糖尿病神經(jīng)病變

糖尿病患者血糖控制不理想，平均血糖往往高于正常值，隨著時(shí)間的推移，高血糖會(huì)損害全身神經(jīng)，由此引發(fā)的疾病即為糖尿病神經(jīng)病變。

常見(jiàn)糖尿病神經(jīng)病變的類型有：

• 周圍神經(jīng)病變：是指外周神經(jīng)受到損傷。
• 自主神經(jīng)病變：是指自主神經(jīng)受到損傷。
• 局灶性神經(jīng)病變：僅累及一個(gè)神經(jīng)。

基本病因

糖尿病神經(jīng)病變是與糖尿病相關(guān)的神經(jīng)損傷疾病，主要是由血糖控制不佳、身體長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)而引發(fā)的神經(jīng)病變。

危險(xiǎn)因素

糖尿病患者均可能發(fā)生糖尿病神經(jīng)病變。有以下情況的糖尿病患者更易出現(xiàn)神經(jīng)病變：

• 血糖控制不佳：這是包括糖尿病神經(jīng)病變?cè)趦?nèi)的糖尿病并發(fā)癥的最大危險(xiǎn)因素。使血糖控制在目標(biāo)范圍內(nèi)是減少糖尿病神經(jīng)病變的最佳方法。
• 腎臟疾?。禾悄虿?huì)損害腎臟，腎臟受損會(huì)進(jìn)一步加重血管損害，從而導(dǎo)致神經(jīng)損害風(fēng)險(xiǎn)增大。
• 肥胖：肥胖會(huì)增加糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
• 吸煙和過(guò)度飲酒：吸煙和過(guò)度飲酒會(huì)使動(dòng)脈形成斑塊，引起狹窄和硬化，減少腳部和腿部血流，這使得傷口更難愈合，損害周圍神經(jīng)的完整性。

糖尿病神經(jīng)病變的癥狀取決于受到損害的神經(jīng)類型。周圍神經(jīng)病變一般有足部感覺(jué)減弱或麻木、溫度覺(jué)減退以及痛覺(jué)過(guò)敏、肌無(wú)力等，自主神經(jīng)病變會(huì)出現(xiàn)便秘或腹瀉、異常出汗、性功能障礙等。

糖尿病神經(jīng)病變，特別是周圍神經(jīng)病變，最初不會(huì)引起任何明顯的癥狀。

典型癥狀

周圍神經(jīng)病變

周圍神經(jīng)病變往往在數(shù)月或數(shù)年內(nèi)緩慢進(jìn)展。

• 足部感覺(jué)減弱或麻木。隨著時(shí)間的推移，足部、手部或身體其他部位出現(xiàn)緊繃、燒灼感、劇痛或刺痛（痛性神經(jīng)病變），可發(fā)生骨和關(guān)節(jié)畸形。
• 對(duì)輕微觸碰或溫度的敏感性嚴(yán)重減弱或顯著提高?？捎邢?zhàn)吒?、麻木感?/li>
• 肌肉無(wú)力，缺乏平衡和協(xié)調(diào)能力。

自主神經(jīng)病變

自主神經(jīng)病變可影響消化系統(tǒng)，以及身體調(diào)節(jié)溫度、排尿、性功能、血壓等心臟和血管功能的能力。妊娠期間癥狀會(huì)加重。一般而言，癥狀可包括：

• 腹脹、噯氣、便秘、胃灼熱、惡心和嘔吐、腹瀉和腹痛。這些癥狀可能提示胃輕癱，該病可導(dǎo)致胃排空比正常人慢，劇烈嘔吐，難以進(jìn)食等。
• 夜間或進(jìn)食辛辣食物和奶酪等某些食物時(shí)，軀干、面部或頸部大汗。有些患者可能會(huì)出汗減少，尤其是足部和腿部。
• 膀胱充盈感知能力障礙，或完全排空膀胱障礙，導(dǎo)致尿儲(chǔ)留，易繼發(fā)尿路感染。
• 性功能障礙，如男性勃起問(wèn)題和女性陰道干澀。
• 體位性低血壓：從臥位坐起或站立時(shí)感到眩暈、無(wú)力或暈厥。
• 低血糖感知能力障礙（未察覺(jué)的低血糖癥）。

