在最窄的地方僅1.4毫米，而這正是導(dǎo)致畔畔血壓升高出現(xiàn)腎衰竭的罪魁禍?zhǔn)住ＤI動(dòng)脈狹窄是指腎動(dòng)脈的主干或分支狹窄，它是由多種病因引起的一種腎血管疾病，臨床上主要表現(xiàn)為腎血管性高血壓或缺血性腎病。兒童腎動(dòng)脈狹窄通常是由肌纖維發(fā)育不良或多發(fā)性大動(dòng)脈炎所致，其中女孩居多。只要及時(shí)解除腎動(dòng)脈狹窄或阻塞，病變血管重新通暢后，高血壓即可被治愈，腎功能減退可逆轉(zhuǎn)。手術(shù)“撐開(kāi)”狹窄的動(dòng)脈血管病因找到了，接下來(lái)就是治療。河南省兒童醫(yī)院介入醫(yī)學(xué)＆血管腫瘤科的醫(yī)生王菲和胡靖為畔畔實(shí)施了腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)，將她狹窄的動(dòng)脈血管“撐開(kāi)”。由于發(fā)現(xiàn)得及時(shí)，并且內(nèi)科重癥室第一時(shí)間給畔畔進(jìn)行了透析，患兒手術(shù)非常順利，術(shù)后恢復(fù)也比較快。沒(méi)過(guò)幾天，畔畔的尿量就由原來(lái)的幾乎無(wú)尿（10毫升）變?yōu)楝F(xiàn)在的200毫升，再到1000毫升。術(shù)后第3天，孩子轉(zhuǎn)入普通病房，一周后順利出院。有研究表明，血管介入治療腎動(dòng)脈狹窄比開(kāi)放手術(shù)具有更高的疾病緩解率及更低的并發(fā)癥發(fā)生率。對(duì)于腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的腎功能改變，血管介入治療的安全性高、創(chuàng)傷小，可有效控制血壓，早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療可完全恢復(fù)腎功能。如今血管介入治療也被當(dāng)作治療兒童腎血管性高血壓的首選治療。

腎動(dòng)脈狹窄（RAS）病因多樣，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，治療策略上仍有較大爭(zhēng)議，已有的相關(guān)指南和共識(shí)對(duì)RAS的處理意見(jiàn)也不一致。定義腎動(dòng)脈狹窄（RAS）一般定義為腎動(dòng)脈主干及（或）其分支直徑減少≥50%，狹窄兩端收縮壓差≥20mmHg（1mmHg=0.133kPa）或平均壓差≥10mmHg。是引起高血壓和（或）腎功能不全的重要原因之一，如未適當(dāng)治療，病情呈進(jìn)行性加重，腎功能逐漸惡化，可進(jìn)展至終末期腎病，臨床上主要表現(xiàn)為腎血管性高血壓和缺血性腎病。病因根據(jù)病因的不同，RAS可分為兩類:動(dòng)脈粥樣硬化性和非動(dòng)脈粥樣硬化性。大多數(shù)RAS由動(dòng)脈粥樣硬化所致，多見(jiàn)于有多種心血管危險(xiǎn)因素的老年人。非動(dòng)脈粥樣硬化性RAS包括：大動(dòng)脈炎、纖維肌性發(fā)育不良（FMD）、血栓、栓塞、主動(dòng)脈夾層累及、外傷、先天性腎動(dòng)脈發(fā)育異常、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、白塞氏病、放射治療后疤痕、周圍組織腫瘤以及束帶壓迫等，以大動(dòng)脈炎和FMD最為常見(jiàn)。診斷動(dòng)脈粥樣硬化性RAS診斷標(biāo)準(zhǔn)◆至少具有1個(gè)動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素（肥胖、糖尿病、高脂血癥、年齡＞40歲、長(zhǎng)期吸煙）；◆至少具有2項(xiàng)動(dòng)脈粥樣硬化的影像學(xué)表現(xiàn)（腎動(dòng)脈錐形狹窄或閉塞，偏心性狹窄，不規(guī)則斑塊，鈣化，主要累及腎動(dòng)脈近段及開(kāi)口；腹部其他血管動(dòng)脈粥樣硬化的表現(xiàn)）。