胎盤早剝

01何為絨毛膜下血腫？絨毛膜下血腫（SCH）又稱絨毛膜下出血、妊娠囊周出血，是指妊娠早期妊娠囊的叢密絨毛膜附著底蛻膜處出血，血液積聚于絨毛膜與蛻膜之間的現(xiàn)象。SCH的發(fā)病率為0.46%-22%，約70%的病例在妊娠中期自發(fā)消退，少數(shù)病例則可持續(xù)整個(gè)妊娠期甚至與不良妊娠結(jié)局相關(guān)。SCH發(fā)生的原因目前仍不十分明確，可能的機(jī)制主要包括以下方面：免疫①抗磷脂抗體陽性，增加血小板聚集②尤其伴低C4、高γ-球蛋白血癥的患者易發(fā)生宮內(nèi)血腫凝血①母胎界面TH1型細(xì)胞因子激活蛻膜血管內(nèi)皮細(xì)胞，釋放凝血酶原酶，將凝血素原轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚阅涪趤喖谆臍淙~酸還原酶基因C677T純合突變，蛋白S缺乏生物①SCH孕婦凝固酶陰性的葡萄球菌及加德納菌明顯增多，乳酸桿菌明顯減少②滋養(yǎng)外胚層細(xì)胞分級（TE），TEA級者比B級、C級發(fā)生血腫的可能性要小得多物理①胎盤邊緣靜脈撕裂引起低壓出血②吸煙③外傷??02何為胎盤早剝？胎盤早剝指妊娠20周后底蛻膜出血，形成血腫，使正常位置的胎盤全部或部分從子宮壁剝離。具有起病急、進(jìn)展快、病情危重的特點(diǎn)，且不乏癥狀隱匿的臨床病例，難以預(yù)料和及時(shí)發(fā)現(xiàn)，?？梢鹑焉锿砥诩胺置浜蟪鲅侨焉镏型砥趪?yán)重并發(fā)癥之一。常見的病因包括下面幾種：血管病變?nèi)焉锲诟哐獕夯颊撸绕涫侵囟茸影B前期、慢性高血壓、慢性腎臟病或全身血管病變的孕婦，底蛻膜螺旋小動(dòng)脈痙攣或硬化，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管變性壞死甚至破裂出血，血液在底蛻膜與胎盤之間形成血腫，致使胎盤與子宮壁分離。此外，妊娠中晚期或臨產(chǎn)后，妊娠子宮壓迫下腔靜脈，回心血量減少，血壓下降，子宮靜脈淤血，靜脈壓突然升高，蛻膜靜脈床淤血或破裂，形成胎膜后血腫，導(dǎo)致胎盤與子宮壁部分或全部剝離。機(jī)械性因素外傷尤其是腹部鈍性創(chuàng)傷會導(dǎo)致子宮突然拉伸或收縮而誘發(fā)胎盤早剝。宮腔內(nèi)壓力驟減未足月胎膜早破、雙胎妊娠分娩時(shí)第一胎娩出過快、羊水過多時(shí)，人工破膜后羊水流出過快而宮腔內(nèi)壓力驟減。其他因素高齡多產(chǎn)、絨毛膜羊膜炎、接受輔助生殖助孕、孕早期出血、某些代謝性疾病（如亞臨床甲狀腺功能減退）、有血栓形成傾向等。03超聲表現(xiàn)SCH的超聲表現(xiàn)：位于絨毛膜與子宮壁之間的新月形無回聲，雖然SCH的出血部位是妊娠囊的叢密絨毛膜附著底蛻膜處，但由于壓力的傳導(dǎo)，聲像上血腫可位于絨毛膜與蛻膜之間的任何部位，而不只在叢密絨毛與底蛻膜之間。胎盤早剝的超聲表現(xiàn)：胎盤邊緣分離、絨毛膜下和胎盤后血腫，胎盤增厚并回聲不均，胎盤與子宮壁間形成的血腫隨胎盤剝離出血時(shí)間的不同而有不同的表現(xiàn)。急性期剝離處可表現(xiàn)為高回聲，幾天后變?yōu)榈突芈暎?-2周后變?yōu)閵A雜著高回聲的無回聲區(qū)，數(shù)周后變?yōu)闊o回聲區(qū)。如果血液破入羊膜腔，羊水內(nèi)部透聲差，可見漂浮的高回聲點(diǎn)或團(tuán)塊，為血性羊水的表現(xiàn)。04治療SCH的治療主要根據(jù)血腫的位置、大小、孕婦的自覺癥狀及既往流產(chǎn)史決定。多數(shù)認(rèn)為一般小的血腫會被機(jī)體溶解吸收，多不需要用藥，常以超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測為主。對于中、大血腫則需要積極治療，對癥處理:①一般處理:全面評估，找到絨毛膜下血腫的原因，應(yīng)用孕激素、宮縮抑制劑等藥物，避免嚴(yán)重的咳嗽、便秘，以免宮腔壓力增大，導(dǎo)致病情家加重。建議適當(dāng)活動(dòng)，不建議絕對臥床休息。②有凝血功能亢進(jìn)者建議使用低分子肝素等抗凝藥物，可改善子宮內(nèi)膜容受性、增加子宮血流量，從而促進(jìn)絨毛膜下血腫的吸收。