局灶性神經(jīng)病變

局灶性神經(jīng)病變的癥狀通常突然出現(xiàn)，包括：

• 腕部、大腿部或足部等身體單一區(qū)域出現(xiàn)疼痛、無(wú)力和運(yùn)動(dòng)障礙。若神經(jīng)受到壓迫，在數(shù)周或數(shù)月時(shí)間內(nèi)會(huì)逐漸出現(xiàn)酸痛和疼痛。
• 眼內(nèi)和眼周疼痛、眼球活動(dòng)障礙以及復(fù)視。局灶性神經(jīng)病變有時(shí)可能會(huì)累及控制眼肌的神經(jīng)。
• 局灶性神經(jīng)病變的癥狀通常隨著時(shí)間的推移而有所好轉(zhuǎn)，但局灶性神經(jīng)病變可能是永久性的。

并發(fā)癥

糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病的并發(fā)癥，通常與身體長(zhǎng)期處于高血糖狀況有關(guān)。高血糖會(huì)損害神經(jīng)，導(dǎo)致下肢麻木、刺痛或疼痛，尤其是夜間的疼痛。糖尿病神經(jīng)病變還會(huì)引起周圍感覺(jué)遲鈍、嚴(yán)重減退甚至感覺(jué)缺失，使得糖尿病患者失去了對(duì)傷害感知、躲避的能力，容易受到損傷，這是糖尿病患者致殘?jiān)蛑弧?/p>

• 盡早積極嚴(yán)格控制高血糖、高血壓、高血脂、戒煙，進(jìn)行綜合代謝控制。
• 定期進(jìn)行篩查及病情評(píng)價(jià)，特別對(duì)合并糖尿病微血管病變的患者。

本病主要依靠臨床表現(xiàn)、病史、感覺(jué)檢查、運(yùn)動(dòng)檢查、腱反射檢查等進(jìn)行診斷，具體檢查方法如下：

• 感覺(jué)檢查：以了解是否有振動(dòng)覺(jué)、痛覺(jué)、觸壓覺(jué)、溫度覺(jué)減退以及痛覺(jué)過(guò)敏等感覺(jué)障礙。
• 運(yùn)動(dòng)檢查：以了解是否有足部或手部小肌肉的無(wú)力和萎縮。
• 腱反射檢查：通常會(huì)出現(xiàn)腱反射減低或消失，尤以跟腱反射比較明顯。
• 自主神經(jīng)功能檢查：以了解是否有足部皮膚發(fā)涼、干燥以及變薄、潰瘍，以及臥位和立位的血壓和心率變化等。
• 此外，還有血糖相關(guān)檢查、神經(jīng)電生理檢查、影像學(xué)檢查、神經(jīng)或皮膚活體組織檢查以及自主神經(jīng)功能測(cè)定等必要的輔助檢查。

治療糖尿病神經(jīng)病變的關(guān)鍵是控制血糖達(dá)標(biāo)。治療取決于癥狀和神經(jīng)病變的類型。治療重點(diǎn)是通過(guò)藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)鍛煉，將血糖水平保持在目標(biāo)范圍內(nèi)，來(lái)減少目前的癥狀并防止病情惡化。此外，當(dāng)發(fā)生糖尿病神經(jīng)病變時(shí)，妥善護(hù)理雙足是很重要的，應(yīng)避免足瘡或其他創(chuàng)口的發(fā)生。如果未妥當(dāng)護(hù)理或治療足部，足瘡可導(dǎo)致嚴(yán)重感染或可能截肢。

對(duì)癥治療

周圍神經(jīng)病變

很多周圍神經(jīng)病變患者存在輕度至重度的疼痛?？墒褂茫?/p>

• 止痛藥或藥膏等藥物緩解疼痛。
• 針灸
• 運(yùn)動(dòng)、拉伸和按摩等物理治療。若要使用熱療或冰敷，需要謹(jǐn)慎，因?yàn)樯窠?jīng)病變使患者對(duì)溫度變化不敏感。
• 糖尿病患者應(yīng)穿棉襪，女性不穿絲襪，避免絲襪將足部勒傷造成創(chuàng)口。