大動(dòng)脈炎性RAS診斷標(biāo)準(zhǔn)◆發(fā)病年齡＜40歲，女性多見(jiàn)；◆具有血管受累部位的癥狀和（或）體征（受累器官供血不足、病變血管狹窄相關(guān)體征、急性期可出現(xiàn)受累血管疼痛和炎癥指標(biāo)明顯升高）；◆雙功能超聲檢查（DUS）、計(jì)算機(jī)斷層血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）或者腎動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)特征性的病變影像。這種病變影像綜合分型（下表）包括病變部位和病變性質(zhì)的組合，即任何一型或多型的病變部位加任何一型或多型的病變性質(zhì)組合，排除動(dòng)脈粥樣硬化、FMD、先天性動(dòng)脈血管畸形、結(jié)締組織病或其他血管炎等。該標(biāo)準(zhǔn)需要滿足以上三項(xiàng)，每項(xiàng)須符合其中至少一條。超聲診斷RAS的標(biāo)準(zhǔn)◆狹窄處收縮期峰值流速＞180cm/s，腎動(dòng)脈與腎動(dòng)脈水平處腹主動(dòng)脈收縮期峰值流速比值≥3.5；◆狹窄后加速時(shí)間＞0.07s和收縮早期加速度＜300cm/s，腎動(dòng)脈主干與段動(dòng)脈阻力指數(shù)之差＞0.15。治療RAS的治療目標(biāo)是中斷病因的作用，顯著降低高血壓程度及其并發(fā)癥，防止或延緩進(jìn)入缺血性腎病，避免演變?yōu)榻K末期腎病?；趪?guó)際上已有的推薦和我國(guó)的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，本共識(shí)推薦RAS處理流程如下（圖1）。動(dòng)脈粥樣硬化的病因治療主要針對(duì)危險(xiǎn)因素，包括戒煙、降脂、控制血壓，抗血小板和降糖治療等，重點(diǎn)是降脂治療。腎血管性高血壓的藥物降壓治療藥物降壓是腎高血壓性高血壓的基礎(chǔ)治療，可選用的藥物有ACEI/ARB、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑等。已往的研究表明，鈣拮抗劑是治療腎血管性高血壓的安全有效藥物。ACEI/ARB是最有針對(duì)性的降壓藥物，對(duì)大部分患者推薦使用，但這類藥物有可能使單功能腎或雙側(cè)RAS患者的腎功能惡化，因此ACEI/ARB可用于單側(cè)RAS，而單功能腎或雙側(cè)RAS慎用，開(kāi)始使用時(shí)需要密切監(jiān)測(cè)尿量和腎功能，如服藥后尿量銳減或血清肌酐快速上升超過(guò)0.5mg/dl，表明已發(fā)生急性腎功能不全，應(yīng)立刻減量或停藥，一般腎功能均能恢復(fù)；β受體阻滯劑能抑制腎素釋放，有一定的降壓作用，可以選用；利尿劑激活腎素釋放，一般不主張用于腎血管性高血壓，但患者如合并原發(fā)性高血壓、肺水腫或心力衰竭，仍可選用。RAS的血管重建治療首選經(jīng)皮介入治療，目前尚無(wú)一致意見(jiàn)RAS到何種程度必須進(jìn)行血管重建，推薦血管重建最小閾值為直徑狹窄50%。但對(duì)于腎動(dòng)脈直徑狹窄50%-70%的患者，要有明確的血流動(dòng)力學(xué)依據(jù)，一般以跨病變收縮壓差＞20mmHg或平均壓差＞10mmHg為準(zhǔn)。直徑狹窄＞70%是比較有力的解剖學(xué)指征。相對(duì)禁忌證：（1）患腎長(zhǎng)徑≤7cm；（2）尿液分析發(fā)現(xiàn)大量蛋白（≥2+）；（3）血肌酐≥3.0mg/dl；（4）患腎GFR≤10ml/min/1.73m2；（5）腎內(nèi)動(dòng)脈阻力指數(shù)≥0.8；（6）超聲、CTA或MRA顯示腎實(shí)質(zhì)有大片無(wú)灌注區(qū)。