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漆洪波主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 產(chǎn)科 作者：冉雨鑫、漆洪波 單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科 妊娠中期胎膜早破（Mid-trimester preterm prematurerupture of membranes），被定義為妊娠28周之前的胎膜破裂，約占所有妊娠的0.4%-0.7%。其新生兒死亡率以及近、遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)病率均較高。 一、分類 1、典型PPROM（Classic PPROM）：最常見，胎膜破口位于宮頸內(nèi)口正上方區(qū)域。 2、高位PPROM（High PPROM）：胎膜破口位于宮頸內(nèi)口正上方以外的區(qū)域，羊水量可能維持正常。可為醫(yī)源性。 3、前驅(qū)PPROM（Pre-PPROM）：羊膜及絨毛膜其中之一發(fā)生破裂。預(yù)后較好。 二、母胎結(jié)局 1、胎兒：羊水減少影響胎兒正常發(fā)育，尤其是肺。新生兒存活率較低，胎膜破裂孕周越小，預(yù)后越差。 2、孕婦：羊膜腔感染、子宮內(nèi)膜炎、敗血癥、大出血等。 三、病因 復(fù)雜多樣，遺傳、環(huán)境、心理應(yīng)激、機(jī)械拉伸、感染、醫(yī)源性操作等，均可能導(dǎo)致妊娠中期胎膜早破。尤其是前次妊娠發(fā)生PPROM或早產(chǎn)的孕婦，本次妊娠再發(fā)PPROM的風(fēng)險(xiǎn)較高。 四、診斷 妊娠中期胎膜早破的診斷方法基本與妊娠晚期胎膜早破一致。 1、無菌窺器檢查，見羊水經(jīng)陰道流出或在陰道內(nèi)積聚。 2、陰道液PH試紙。陰道分泌物正常pH值為 3.8～4.5，而羊水pH值為 7.1～7.3。3、顯微鏡下觀察陰道液可見羊齒狀結(jié)晶。注意：妊娠14~22周，陰道內(nèi)羊水檢測羊齒狀結(jié)晶的敏感性僅為69.5%，因此，即使在沒有羊齒狀結(jié)晶的情況下，也不應(yīng)排除妊娠中期胎膜早破。 4、生物標(biāo)志物檢測試劑盒（PAMG-1、IGFBP-1等），僅用于輔助診斷。 5、超聲檢測發(fā)現(xiàn)羊水量減少，可用于輔助診斷。 五、臨床評(píng)估 在預(yù)估胎兒具備成活能力后，需入院觀察，嚴(yán)密密切監(jiān)測體溫、胎心率、母體心率、宮底壓痛、羊水量等等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染，以及母胎異常情況。 六、標(biāo)準(zhǔn)的干預(yù)措施 1、抗生素治療以延長妊娠時(shí)間，并改善新生兒結(jié)局。用藥優(yōu)先考慮內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類。 2、妊娠＜34周有臨產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟。最早可在妊娠23周開始治療。 3、硫酸鎂神經(jīng)保護(hù)治療（妊娠24~32周）。 七、有爭議的干預(yù)措施 1、宮縮抑制劑?？裳娱L妊娠至少48小時(shí)，以保證糖皮質(zhì)激素治療的完成。但可能會(huì)增加絨毛膜羊膜炎的風(fēng)險(xiǎn)，需謹(jǐn)慎評(píng)估使用。 2、使用羊膜補(bǔ)片等方式修復(fù)胎膜，使羊水重新積聚，并阻隔上行性感染。尚需可靠臨床研究驗(yàn)證。 3、向羊膜腔持續(xù)、緩慢輸注羊水樣低滲溶液，起到補(bǔ)充羊水及沖洗污染物的作用。尚需可靠臨床研究驗(yàn)證。2021年04月23日
