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王軍副主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院（東院區(qū)） 急診醫(yī)學(xué)科 糖尿病足是糖尿病的一種非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，糖尿病病人可以由于控制不好、病史比較長，可以出現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變，病人表現(xiàn)的四肢可以麻木，或者感覺遲鈍。另外，糖尿病也可以破壞血管，比如造成下肢的血管不通暢，甚至完全阻塞，局部的供血沒有營養(yǎng)跟不上，發(fā)展嚴(yán)重的患者，可能就需要截肢。糖尿病足神經(jīng)病變、血管病變，常見的診斷方法1.神經(jīng)病變型糖尿病足表現(xiàn)為局部溫暖、麻木、干燥、疼痛消失、動(dòng)脈搏動(dòng)存在，可導(dǎo)致神經(jīng)性潰瘍、神經(jīng)病變型水腫。而神經(jīng)缺血型則表現(xiàn)為皮溫降低，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱甚至缺失、靜息痛、潰瘍、局灶性壞死壞疽。2.兩種類型的糖尿病足均易伴發(fā)感染，潰瘍往往成為細(xì)菌入侵的門戶，通常為多種微生物感染，并迅速向周邊組織蔓延，最終累及全身，感染引起的組織破壞是截肢的主要原因。3.診斷神經(jīng)病變型與神經(jīng)缺血型糖尿病足的關(guān)鍵就是動(dòng)脈搏動(dòng)的有無。因此，動(dòng)脈搏動(dòng)的檢查非常重要，而這一點(diǎn)恰恰最容易被忽略。只要能摸到脛后動(dòng)脈或足背動(dòng)脈搏動(dòng)則證明缺血并不嚴(yán)重。若全部消失，表明血循環(huán)降低。測(cè)量壓力指數(shù)(踝收縮壓/肱收縮壓)有助于判斷。正常人其比值通常>1，缺血時(shí)則<1。因此，如果動(dòng)脈搏動(dòng)消失，并且壓力指數(shù)<1，則可證明其缺血;相反如果存在動(dòng)脈搏動(dòng)并且壓力指數(shù)>1，則可排除缺血。這對(duì)臨床決策有重要參考價(jià)值，因?yàn)檫@意味著大血管病變不是主要因素，故不需要做動(dòng)脈造影。4.但是臨床上有5%～10%糖尿病患者由于存在非壓迫性外周血管病變而使得收縮壓升高，在有缺血病變存在時(shí)依然如此。因此，那些動(dòng)脈搏動(dòng)不能觸及而壓力指數(shù)又大于1的糖尿病足的診斷較為困難。有時(shí)，特別是足部水腫時(shí)檢查者未能觸及原本存在的動(dòng)脈搏動(dòng)，此時(shí)應(yīng)該在多普勒超聲定位后重新體檢，若仍不能觸及，則可能是血管壁中層鈣化，應(yīng)認(rèn)為缺血存在。這種情況下多普勒超聲血液流速、波形的檢查和足拇趾壓力的測(cè)定有助于診斷。5.對(duì)于遠(yuǎn)端阻塞性病變，多普勒檢查表現(xiàn)為波形異常，正常的快速收縮期搏動(dòng)、舒張期流動(dòng)消失，隨著病變的加速，波形從變?yōu)楸馄綕u至消失。6.拇趾收縮壓的測(cè)量需要一個(gè)專用的拇趾套和能夠測(cè)量拇趾血流的裝置，例如激光多普勒或體積描記器，拇趾壓力≤30mmHg表明嚴(yán)重缺血，預(yù)后不良。另外，測(cè)量足背經(jīng)皮氧分壓若<30mmHg也證明嚴(yán)重缺血。7.神經(jīng)病變的程度需借助于檢查對(duì)針刺和棉花的感覺以及震動(dòng)覺(使用128cps的音叉)是否正常，檢查是否存在對(duì)稱性分布的襪套樣外周神經(jīng)病變，若膝和踝關(guān)節(jié)反射缺失也表明存在周圍神經(jīng)病變。自主神經(jīng)病變的檢查比較困難，可以根據(jù)有無皮膚干燥、皸裂、出汗異常等來判別。8.遠(yuǎn)紅外血管成像：這項(xiàng)檢查需要打造影劑，可以判斷影像呈現(xiàn)速度，能夠清晰的看到血管顯影，判斷下肢血管的血運(yùn)問題。有5-8年糖尿病病史的患者一定要注意，出現(xiàn)下肢麻木、疼痛、腫脹、間歇性跛行、皮膚顏色變深、感覺喪失、脈搏缺失等現(xiàn)象，已經(jīng)要及時(shí)就醫(yī)，同時(shí)避免傷口出現(xiàn)，出現(xiàn)傷口正確處理。2023年01月17日92
