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漆洪波主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 產(chǎn)科 作者：冉雨鑫、漆洪波 單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科 妊娠中期胎膜早破（Mid-trimester preterm prematurerupture of membranes），被定義為妊娠28周之前的胎膜破裂，約占所有妊娠的0.4%-0.7%。其新生兒死亡率以及近、遠期嚴重并發(fā)癥發(fā)病率均較高。 一、分類 1、典型PPROM（Classic PPROM）：最常見，胎膜破口位于宮頸內(nèi)口正上方區(qū)域。 2、高位PPROM（High PPROM）：胎膜破口位于宮頸內(nèi)口正上方以外的區(qū)域，羊水量可能維持正常。可為醫(yī)源性。 3、前驅(qū)PPROM（Pre-PPROM）：羊膜及絨毛膜其中之一發(fā)生破裂。預(yù)后較好。 二、母胎結(jié)局 1、胎兒：羊水減少影響胎兒正常發(fā)育，尤其是肺。新生兒存活率較低，胎膜破裂孕周越小，預(yù)后越差。 2、孕婦：羊膜腔感染、子宮內(nèi)膜炎、敗血癥、大出血等。 三、病因 復(fù)雜多樣，遺傳、環(huán)境、心理應(yīng)激、機械拉伸、感染、醫(yī)源性操作等，均可能導(dǎo)致妊娠中期胎膜早破。尤其是前次妊娠發(fā)生PPROM或早產(chǎn)的孕婦，本次妊娠再發(fā)PPROM的風(fēng)險較高。 四、診斷 妊娠中期胎膜早破的診斷方法基本與妊娠晚期胎膜早破一致。 1、無菌窺器檢查，見羊水經(jīng)陰道流出或在陰道內(nèi)積聚。 2、陰道液PH試紙。陰道分泌物正常pH值為 3.8～4.5，而羊水pH值為 7.1～7.3。3、顯微鏡下觀察陰道液可見羊齒狀結(jié)晶。注意：妊娠14~22周，陰道內(nèi)羊水檢測羊齒狀結(jié)晶的敏感性僅為69.5%，因此，即使在沒有羊齒狀結(jié)晶的情況下，也不應(yīng)排除妊娠中期胎膜早破。 4、生物標志物檢測試劑盒（PAMG-1、IGFBP-1等），僅用于輔助診斷。 5、超聲檢測發(fā)現(xiàn)羊水量減少，可用于輔助診斷。 五、臨床評估 在預(yù)估胎兒具備成活能力后，需入院觀察，嚴密密切監(jiān)測體溫、胎心率、母體心率、宮底壓痛、羊水量等等指標，及時發(fā)現(xiàn)感染，以及母胎異常情況。 六、標準的干預(yù)措施 1、抗生素治療以延長妊娠時間，并改善新生兒結(jié)局。用藥優(yōu)先考慮內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類。 2、妊娠＜34周有臨產(chǎn)風(fēng)險的孕婦，應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟。最早可在妊娠23周開始治療。 3、硫酸鎂神經(jīng)保護治療（妊娠24~32周）。 七、有爭議的干預(yù)措施 1、宮縮抑制劑?？裳娱L妊娠至少48小時，以保證糖皮質(zhì)激素治療的完成。但可能會增加絨毛膜羊膜炎的風(fēng)險，需謹慎評估使用。 2、使用羊膜補片等方式修復(fù)胎膜，使羊水重新積聚，并阻隔上行性感染。尚需可靠臨床研究驗證。 3、向羊膜腔持續(xù)、緩慢輸注羊水樣低滲溶液，起到補充羊水及沖洗污染物的作用。尚需可靠臨床研究驗證。2021年04月23日
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付錦華主任醫(yī)師 北京嘉禾婦兒醫(yī)院 婦科 懷孕對每一位孕媽們來說都是一個特別辛苦的的過程，孕期可能會出現(xiàn)很多狀況，如惡心、嘔吐、頭暈、便秘、腹痛、陰道流血等。大多數(shù)癥狀比較明顯，很容易發(fā)現(xiàn)并且能及時就診避免不良后果發(fā)生，但有一種狀況很多孕媽容易忽視，甚至已經(jīng)發(fā)生了還不知道，那就是胎膜早破。今天給各位孕媽簡單的聊一聊。 什么是胎膜早破臨產(chǎn)前胎膜自然破裂稱為胎膜早破（PROM），妊娠達到及超過37周發(fā)生者稱為足月胎膜早破，未達到37周發(fā)生者稱為未足月胎膜早破（PPROM），足月單胎PROM發(fā)生率為8%，單胎妊娠PPROM發(fā)生率2%-4%，雙胎妊娠PPROM發(fā)生率為7%-20%。