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葉雙副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤婦科 嗯。 啊，這個(gè)問(wèn)題非常好啊，是一個(gè)呃，考慮來(lái)源輸卵管的高級(jí)別，呃漿液性啊，病理報(bào)告未出啊，化療建議在多久以內(nèi)開(kāi)始比較好啊，非常專業(yè)的一個(gè)問(wèn)題，其實(shí)我們卵巢癌，輸卵管癌和子宮內(nèi)，呃，就是腹膜癌啊，我們其實(shí)這三種腫瘤，我們統(tǒng)稱卵巢癌，因?yàn)檫@三種腫瘤呢，它的這個(gè)生物學(xué)行為和基因改變，還有治療方式其實(shí)基本上是一樣的，所以你也不用擔(dān)心說(shuō)啊，我是輸卵管癌比較少，其實(shí)我們默認(rèn)就是一個(gè)卵巢癌了，那化療在什么時(shí)候開(kāi)始呢？我們一般建議盡快開(kāi)始，但是盡快開(kāi)始呢，需要結(jié)合你做了什么手術(shù)?。? 那像我們醫(yī)院因?yàn)槭中g(shù)都做的比較大，經(jīng)常切腸子啊，切膈肌啊，這些情況，我們建議六到八周之內(nèi)一定要開(kāi)始化療了，所以說(shuō)，呃，這個(gè)問(wèn)題需要結(jié)合您的情況，比如說(shuō)我們做了一個(gè)非常簡(jiǎn)單的一個(gè)手術(shù)，子宮雙附件，闌尾大網(wǎng)膜，就這些手術(shù)，那么只要您已經(jīng)真常吃喝了啊，這個(gè)傷口也沒(méi)問(wèn)題，大便也有啊，能進(jìn)食，這個(gè)就可以開(kāi)始化療了，所以一般啊，要結(jié)合自己的情況，做了什么手術(shù)，手術(shù)以后恢復(fù)的情況來(lái)看，那一般啊，我們建議六到八周之內(nèi)肯定要結(jié)束化療，所以像您這個(gè)情況，如果您還有具體要問(wèn)呢，我給您發(fā)了一個(gè)，呃，這個(gè)問(wèn)診確啊，您可以把這自己的手術(shù)記錄啊2022年10月05日
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 武漢市第六醫(yī)院腫瘤科曾輝 原發(fā)性輸卵管癌是一種少見(jiàn)的女性生殖道惡性腫瘤。癥狀及體征常不典型或早期無(wú)癥狀，故易被忽視而延誤診斷。臨床上常表現(xiàn)為陰道排液、腹痛、盆腔包塊，即所謂的輸卵管癌“三聯(lián)癥”。原發(fā)性輸卵管癌由于早期診斷困難，其5年生存率以前僅為5%左右。術(shù)前診斷率極低，因發(fā)病少見(jiàn)易被忽略，并且輸卵管位于盆腔內(nèi)不易捫及，癥狀體征特異性不強(qiáng)，故常被誤診，與卵巢腫瘤、輸卵管卵巢囊腫不易鑒別。術(shù)前往往不能明確診斷為輸卵管癌，目前改進(jìn)了治療措施，生存率約為40%。因此，只有早期診斷，才能改善預(yù)后。原發(fā)性輸卵管癌是女性生殖道較少見(jiàn)的惡性腫瘤，1847年由Renaud首次報(bào)道，1888年Orthomann醫(yī)生在德國(guó)對(duì)原發(fā)性輸卵管癌作了完整的描述與報(bào)道。此后對(duì)此病的報(bào)道逐漸增多，迄今世界各地的報(bào)道約1400例。實(shí)際真正的發(fā)病數(shù)遠(yuǎn)超過(guò)此數(shù)，因?yàn)橛性S多病例未被報(bào)道，有些晚期病例往往被判為卵巢癌轉(zhuǎn)移。本病病因不明，慢性炎癥刺激與本病是否存在因果關(guān)系尚有爭(zhēng)輪。癥狀及體征常不典型或早期無(wú)癥狀，故易被忽視而延誤診斷。臨床上常表現(xiàn)為陰道排液、腹痛、盆腔包塊，即所謂的輸卵管癌“三聯(lián)癥”。1.陰道排液或流血陰道排液是輸卵管癌最常見(jiàn)且具有特征性的癥狀。其排液性質(zhì)不一，排液量也不等，性狀呈漿液性黃水，有時(shí)呈血性，一般無(wú)臭味。當(dāng)輸卵管癌有壞死或浸潤(rùn)血管時(shí)，均可產(chǎn)生陰道流血。2.腹痛下腹疼痛答疑發(fā)生于患側(cè)，為鈍痛。經(jīng)過(guò)一階段后逐漸加劇而呈痙攣性絞痛。