腎血管重建療效判斷◆解剖成功：PTA后病變腎動(dòng)脈直徑殘余狹窄＜50%，或支架術(shù)后殘余狹窄＜30%；◆血流動(dòng)力學(xué)成功：狹窄前后跨病變壓差收縮壓＜20mmHg，平均壓＜10mmHg；◆臨床成功（療效至少維持6個(gè)月后才能作出臨床評(píng)估）：A.血壓標(biāo)準(zhǔn)：治愈：不用降壓藥，血壓＜140/90mmHg；改善：需保持手術(shù)前的降壓藥，或減少降壓藥種類和劑量后，血壓較術(shù)前下降＞10%；無(wú)效：血壓無(wú)變化或下降但未達(dá)到上述目標(biāo)；B.腎功能標(biāo)準(zhǔn)：GFR提高、穩(wěn)定或下降速度明顯減慢，其他參考指標(biāo)包括血清肌酐、胱抑素、24h尿蛋白改善；C.心血管結(jié)局標(biāo)準(zhǔn)：心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降。來(lái)源：腎動(dòng)脈狹窄的診斷和處理中國(guó)專家共識(shí).中國(guó)循環(huán)雜志.2017年9月第32卷第9期

腎動(dòng)脈狹窄介入微創(chuàng)治療病例系列作者：熊祎申剛【基本信息】男、8歲【疾病類型】腎性高血壓右腎動(dòng)脈狹窄高血壓性腎損害【就診時(shí)間】具體到2022年04月【治療醫(yī)院】首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院（三甲醫(yī)院）【治療方案】經(jīng)皮腎血管成形術(shù)【治療周期】住院共13天【治療效果】血壓較前明顯降低【推薦理由】因長(zhǎng)期處于高血壓的狀態(tài)，會(huì)對(duì)靶器官造成嚴(yán)重?fù)p害，我科采用介入微創(chuàng)的方法，對(duì)狹窄的腎動(dòng)脈進(jìn)行擴(kuò)張，緩解患兒高血壓，延緩疾病進(jìn)展。這是一個(gè)8歲的男孩，主因“頭痛2月，發(fā)現(xiàn)血壓升高2天”就診于我院心血管內(nèi)科，血壓最高160/120mmHg，完善腎臟超聲發(fā)現(xiàn)右腎體積小，右腎動(dòng)脈起始部寬0.31cm，中段變細(xì)，起始部流速增快，完善腹部CT進(jìn)一步證實(shí)了右側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的診斷，入院后積極完善檢查除外引發(fā)高血壓的其他常見(jiàn)原因，目前考慮腎動(dòng)脈狹窄引發(fā)的腎性高血壓，但腎動(dòng)脈狹窄的病因目前尚未明確。因腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致RAS系統(tǒng)過(guò)度激活，引起腎性高血壓。對(duì)于腎動(dòng)脈狹窄患兒，因長(zhǎng)期處于高血壓的狀態(tài)，會(huì)對(duì)靶器官造成嚴(yán)重?fù)p害，如出現(xiàn)高血壓心臟病，高血壓眼底損害，高血壓腎臟病等，而腎臟長(zhǎng)期處于缺血狀態(tài)，也會(huì)對(duì)腎臟造成損害，如不積極進(jìn)行干預(yù)，會(huì)發(fā)展為缺血性腎病，腎臟功能不全，嚴(yán)重影響患兒生存質(zhì)量，所以，建議腎動(dòng)脈狹窄患兒首先要積極治療控制血壓，同時(shí)完善檢查，進(jìn)一步尋找腎動(dòng)脈狹窄病因，但一些患兒確實(shí)很難查明病因，我們稱做特發(fā)性腎動(dòng)脈狹窄，雖然查不到病因，但并不影響治療，對(duì)于這些患兒我們的重點(diǎn)在于控制血壓，控制高血壓造成的靶器官損害?