胃炎

自身免疫性胃炎（autoimmuniegastritis，AIG）是一種以胃底、胃體萎縮為特征的器官特異性自身免疫病。AIG主要影響泌酸胃黏膜，以胃底、胃體萎縮為其特征性改變。由于AIG患者體內(nèi)存在抗壁細(xì)胞抗體和或抗內(nèi)因子抗體，會通過自身免疫反應(yīng)破壞胃體壁細(xì)胞，導(dǎo)致胃酸分泌減少，反饋性引起胃竇Ｇ細(xì)胞分泌胃泌素增加，進(jìn)而導(dǎo)致胃體腸嗜鉻樣細(xì)胞增生，甚至進(jìn)展為Ⅰ型神經(jīng)內(nèi)分泌瘤和腺癌。胃酸分泌減少以及內(nèi)因子抗體的存在，會影響維生素B12和Fe2+的吸收，導(dǎo)致缺鐵性貧血和惡性貧血。AIG臨床上并不算罕見，但確診率很低，只有2%左右。誤診或漏診的原因與AIG臨床表現(xiàn)不特異，內(nèi)鏡醫(yī)生對該疾病的內(nèi)鏡下表現(xiàn)認(rèn)識不足等因素有關(guān)。胃鏡檢查在AIG的診斷方面發(fā)揮著重要的作用，要想提高AIG的確診率，就得要掌握此類患者的內(nèi)鏡下特征。近期，國外學(xué)者發(fā)表了一些關(guān)于AIG內(nèi)鏡下表現(xiàn)的綜述，讓我們來一起學(xué)習(xí)一下AIG有哪些典型的內(nèi)鏡下表現(xiàn)。01自身免疫性胃炎的白光下內(nèi)鏡表現(xiàn)1胃底和胃體眾所周知，AIG典型的內(nèi)鏡下表現(xiàn)是嚴(yán)重的萎縮性胃炎，萎縮的區(qū)域主要位于胃體和胃底，而胃竇沒有萎縮或者僅有輕微的萎縮（圖1）。因其與常規(guī)的萎縮性胃炎特點(diǎn)相反，這種內(nèi)鏡特征被稱為逆向萎縮（reverseatrophy）。?AB?C圖1AIG典型的內(nèi)鏡下逆向萎縮A.胃竇B.胃體C.胃底這種內(nèi)鏡下逆向萎縮性胃炎的另一個(gè)特點(diǎn)就是在大范圍胃體腺萎縮的背景下，一些殘存的正常泌酸黏膜在內(nèi)鏡下呈隆起樣改變，表現(xiàn)為扁平隆起，廣泛型隆起，假性息肉樣隆起和島狀改變幾種類型（圖2）。?AB圖2殘存泌酸黏膜的內(nèi)鏡下表現(xiàn)。A.假性息肉型隆起；B.廣泛型隆起與普通的萎縮性胃炎相比，AIG更容易伴發(fā)增生性息肉。日本學(xué)者Terao等研究發(fā)現(xiàn)，21.2%的AIG患者內(nèi)鏡下可觀察到增生性息肉（圖3）。最近的研究發(fā)現(xiàn)，AIG患者的胃底和胃體常常附著一些黃白色粘稠的粘液，用水不易沖除（圖4）。?圖3AIG患者內(nèi)鏡下的增生性息肉圖4AIG患者胃底和胃體附著的粘液2胃竇根據(jù)正常幽門腺黏膜的范圍和色調(diào)，將AIG的胃竇粘膜分為五種類型：整個(gè)胃竇區(qū)域正常；大約一半的胃竇區(qū)域正常；僅鄰近幽門的區(qū)域正常；整個(gè)區(qū)域變色；整個(gè)區(qū)域發(fā)紅。此外，多中心研究發(fā)現(xiàn)白光下胃竇黏膜可以表現(xiàn)出片狀紅斑、環(huán)形波紋狀圖案等改變（圖5）。?AB圖5胃竇的環(huán)形波紋狀圖案A.白光下的環(huán)形波紋B.亞甲藍(lán)染色后的環(huán)形波紋02放大染色內(nèi)鏡下自身免疫性胃炎的表現(xiàn)1微小的白色突起在分化型的胃癌患者的病變邊界可以觀察到的白色球狀隆起（whiteglobeappearance，WGA）也可見于AIG患者，這種內(nèi)鏡下特征在AIG患者中被命名為散在的微小的白色突起（scatteredminutewhitishprotrusions）（圖6）。日本學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，32.0%的AIG患者的胃體小彎存在有這種白色突起。?AB圖6AIG患者內(nèi)鏡下的白色突起A.AIG患者胃體小彎的白色突起B(yǎng).放大染色內(nèi)鏡可見白色隆起表面有上皮毛細(xì)血管網(wǎng)2脫皮征日本學(xué)者還發(fā)現(xiàn)，59%的AIG患者放大染色內(nèi)鏡下可見胃小凹周邊的毛細(xì)血管網(wǎng)結(jié)構(gòu)存在，但小凹內(nèi)的腺管開口消失，他們將這種特殊的內(nèi)鏡下表現(xiàn)命名為脫皮征（cast-offskinappearance，CSA，圖7）。?AB圖7AIG患者內(nèi)鏡下的脫皮征A.AIG患者胃體小彎顯著萎縮B.放大染色內(nèi)鏡可見萎縮區(qū)域存在脫皮征（多角形的血管網(wǎng)中央缺乏腺體開口）03早期AIG的內(nèi)鏡下表現(xiàn)上述AIG的胃鏡特征都是已經(jīng)發(fā)生明顯萎縮后AIG的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，在胃體黏膜發(fā)生萎縮之前的內(nèi)鏡下特征報(bào)道的較少。有學(xué)者認(rèn)為，胃體黏膜水腫、呈馬賽克樣改變可能是出現(xiàn)萎縮之前的早期AIG的典型內(nèi)鏡下特征（圖8）。仍需進(jìn)一步的研究來確定馬賽克樣改變能否提示早期自身免疫性胃炎。?圖8早期AIG的典型內(nèi)鏡下特征（胃體黏膜水腫呈馬賽克樣改變）04AIG合并神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的內(nèi)鏡下表現(xiàn)AIG合并神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的內(nèi)鏡下特征是胃體可見多發(fā)扁平隆起，通常直徑小于10mm。腫瘤的色澤輕度發(fā)黃或發(fā)紅，表面可見血管擴(kuò)張（圖9）。?AB圖9AIG合并神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的內(nèi)鏡下特征A.胃體黏膜皺襞消失，可見多發(fā)紅色息肉樣隆起B(yǎng).腫瘤輕度隆起，表面發(fā)紅，胃小凹增大，血管擴(kuò)張總之，AIG患者內(nèi)鏡下有一些特殊的表現(xiàn)，掌握了這些特征有助于我們內(nèi)鏡醫(yī)生識別這種疾病，避免漏診。但是，仍需進(jìn)一步的研究來驗(yàn)證這些鏡下表現(xiàn)對于診斷AIG的靈敏度和特異度。

