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李秀存副主任醫(yī)師 山東大學(xué)第二醫(yī)院 手外科/足踝外科 TFCC是維持遠(yuǎn)端橈尺關(guān)節(jié)(DRUJ)及尺腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)。三角纖維軟骨復(fù)合體這一術(shù)語同時(shí)囊括了其組織結(jié)構(gòu)和解剖形態(tài)。TFCC損傷的診斷應(yīng)由病史、查體和影像學(xué)檢查結(jié)果3部分組成。查體：尺骨小凹（ulnarfovea）區(qū)的疼痛或壓痛，BallottementTest（沖擊試驗(yàn)）用于評(píng)估遠(yuǎn)端橈尺韌帶完整性的試驗(yàn)，TFC研磨或擠壓試驗(yàn)，旋后抬舉試驗(yàn)，MRI：是診斷TFCC損傷的首選診斷工具。通過沖擊試驗(yàn)來確定。沖擊試驗(yàn)方法：用于評(píng)估遠(yuǎn)端橈尺韌帶完整性的試驗(yàn)。檢測(cè)者坐在受傷者對(duì)面，受傷者的肘部放置于桌子上，前臂旋轉(zhuǎn)至中立位，腕關(guān)節(jié)處于中立位，手指指向天花板。檢測(cè)者用一只手握住橈骨遠(yuǎn)端或腕關(guān)節(jié)的橈側(cè)，另一只手握住尺骨遠(yuǎn)端，一只手固定橈骨遠(yuǎn)端，另一只手反復(fù)來回活動(dòng)尺骨遠(yuǎn)端。橈骨遠(yuǎn)端和尺骨之間移動(dòng)的幅度和疼痛程度比對(duì)側(cè)明顯增大，提示TFCC損傷。正常情況下，中立位，尺骨移位5mm；旋前、旋后位，尺骨沒有移位。若發(fā)生移位提示TFCC損傷。①大多數(shù)有癥狀不伴有DRUJ不穩(wěn)定的創(chuàng)傷型TFCC損傷首選保守治療。②保守治療方法：腕關(guān)節(jié)旋后位，過肘長(zhǎng)臂石膏固定4周；之后改為前臂的短臂石膏固定2周。支具固定6周后，功能康復(fù)練習(xí)6周。TFCC損傷的患者，受傷后3周內(nèi)（從受傷的當(dāng)天算，受傷時(shí)間不超過3周），接受保守治療，總體成功率大約58%。若受傷時(shí)間超過3周，TFCC撕裂的部位和止點(diǎn)處形成瘢痕組織，一般4周左右TFCC止點(diǎn)處的瘢痕組織完全形成，此時(shí)再選擇保守治療幾乎無任何效果。TFCC損傷的時(shí)間超過4周再進(jìn)行保守治療成功率極低。①TFCC損傷不伴有遠(yuǎn)端橈尺關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者總體成功率是58%。其中，創(chuàng)傷性TFCC撕裂的患者，不論DRUJ的穩(wěn)定性如何，應(yīng)用過肘長(zhǎng)臂支具固定（標(biāo)準(zhǔn)正規(guī)的保守治療）的成功率是75%；短臂支具固定的成功率是29%。②TFCC損傷不伴有遠(yuǎn)端橈尺關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者經(jīng)保守治療，在受傷后6個(gè)月完全恢復(fù)的比率是30%，在受傷后1年完全恢復(fù)的比例是50%。①創(chuàng)傷型TFCC損傷，沒有進(jìn)行正規(guī)的保守治療，且受傷時(shí)間已經(jīng)超過3周，腕關(guān)節(jié)仍有疼痛者②經(jīng)過3個(gè)月的保守治療無效的創(chuàng)傷型TFCC撕裂③運(yùn)動(dòng)員發(fā)生的創(chuàng)傷型TFCC撕裂且疼痛明顯者④創(chuàng)傷型TFCC撕裂伴有DRUJ不穩(wěn)定的患者⑤《創(chuàng)傷性腕三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC）損傷的治療原則》①TFCC損傷患者在進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療后，需要腕關(guān)節(jié)旋后位、過肘長(zhǎng)臂石膏固定4周；之后改為腕關(guān)節(jié)短臂石膏固定2周。②拆掉支具后，立即按照醫(yī)生要求循序漸進(jìn)的進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練，一般康復(fù)訓(xùn)練6周左右。③TFCC損傷的治療：關(guān)節(jié)鏡下縫合撕裂TFCC是治療的第一步，系統(tǒng)的、正規(guī)的功能康復(fù)訓(xùn)練是TFCC損傷治療的第二步，也是治療最為關(guān)鍵的治療。