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2022年03月14日
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李彩霞副主任醫(yī)師 上海岳陽醫(yī)院 疼痛科 老張今年50歲，最近老是覺得肚子痛，而且經(jīng)常拉肚子，在消化科醫(yī)生建議下做了腸鏡檢查，結(jié)果無異常。雖說排除了腸道問題，但肚子痛一直困擾著老張，這種痛不是特別嚴(yán)重，但一直存在，有時(shí)摸摸肚子上的皮膚也會痛。有朋友提醒說會不會是帶狀皰疹，于是到某知名醫(yī)院皮膚科看，醫(yī)生仔細(xì)檢查后說不是帶狀皰疹。老張不放心，經(jīng)朋友介紹又到普外科看專家門診，醫(yī)生給他開了腹部超聲、CT等檢查，查下來也沒大問題。老張這下急了，以為自己得了什么怪毛病，更讓他擔(dān)心的是肚子痛越來越嚴(yán)重，時(shí)不時(shí)會有針扎樣的感覺，晚上睡覺也受影響。無意中他在電視里看到疼痛科的介紹，心想自己得的就是疼痛毛病，抱著試試看的想法來到疼痛科就診。疼痛科醫(yī)生仔細(xì)詢問病史，并給他做了細(xì)致的體格檢查。原來老張的腹部疼痛其實(shí)是神經(jīng)病變引起，腹部皮膚用手摸上去有觸碰痛，而且溫度覺已有減退。詢問病史后得知老張?jiān)槌鲅瞧?，但沒有服藥，之后也沒有注意血糖監(jiān)測。于是疼痛科醫(yī)生給老張開了血糖和肌電圖檢查，不查不知道，一查嚇一跳，老張的血糖和糖化血紅蛋白都高，肌電圖提示有神經(jīng)根及周圍神經(jīng)病變。在疼痛科門診查了自主神經(jīng)功能檢查提示副交感功能嚴(yán)重低下，自主神經(jīng)功能嚴(yán)重紊亂。原來老張肚子痛的罪魁禍?zhǔn)资翘悄虿∩窠?jīng)病變引起的神經(jīng)痛。據(jù)報(bào)道，糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，近一半的糖尿病患者遭受著神經(jīng)痛的折磨，而一旦患上神經(jīng)痛，這種并發(fā)癥將持續(xù)終身。糖尿病神經(jīng)病變最常見的臨床癥狀是手足出現(xiàn)對稱性的手套襪子樣分布的麻木、疼痛或感覺異常，可出現(xiàn)火燒樣、針刺樣、螞蟻爬行的異常感覺（圖1）。有的患者出現(xiàn)單神經(jīng)病或多發(fā)神經(jīng)病變，正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)受累多見，常隱匿發(fā)病，可出現(xiàn)局部肌力下降。部分患者出現(xiàn)胸腰骶神經(jīng)根神經(jīng)叢分布區(qū)的神經(jīng)病變，表現(xiàn)為胸部、腹部疼痛，夜間疼痛加重，可伴下肢肌無力、麻木、發(fā)冷。糖尿病神經(jīng)病變累及自主神經(jīng)時(shí)可出現(xiàn)靜息時(shí)心動過速、體位性低血壓，腹脹、腹瀉、便秘、惡心嘔吐等胃腸道癥狀，排尿不暢、尿儲留、性功能障礙等。因此，糖尿病患者千萬不可掉以輕心，控制血糖是頭等大事，也是首要任務(wù)。出現(xiàn)糖尿病神經(jīng)病變也不要驚慌，對于糖尿病神經(jīng)痛除了內(nèi)科藥物治療外，疼痛科有一些簡單有效的治療方法，不僅可以緩解疼痛，也能延緩神經(jīng)病變的進(jìn)程。腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯可通過阻斷與自主神經(jīng)伴行的傷害感受性傳入纖維緩解下肢疼痛，同時(shí)交感神經(jīng)阻滯后外周血管擴(kuò)張可緩解缺血性疼痛，對于糖尿病引起的自主神經(jīng)功能障礙、下肢發(fā)冷、麻木、疼痛有較好的療效。疼痛科醫(yī)生一般采用X線或CT引導(dǎo)下精確定位行腰交感神經(jīng)阻滯，絕大多數(shù)患者做完這個(gè)治療后的第一反應(yīng)就是腳變暖和了。（圖2）對于軀體相應(yīng)神經(jīng)病變引起的疼痛，可在超聲引導(dǎo)下行神經(jīng)阻滯或硬膜外置管持續(xù)鎮(zhèn)痛。