一、對萎縮性胃炎一般胃鏡時(shí)做病理檢查，發(fā)現(xiàn)腸化生，具體分為：1.?小腸型化生(完全性腸上皮化生)2.大腸型化生(不完全性腸上皮化生)3.進(jìn)一步又可分為五種類型：■完全性小腸化生■不完全性小腸化生■完全性大腸化生■不完全性大腸化生■混合型化生，可同時(shí)具有小腸和大腸化生4.不管是上述哪種形態(tài)，都可以分為輕、中、重三級。在400倍光鏡下看3-5個(gè)視野，若腸化細(xì)胞占腺管1/3以下者為輕度（+），占1/3-2/3者為中度（++），腸化細(xì)胞占腺管2/3以上者為重度。二、也有學(xué)者按腸化的面積分級。1.將腸化的面積分為0-3級：0級粘膜中不含有腸化病變；1級腸化占粘膜面積的30%；2級腸化的面積介于30%-70%之間；3級腸化的面積大于70%。2.理論上，不完全性大腸化生更容易發(fā)生異型增生和癌變；腸化分級越大，越容易發(fā)生惡變。

隨訪復(fù)查。如HP檢測陽性，需行根除治療。對于有消化不良癥狀的患者，可使用促胃動力藥和消化酶制劑來改善患者的癥狀。對于貧血患者需補(bǔ)充鐵劑、維生素B12、葉酸等糾正貧血?？崭箍诜F劑吸收更好，但也會增加胃腸道副作用；如口服鐵劑效果不佳，則考慮腸外補(bǔ)鐵治療。維生素B12替代治療不僅可以糾正惡性貧血，如治療及時(shí)還可改善神經(jīng)癥狀。對于新診斷的維生素B12缺乏，建議腸外補(bǔ)充以快速糾正，這在出現(xiàn)神經(jīng)癥狀的患者中尤為重要；對于維持治療，理論上口服與腸外補(bǔ)充療效相當(dāng)，但此時(shí)口服維生素B12的劑量較大。盡管口服比腸外補(bǔ)充方便，但是口服大劑量維生素B12者也需監(jiān)測副作用。對于出現(xiàn)維生素B12缺乏癥狀特別是神經(jīng)癥狀或維生素B12水平嚴(yán)重低下的患者需一直使用肌肉注射補(bǔ)充。也有研究認(rèn)為，對于維生素B12缺乏者，補(bǔ)充葉酸可短暫協(xié)助糾正貧血，但也可通過“葉酸陷阱”機(jī)制加重神經(jīng)損害。激素能通過胃黏膜再生改善A型胃炎病情，但停藥后會復(fù)發(fā)。骨髓移植重建免疫系統(tǒng)被認(rèn)為是有可能治愈A型胃炎的途徑。異體移植可治愈疾病，但受預(yù)處理毒性和排斥反應(yīng)并發(fā)癥的限制；自體移植毒性小，但疾病復(fù)發(fā)率高。此外，對A型胃炎患者應(yīng)長期隨訪，每年復(fù)查胃泌素、維生素B12、血清鐵和血常規(guī)。并進(jìn)行內(nèi)鏡隨訪監(jiān)測，內(nèi)鏡隨訪監(jiān)測應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注胃黏膜的萎縮程度以及癌前病變的情況：活檢有中重度萎縮并伴有腸化生的慢性萎縮性胃炎患者應(yīng)1年左右隨訪一次，不伴有腸化生或上皮內(nèi)瘤變的慢性萎縮性胃炎可酌情內(nèi)鏡和病理隨訪。伴有低級別上皮內(nèi)瘤變并證實(shí)此標(biāo)本并非來源于癌旁者，根據(jù)內(nèi)鏡和臨床情況縮短至6個(gè)月左右隨訪一次，而高級別上皮內(nèi)瘤變需立即確認(rèn)，證實(shí)后行內(nèi)鏡下治療或手術(shù)治療。診療流程