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)只是TFCC損傷治療的開始。只有系統(tǒng)的正規(guī)的功能康復(fù)訓(xùn)練才能取得良好的功能和效果，否則效果很差。TFCC損傷后功能康復(fù)訓(xùn)練方法參見《腕關(guān)節(jié)疾病或三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC）損傷康復(fù)計(jì)劃與方法》。①經(jīng)過系統(tǒng)的、正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練，一般在術(shù)后3個(gè)月左右能夠恢復(fù)到?jīng)]有受傷之前九成左右的功能。參見經(jīng)典案例：《TFCC損傷經(jīng)關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)縫合后隨訪3個(gè)月的臨床效果》。②一般術(shù)后6個(gè)月以后可以進(jìn)行高強(qiáng)度的體育鍛煉和高強(qiáng)度的工作。當(dāng)TFCC深支完全撕裂（圖2），常常會(huì)引起遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，逐漸疾病的進(jìn)展，遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定會(huì)進(jìn)行性加重，嚴(yán)重者常常會(huì)出現(xiàn)尺骨撞擊綜合征（圖3）。當(dāng)出現(xiàn)尺骨撞擊綜合征時(shí)，仍然不治療，常常會(huì)引起下尺橈關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（圖4），月骨和三角骨囊性病變，滑膜炎，伸肌腱斷裂（圖5）等，腕關(guān)節(jié)疼痛會(huì)進(jìn)行性加重，腕關(guān)節(jié)功能會(huì)喪失（圖6）。2024年07月28日
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李秀存副主任醫(yī)師 山東大學(xué)第二醫(yī)院 手外科/足踝外科 腕關(guān)節(jié)三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC）位于尺骨和近排腕骨（月骨和三角骨）之間，維持遠(yuǎn)端橈尺關(guān)節(jié)及尺腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)。三角纖維軟骨復(fù)合體這一術(shù)語同時(shí)囊括了其組織結(jié)構(gòu)和解剖形態(tài)。TFCC在腕骨和尺骨之間傳遞軸向載荷,并穩(wěn)定尺側(cè)列的腕骨。1、如何確認(rèn)自己TFCC損傷后是否伴有遠(yuǎn)端橈尺關(guān)節(jié)不穩(wěn)定？可以通過Ballottement試驗(yàn)雙側(cè)對(duì)比檢查來確定。Ballottement試驗(yàn)方法：用于評(píng)估遠(yuǎn)端橈尺韌帶完整性的試驗(yàn)。檢測(cè)者坐在受傷者對(duì)面，受傷者的肘部放置于桌子上，前臂旋轉(zhuǎn)至中立位，腕關(guān)節(jié)處于中立位，手指指向天花板。檢測(cè)者用一只手握住橈骨遠(yuǎn)端或腕關(guān)節(jié)的橈側(cè)，另一只手握住尺骨遠(yuǎn)端，一只手固定橈骨遠(yuǎn)端，另一只手反復(fù)來回活動(dòng)尺骨遠(yuǎn)端。橈骨遠(yuǎn)端和尺骨之間移動(dòng)的幅度和疼痛程度比對(duì)側(cè)明顯增大，提示TFCC損傷。雙側(cè)腕關(guān)節(jié)對(duì)比查體，正常情況下，中立位，尺骨移位5mm；旋前、旋后位，尺骨沒有移位。若發(fā)生移位提示TFCC損傷。尺骨移位在5～10mm之間屬于中度損傷，超過10mm屬于嚴(yán)重?fù)p傷。（引自：①AtzeiA.Newtrendsinarthroscopicmanagementoftype1BTFCCinjurieswithDRUJinstability.JHandSurgEurVol.2009,34:582–91）2、大多數(shù)有癥狀不伴有遠(yuǎn)端橈尺關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的創(chuàng)傷性TFCC損傷首選保守治療。（1）創(chuàng)傷性TFCC損傷的最佳保守治療的時(shí)間窗口答：受傷后4周內(nèi)保守治療的成功率最高，之后由于撕裂的TFCC處有瘢痕組織形成，導(dǎo)致保守治療成功率降低。