比如很多糖尿病患者會出現(xiàn)大腿外側(cè)疼痛，可行股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯；部分患者出現(xiàn)會陰、肛門區(qū)域疼痛，予超聲引導(dǎo)下陰部神經(jīng)阻滯；胸腹部疼痛患者行胸椎旁神經(jīng)阻滯。對于節(jié)段性分布疼痛較嚴(yán)重的糖尿病神經(jīng)痛，可進(jìn)行硬膜外置管行持續(xù)給藥鎮(zhèn)痛。（圖3）若采用上述治療方法后疼痛仍未能充分緩解，則需進(jìn)行相應(yīng)的神經(jīng)調(diào)控治療，最常用的方法是脊髓電刺激。在X線引導(dǎo)下經(jīng)皮將電極放置于硬膜外腔，并植入脊髓刺激器，通過弱電流刺激脊髓神經(jīng)，用一種麻酥的感覺覆蓋疼痛區(qū)域，阻斷疼痛信號傳遞到大腦。同時(shí)脊髓電刺激也可以擴(kuò)張血管，改善局部缺血癥狀。（圖4）老張最后決定在疼痛科住院治療，經(jīng)過藥物及微創(chuàng)介入等治療后，老張的肚子痛明顯緩解，以前老是拉肚子的現(xiàn)象也好轉(zhuǎn)了。老張出院后將自己這次看病經(jīng)過告訴身邊的親戚朋友，提醒大家千萬警惕糖尿病神經(jīng)病變這個(gè)隱形殺手，一定要盡早規(guī)范化治療。2022年03月13日582
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張黎主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 神經(jīng)外科 ?糖尿病周圍神經(jīng)病導(dǎo)致糖尿病足癥狀（麻木、套襪感、疼痛、無力、潰瘍形成、甚至截肢），發(fā)生病變的神經(jīng)涉及到膝蓋外側(cè)的腓總神經(jīng)、足背的腓深神經(jīng)和內(nèi)踝部位的脛后神經(jīng)。在下肢的這三個(gè)位置神經(jīng)通行的通道本身就比較狹窄，糖尿病患者的神經(jīng)通道可能進(jìn)一步縮窄，而通行的周圍神經(jīng)會腫脹變粗，因此神經(jīng)會在這三個(gè)位置受到卡壓，進(jìn)而引起糖尿病下肢周圍神經(jīng)病變，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致神經(jīng)性潰瘍形成、甚至截肢。2022年02月24日287
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孔大偉副主任醫(yī)師 民航總醫(yī)院 神經(jīng)外科 糖尿病周圍神經(jīng)病能治好嗎？要回答這個(gè)問題，首先我們了解一個(gè)，糖尿病周圍神經(jīng)病是怎么出現(xiàn)的？為什么糖尿病的病人會出現(xiàn)手足的麻木、疼痛、無力這些周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)呢？ 那是因?yàn)橹涮悄虿〔∪耸肿愕闹匾窠?jīng)，上肢在手腕、胳膊肘，下肢在膝蓋的外側(cè)、腳背，還有內(nèi)踝下方這些位置。神經(jīng)通行的通道變窄，同時(shí)神經(jīng)有水腫和腫脹，進(jìn)而造成神經(jīng)在這些位置受到了壓迫。 我們可以想象一下，這種壓迫如果持續(xù)存在的話，它壓的時(shí)間越長，神經(jīng)受壓水腫就會越重，越重它受的壓迫也會越重，進(jìn)而形成一個(gè)惡性循環(huán)。 所以說理論上來講糖尿病周圍神經(jīng)病變，一旦確診了之后是不會自然好轉(zhuǎn)，也不會自愈，它只會緩慢的加重。那么這個(gè)時(shí)候在上述的這些部位，在上肢是手腕和肘部，在下肢是膝蓋的外側(cè)、腳背、以及腳后跟內(nèi)踝這個(gè)位置，分別做周圍神經(jīng)的減壓，就可以有效的治療手足的麻木、疼痛和無力這些周圍神經(jīng)病的表現(xiàn)。2022年02月20日519