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2022年09月14日101
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潘宜新副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 功能神經(jīng)外科 糖尿病周圍神經(jīng)性病理疼痛的診斷及治療糖尿病性周圍神經(jīng)病理性疼痛(diabeticperipheralneuropathicpain,DPNP)是指由糖尿病或糖尿病前期導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病理性疼痛。它最常見的表現(xiàn)形式為以肢體遠(yuǎn)端受累為主的對(duì)稱性周圍神經(jīng)病理性疼痛，也可表現(xiàn)為單神經(jīng)痛或臂叢、腰骶叢神經(jīng)痛。流行病學(xué)近30年來，我國糖尿病患病率顯著增加，1980年全國14省市30萬人的流行病學(xué)資料顯示，糖尿病的患病率為0.67%,其中20歲以上人群的糖尿病患病率為1.0%。2007至2008年，全國14個(gè)省市進(jìn)行了糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查，我國20歲以上成年人的糖尿病患病率為9.7%，糖尿病前期為15.5%。約1/3的糖尿病病人和1/4的糖尿病前期者有對(duì)稱性遠(yuǎn)端周圍神經(jīng)病。糖尿病診斷后10年內(nèi)，常有明顯的臨床神經(jīng)病變，神經(jīng)功能檢查發(fā)現(xiàn)60%～90%的病人有不同程度的神經(jīng)病變，其中30%～40%的病人無癥狀。在糖尿病神經(jīng)病變中，糖尿病周圍神經(jīng)病變占50%。多個(gè)人群的流行病學(xué)研究顯示，國外DPNP的患病率為10%～26%，目前國內(nèi)尚無針對(duì)DPNP的流行病學(xué)調(diào)查，但值得注意的是相當(dāng)部分的病人并不知曉或及時(shí)就醫(yī)。臨床表現(xiàn)（癥狀體征）癥狀以雙側(cè)對(duì)稱性肢體遠(yuǎn)端疼痛為主要特征，下肢重于上肢，遠(yuǎn)端重于近端，夜間痛甚。病程初期以雙足遠(yuǎn)端受累多見，后逐漸向近端發(fā)展至小腿和手部。常見的疼痛包括自發(fā)性疼痛和刺激誘發(fā)性疼痛。自發(fā)性疼痛可表現(xiàn)為持續(xù)灼痛，間斷刺痛、撕裂痛、電擊痛、感覺遲鈍等。刺激誘發(fā)性疼痛包括痛覺過敏和痛覺超敏：痛覺過敏指正常情況下可引起疼痛的刺激導(dǎo)致，疼痛程度較正常情況下更重；痛覺超敏指正常情況下不會(huì)引起疼痛的刺激（如觸覺）導(dǎo)致出現(xiàn)疼痛。體檢示足趾震動(dòng)覺和本體覺受損，跟腱反射減弱或消失，手套襪套樣溫度覺受損；感覺性共濟(jì)失調(diào)，肌萎縮無力、肌肉顫動(dòng)。C類纖維受累，部分表現(xiàn)為自發(fā)性疼痛或痛覺超敏。大纖維受累可見較輕微的腳踩棉花感，走路時(shí)感覺地面異常，讀書時(shí)翻頁困難，不能觸摸分辨硬幣等。急性DPNP的臨床表現(xiàn)：多繼發(fā)于血糖水平的突變，包括突然改善與惡化。表現(xiàn)為重度疼痛，痛覺超敏明顯，影響日常活動(dòng)。常伴有感覺異常、體重下降、重度抑郁，神經(jīng)系統(tǒng)體征不明顯。電生理檢查正?；蜉p微異常。急性DPNP較為少見，預(yù)后較好，有自限性，病程多小于6個(gè)月，1年內(nèi)常可完全緩解。慢性DPNP的臨床表現(xiàn)：多見于糖尿病病程數(shù)年后，疼痛持續(xù)>6個(gè)月，夜間痛甚，包括自發(fā)性疼痛和刺激誘發(fā)性疼痛。慢性DPNP應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑效果較差，后期常發(fā)生鎮(zhèn)痛劑依賴或鎮(zhèn)痛劑耐受，影響生活質(zhì)量。診斷1.有糖尿病或處于糖尿病前期通過檢測(cè)空腹血糖、糖耐量試驗(yàn)、糖化血紅蛋白明確。