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陳燕飛主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 感染病科 膽管擴張在臨床經(jīng)常碰到，有時是腹部影像檢查偶然發(fā)現(xiàn)，可以合并或不合并肝功能異常。對于發(fā)現(xiàn)膽管擴張如何診斷及評估流程目前尚沒有統(tǒng)一的建議。為此，來自美國華盛頓大學醫(yī)學院、維克森林大學醫(yī)學院、耶魯大學醫(yī)學院、哈佛醫(yī)學院、亞利桑那州立大學醫(yī)學院、美國亞拉巴馬大學伯明翰醫(yī)學院和弗吉尼亞醫(yī)學院的8位放射學專家共同總結了膽管擴張的可能病因、相關檢查及診斷流程，所撰寫的綜述文章近期發(fā)表在美國放射學期刊《AMERICANJOURNALOFROENTGENOLOGY》。以下重點介紹文中提出的膽管擴張可能原因及評估流程。根據(jù)膽管是否擴張以及是否有合并梗阻，下表列舉了常見的原因：發(fā)現(xiàn)膽管擴張后的診斷處理可以參考以下流程圖：最后，專家們匯總了以下幾點診斷要點：1.??肝損傷模式表現(xiàn)為膽汁淤積性，即以ALP、GGT和直接膽紅素升高為主2.?建議測量肝外膽管的最大直徑;一般人群閾值為6mm，60歲及以上患者為8mm,膽囊切除術后患者為10mm，大于上述標準考慮膽管擴張3.??影像學報告中應避免使用SOD（Oddi括約肌功能障礙）和十二指腸乳頭狹窄這兩個術語，因為這些是臨床診斷。相反，應詳細描述膽管形態(tài)和是否有明顯的結石或占位阻塞的情況4.??鑒于膽總管囊腫在成人患者中極為罕見，應該只在導管形態(tài)高度提示和/或有合并APBJ的情況下考慮5.??膽管擴張患者只有在影像上明確見到導管內(nèi)腫塊或黏液才考慮IPN-B6.??如果在超聲或CT上發(fā)現(xiàn)無明顯病因的膽管擴張，同時合并膽酶增高的情況建議進行MRI/MRCP等進一步評估，如有條件應進行增強MRI檢查7.??對于MRI/MRCP有可疑發(fā)現(xiàn)，應進一步行超聲內(nèi)鏡檢查評估，只有在需要干預時才建議做ERCP檢查8.??如果膽管擴張，但MRI/MRCP沒有可疑發(fā)現(xiàn)，或者有可以解釋膽管擴張的病因(如壺腹周圍十二指腸憩室或慢性阿片類藥物使用)，可以不做超聲內(nèi)鏡，定期復查監(jiān)測9.?對于排除潛在惡性腫瘤引起的膽管擴張所需的隨訪間隔周期，目前文獻還沒有的建議總結：膽管擴張可以是很多原因引起，發(fā)現(xiàn)膽管擴張后建議進一步根據(jù)有無膽管結石、膽酶是否增高等情況評估是否需要MRCP或ERCP等檢查。對于可疑十二指腸壺腹部占位等情況應及時完善活檢。如果MRCP沒有可疑發(fā)現(xiàn)，影像相對穩(wěn)定的膽管擴張可以定期復查隨訪。參考文獻：LudwigDR,ItaniM,ChildsDD,RevzinMV,DasKK,AndersonMA,Arif-TiwariH,LockhartME,FulcherAS.BiliaryDuctDilatation:AJRExpertPanelNarrativeReview.AJRAmJRoentgenol.2023Jul26.doi:10.2214/AJR.23.29671.2023年08月15日
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2023年08月10日62
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2023年08月06日90
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葉茂主治醫(yī)師 首都醫(yī)科大學附屬首都兒童醫(yī)學中心 普通外科 呃，這新生兒膽動管囊腫手術之后復查肝功能和肝囊肝膽的超聲是頻率是多少啊啊，其實無論是新生兒還是膽，還是那咱們大孩子啊，術后的復查一般是術后第一個月啊，半年，然后一年啊，然后以后呢，是每年復查一次，如果說是在我們這邊做手術的呢，我們還建議每兩到三年你回到我們本院來復查一次啊，就這個頻率，然后小新生兒呢，因為他這個比較嬌嫩呢，或者說術后他恢復的情況變化比較多，有時候我們會叫他出院半個月或一個星期啊，讓他擦一次肝功能啊看沒，看看有沒有感染的一個表現(xiàn)出現(xiàn)啊，整個來說就是這樣的。 這個增寬的這個問題。2023年02月19日65
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葉茂主治醫(yī)師 首都醫(yī)科大學附屬首都兒童醫(yī)學中心 普通外科 啊，膽動管囊腫術后這個復查顯示肝門部有增寬啊，這個肝門部增寬呢，嗯嗯，會經(jīng)常有這種情況出現(xiàn)啊，為什么這么講呢？因為有一部分孩子他肝門部增寬，咱們可能說他是一個呃吻合，吻合口狹窄引起的，對吧？肝內(nèi)膽管有擴張了，但是這個東西需要根據(jù)孩子術前的情況來決定，什么叫術前情況，你本身你之前你在你那個做手術之前，我肝門部就是增寬的，對吧？我肝門部的膽囊啊，那個膽管就是寬的，肝內(nèi)膽管就是寬的，你術后你要求它變小，那個概率很小的，還有一些家長問，那我之前第一次復查怎么沒沒有報這個肛門不增寬呢？因為你剛做完手術呢，如果說你之前都有增寬啊，術后呢，他是他對你這個基本上沒有一個變化，我尤其在我們這邊，我們就不報了啊，或者你你你術后一個月術半年來復查，因為你要如果規(guī)律的是在我們這邊復查的話。 他出報告的時候不是說干光看我們這一次的報告，他會把上一次的報告都拿出來，會做一個對比啊，如果說你因為在別的醫(yī)院去復查，對他他就僅有這一次的那個，嗯，B超的一個圖像，所以他肯定得說，哎，你這肛門增寬，肛門部膽管有增寬，這需要注意，所以說我們也得分情況，如果說你是術前都有增寬，你術后報的還有增寬，那你就沒事兒啊，或者說我術2023年02月19日65