若陰道排出水樣或血樣液體，以后疼痛緩解。3.盆腔包塊婦科檢查時(shí)可捫及腫塊，部分患者可自行捫及下腹部腫塊。腫塊小者3～4cm，大者平臍，呈實(shí)性或囊實(shí)性，一般表面光滑，活動(dòng)受限或固定不動(dòng)。4.腹水腹水者較少見(jiàn)。5.其他當(dāng)癌腫增大壓迫附近器官或癌腫盆腹腔轉(zhuǎn)移時(shí)可出現(xiàn)腹脹、尿頻、腸功能紊亂及腰骶部疼痛等。1.細(xì)胞學(xué)檢查如陰道脫落細(xì)胞內(nèi)找到癌細(xì)胞，特別是腺癌細(xì)胞，而宮腔及宮頸管檢查均陰性，則輸卵管癌診斷可成立。2.診斷性刮宮及子宮內(nèi)膜檢查若內(nèi)膜檢查發(fā)現(xiàn)癌灶，雖然首先考慮子宮內(nèi)膜癌，但也不能排除輸卵管癌向?qū)m腔轉(zhuǎn)移的可能。3.宮腔鏡檢查觀察子宮內(nèi)膜情況的同時(shí)于輸卵管開(kāi)口處吸取液體作脫落細(xì)胞學(xué)檢查。4.腹腔鏡檢查。5.B型超聲檢查為常用輔助診斷方法，可確定腫塊的部位、大小、性質(zhì)及有無(wú)腹水等。6.電子計(jì)算機(jī)斷層掃描攝影檢查（CT）能確定腫塊的性質(zhì)，部位，大小，形狀，以及種植和轉(zhuǎn)移在腹膜上的腫瘤情況。7.血清CA125測(cè)定CA125升高。治療：1.手術(shù)治療是最根本的治療方法。早期病例行全子宮、雙附件、大網(wǎng)膜切除和腹膜后淋巴結(jié)切除。晚期病例行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。在綜合治療后的隨診過(guò)程中，如出現(xiàn)局部盆腔復(fù)發(fā)或原有未切除的殘留癌灶經(jīng)化療后可考慮第二次手術(shù)。2.化學(xué)治療化療應(yīng)與手術(shù)治療緊密配合，從輸卵管癌的蔓延方式，可種植于腹膜，也可達(dá)髂，腰，主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)等，故術(shù)后輔以放療或化療至關(guān)重要。最近美國(guó)紐約Memorial Sloan-Kettering腫瘤中心總結(jié)了24例原發(fā)輸卵管癌用以紫杉醇為主的聯(lián)合化療的治療經(jīng)驗(yàn)，紫杉醇的劑量為135～175mg/m2，與順鉑或卡鉑聯(lián)合的治療方案，經(jīng)治療后1年生存率為96%，3年生存率為90%，總的無(wú)瘤生存期(progression-free survival)為27個(gè)月，經(jīng)滿意減瘤術(shù)后3年無(wú)瘤生存率為67%，而不滿意減瘤術(shù)的3年無(wú)瘤生存率為45%，這一方案的治療遠(yuǎn)高于其他方案，而且經(jīng)滿意減瘤術(shù)后的復(fù)發(fā)率較低，紫杉醇化療對(duì)于輸卵管癌患者可獲得較高的生存率，特別是經(jīng)過(guò)滿意的減瘤術(shù)以后。曾有報(bào)道對(duì)順鉑耐藥而復(fù)發(fā)的輸卵管癌患者采用高劑量紫杉醇治療，使復(fù)發(fā)的盆腔腫塊完全消失，達(dá)到臨床完全緩解，所采用的劑量為200mg/m2，靜滴24h，配合粒細(xì)胞刺激因子支持治療，每3周重復(fù)1次，共5個(gè)療程，紫杉醇可作為輸卵管癌的一線化療藥物，或?qū)樸K耐藥后的二線化療藥物。3.放射治療放療作為術(shù)后輔助治療。放射治療對(duì)輸卵管癌的效果尚難定論，有主張術(shù)后放療，但也有認(rèn)為放療并不提高療效，由于輸卵管癌很少在術(shù)前被診斷，所以放療主要用于術(shù)后，報(bào)道中沒(méi)有統(tǒng)一的分期，手術(shù)又缺乏統(tǒng)一的規(guī)范，加之放射源，照射野，照射劑量及分割的差異，因此很難評(píng)價(jià)放射治療的實(shí)際效果，有幾個(gè)隨機(jī)研究比較單純手術(shù)與術(shù)后加放療的效果，顯示輔加放療對(duì)延長(zhǎng)生存期是有益的，即使病灶局限于輸卵管(Ⅰ期)或盆腔內(nèi)(Ⅱ期)，采用盆腔放療加全腹放療亦可取得最好效果，因?yàn)榧词故窃缙谡?