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張建波副主任醫(yī)師 廣醫(yī)二院 疼痛科 大家好，今天是世界糖尿病日，今天和大家聊一個(gè)啊，糖尿病相關(guān)的并發(fā)癥，叫糖尿病周圍神經(jīng)病病，我們知道糖尿病它是一個(gè)全身性的疾病，它會引起像心腦血管等這種器管的一個(gè)啊并發(fā)癥，還有一種就是它會在一定病程之后，它也會引起這個(gè)周圍神經(jīng)病變啊，比如它表現(xiàn)為像啊，下肢啊，或者說上肢啊，這些末端的一個(gè)感覺異常啊，甚至是疼痛，比如像，就像那個(gè)手和腳像戴了個(gè)襪套和手套一樣的啊，也會引起一些像燒灼一樣刺痛一樣麻木的感覺，那么這種周圍神經(jīng)病變呢，在糖尿病當(dāng)中是十分常見的啊，最最有效的方法就是預(yù)防我們啊，平時(shí)要注意這個(gè)生活方式，同時(shí)呢，也要啊，控制好這個(gè)血糖，但是隨著病情的進(jìn)展，如果出現(xiàn)這些癥狀的話，要及時(shí)的啊，去用一些藥物比。 比如說像這個(gè)鈣離子通道調(diào)節(jié)劑啊，還有營養(yǎng)神經(jīng)等藥物來進(jìn)行一個(gè)治療，但是如有些病人，他這個(gè)糖尿病呢，這個(gè)周圍神經(jīng)病變啊，是癥狀十分嚴(yán)重，疼痛十分劇烈，而且很頑固，那么這個(gè)時(shí)候呢，我們疼痛科有一種啊技術(shù)叫這個(gè)啊，脊髓電刺激，就是在你的脊柱這個(gè)部位啊，埋入一根電極，采用這個(gè)電流，這個(gè)刺激的辦法來緩解這個(gè)疼痛，那么這個(gè)也是一種很好的治療辦法，大家可以了解起來，那么今天就分享到這里，祝您健康2021年11月14日440
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張黎主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者王阿姨來就診時(shí)提出了這樣的疑惑，她說：“張大夫，我的血糖控制的不錯(cuò)啊，我的糖化血紅蛋白是6.5，我怎么能得神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥呢？為什么會得呢？”。 血糖控制的特別好并不意味著永遠(yuǎn)不會得糖尿病的神經(jīng)病變，只是可以使糖尿病周圍神經(jīng)病變的概率降低，但并不能完全避免。根據(jù)初步統(tǒng)計(jì)，糖尿病病史大于20年的糖尿病患者大約會有一半以上最終會出現(xiàn)周圍神經(jīng)的并發(fā)癥。是間越長出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性和概率就越高，提醒諸位糖尿病的患者，尤其要注意自己的周圍神經(jīng)系統(tǒng)是不是出現(xiàn)了最初的問題，盡早診斷和治療。2021年10月14日1080
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張黎主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 神經(jīng)外科 糖尿病周圍神經(jīng)病導(dǎo)致糖尿病足癥狀（麻木、套襪感、疼痛、無力、潰瘍形成、甚至截肢），發(fā)生病變的神經(jīng)涉及到膝蓋外側(cè)的腓總神經(jīng)、足背的腓深神經(jīng)和內(nèi)踝部位的脛后神經(jīng)。在下肢的這三個(gè)位置神經(jīng)通行的通道本身就比較狹窄，糖尿病患者的神經(jīng)通道可能進(jìn)一步縮窄，而通行的周圍神經(jīng)會腫脹變粗，因此神經(jīng)會在這三個(gè)位置受到卡壓，進(jìn)而引起糖尿病下肢周圍神經(jīng)病變，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致神經(jīng)性潰瘍形成、甚至截肢。2021年10月12日566