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付錦華主任醫(yī)師 北京嘉禾婦兒醫(yī)院 婦科 懷孕對(duì)每一位孕媽們來說都是一個(gè)特別辛苦的的過程，孕期可能會(huì)出現(xiàn)很多狀況，如惡心、嘔吐、頭暈、便秘、腹痛、陰道流血等。大多數(shù)癥狀比較明顯，很容易發(fā)現(xiàn)并且能及時(shí)就診避免不良后果發(fā)生，但有一種狀況很多孕媽容易忽視，甚至已經(jīng)發(fā)生了還不知道，那就是胎膜早破。今天給各位孕媽簡單的聊一聊。 什么是胎膜早破臨產(chǎn)前胎膜自然破裂稱為胎膜早破（PROM），妊娠達(dá)到及超過37周發(fā)生者稱為足月胎膜早破，未達(dá)到37周發(fā)生者稱為未足月胎膜早破（PPROM），足月單胎PROM發(fā)生率為8%，單胎妊娠PPROM發(fā)生率2%-4%，雙胎妊娠PPROM發(fā)生率為7%-20%。未足月胎膜早破是早產(chǎn)的主要原因之一，胎膜早破孕周越小，圍產(chǎn)兒預(yù)后越差。 胎膜早破的原因1、生殖道感染：是胎膜早破的主要原因，常見的病原體如厭氧菌，衣原體，B族鏈球菌,滴蟲感染等上行侵襲宮頸內(nèi)口局部破裂，使胎膜局部張力下降導(dǎo)致破膜。 2、羊膜腔壓力升高：宮腔壓力過高如多胎、羊水過多等。 3、胎膜受力不均：胎位異常，頭盆不稱、宮頸機(jī)能不全等。 4、創(chuàng)傷：羊膜腔穿刺不當(dāng)，性生活刺激，撞擊腹部等。 5、營養(yǎng)因素：孕期銅鋅及維生素等缺乏，影響胎膜的膠原纖維，彈力纖維合成，胎膜抗張能力下降，容易引起胎膜早破。 6、免疫因素：細(xì)胞因子IL-6、IL-8、TNF-a升高，可激活溶酶體，破壞羊膜組織，導(dǎo)致胎膜早破。 胎膜早破的診斷1、臨床癥狀及體征：孕婦主訴突然出現(xiàn)陰道流液或無法控制的流尿感，內(nèi)褲濕潤，排液的量可多可少，通常為持續(xù)性，排液通常與孕婦體位變動(dòng)、活動(dòng)與否有關(guān)，在咳嗽、打噴嚏、負(fù)重等腹壓增加時(shí)流出量較多，窺陰器檢查見液體自宮頸內(nèi)口流出或后穹窿有液池形成，陰道檢查是觸不到前羊膜囊，上推胎兒先露是陰道流液量增多，可見胎脂和胎糞。 2、輔助檢查 (1) 陰道液PH檢查：正常陰道PH值為4.5-6.0，羊水PH值為:7.1-7.3，胎膜破裂后陰道液體PH≥6.5（PH試紙變藍(lán)），可明確診斷，但血液，尿液，宮頸粘液，精液及細(xì)菌污染可能出現(xiàn)假陽性。 (2) 陰道涂片檢查：取少量陰道液體涂抹玻片上，干燥后顯微鏡下可見羊齒植物狀結(jié)晶。但精液和宮頸粘液也可造成假陽性。 (3) 陰道液生化檢查：如果通過上面的方法仍不能確定，可采用生化指標(biāo)檢查，胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白-1檢測（IGFBP-1），可溶性細(xì)胞間黏附分子-1（sICAM-1），胎盤a微球蛋白-1(PAMG-1)。以上生化指標(biāo)診斷PROM具有較高的敏感性及特異性，且不受精液，尿液，血液或陰道感染的影響。 (4) 超聲檢查：對(duì)可疑胎膜早破的孕婦，超聲檢測有一定幫助，可動(dòng)態(tài)檢測提示羊水量減少，可協(xié)助診斷。 3、絨毛膜羊膜炎的檢測 絨毛膜羊膜炎是 PPROM 發(fā)生后的主要并發(fā)癥。其診斷主要依靠臨床的表現(xiàn)包括: 母體心動(dòng)過速≥ 100 次/min、胎兒心動(dòng)過速≥160 次/min、母體發(fā)熱 ≥38℃、子宮激惹、羊水惡臭、母體白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥15 × 109 /L、中性粒細(xì)胞≥90%，出現(xiàn)這些表現(xiàn)應(yīng)考慮臨床絨毛膜羊膜炎。但是多數(shù)絨毛膜羊膜炎癥狀不典型，給早期診斷帶來困難。