2.存在周圍神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)、神經(jīng)系統(tǒng)查體及神經(jīng)電生理檢查證實(shí)存在周圍神經(jīng)病變。3.診斷標(biāo)準(zhǔn)：周圍性神經(jīng)病理性疼痛診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①疼痛位于明確的神經(jīng)解剖范圍；②病史提示周圍感覺系統(tǒng)存在相關(guān)損害或疾??；③至少1項(xiàng)輔助檢查證實(shí)疼痛符合神經(jīng)解剖范圍；④至少1項(xiàng)輔助檢查證實(shí)存在相關(guān)的損害或疾病?？隙ǖ纳窠?jīng)病理性疼痛:符合上述①~④項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)；很可能的神經(jīng)病理性疼痛：符合上述第①、②、③或④項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)；可能的神經(jīng)病理性疼痛：符合上述第①和②項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏輔助檢查的證據(jù)。4.排除其他導(dǎo)致痛性周圍神經(jīng)病理性疼痛的原因，如代謝性、感染性、中毒性等治療疼痛是DPNP常見的臨床癥狀，約見于50%左右的糖尿病和13%左右的糖耐量受損的病人，嚴(yán)重影響病人的正常生理和精神狀態(tài)，出現(xiàn)睡眠障礙、營養(yǎng)失調(diào)、運(yùn)動(dòng)受限、情感障礙，從而降低生活質(zhì)量和工作能力。目前主要治療方法是藥物治療和非藥物治療。1、藥物治療：緩解糖尿病性周圍神經(jīng)病理性疼痛，藥物治療是最基本的。主要藥物包括三環(huán)類抗抑郁藥物、5-HT和NE雙通道再攝取抑制藥物（度洛西汀等）、抗驚厥藥物（加巴噴丁、普瑞巴林、托吡酯等）、局部用藥（辣椒堿、利多卡因貼）、鹽酸曲馬多和嗎啡類鎮(zhèn)痛藥物等。在選擇藥物治療時(shí)應(yīng)遵循幾項(xiàng)原則：個(gè)體化用藥、聯(lián)合治療、充足的療程、有效的血糖管理等。2、非藥物治療：對(duì)于DPNP病人，非藥物治療常與藥物治療相結(jié)合，或作為藥物治療的補(bǔ)充。由于DPNP治療的個(gè)體差異較大，一些病人盡管接受大劑量藥物治療，但疼痛控制仍然不佳，或因?yàn)樗幬飵淼牟涣挤磻?yīng)，讓病人服藥的依從性下降；而此時(shí)非藥物治療便成為不錯(cuò)的選擇。常用的非藥物治療有一下幾種：1)電刺激治療：包括脊髓電刺激治療(SCS)、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療(TENS)、調(diào)頻電磁神經(jīng)刺激(FMENS)等。一項(xiàng)交叉試驗(yàn)表明，對(duì)那些常規(guī)治療效果不佳的DPNP病人，脊髓電刺激能有效緩解疼痛。Thakral等分析了8項(xiàng)運(yùn)用電刺激治療DPNP的研究，其中6項(xiàng)研究的結(jié)果顯示電刺激能有效緩解病人的疼痛，不少案例報(bào)道提示，脊髓電刺激對(duì)周圍神經(jīng)病變有較好的療效。。一些隨機(jī)試驗(yàn)表明，TENS對(duì)于DPNP的病人有效，可以推薦使用。2)針灸治療：結(jié)合祖國醫(yī)學(xué)的理論，針灸鎮(zhèn)痛在臨床上已被廣泛的接受。一些非對(duì)照試驗(yàn)也證實(shí)針灸對(duì)于DPNP有一定的治療效果。3)近紅外線治療：紅外線又分為近紅外線、短波紅外線、中波長紅外線；一項(xiàng)雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，近紅外線治療能恢復(fù)DPNP病人的感覺，緩解疼痛。4)低強(qiáng)度激光治療：使用低強(qiáng)度激光照射相關(guān)區(qū)域，可緩解DPNP病人的疼痛。2022年08月06日283
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