自主神經(jīng)病變

• 輕度便秘：少食多餐，攝入高纖維、低脂肪的食物，可能會(huì)有所幫助。
• 頻繁腹瀉：攝入高纖維食物可能有所幫助?？赡苄枰帨p緩食物消化速度和代謝物通過(guò)腸道的速度，或需要服用抗生素，如阿莫西林、甲硝唑或四環(huán)素。
• 輕度胃輕癱：這是一種導(dǎo)致胃排空非常緩慢的疾病。少食多餐、低纖維低脂飲食，病情可能會(huì)有所好轉(zhuǎn)。也可能需要服藥幫助胃加快排空速度?？刂蒲撬娇梢詼p輕胃輕癱的癥狀。
• 出汗異常：盡量避免到極熱或極冷的地方。
• 低血糖感知能力障礙：控制血糖水平比目標(biāo)范圍略高一點(diǎn)。通常建議將 A1c（糖化血紅蛋白） 保持在目標(biāo)范圍內(nèi)。
• 泌尿：可以用抗生素治療尿路感染，使用藥物改善膀胱控制功能。
• 性功能：醫(yī)生可能建議使用藥物或器械來(lái)改善勃起能力，潤(rùn)滑劑和雌激素乳膏用于緩解陰道干澀。
• 血壓：可以使用貝那普利和依那普利等血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療高血壓。可以服用藥物和穿彈力襪治療低血壓。

藥物治療

當(dāng)糖尿病神經(jīng)病變發(fā)生后，尚無(wú)藥物能夠逆轉(zhuǎn)神經(jīng)病變的進(jìn)展。目前的藥物治療主要有以下幾類：

• 血糖控制藥物：如胰島素、口服降糖藥物等。
• 神經(jīng)修復(fù)藥物：常用藥物有甲鈷胺、生長(zhǎng)因子等。
• 抗氧化應(yīng)激藥物：如 α-硫辛酸等。
• 改善微循環(huán)藥物：前列腺素 E1、貝前列素鈉、西洛他唑等。
• 改善代謝紊亂的藥物：依帕司他等。

此外，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑也會(huì)用于糖尿病神經(jīng)病變的治療。

對(duì)癥治療痛性糖尿病神經(jīng)病變的藥物有抗驚厥藥（普瑞巴林、加巴噴丁、丙戊酸鈉和卡馬西平）、抗抑郁藥（度洛西汀、阿米替林、丙咪嗪和西酞普蘭）、阿片類藥物（曲馬多和羥考酮）等。

手術(shù)治療

當(dāng)患者有糖尿病足時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)換藥，必要時(shí)進(jìn)行截肢手術(shù)以避免累及正常肢體。

• 積極治療：注意血糖、血壓和血脂的控制。
• 健康飲食：健康均衡飲食，多吃水果、蔬菜，有助于減重或保持健康體重。
• 積極鍛煉：積極鍛煉能改善心臟功能，改善血流，有助于血糖控制和血壓控制。建議每周至少運(yùn)動(dòng) 5 天，每天至少 30 分鐘。運(yùn)動(dòng)形式可選擇騎自行車或游泳等強(qiáng)度適宜的運(yùn)動(dòng)。
• 戒煙：吸煙不僅會(huì)增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)導(dǎo)致腳部循環(huán)障礙，增大糖尿病足的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
• 定期進(jìn)行篩查和病情評(píng)價(jià)：應(yīng)在診斷為糖尿病后至少每年篩查一次糖尿病神經(jīng)病變；對(duì)于病程較長(zhǎng)，或合并有眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥者，應(yīng)每隔 3 ～ 6 個(gè)月進(jìn)行復(fù)查。
• 加強(qiáng)足部護(hù)理，以降低糖尿病足潰瘍的發(fā)生。

糖尿病神經(jīng)病變與嚴(yán)重的疼痛、功能損傷、死亡率增加和心血管疾病及糖尿病足相關(guān)截肢風(fēng)險(xiǎn)增加高度相關(guān)。