③如果免疫異常，可考慮使用免疫抑制劑及免疫球蛋白。④血腫面積過大，出血時(shí)間長，還需要抗生素預(yù)防感染。胎盤早剝的治療胎盤早剝屬于妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥。根據(jù)母兒的臨床表現(xiàn)、胎盤早剝的Page分級標(biāo)準(zhǔn)，對20周至35周前的I級胎盤早剝，可給予“止血、抑制宮縮及對癥治療，盡可能保守治療延長孕周。對于II、III級胎盤早剝，因病情發(fā)展迅速，不及時(shí)處理可危急母兒生命，治療原則為控制出血、補(bǔ)血、及時(shí)終止妊娠，保證母兒安全。05綜上所述SCH通常發(fā)生于孕早期，胎盤早剝多發(fā)生于孕20周以后，從定義、發(fā)病時(shí)間及病因上看，SCH和胎盤早剝屬于涇渭分明的兩種疾病。但臨床上仍能接觸到妊娠中晚期SCH的病例，及孕20周前發(fā)生的隱匿性胎盤早剝，常常需要依靠B型超聲進(jìn)行判斷。二者雖臨床表現(xiàn)不典型，但都可造成不良妊娠結(jié)局，醫(yī)生需要根據(jù)臨床癥狀、體征，結(jié)合輔助檢查，精準(zhǔn)評估、早期識別、對證治療，才能避免不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

胎盤是介于母體與胎兒之間特殊的器官,胎兒的血液通過動(dòng)脈進(jìn)入胎盤的絨毛血管中，準(zhǔn)媽媽的血液會進(jìn)入絨毛周圍的間隙（大部分絨毛都浸泡在絨毛間隙血液中），通過絨毛上皮的滲透作用，胎兒能夠獲得準(zhǔn)媽媽提供的營養(yǎng)物質(zhì)，同時(shí)把自身的廢物通過胎盤排出。 可見胎盤對胎兒有多重要，胎盤的異常直接影響胎兒的生長發(fā)育及妊娠結(jié)局，甚至威脅胎兒生命。胎盤的異常有多種類型，今日我們來了解一下臨床上較常見的異常胎盤類型與妊娠結(jié)局的關(guān)系！ 1、前置胎盤 可分為低置胎盤、邊緣性前置胎盤、部分性前置胎盤、完全性前置胎盤及兇險(xiǎn)性前置胎盤，而兇險(xiǎn)性前置胎盤易合并胎盤植入。前置胎盤發(fā)生機(jī)制尚不完全明確，但臨床認(rèn)為與反復(fù)宮腔操作、多次流產(chǎn)、多次分娩、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)褥感染等多種因素造成子宮內(nèi)膜損傷及病變相關(guān)[1,2]。前置胎盤發(fā)生產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)高、輸血率高、子宮切除率高，且兇險(xiǎn)性前置胎盤更高。前置胎盤不僅影響產(chǎn)婦妊娠結(jié)局，也對圍生兒結(jié)局產(chǎn)生一定的負(fù)面影響?？赡芘c前置胎盤孕婦因出血、挽救自身或胎兒生命而提前終止妊娠，致使早產(chǎn)率增加，此外因胎盤前置影響胎盤血流灌注，造成宮內(nèi)缺氧，導(dǎo)致新生兒窒息及死亡，出現(xiàn)圍生兒不良結(jié)局。 2、胎盤早剝 妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盤在胎兒娩出之前,全部或部分從子宮壁剝離。在中國的發(fā)病率為0.46%-2.1%，胎盤早剝的發(fā)生主要與孕產(chǎn)婦的年齡、是否腹部受到外傷、心血管疾病、胎膜早破等因素密切相關(guān)。其中，妊娠期高血壓是最大的危險(xiǎn)因素，胎盤早剝的妊娠結(jié)局與早期診斷以及及時(shí)處理有關(guān)。胎盤早剝一旦出現(xiàn)，如果處理不及時(shí)，會對產(chǎn)婦與新生兒的安全帶來嚴(yán)重威脅，甚至導(dǎo)致母嬰死亡。 3、前置血管 或稱臍帶血管前置,是指臍帶血管無華通膠及胎盤保護(hù)沿胎膜走形,經(jīng)胎先露前方跨越宮頸內(nèi)口或接近宮頸內(nèi)口后進(jìn)入胎盤實(shí)質(zhì)[3]。產(chǎn)前診斷方法主要有超聲檢查、磁共振檢查、陰道檢查及判斷陰道出血來源、羊膜鏡檢查等。其中,超聲檢查是目前產(chǎn)前診斷前置血管最常用的方法。研究顯示,前置血管發(fā)生率為1.5%～4%[4]。