（2）標(biāo)準(zhǔn)保守治療方法：腕關(guān)節(jié)旋后位（手心向上），過肘長(zhǎng)臂石膏固定4周，之后改為腕關(guān)節(jié)的短臂石膏固定2周。支具固定6周后，功能康復(fù)練習(xí)6周。視頻1：TFCC損傷動(dòng)力性支具可以直接固定6周（3）功能康復(fù)鍛煉方法：具體功能康復(fù)練習(xí)計(jì)劃及方法參見《腕關(guān)節(jié)疾病或三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC）損傷康復(fù)計(jì)劃與方法》。（4）保守治療成功率3、腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療（1）適應(yīng)癥①經(jīng)過3個(gè)月的非手術(shù)治療無效的創(chuàng)傷性TFCC撕裂；②運(yùn)動(dòng)員發(fā)生的創(chuàng)傷性TFCC撕裂且疼痛明顯者；③創(chuàng)傷性TFCC撕裂伴有遠(yuǎn)端橈尺關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者；④錯(cuò)過最佳保守治療期的創(chuàng)傷性TFCC損傷；（引自：①GeisslerWB.TreatmentofTriangularFibrocartilageComplexInjuries.In:WolfeSWed.Green’sOperativeHandSurgery.7ed.Philadelphia:Elsevier,2017:677.②ShapiroLM,YaoJ.TriangularFibrocartilageComplexRepair/Reconstruction.HandClin.2021Nov;37(4):493-505.PMID:34602129.）（2）功能康復(fù)鍛煉腕關(guān)節(jié)TFCC損傷的治療，腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)只是治療的第一步，手術(shù)的目的僅僅經(jīng)骨隧道把撕裂的韌帶縫合上。功能康復(fù)訓(xùn)練是TFCC損傷治療的第二步，也是最為關(guān)鍵的一步，決定腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至何種程度的一步。功能康復(fù)訓(xùn)練好，后期腕關(guān)節(jié)功能就恢復(fù)的好；功能康復(fù)訓(xùn)練若偷懶，后期很難取得滿意的結(jié)果。功能康復(fù)訓(xùn)練需要科學(xué)合理的方法進(jìn)行訓(xùn)練。具體功能康復(fù)練習(xí)計(jì)劃及方法參見《腕關(guān)節(jié)疾病或三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC）損傷康復(fù)計(jì)劃與方法》。本治療原則最終解釋權(quán)歸山東大學(xué)第二醫(yī)院手足外科。2024年04月16日2076
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方有生主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 手外科 手腕TC損傷只旋轉(zhuǎn)不了啊，這已經(jīng)蠻厲害了啊，因?yàn)門FC實(shí)際上影響最大的就是旋轉(zhuǎn)功能，像保守不手術(shù)以后有什么影響呢？ 對(duì)TFC的損傷。 我們不管你是急性的，還是有一段時(shí)間的第一次治療，我們永遠(yuǎn)除非你有很明確的很嚴(yán)重的損傷，或者開放性的損傷，我們第一次治療一般來講都會(huì)保守治療。 問題在于。 固定要合適。 要正確啊，要同時(shí)固定這兩個(gè)關(guān)節(jié)，如果只固定手腕是沒用的，肘關(guān)節(jié)在固定第二要時(shí)間啊。 如果保守治療沒有效果，我們才考慮手術(shù)啊。所以我們首選的。 永遠(yuǎn)是先保守，然后再手術(shù)啊，有什么影響，沒什么影響，都是這么做的，我也不知道你這個(gè)影響指的是什么方面。 如果你已經(jīng)保守治療沒有效果，那當(dāng)然要考慮手術(shù)，對(duì)吧？但但是呢，如果你只是沒有治療過第一次的話啊，那肯定。 顯卡也保守。 只是要抓緊時(shí)間啊呃，治療要規(guī)范。 要合適啊。 而且要抓緊。2024年04月08日149