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羅慶副主任醫(yī)師 萍鄉(xiāng)市湘東區(qū)中醫(yī)院 骨科 糖尿病周圍神經(jīng)?。╠iabetic peripheral neuropathy，DPN)，是晚期糖尿病常見的并發(fā)癥之一，以周圍神經(jīng)功能障礙或病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)，常以肢體麻木、自發(fā)痛、痛覺過敏和觸誘發(fā)痛為特征，嚴(yán)重影響糖尿病患者的生活質(zhì)量?！九R床表現(xiàn)】DPN主要表現(xiàn)為疼痛、肢體麻木等感覺異常，疼痛包括自發(fā)性疼痛和誘發(fā)性疼痛。自發(fā)性疼痛常表現(xiàn)為持續(xù)性或間歇性的刺痛、跳痛、燒灼樣痛、刀割樣痛、閃電樣痛、銳痛、酸痛、壓迫樣痛等。誘發(fā)性疼痛包括：痛覺過敏、痛覺超敏、感覺異常等。疼痛可導(dǎo)致患者的日常行為如行走、持物等能力下降，且疼痛以夜間為甚，嚴(yán)重影響患者的睡眠質(zhì)量，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼等精神障礙．導(dǎo)致患者生活質(zhì)量顯著下降。臨床上可以表現(xiàn)為遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變、糖尿病單神經(jīng)病或多發(fā)單神經(jīng)病、神經(jīng)根及神經(jīng)叢病變等類型?！倔w格檢查】1．感覺障礙分為淺感覺障礙和深感覺障礙，其中淺感覺障礙（感覺異常和疼痛、感覺過敏、感覺減退或消失）更為突出。2．運(yùn)動功能障礙主要表現(xiàn)為肌無力、肌肉萎縮、肌束顫動和痙攣。3．腱反射異常周圍神經(jīng)損傷時(shí)會出現(xiàn)腱反射減弱或消失，特別是跟腱反射變化更顯著。4．自主神經(jīng)功能障礙主要包括皮膚發(fā)涼、干燥無汗和體位改變時(shí)血壓及心率的變化?！据o助檢查】1．實(shí)驗(yàn)室檢查（1）糖尿病相關(guān)檢查：血糖、糖耐量和糖化血紅蛋白。（2）根據(jù)患者臨床表現(xiàn)的不同，可選擇不同的化驗(yàn)進(jìn)行鑒別，如：血尿常規(guī)、血沉、肝腎功能、腫瘤篩查、免疫指標(biāo)、風(fēng)濕指標(biāo)、免疫球蛋白電泳等，必要時(shí)可進(jìn)行毒物篩查、腰穿腦脊液檢查等。2．神經(jīng)電生理檢查（1）神經(jīng)傳導(dǎo)測定：通過感覺和運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)的檢測有助于判斷臨床類型，但并非為特異性診斷方法.（2）肌電圖檢查：主要檢測運(yùn)動神經(jīng)軸索功能，有利于病變的定位。（3）皮膚交感反應(yīng)：有助于發(fā)現(xiàn)糖尿病的自主神經(jīng)損害。（4）定量感覺測定：可以定量評估深感覺和痛溫覺的異常，有助于小纖維神經(jīng)病變的判斷。3．影像學(xué)檢查對于神經(jīng)根或叢病變者，可選擇影像學(xué)檢查排除脊柱、椎管內(nèi)病變和盆腔內(nèi)占位性病變。MRI對于某些肥大性神經(jīng)病、神經(jīng)根壓迫或周圍神經(jīng)腫瘤有重要意義。超聲檢查對于周圍神經(jīng)嵌壓、外傷等有輔助診斷意義，紅外熱像儀有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病性血管、神經(jīng)功能異常。4．組織活檢必要時(shí)行組織活檢（包括皮膚、腓腸神經(jīng)），有助于與其他感覺性周圍神經(jīng)病進(jìn)行鑒別。5．其他自主神經(jīng)功能的測定對伴有自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的DPN，可選擇相應(yīng)的檢測方法，常見的有臥立位血壓變化試驗(yàn)、發(fā)汗試驗(yàn)和Valsalva試驗(yàn)等?！驹\斷與鑒別診斷】DPN的診斷為排除性診斷，診斷標(biāo)準(zhǔn)：1．明確患有糖尿病。