B超引導(dǎo)下羊膜腔穿刺抽取羊水檢查是產(chǎn)前輔助診斷絨毛膜羊膜炎的方法，可行羊水細(xì)胞革蘭氏染色、培養(yǎng)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、羊水血糖和 LDH 水平測定。羊水培養(yǎng)是診斷絨毛膜羊膜炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但培養(yǎng)時(shí)間較長，胎盤病理學(xué)檢查需要終止妊娠后方可進(jìn)行，不能用于產(chǎn)前診斷。 胎膜早破的影響一、對(duì)母體影響 1、感染 ：宮內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)隨著破膜時(shí)間延長及羊水減少程度而增加。 2、胎盤早剝：胎膜早破后宮腔壓力改變，容易發(fā)生胎盤早剝。 3、剖宮產(chǎn)率增加：羊水減少使臍帶受壓，宮縮不協(xié)調(diào)和胎兒窘迫需要終止妊娠時(shí)引產(chǎn)不容易成功，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增加。 二、對(duì)圍產(chǎn)兒的影響 1、 早產(chǎn)：PPROM是早產(chǎn)的重要因素，早產(chǎn)的預(yù)后與胎膜早破的發(fā)生及分娩孕周密切相關(guān)。 2、感染：并發(fā)絨毛膜羊膜炎時(shí)，容易引起新生兒吸入性肺炎、顱內(nèi)感染及敗血癥等。 3、臍帶脫垂和受壓 4、胎肺發(fā)育不良及胎兒受壓。 胎膜早破的處理1、足月胎膜早破：醫(yī)生會(huì)先評(píng)估母胎的情況，包括有無胎兒窘迫，絨毛膜羊膜炎，胎盤早剝，臍帶脫垂。隨著破膜時(shí)間的延長，宮內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)增加，破膜超過12小時(shí)會(huì)預(yù)防應(yīng)用抗生素。同時(shí)避免頻繁地陰道檢查，若無明確的剖宮產(chǎn)指征，宜在破膜后2-12小時(shí)內(nèi)積極引產(chǎn)。 2、未足月胎膜早破：根據(jù)孕周大小將 PPROM 分為無生機(jī)的 PPROM(＜ 23 孕周) ，遠(yuǎn)離足月的 PPROM(23～31+ 6 孕周)，接近足月的 PPROM(32～36+6孕周) ，接近足月的 PPROM 分為 32～33+6 和 34～36+6 周。 胎膜早破的預(yù)防1、定期產(chǎn)檢，及時(shí)了解自身及胎兒的情況。 2、積極預(yù)防和治療生殖道感染。 3、如有宮頸松弛情況，擇期孕前或孕期行宮頸環(huán)扎。 4、孕期適當(dāng)活動(dòng)，避免過度勞累及重體力勞動(dòng)，尤其孕中晚期，不易跑跳，長途奔波，提重物。 5、孕期注意控制體重，注意監(jiān)測血糖，防止巨大兒。 6、孕期性生活要適度，孕晚期避免性生活，以免引起宮縮造成胎膜早破。 7、孕期注意補(bǔ)充充足維生素及鈣，鋅等營養(yǎng)素。 參考文獻(xiàn)： 1.謝幸，孔北華，段濤 婦產(chǎn)科學(xué)，第9版，154 2.王長紅.淺析胎膜早破的預(yù)防和護(hù)理［J］中外女性健康研究雜志 2016-03-25 3.漆洪波，吳味辛．重視胎膜早破的診斷［J］．中華婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)雜志: 2006-1-25 4.Caughey AB，Robinson JN，Norwitz ER．Contemporary diagnosis and management of preterm premature rupture of membranes［J］．Rev Obstet Gynecol，2008，1( 1) : 11-22 5.漆洪波，吳味辛．重視未足月胎膜早破的研究［J］．中華婦產(chǎn)科雜志，2006，41( 1) : 3-6 6.李瑋，漆洪波．未足月胎膜早破的研究進(jìn)展［J］．