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李金副主任醫(yī)師 南寧市第二人民醫(yī)院 創(chuàng)傷手外科 一．定義發(fā)生于跌倒時(shí)、手掌撐地、腕關(guān)節(jié)過度背伸、前臂旋前、或向尺側(cè)偏斜等扭轉(zhuǎn)擠壓的暴力致傷。軟骨盤擠壓于尺骨和三角骨及月骨之間而發(fā)生破裂或撕脫。也有腕部作過多的支撐固定動(dòng)作時(shí)，因反復(fù)背伸、旋轉(zhuǎn)擠壓引起軟骨的慢性損傷。多見于體操、排球運(yùn)動(dòng)中。易忽略，導(dǎo)致經(jīng)久不愈，嚴(yán)重影響運(yùn)動(dòng)員的訓(xùn)練。三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC）損傷主要產(chǎn)生腕關(guān)節(jié)的尺骨側(cè)（小指?jìng)?cè)）癥狀，輕微的損傷往往被認(rèn)為是腕關(guān)節(jié)扭傷；腕關(guān)節(jié)的軟組織結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜，三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC）起到腕關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)時(shí)的穩(wěn)定作用。TFCC損傷會(huì)嚴(yán)重影響腕關(guān)節(jié)的功能。二．TFCC的解剖三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC）由很多韌帶和軟骨組成，外形像三角形，使腕關(guān)節(jié)可以各方向自由活動(dòng)。位于尺骨和腕關(guān)節(jié)的月骨、三角骨之間，靠月骨、尺骨和尺骨、三角骨韌帶連接固定。在腕關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)穩(wěn)定橈骨尺骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)，在腕關(guān)節(jié)內(nèi)滑動(dòng)。TFCC中央有一個(gè)小的軟骨盤（三角纖維軟骨盤），起到襯墊緩沖的作用。TFCC還包括掌側(cè)橈骨尺骨韌帶，背側(cè)橈骨尺骨韌帶，半月板近似物（尺腕半月板），腕尺側(cè)副韌帶，部分尺側(cè)伸腕肌腱鞘，月骨、尺骨韌帶和尺骨、三角骨韌帶。占據(jù)尺腕關(guān)節(jié)間隙。這些組成成分不能完全分開，而是形成一個(gè)復(fù)合體結(jié)構(gòu)。另外一個(gè)重要結(jié)構(gòu)是尺骨小頭的凹陷結(jié)構(gòu)（尺骨凹），像個(gè)凹槽一樣位于尺骨莖突和尺骨小頭之間，位于腕關(guān)節(jié)和尺骨遠(yuǎn)端的結(jié)合部。尺骨莖突是尺骨遠(yuǎn)端的一個(gè)小突起物,有韌帶附著。TFCC的功能：維持橈骨尺骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的穩(wěn)定；在腕關(guān)節(jié)尺側(cè)，腕骨和尺骨力傳導(dǎo)時(shí)起襯墊和緩沖作用；作為橈骨遠(yuǎn)端滑動(dòng)關(guān)節(jié)面的尺側(cè)延伸，為腕骨在尺骨遠(yuǎn)端的運(yùn)動(dòng)提供光滑的界面；維持腕關(guān)節(jié)尺側(cè)的穩(wěn)定。三．損傷的原因直接創(chuàng)傷或摔倒時(shí)手掌撐地容易引起TFCC損傷，摔倒時(shí)腕骨和尺骨力傳導(dǎo)而撕裂TFCC。網(wǎng)球和體操運(yùn)動(dòng)員也容易發(fā)生TFCC損傷，常伴隨尺骨莖突骨折不愈合。長(zhǎng)期使用沖擊電鉆的震動(dòng)和扭轉(zhuǎn)力也容易導(dǎo)致TFCC損傷。TFCC損傷還和三角軟骨的退行性改變相關(guān)，腕關(guān)節(jié)重復(fù)抓握、旋轉(zhuǎn)、持重物造成軟骨退行性改變，隨著年齡增長(zhǎng)，退行性改變加重，三角纖維軟骨變薄，輕微的外傷就會(huì)導(dǎo)致TFCC損傷。也有解剖學(xué)的因素導(dǎo)致TFCC損傷，如先天性尺骨比橈骨遠(yuǎn)端延長(zhǎng)（正常情況尺骨比橈骨遠(yuǎn)端短2-2.5毫米），引起尺骨腕關(guān)節(jié)撞擊綜合癥，損傷TFCC。四．