2．存在周圍神經(jīng)病變的臨床和/或電生理的相關(guān)證據(jù)。3．排除其他導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變的原因。DPN應(yīng)與以下疾病相鑒別：1．慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根周圍神經(jīng)病一種由免疫介導(dǎo)的運(yùn)動感覺周圍神經(jīng)病，大部分患者表現(xiàn)為四肢麻木、疼痛伴有手套、襪套樣感覺減退，易與DPN相混淆。免疫指標(biāo)、免疫球蛋白電泳等有助于診斷。2．營養(yǎng)缺乏性周圍神經(jīng)病變營養(yǎng)缺乏所致，通過補(bǔ)償相應(yīng)的維生素后，病情即可明顯改善。3．血管性周圍神經(jīng)病變由血管系統(tǒng)引起的周圍神經(jīng)病變，可通過超聲多普勒、血管造影等相關(guān)檢查協(xié)助確診。4．酒精中毒周圍神經(jīng)病變由于酒精中毒引起的周圍神經(jīng)病變，這種疼痛的部位、性質(zhì)與DPN相似，根據(jù)患者長期大量飲酒史，結(jié)合典型臨床表現(xiàn)及肌電圖傳導(dǎo)速度減慢和神經(jīng)源性損害，可鑒別診斷?！局委熢瓌t】糖尿病周圍神經(jīng)病的治療原則是緩解疼痛，改善軀體功能，盡量減少并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。主要采取控制血糖、緩解疼痛及改善循環(huán)等綜合性治療。1．病因治療有效控制血糖是防治DPN的基礎(chǔ)，通過口服降糖藥和胰島素治療積極控制血糖、糖化血紅蛋白的水平，建議目標(biāo)是將空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，糖化血紅蛋白控制在7％以內(nèi)，但具體控制程度應(yīng)遵循個(gè)體化原則。2．藥物治療（1）改善代謝循環(huán)類：醛糖還原酶抑制劑（如菲達(dá)瑞斯）。（2）抗氧化應(yīng)激類：α-硫辛酸是一種抗氧化劑，可顯著改善患者的疼痛癥狀。（3）神經(jīng)營養(yǎng)修復(fù)類：多種維生素類（如甲鈷胺）、神經(jīng)生長因子、牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物注射液等。（4）對癥治療1）抗驚厥類：普瑞巴林、加巴噴丁等。2）抗抑郁類：阿米替林、文拉法辛、度洛西汀。3）阿片類：曲馬多、嗎啡、羥考酮、右美沙芬等，使用時(shí)應(yīng)注意不良反應(yīng)，且不建議長期使用。4）局部及其他藥物：辣椒堿、利多卡因貼片、硝酸異山梨酯噴霧劑，因辣椒堿會引起局部的燒灼樣疼痛，可先局部應(yīng)用局麻藥利多卡因貼劑或乳膏后再用辣椒堿，使得患者更能耐受。3．微創(chuàng)介入治療包括外周神經(jīng)阻滯、交感神經(jīng)阻滯和射頻調(diào)節(jié)或毀損，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激，脊髓電刺激等。對于頑固性DPN患者，在應(yīng)用藥物治療同時(shí)，可根據(jù)個(gè)體化原則聯(lián)合使用微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行治療，脊髓電刺激術(shù)治療難治性下肢疼痛有一定的效果。4．外科治療痛覺傳導(dǎo)路徑破壞術(shù)和伽馬刀治療，有確切周圍神經(jīng)嵌壓的可行嵌壓部位的神經(jīng)松解術(shù)?！究祻?fù)和預(yù)后】加強(qiáng)糖尿病健康教育，應(yīng)嚴(yán)格控制血糖、改變生活方式、盡可能避免吸煙和過度飲酒等不良行為。對于不同類型的糖尿病周圍神經(jīng)病，預(yù)后也不相同，通常合并自主神經(jīng)病的患者有較高的致殘率和死亡危險(xiǎn)。2021年07月18日608
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