，惡性?xì)胞亦較易擴(kuò)散到腹腔內(nèi)，此外高能放療(mega-voltage)優(yōu)于X射線治療(orthovoltage)，盆腔劑量至少應(yīng)達(dá)到50Gy。有報(bào)道用放射性核素腹腔內(nèi)注射治療輸卵管癌，現(xiàn)有的資料并不支持用放射性核素治療，較大的殘余腫瘤更難產(chǎn)生療效。4.激素治療在輸卵管癌瘤中含有雌、孕激素受體，因此可應(yīng)用抗雌激素藥物如三苯氧胺及長(zhǎng)效孕激素如己酸孕酮，甲孕酮等治療。曾有用甲羥孕酮(甲孕酮)或醋酸甲地孕酮(甲地孕酮)治療輸卵管癌的，這主要是限于早期并與烷化劑合用，但并不能明顯提高療效與防止復(fù)發(fā)，激素對(duì)輸卵管癌的治療作用尚未被肯定。預(yù)后：其5年生存率以前僅為5%左右。目前改進(jìn)了治療措施，生存率約為40%。因此，只有早期診斷，才能改善預(yù)后 一病人診療經(jīng)過(guò)，知道 輸卵管癌診斷不易 ：病例：患者女，47歲，已婚，工人。因“腹脹一周余”入院?；颊咭恢芮伴_(kāi)始出現(xiàn)腹脹，以下腹部為主，無(wú)明顯腹痛，食欲無(wú)明顯下降，在某附屬醫(yī)院查彩超示：子宮雙卵巢大小形態(tài)正常，右側(cè)輸卵管稍增粗，盆腔積液。未治療。起病以來(lái)，患者無(wú)肛門墜脹，無(wú)尿頻尿急尿痛，無(wú)腰骶部酸痛，無(wú)返酸噯氣，無(wú)粘液血便，無(wú)發(fā)熱，無(wú)盜汗，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)頭痛頭昏，近來(lái)精神食欲一般，睡眠尚好，大小便正常。既往史無(wú)特殊。查體 T 36.4℃ P 80次/分 R 18次/分 BP 130/80mmHg，一般情況可，淺表淋巴結(jié)未及腫大，兩肺呼吸音稍濁，未聞及干濕羅音，Hr80次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未及病理性雜音。下腹部膨隆，無(wú)壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音可疑，腸鳴音不亢，直腸指檢未及腫塊。雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。婦科檢查：外陰：已婚經(jīng)產(chǎn)式；陰道：暢，壁光；宮頸：光；宮體：中位,正常大??；附件：右側(cè)附件區(qū)增厚感，小結(jié)節(jié)感，左側(cè)未及異常。輔助檢查：彩超：子宮雙卵巢大小形態(tài)正常，右側(cè)輸卵管稍增粗，盆腔積液。1該患者診斷？鑒別診斷？2進(jìn)一步檢查及治療方法？討論甲：根據(jù)患者癥狀體征及輔助檢查，該患者可初步診斷：右側(cè)輸卵管結(jié)核。鑒別診斷1輸卵管炎，不能排除。2右側(cè)輸卵管癌？末次月經(jīng)？輸卵管增粗，盆腔積液，宮外孕不能排除。可進(jìn)一步檢查腫瘤標(biāo)志物：血HCG，血AFP，CA125，CA199以排除輸卵管癌。查血HCG排除宮外孕。取經(jīng)血或盆腔液作結(jié)核菌檢查，結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)。血常規(guī)檢查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)？及中性粒細(xì)胞升高否？血沉是否增快。胸部攝片以便發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，盆腔X攝片，尋找孤立鈣化點(diǎn)，子宮輸卵管碘油造影可能見(jiàn)到1：宮腔呈不同形態(tài)不同程度狹窄2：輸卵管腔有多個(gè)狹窄部分，呈典型串株?duì)罨蝻@示管腔細(xì)小而僵直。后穹窿穿刺，確定積液性質(zhì)，脫落細(xì)胞找癌細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏實(shí)驗(yàn)。二聯(lián)抗生素用 觀察，抗結(jié)核治療？必要時(shí)行腹腔鏡檢查治療。病史：1患者平素月經(jīng)量及經(jīng)期均正常。2因腹水量不多，入院即做后穹窿穿刺：抽出約10ml淡黃色腹水送常規(guī)及脫落細(xì)胞檢查。