癥狀腕關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛是主要癥狀，也有全腕關(guān)節(jié)疼痛的報(bào)告，前臂旋轉(zhuǎn)并且腕關(guān)節(jié)尺側(cè)偏斜時(shí)疼痛加重，使很多日常活動(dòng)受到影響，如擰毛巾、俯臥撐，甚至扭鑰匙、門把手等。其他癥狀如：腫脹、彈響、卡壓感、關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)摩擦音、無力、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定感等。腕關(guān)節(jié)尺側(cè)壓痛，前臂旋轉(zhuǎn)受限。五．診斷醫(yī)生會(huì)詢問病史，了解癥狀，并進(jìn)行體格檢查來幫助診斷。核磁共振（MRI）是最常用的輔助檢查。關(guān)節(jié)鏡可以清楚顯示TFCC損傷的大小、部位、嚴(yán)重程度等，還可以同時(shí)了解關(guān)節(jié)軟骨、韌帶的損傷情況，同時(shí)在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行治療。關(guān)節(jié)鏡像一根尖端帶有攝像頭的細(xì)針，插入關(guān)節(jié)看到關(guān)節(jié)內(nèi)部的情況。再插入一個(gè)探針，碰觸了解TFCC損傷的情況，了解三角纖維軟骨盤是不是完好。六．治療1.保守治療如果腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定，用支具固定4-6周，使損傷的韌帶形成疤痕修復(fù)。同時(shí)可以應(yīng)用理療、口服抗炎藥物、局部封閉等。如果腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，但是你不愿意手術(shù)，需要用超過肘關(guān)節(jié)的石膏固定6周，再進(jìn)行功能鍛煉、理療。2.手術(shù)治療完全的韌帶損傷引起腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，可能還伴有腕骨骨折，需要盡快手術(shù)。TFCC的尺骨側(cè)外周緣有良好的血液供應(yīng)，應(yīng)該手術(shù)修復(fù)；但是TFCC的中央大部分沒有血液供應(yīng)，無法修復(fù)?？梢詰?yīng)用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行TFCC的磨削成型術(shù)。關(guān)節(jié)鏡像一根尖端帶有攝像頭的細(xì)針，插入關(guān)節(jié)看到關(guān)節(jié)內(nèi)部的情況。再插入一個(gè)探針，碰觸了解TFCC損傷的情況，了解三角纖維軟骨盤是不是完好。應(yīng)用微型刨削器進(jìn)行TFCC成型。探針了解韌帶有沒有斷裂、松弛，而松弛是韌帶損傷的表現(xiàn)。部分損傷的三角纖維軟骨應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡去除損傷部分后并不影響腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。有些韌帶損傷也可以在關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用特殊器械進(jìn)行縫合。更加復(fù)雜的損傷需要手術(shù)切開才能進(jìn)行，例如橈骨尺骨韌帶撕裂，橈骨尺骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)分離，需要應(yīng)用切開手術(shù)修復(fù)韌帶并應(yīng)用鋼絲內(nèi)固定。如果手術(shù)比較晚，韌帶損傷疤痕收縮，需要進(jìn)行韌帶移植來修復(fù)韌帶。慢性退行性ＴＦＣＣ損傷手術(shù)方法不同；關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行TFCC的磨削成型還要進(jìn)行尺骨的縮短手術(shù)才能改善疼痛?？s短尺骨可以緊縮尺腕韌帶，減少月骨、三角骨的應(yīng)力。七．康復(fù)經(jīng)過規(guī)范的保守治療及康復(fù)治療后，大多數(shù)輕微的ＴＦＣＣ損傷都能夠恢復(fù)到原有水平，但仍有一部分患者可能伴有關(guān)節(jié)松弛和不穩(wěn)定，會(huì)引起關(guān)節(jié)軟骨慢性損傷。如果關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，就需要手術(shù)治療。2023年08月23日942
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