；純涸趦?nèi)科保守治療，加用了哌唑嗪、氨氯地平、卡托普利降壓藥口服，血壓仍然控制欠佳，在我科行經(jīng)皮腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)。術(shù)中造影顯示右腎動(dòng)脈主干近端管腔幾乎閉塞，右腎灌注明顯不如左側(cè)，且右腎體積明顯縮小。右腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)后，再次行腎動(dòng)脈造影可見(jiàn)右腎動(dòng)脈管腔明顯增寬，遠(yuǎn)端血運(yùn)較前明顯好轉(zhuǎn)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中無(wú)任何并發(fā)癥及不良事件發(fā)生。手術(shù)中患兒為全麻狀態(tài)，無(wú)任何不適，術(shù)后詢問(wèn)患兒，患兒自述“感覺(jué)像睡了一覺(jué)”，手術(shù)無(wú)任何傷疤，術(shù)后僅留有腹股溝處一個(gè)微小的針眼，愈合后幾乎看不出。術(shù)后患兒血壓較前明顯恢復(fù)，逐漸調(diào)整降壓藥物口服，現(xiàn)僅口服卡托普利一種降壓藥物，血壓130/70mmHg左右。手術(shù)成功，患兒家長(zhǎng)滿意度高。腎動(dòng)脈狹窄科普——問(wèn)與答1.兒童腎動(dòng)脈狹窄的病因是什么？?jī)和I血管性疾病的病因組成與成人差比很大，成人腎血管性疾病常常以動(dòng)脈粥樣硬化為主，而兒童腎血管性疾病常見(jiàn)的原因包括：纖維肌性發(fā)育不良、神經(jīng)纖維瘤病1型、大動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性硬化等等。腎血管性高血壓的常見(jiàn)原因纖維肌性發(fā)育不良綜合征神經(jīng)纖維瘤病1型結(jié)節(jié)性硬化癥wiliams綜合征馬凡綜合征血管炎大動(dòng)脈炎結(jié)節(jié)性硬化癥川崎病其他系統(tǒng)性血管炎外部壓迫神經(jīng)母細(xì)胞瘤腎母細(xì)胞瘤其他其他病因射線臍動(dòng)脈插管創(chuàng)傷先天性風(fēng)疹綜合征移植后腎動(dòng)脈狹窄來(lái)源：TullusK,BrennanE,HamiltonG,etal.Renovascularhypertensioninchildren.[J].Lancet,2008,371(9622):1453.2.兒童腎動(dòng)脈狹窄的臨床表現(xiàn)？?jī)和I動(dòng)脈狹窄是繼發(fā)性高血壓的原因之一，占兒童繼發(fā)性高血壓的5%-10%，多數(shù)患兒并無(wú)明顯臨床癥狀，僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高進(jìn)一步檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。但是，值得注意的是，腎血管性高血壓患兒的血壓往往很高，收縮壓可能在200毫米汞柱以上，且多種藥物難以控制，常常需要三種及以上的降壓藥物。因?yàn)殚L(zhǎng)期處于較高水平的血壓，所以高血壓相關(guān)靶器官損害的發(fā)生概率比較高，大約2/3患兒有左室肥厚，60%的兒童會(huì)有高血壓視網(wǎng)膜病變，10%的兒童會(huì)有腎功能不全。另外，還可能出現(xiàn)嚴(yán)重的靶器官損癥狀，如急性腦卒中、心力衰竭、Bell麻痹等。還可能出現(xiàn)嚴(yán)重的低鈉血癥、低鉀血癥和多尿等等。3.腎動(dòng)脈狹窄如何治療？如果能查明腎動(dòng)脈狹窄的原因，如大動(dòng)脈炎，在對(duì)原發(fā)病進(jìn)行積極的治療后，炎性指標(biāo)將至正常，相對(duì)穩(wěn)定后，進(jìn)行介入治療，可取得良好治療效果。