前置血管破裂可導(dǎo)致胎兒急性失血性休克,如未及時(shí)采取有效措施,胎兒死亡率高達(dá)50%～90%。目前普遍認(rèn)為,一旦確診為前置血管且胎兒存活,均應(yīng)采取剖宮產(chǎn)終止妊娠。我國關(guān)于前置血管指南(2013年)中建議在妊娠34～35周時(shí)終止妊娠[5]。 4、胎盤形態(tài)異常 帆狀胎盤 是臍帶異常的一種, 又稱為臍帶帆狀附著, 其發(fā)生率約為1%[6]。出現(xiàn)帆狀胎盤后對母體基本無礙, 但對胎兒的影響較大。當(dāng)帆狀胎盤合并前置血管時(shí), 臍血管易受到壓迫或遭受損傷, 進(jìn)而使胎盤的功能受到損害, 導(dǎo)致胎兒發(fā)育遲緩, 宮內(nèi)缺氧, 部分胎兒還會因此而死亡[7]。應(yīng)用超聲進(jìn)行產(chǎn)前診斷可以及時(shí)終止妊娠, 降低圍生期胎兒的死亡率。 球拍狀胎盤 是指臍帶附著于胎盤邊緣上。 臍帶附著在胎盤邊緣, 可能導(dǎo)致胎兒供血、供氧不足, 缺血缺氧導(dǎo)致胎兒發(fā)育遲緩、胎兒出血, 甚至發(fā)生死亡。超聲檢查是產(chǎn)前檢查中診斷球拍狀胎盤的重要手段。因球拍狀胎盤對妊娠結(jié)局的不良影響, 早期發(fā)現(xiàn), 早期監(jiān)護(hù), 早期處理對于保障母體與胎兒安全具有重要的意義。 副胎盤 是另一種形態(tài)異常的胎盤,有一個(gè)或多個(gè)副葉,其中由血管連接胎盤的主要部分。副胎盤的發(fā)生率在0.59~5%之間。孕前BMI偏高、流產(chǎn)史、盆腔感染、剖宮產(chǎn)、不孕和先兆子癇是副胎盤發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。副胎盤可使早產(chǎn)、低體重兒和新生兒窒息的發(fā)生率增高,增加剖宮產(chǎn)率。 參考文獻(xiàn)： [1] 張瀟瀟,陳廉.前置胎盤的病因研究及分類[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2009,10(25):6-7. [2] 林丹,林艷瓊.初產(chǎn)婦前置胎盤危險(xiǎn)因素和妊娠結(jié)局調(diào)查[J].中國婦幼保健,2020,35(23):171-173. [3] Sinkey R G,Odibo A O,Dashe J S.Diagnosis and management of vasa previa[J].Obstetric Anesthesia Digest,2015,213(5):615-619. [4] Ruiter L,Kok N,Limpens J,et al.Systematic review of accuracy of ultrasound in the diagnosis of vasa previa[J].Ultrasound in Obstetrics & Gynecology,2015,45(5):516-522. [5] 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.前置胎盤的臨床診斷與處理指南[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2013,48(2):148-150. [6] 韓小青.彩色多普勒超聲對帆狀胎盤的診斷價(jià)值.實(shí)用心腦肺血管病雜志, 2013, 21 (7) :92-93. [7] 楊筱, 姜玉新, 盂華, 等.胎兒臍動(dòng)脈血流S/D用于預(yù)測帆狀胎盤妊娠結(jié)局的價(jià)值.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志 (電子版) , 2011, 8 (1) :72-77.

胎盤早剝對寶寶來說，可導(dǎo)致新生兒重度窒息、胎死宮內(nèi)。 對母親來說，可發(fā)生休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、產(chǎn)后出血、急性腎功能衰竭等。 此外，胎盤早剝發(fā)生時(shí)，羊水可以通過子宮開放的血管進(jìn)入母親血液循環(huán)，導(dǎo)致羊水栓塞。