1.如果第一次檢查結(jié)果是慢性淺表性胃炎，問題不大，如果沒有不舒服，可以2至3年復(fù)查一次。如果有不舒服癥狀需要及時(shí)的復(fù)查胃鏡。2.輕度的萎縮性胃炎，沒有腸化或者胃粘膜上皮異型，可以1到2年復(fù)查一次；3.中重度的萎縮性胃炎，有或者沒有腸上皮化生，每年做一次胃鏡；4.如果存在中度的不典型增生，需要半年至1年復(fù)查一次。5.重度不典型增生，不除外癌前病變或者早期胃癌的，需要立即接受治療，切除可疑的病變，根據(jù)病理情況，決定下一步治療方案，并且定期復(fù)查。6.如果是胃潰瘍的患者，需要接受治療，治療之后，應(yīng)該至少復(fù)查一次胃鏡。7.胃癌術(shù)后的患者，一年之內(nèi)必須復(fù)查一次胃鏡，根據(jù)胃鏡及活檢的情況，再決定下一次復(fù)查的時(shí)間。

1.胃癌的發(fā)病的經(jīng)典路徑是這樣的，從慢性非萎縮性胃炎，然后發(fā)展為慢性萎縮性胃炎，然后是腸上皮化生，不典型增生，早期癌，中晚期胃癌。2.慢性非萎縮性胃炎也叫做慢性淺表性胃炎，淺表性胃炎是很輕微的胃炎，不會引起嚴(yán)重的問題。如果繼續(xù)發(fā)展，就有可能變成慢性萎縮性胃炎，萎縮性胃炎就是癌前病變了，是有一定機(jī)會癌變的。3.從慢性萎縮性胃炎發(fā)展成為胃癌，需要多長時(shí)間呢？可能需要幾年甚至十幾年的時(shí)間，有人做過長期隨訪，對萎縮性胃炎的患者隨訪5年，發(fā)展為胃癌的概率一般不會超過5%。這里透露出兩個(gè)信息，并不是所有的萎縮性胃炎，都會癌變，癌變的幾率是小概率時(shí)間。第二個(gè)信息，萎縮性胃炎變成胃癌，速度還是比較快的，5年之內(nèi)就有可能發(fā)生癌變。比腸息肉癌變的時(shí)間是更快的，所以，胃鏡復(fù)查的時(shí)間要更加頻繁。4.萎縮性胃炎發(fā)生癌變的幾率，與以下因素有一定的關(guān)系：如果伴有不典型增生，或者腸上皮化生，癌變的幾率是增加的，需要定期接受檢查，如果發(fā)現(xiàn)了重度的不典型增生或者早期癌，需要及早的處理，把病變切除，可以取得很好的治療效果。5.對萎縮性胃炎目前西醫(yī)尚沒有確切的治療方法，主要是以中醫(yī)藥治療為主，除了用中醫(yī)辨證論治外，目前市面主要有兩個(gè)治療藥物：胃復(fù)春，摩羅丹。療程一般一年左右。當(dāng)然日常生活方式的調(diào)整也非常重要，如忌生冷酸辣食品，忌腌制食品，忌油炸燒烤食品，飲食有規(guī)律，少熬夜，保持心情舒暢，每天堅(jiān)持鍛煉等。