所以，對(duì)于腎動(dòng)脈狹窄的患兒，首先，我們建議完善相關(guān)化驗(yàn)檢查，進(jìn)一步尋找病因，對(duì)因治療。對(duì)于高血壓大于同年齡組的正常值99%區(qū)間，且需要兩種以上藥物才能控制血壓的，和/或血液檢驗(yàn)示血漿腎素活性增高，超聲檢查示雙腎長(zhǎng)徑相差大于1.5cm，CTA或MRA或超聲檢查提示患兒腎動(dòng)脈狹窄患兒，建議進(jìn)行介入治療，即腎動(dòng)脈成形術(shù)治療。腎動(dòng)脈成形術(shù)有腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)和腎動(dòng)脈支架植入術(shù)兩種，通常采用腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)治療。因兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育期，經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)腎動(dòng)脈支架植入不予優(yōu)先考慮。對(duì)于多次球囊擴(kuò)張術(shù)臨床效果不明顯者，需考慮支架植入術(shù)，但需要反復(fù)多次植入擴(kuò)張的支架，直至患者體格發(fā)育成熟。首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院介入血管瘤科簡(jiǎn)介首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院“介入血管瘤科”是北京首個(gè)兒童介入/血管瘤?？?，一級(jí)臨床科室，填補(bǔ)京津冀地區(qū)兒童介入治療的空白。目前科室已開(kāi)展兒童血管瘤、血管及淋巴管介入，腫瘤綜合介入、非血管介入及神經(jīng)介入手術(shù)和治療。我科已成功治療腎動(dòng)脈狹窄引起的腎性高血壓兒童近半百，讓更多兒童獲益是我們的最大心愿！

(一)病因主要包括腎動(dòng)脈粥樣硬化，腎動(dòng)脈肌纖維發(fā)育不良和大動(dòng)脈炎。(二)檢查方法超聲檢查，血管造影，腎動(dòng)脈CTA，腎動(dòng)脈MRA，其他檢查包括外周血腎素活性、腎靜脈腎素測(cè)定、腎圖試驗(yàn)。(三)治療內(nèi)科藥物治療，適用于所有的腎動(dòng)脈狹窄患者;血運(yùn)重建包括支架支入和外科手術(shù)，腎動(dòng)脈重度狹窄患者需要在充分評(píng)估利弊基礎(chǔ)上考慮手術(shù)。

高血壓吃藥控制不好是怎么回事？ 有一位72歲的張大爺，患有高血壓至少10年了，平時(shí)也喜歡抽煙。前些年服用降壓藥治療，血壓控制的還算平穩(wěn)，可近兩年不知何故血壓失去控制了，即使同時(shí)吃了2-3種降壓藥也達(dá)不到原來(lái)的降壓效果。而且血壓經(jīng)常上下波動(dòng)，最高時(shí)血壓可達(dá)到180/120mmHg。5天前張大爺出現(xiàn)了頭痛、頭暈、惡心等不適，在家自測(cè)血壓190/120mmhg，故而來(lái)到醫(yī)院就診。 醫(yī)生在給張大爺做完初步檢查后，對(duì)老爺子說(shuō)：“大爺，您可能是得了一種叫做腎血管性高血壓的病，這種病和普通的高血壓是不一樣的。它是由于腎臟動(dòng)脈狹窄或堵塞引起的血壓升高，一般使用藥物治療是無(wú)法得到有效控制的?！睆埓鬆斠宦?tīng)，非常緊張，連忙問(wèn)醫(yī)生“我這種情況已經(jīng)有2年了，吃藥一點(diǎn)用都沒(méi)有，那我該怎么辦啊？”。隨后醫(yī)生給張大爺安排了一系列詳細(xì)的檢查，最終確診為“左側(cè)腎動(dòng)脈重度狹窄伴有左腎輕度萎縮”。 