腹水找到可疑癌細(xì)胞；3胸片提示“右側(cè)胸腔積液”，在彩超下行胸水定位并置管，抽出胸水及在彩超定位下再次穿刺抽腹水送檢，胸水找到可疑癌細(xì)胞，腹水未找到癌細(xì)胞；4CA125:896.8U/ml，AFP HCG CA199均在正常值范圍；5PPD試驗(yàn)陰性，抗結(jié)核抗體陰性，腹水找抗酸桿菌陰性。血沉增加，但是不是特別高；6盆腹腔CT示：兩側(cè)胸腔積液，右側(cè)明顯，右肺下葉節(jié)段壓迫性不張，盆腔積液，網(wǎng)膜結(jié)節(jié)狀增厚，提示轉(zhuǎn)移，縱隔淋巴結(jié)腫大，后腹膜、腸系膜周小淋巴結(jié)，雙側(cè)附件區(qū)結(jié)構(gòu)稍增多，右腎小囊腫。7上消化道鋇餐提示胃炎。右輸卵管癌并腹腔外轉(zhuǎn)移可能-根據(jù)目前患者病情考慮其為原發(fā)性輸卵管癌并腹腔外轉(zhuǎn)移臨床分期可能為III期以上它的治療方式與晚期卵巢癌相似可以行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，根據(jù)術(shù)中情況可能選擇術(shù)后行化療，給以順鉑為主的聯(lián)合化療，4~6個(gè)療程后行二次探查。1剖腹探查2腹腔鏡下取組織送活檢?；颊咭笃矢?，主要是考慮到腹腔鏡檢查如果為惡性，肯定轉(zhuǎn)為開(kāi)腹，費(fèi)用方面相應(yīng)會(huì)增加。遂于2013-06-03 10：45在全麻下行"右側(cè)輸卵管切除、腹膜、大網(wǎng)膜、子宮漿膜活檢術(shù)"，術(shù)中探查：淡黃色腹水約800ml，予以吸取部分送病理，吸盡腹水，繼續(xù)探查：肝、膽、脾、胃、闌尾未及明顯異常，大網(wǎng)膜、膈頂、腸管表面、整個(gè)盆腹腔腹膜表面、子宮直腸窩布滿粟粒樣結(jié)節(jié)；兩側(cè)結(jié)腸旁溝亦及病灶，部分呈黃豆大小，部分呈粟粒樣。子宮略大，約8*6*6cm大小，其漿膜面布滿粟粒樣結(jié)節(jié)，雙側(cè)卵巢及雙側(cè)輸卵管表面同樣布滿粟粒樣結(jié)節(jié)，雙側(cè)卵巢及左側(cè)輸卵管大小未及明顯異常，右側(cè)輸卵管增粗，與患者家屬溝通后決定予以行“右側(cè)輸卵管切除、腹膜、大網(wǎng)膜、子宮漿膜活檢術(shù)”。冰凍報(bào)告：右側(cè)輸卵管表面、腹膜、大網(wǎng)膜等見(jiàn)肉芽腫性炎癥，腹水見(jiàn)異形細(xì)胞。術(shù)后病理：右側(cè)輸卵管表面、腹膜、大網(wǎng)膜多發(fā)性肉芽腫性結(jié)節(jié)。術(shù)后診斷：盆腹腔結(jié)核。 CA125是一種糖蛋白，廣泛存在于間皮細(xì)胞組織中。CA125作為婦科腫瘤的標(biāo)志物，用于卵巢上皮癌的診斷，但不具有組織和器官特異性。婦科良性疾病如盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、子宮肌腺癥、卵巢囊腫等都可見(jiàn)CA125升高。許多正常組織如胸膜、腹膜、心包膜等與CA125具有相同抗原性。除了婦科良性疾病外，還有其它系統(tǒng)良性疾病可引起CA125升高，最為常見(jiàn)的是肝硬化，其血清中CA125大幅度升高，而胸腹水中的CA125濃度更高。癌抗原125（CA125）正常參考值：血清＜35U／ml。臨床意義：①卵巢癌病人血清CA125水平明顯升高，手術(shù)和化療有效者CA125水平很快下降。若有復(fù)發(fā)時(shí)，CA125升高可先于臨床癥狀之前。②其他非卵巢惡性腫瘤也有一定的陽(yáng)性率，如乳腺癌、胰腺癌、胃癌、肺癌、結(jié)腸直腸癌、其他婦科腫瘤。③非惡性腫瘤，如子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎、卵巢囊腫、胰腺炎、肝炎、肝硬化等雖有不同程度升高，但陽(yáng)性率較低。④在胸腹水中發(fā)現(xiàn)有CA125升高，羊水中也能檢出較高濃度的CA125。⑤早期妊娠的頭3個(gè)月內(nèi)，也有CA125升高的可能。2014年04月08日5823
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