未足月胎膜早破是早產(chǎn)的主要原因之一，胎膜早破孕周越小，圍產(chǎn)兒預(yù)后越差。 胎膜早破的原因1、生殖道感染：是胎膜早破的主要原因，常見的病原體如厭氧菌，衣原體，B族鏈球菌,滴蟲感染等上行侵襲宮頸內(nèi)口局部破裂，使胎膜局部張力下降導(dǎo)致破膜。 2、羊膜腔壓力升高：宮腔壓力過高如多胎、羊水過多等。 3、胎膜受力不均：胎位異常，頭盆不稱、宮頸機能不全等。 4、創(chuàng)傷：羊膜腔穿刺不當，性生活刺激，撞擊腹部等。 5、營養(yǎng)因素：孕期銅鋅及維生素等缺乏，影響胎膜的膠原纖維，彈力纖維合成，胎膜抗張能力下降，容易引起胎膜早破。 6、免疫因素：細胞因子IL-6、IL-8、TNF-a升高，可激活溶酶體，破壞羊膜組織，導(dǎo)致胎膜早破。 胎膜早破的診斷1、臨床癥狀及體征：孕婦主訴突然出現(xiàn)陰道流液或無法控制的流尿感，內(nèi)褲濕潤，排液的量可多可少，通常為持續(xù)性，排液通常與孕婦體位變動、活動與否有關(guān)，在咳嗽、打噴嚏、負重等腹壓增加時流出量較多，窺陰器檢查見液體自宮頸內(nèi)口流出或后穹窿有液池形成，陰道檢查是觸不到前羊膜囊，上推胎兒先露是陰道流液量增多，可見胎脂和胎糞。 2、輔助檢查 (1) 陰道液PH檢查：正常陰道PH值為4.5-6.0，羊水PH值為:7.1-7.3，胎膜破裂后陰道液體PH≥6.5（PH試紙變藍），可明確診斷，但血液，尿液，宮頸粘液，精液及細菌污染可能出現(xiàn)假陽性。 (2) 陰道涂片檢查：取少量陰道液體涂抹玻片上，干燥后顯微鏡下可見羊齒植物狀結(jié)晶。但精液和宮頸粘液也可造成假陽性。 (3) 陰道液生化檢查：如果通過上面的方法仍不能確定，可采用生化指標檢查，胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白-1檢測（IGFBP-1），可溶性細胞間黏附分子-1（sICAM-1），胎盤a微球蛋白-1(PAMG-1)。以上生化指標診斷PROM具有較高的敏感性及特異性，且不受精液，尿液，血液或陰道感染的影響。 (4) 超聲檢查：對可疑胎膜早破的孕婦，超聲檢測有一定幫助，可動態(tài)檢測提示羊水量減少，可協(xié)助診斷。 3、絨毛膜羊膜炎的檢測 絨毛膜羊膜炎是 PPROM 發(fā)生后的主要并發(fā)癥。其診斷主要依靠臨床的表現(xiàn)包括: 母體心動過速≥ 100 次/min、胎兒心動過速≥160 次/min、母體發(fā)熱 ≥38℃、子宮激惹、羊水惡臭、母體白細胞計數(shù)≥15 × 109 /L、中性粒細胞≥90%，出現(xiàn)這些表現(xiàn)應(yīng)考慮臨床絨毛膜羊膜炎。但是多數(shù)絨毛膜羊膜炎癥狀不典型，給早期診斷帶來困難。B超引導(dǎo)下羊膜腔穿刺抽取羊水檢查是產(chǎn)前輔助診斷絨毛膜羊膜炎的方法，可行羊水細胞革蘭氏染色、培養(yǎng)、白細胞計數(shù)、羊水血糖和 LDH 水平測定。羊水培養(yǎng)是診斷絨毛膜羊膜炎的金標準，但培養(yǎng)時間較長，胎盤病理學(xué)檢查需要終止妊娠后方可進行，不能用于產(chǎn)前診斷。 胎膜早破的影響一、對母體影響 1、感染 ：宮內(nèi)感染風(fēng)險隨著破膜時間延長及羊水減少程度而增加。 2、胎盤早剝：胎膜早破后宮腔壓力改變，容易發(fā)生胎盤早剝。 3、剖宮產(chǎn)率增加：羊水減少使臍帶受壓，宮縮不協(xié)調(diào)和胎兒窘迫需要終止妊娠時引產(chǎn)不容易成功，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增加。 二、對圍產(chǎn)兒的影響 1、 早產(chǎn)：PPROM是早產(chǎn)的重要因素，早產(chǎn)的預(yù)后與胎膜早破的發(fā)生及分娩孕周密切相關(guān)。 2、感染：并發(fā)絨毛膜羊膜炎時，容易引起新生兒吸入性肺炎、顱內(nèi)感染及敗血癥等。 3、臍帶脫垂和受壓 4、胎肺發(fā)育不良及胎兒受壓。 胎膜早破的處理1、足月胎膜早破：醫(yī)生會先評估母胎的情況，包括有無胎兒窘迫，絨毛膜羊膜炎，胎盤早剝，臍帶脫垂。隨著破膜時間的延長，宮內(nèi)感染風(fēng)險增加，破膜超過12小時會預(yù)防應(yīng)用抗生素。同時避免頻繁地陰道檢查，若無明確的剖宮產(chǎn)指征，宜在破膜后2-12小時內(nèi)積極引產(chǎn)。 