在醫(yī)生的安排下，張大爺馬上辦理了住院手續(xù)，并及時(shí)接受了微創(chuàng)手術(shù)治療。術(shù)后配合藥物治療，張大爺?shù)难獕汉芸旎謴?fù)到了正常水平，開(kāi)開(kāi)心心的回家了。 高血壓可能也是需要手術(shù)的 高血壓病是中老年人常見(jiàn)的一種疾病，在我國(guó)成年人高血壓患病率已超過(guò)30%，因此被稱為健康的“頭號(hào)殺手”。它可以引起頭暈、頭疼、眼花、耳鳴、失眠、記憶力減退等癥狀，嚴(yán)重的甚至導(dǎo)致心梗、腦溢血等并發(fā)癥。其中絕大部分的高血壓病可以通過(guò)藥物治療得到有效控制。這種高血壓稱之為“原發(fā)性高血壓”。 但是有些中老年人在藥物控制高血壓一段時(shí)間后，會(huì)慢慢出現(xiàn)血壓控制不佳，哪怕調(diào)整藥物種類或同時(shí)吃2—3種降壓藥也達(dá)不到原來(lái)的降壓效果。這種“頑固性高血壓“”往往是由于腎動(dòng)脈狹窄或堵塞引起的，也就是我們所說(shuō)的“腎血管性高血壓”。 在我們的人體內(nèi)有一套關(guān)于腎臟調(diào)節(jié)血壓的系統(tǒng)，稱為：腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)。它就像一個(gè)調(diào)節(jié)血壓的“控制器”，當(dāng)腎動(dòng)脈狹窄或堵塞時(shí)就會(huì)損壞這個(gè)“控制器”，進(jìn)而導(dǎo)致血壓調(diào)節(jié)失靈出現(xiàn)頑固性高血壓。隨著病情加重，除了頑固性高血壓之外，還會(huì)出現(xiàn)腎臟缺血萎縮，腎功能逐漸下降等。因此，只有通過(guò)手術(shù)治療打通血管，修復(fù)“控制器”，才能使血壓得到有效的控制。 引起腎動(dòng)脈狹窄的因素有哪些？ 動(dòng)脈粥樣硬化是一種全身性疾病，全身的血管都可能發(fā)生，但更容易發(fā)生在血流量大的、負(fù)擔(dān)重的血管，比如心臟的冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈等。引起腎動(dòng)脈狹窄的因素主要有：高血壓、高血脂、高血糖、不健康的生活方式（如:吸煙、飲酒、高鹽高脂飲食等）。 預(yù)防與治療 一、飲食療法： 飲食要清淡，少吃油膩食物；避免飲烈酒和進(jìn)食過(guò)咸、過(guò)甜的食物；多吃水果、蔬菜補(bǔ)充維生素等。 二、去除誘因： 戒煙、戒酒，適當(dāng)鍛煉（以低運(yùn)動(dòng)量的有氧運(yùn)動(dòng)為主）。 三、藥物治療： 控制血壓（如卡托普利、依那普利等）、降血脂（如阿托伐他汀等）、控制血糖（如口服制劑或胰島素）、應(yīng)用抗血小板藥物（如阿司匹林、氯吡格雷等）。雖然該疾病以手術(shù)治療為主，藥物治療為輔。但藥物治療可以有效降低如腦梗、心梗等并發(fā)癥的發(fā)生率。 四、手術(shù)治療 1、開(kāi)放手術(shù)治療 開(kāi)放手術(shù)需要在全麻下切開(kāi)腹部進(jìn)行，采取“搭橋”的方式。就是從堵塞血管的近端至遠(yuǎn)端“搭橋”，使血液通過(guò)“橋梁”繞過(guò)堵塞段。 2、微創(chuàng)腔內(nèi)治療 微創(chuàng)腔內(nèi)治療與開(kāi)腹手術(shù)不同，只需要在大腿根做一個(gè)局麻穿刺就能完成所有的操作，可謂是創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果確切。 外科醫(yī)生先將導(dǎo)絲送到并通過(guò)血管狹窄部位，通過(guò)導(dǎo)絲輸送特殊的“氣囊”對(duì)狹窄部位進(jìn)行擴(kuò)張，再通過(guò)導(dǎo)絲將金屬支架輸送到狹窄部位，給予支撐并維持血管形態(tài)。這樣就有正常的血流通過(guò)了。