中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2005，8( 1) : 57-59 7.劉芳，漆洪波．早產(chǎn)胎膜早破的治療［J］．中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24( 5) : 343-345 8.漆洪波．未足月胎膜早破［J］．現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展雜志，2011-03-312021年04月04日3645
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吳龍主治醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 婦產(chǎn)科 哦，我在帶你從頭到尾捋一遍這個(gè)胎膜早破的診斷啊，就是我們出現(xiàn)了陰道流水兒之后啊，這個(gè)時(shí)候尤其是特別明顯的一股水流出來來到醫(yī)院啊，如果我問一下哦，也是雙胎或者羊水多有這種高危因素，然后也看了有水出來，那么看到的也太值，那么這個(gè)很可能就已經(jīng)破了，對(duì)吧，打開窺器看看啊，宮頸宮頸這個(gè)后面有一汪水啊，有液體流出來，那基本上就是破了，如果說不是特別明顯的我們可以做一下這個(gè)市值啊，或者說更高級(jí)的試紙來查一下，同時(shí)配合超聲看看羊水是不是少，如果說同時(shí)有這些那么基本上就我們就診斷了，胎膜早破啊，然后后面再根據(jù)你的孕周來做相應(yīng)的處理。2019年05月30日1822
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吳龍主治醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 婦產(chǎn)科 對(duì)于這個(gè)不是特別典型的胎膜早破，就是這個(gè)水不是特別多，我也不知道是破水了，還是少量的尿還是說陰道分泌物，因?yàn)榈酵砥诘臅r(shí)候，很多人會(huì)有陸陸續(xù)續(xù)的陰道分泌物出來這個(gè)時(shí)候我分不清他們就來醫(yī)院查一下，那我有什么辦法呢，第一個(gè)呃，用這個(gè)PH試紙給你試一下，看看這是有沒有變色，因?yàn)檫@個(gè)羊水它的PH值是不一樣的，那么，如果說這個(gè)試紙還是不行，它容易假陽性啊，還可以用一個(gè)更高級(jí)的試紙就是胰島素生長因子結(jié)合蛋白一啊，那個(gè)柿子可能貴一些200多塊錢啊，再看看有沒有破水啊，還有什么方法就是我做個(gè)B超看羊水沒有少，如果說大量的羊水已經(jīng)出來了一看，哎，羊水少了也能協(xié)助診斷是不是破水了，大概的幾個(gè)方法。2019年05月27日3601
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吳龍主治醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 婦產(chǎn)科 這個(gè)破膜就是胎膜早破，我們不疼的時(shí)候就破了，這個(gè)時(shí)候有什么表現(xiàn)呢，第一個(gè)就是突然出現(xiàn)了流水兒啊，或者說你沒有什么感覺啊，以為是a，我沒有尿啊，為什么就出了一股尿呢啊，覺得是漏尿了不明顯的這個(gè)這個(gè)糟粕啊就表現(xiàn)為硫脲，這個(gè)時(shí)候呢，我們看哎，你沒有聞到什么尿味兒啊，然后在婚宴上有一攤啊。 或者說內(nèi)褲全濕了啊，這個(gè)破水的可能性就比較大啊，到了醫(yī)院之后我們會(huì)給你做這個(gè)窺器打開陰道一看AJ這個(gè)后穹窿這個(gè)地方有一汪水，那么90%以上就是破水了。2019年05月27日1623
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