2、未足月胎膜早破：根據(jù)孕周大小將 PPROM 分為無生機的 PPROM(＜ 23 孕周) ，遠離足月的 PPROM(23～31+ 6 孕周)，接近足月的 PPROM(32～36+6孕周) ，接近足月的 PPROM 分為 32～33+6 和 34～36+6 周。 胎膜早破的預(yù)防1、定期產(chǎn)檢，及時了解自身及胎兒的情況。 2、積極預(yù)防和治療生殖道感染。 3、如有宮頸松弛情況，擇期孕前或孕期行宮頸環(huán)扎。 4、孕期適當活動，避免過度勞累及重體力勞動，尤其孕中晚期，不易跑跳，長途奔波，提重物。 5、孕期注意控制體重，注意監(jiān)測血糖，防止巨大兒。 6、孕期性生活要適度，孕晚期避免性生活，以免引起宮縮造成胎膜早破。 7、孕期注意補充充足維生素及鈣，鋅等營養(yǎng)素。 參考文獻： 1.謝幸，孔北華，段濤 婦產(chǎn)科學(xué)，第9版，154 2.王長紅.淺析胎膜早破的預(yù)防和護理［J］中外女性健康研究雜志 2016-03-25 3.漆洪波，吳味辛．重視胎膜早破的診斷［J］．中華婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)雜志: 2006-1-25 4.Caughey AB，Robinson JN，Norwitz ER．Contemporary diagnosis and management of preterm premature rupture of membranes［J］．Rev Obstet Gynecol，2008，1( 1) : 11-22 5.漆洪波，吳味辛．重視未足月胎膜早破的研究［J］．中華婦產(chǎn)科雜志，2006，41( 1) : 3-6 6.李瑋，漆洪波．未足月胎膜早破的研究進展［J］．中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2005，8( 1) : 57-59 7.劉芳，漆洪波．早產(chǎn)胎膜早破的治療［J］．中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24( 5) : 343-345 8.漆洪波．未足月胎膜早破［J］．現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展雜志，2011-03-312021年04月04日3645
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陳軍主任醫(yī)師 重慶市婦幼保健院 產(chǎn)科 大家好，呃，我們臨床上經(jīng)常遇到關(guān)于胎膜早破的問題，那什么叫胎膜早破的就是在臨產(chǎn)之前發(fā)生的一個破水的一個情況，呃表現(xiàn)出來就是陰道的一個劉燁，有些人多，有些人少羊水的顏色的話，也可能是清亮的也也有可能是有顏色的，呃，具體要看那個小孩有沒有缺氧，嗯，我們主要要跟什么鑒別呢，也就是陰道炎和一個重要的一個問題。 有些人有陰道炎的話，陰道的分泌物會很多，呃，也滴滴答答的就有可能分不清楚到底是破水或者是陰道的一個分泌物兒有在孕中晚期呢，有些人的盆底功能有受損，在咳嗽或者是大笑等腹壓增加的一個情況下可能會出現(xiàn)一個小便夾不住的一個情況，這種是漏尿那具體我們怎么來區(qū)分到底是陰道流液是漏尿，或者是一個陰道炎呢，那就需要到醫(yī)院來找醫(yī)生幫你鑒別一下。2019年10月02日2886
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侯濤副主任醫(yī)師 武漢市金銀潭醫(yī)院 肝病科 “破水”又稱“羊水破裂”，規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語稱為“胎膜早破”，是孕晚期常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約占分娩總數(shù)的6~12%。胎膜早破如果不及時處理，常導(dǎo)致早產(chǎn)，圍產(chǎn)兒死亡，而且宮內(nèi)及產(chǎn)后感染率明顯升高，故需引起孕婦及家屬的足夠重視。進入9月份以來，我們先后轉(zhuǎn)運了5例胎膜早破的患者，在此給予總結(jié)并介紹一點經(jīng)驗，希望能對患者及家屬有所幫助。胎膜俗稱“胎衣”，猶如胎兒外層覆蓋了一層薄膜，顧名思義具有保護胎兒的作用，胎膜在臨產(chǎn)前破裂稱為“胎膜早破”，老百姓俗稱“破水”。破水后常常導(dǎo)致早產(chǎn)，甚至圍產(chǎn)兒死亡。所謂“圍產(chǎn)兒”是指懷孕28周至產(chǎn)后1周的胎兒。為了能夠及時處理，患者及家屬首先要了解胎膜早破的癥狀。破膜后，孕婦會突然感覺陰道內(nèi)有液體流出，有的會同時伴有腹痛或腹部墜脹感，開始為大量，然后是間歇性少量排出，孕婦仰臥時可以看到陰道口不斷有液體流出，有時可能感覺會有液體向外溢出但仰臥時自己檢查又沒發(fā)現(xiàn)，一旦起床直立時會感覺不斷有液體流出，此時孕婦常常恐慌而手足無措。這種流出的液體就是“羊水”，羊水是懷孕時子宮羊膜腔內(nèi)產(chǎn)生的液體，是維持胎兒新陳代謝必不可少的成分。羊水含有98%的水分，另有少量的無機鹽類和脫落的胎兒細胞。羊水具有以下作用：1.在妊娠期，羊水能緩解腹部外來壓力和沖擊，使胎兒不會受到直接的損傷 2.羊水能夠穩(wěn)定子宮內(nèi)的溫度，利于胎兒的生長發(fā)育 3.在分娩時，羊水會形成水囊，來緩和子宮頸的擴張，降低子宮頸撕裂的風(fēng)險 4.破水后，羊水對產(chǎn)道有一定的潤滑作用，利于胎兒的娩出。引起胎膜早破的原因常見有：1.胎位不正，例如骨盆狹窄者胎頭入盆困難，導(dǎo)致羊膜囊張力過大而出現(xiàn)羊膜腔破裂2.羊水過多或雙胞胎擠壓了羊膜腔空間 3.胎膜發(fā)育不良或子宮頸炎癥導(dǎo)致胎膜脆弱易破另外，妊娠晚期性交也是促使胎膜早破的1個原因。家屬應(yīng)該如何處理：由于羊水具有保護胎兒的作用，當“破水”量大時，您的第一步絕不是立即呼叫120等待急救人員的到來。1.要求孕婦平臥或抬高臀部，不建議下床活動 2.家屬要給予心理安慰，消除患者的緊張情緒 3.需要絕對臥床休息，可以考慮左側(cè)臥位，抬高臀部,如果羊水流出較多,需要頭低足高位, 必要時可在腰臀部墊上枕頭,使腰臀部明顯的抬高,這樣做的目的是盡量避免羊水的溢出,家屬在邊做好準備工作的同時可呼叫120。友情提醒：希望家屬能夠耐心聽取救護車醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)電話指導(dǎo)意見，而不是像“傻瓜”一樣什么都不做而干等救護車的到來。2019年09月29日3570
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吳龍主治醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 婦產(chǎn)科 嗯，在這個早產(chǎn)的診治過程當中包括這個未足月胎膜就破水了啊，我們考慮的是什么，考慮這么幾點，第一，大人第二孩子第三你的經(jīng)濟承受能力啊，大人孩子大人就看這個并發(fā)癥怎么樣，就是比方說自身的并發(fā)癥啊，或者說乳磨牙磨研啊，發(fā)燒了，等孩子的話，就看對孩子有沒有宮內(nèi)缺氧，啊啊，體重長得好不好啊等等。 那么經(jīng)濟經(jīng)濟也是我們考慮的一點，雖然說當大夫不考慮錢什么的，但是說實話誰不考慮錢啊，都是我得為你考慮啊，不能不為你考慮對不對，你沒有升級了，我還讓你硬保，這不是浪費錢嗎，所以這個錢真的很重要就是你花對了錢呃，你花了錢你媳婦還不一定高興呢，你不花錢，你媳婦肯定不一定高不高興啊，你花了錢你媳婦又能高興，最后又能有一個比較圓滿的結(jié)局，這是我最想要的。2019年05月30日1617
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吳龍主治醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 婦產(chǎn)科 這個足月之后的胎膜早破，能不能不摧殘啊，不行，這個催產(chǎn)是必須要催的就是除非說你來了之后慢慢的12個小時之內(nèi)你就自己疼起來了，否則的話，你沒有疼的跡象的話我就要給你催催，哪怕說我剛給你點上a，你自己的宮縮起來了，也不知道是催出來的，還是你自己起來的你，不管是什么，反正起來了，這個結(jié)果對你是好的，總之是要催一催的，我們希望我催了之后18個小時之內(nèi)就能出來啊，而且不光是催我還得盡快的讓讓你這個孩子出來盡快的實施有效的催產(chǎn)的方法讓這個宮縮發(fā)動啊，讓產(chǎn)程進入到正確的軌道，同時嚴密的監(jiān)測，哎喲，千萬別有發(fā)燒，千萬別太勤快，千萬你的心率越快，別有這個絨毛膜羊膜炎，別到時候感染了啊。 是這么一個治療的方向。2019年05月27日1443
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