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李龍主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 小兒外科 啊，膽囊管囊手術后啊，首先正不正常呢，我們要看什么，看他癥狀，孩子能吃能喝能拉的啊，啊，也不沒有腹痛，也沒有嘔吐啊，也沒有黃疸啊，大便黃綠色，這是正常的啊，這正常的啊，核磁共振呢，是一般不需要核磁共振檢查，如果孩子癥狀都沒有都很好啊，常常復查內(nèi)容呢，是這個做肝功，做個超聲啊，如果肝功和超聲。 啊，特別肝功都正常的話，超聲也正常的話，那就沒事，什么情況下做核磁共振檢查呢，還是有癥狀，比如說經(jīng)常有腹痛啊，呃，轉(zhuǎn)氨酶升高，轉(zhuǎn)氨酶增高，這個超聲做這個肝肝臟的超聲看呢，這個肝內(nèi)膽管有擴張啊，有結石啊，這種情況，為了進一步明確啊，這些這個原因，所以做核磁共振檢查啊，啊，核磁共振檢查都正常，大便黃綠色，這就正常的啊，沒有問題，如果他不正常的話，有正狀腹痛啊，腹痛嘔吐啊，黃疸，肝功能異常啊，這是不正常的。2022年12月04日62
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陳康杰副主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科 ERCP即經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術，是指將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，由活檢管道內(nèi)插入造影導管至乳頭開口部，注入造影劑后X線攝片，以顯示胰膽管的檢查技術。隨著ERCP技術的發(fā)展，如十二指腸乳頭括約肌切開術（EST），十二指腸乳頭球囊擴張術，胰膽管支架置入術等，以及各種附件和輔助設備的研發(fā)，ERCP可以應用于幾乎所有肝膽胰疾病的診斷和治療，同時極大提升了手術的成功率和安全性。由于不用開刀，創(chuàng)傷小，手術時間短，并發(fā)癥率低，住院時間明顯縮短，因此ERCP已經(jīng)成為當今肝膽胰疾病重要的診斷和治療手段，深受患者歡迎。（點擊播放ERCP演示動畫）ERCP手術時間一般ERCP所需時間為30分鐘，涉及更多的操作時，時間會延長，約60分鐘，個別病人甚至更長。如果加上術前麻醉評估準備、術后麻醉復蘇，一般病人ERCP總共時間約1-1.5小時。ERCP費用ERCP過程中，需要根據(jù)疾病和治療目的，選擇不同的操作方式和手術耗材。因此，每個病人的ERCP費用也會不同，一般在15000-25000之間（大部分可醫(yī)保報銷），但是如果涉及到一些特殊操作或耗材，治療費用也會相應增加。ERCP主要適應癥：1.膽總管結石或部分肝內(nèi)膽管結石2.疑有腫瘤、炎癥、寄生蟲或不明原因梗阻致黃疸3.膽囊切除或膽道手術后癥狀復發(fā)4.癥狀或體征提示胰腺惡性腫瘤，而影像學無發(fā)現(xiàn)或矛盾時5.不明原因的胰腺炎、慢性胰腺炎或胰腺假性囊腫的評估和治療6.懷疑有膽總管囊腫、膽胰管匯流異常、胰腺分裂等先天性畸形7.不明原因上腹痛而懷疑有膽胰疾病者8.經(jīng)良性、惡性狹窄或竇道放置支架9.膽管、胰管外傷致膽胰管破裂處理10.外科術后（包括肝移植）膽漏和胰漏的引流11.不適宜外科切除的乳頭癌或乳頭良性腫瘤的內(nèi)鏡下切除12.膽道或胰管內(nèi)支架或異物的取出溫馨提醒文章作者：陳康杰副主任醫(yī)師門診咨詢方式：2021年12月08日7384
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2021年11月19日1489
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徐曉鋼副主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 兒童外科 胃腸外科 目前我們已經(jīng)廣泛采用單孔腹腔鏡治療先天性膽總管囊腫，可達到術后完全無瘢痕狀態(tài)，真正做到微創(chuàng)、美觀、恢復快?！径x】先天性膽管擴張癥是指以肝外膽管囊狀或梭狀擴張，伴有或不伴有肝內(nèi)膽管擴張為特點的膽道畸形。根據(jù)膽管擴張的位置和形態(tài)，可分為五種類型：Ⅰ.總管囊狀擴張型；Ⅱ.膽總管憩室型；Ⅲ.膽總管末端囊狀脫垂型；Ⅳ.多發(fā)性擴張型；Ⅴ.單純肝內(nèi)膽管擴張型(Caroli病)。【病因】先天性膽管擴張癥的病因尚不清楚，目前較公認的學說包括：1，先天性發(fā)育異常學說：多數(shù)學者認為與先天性膽管發(fā)育異常有關，包括膽總管壁發(fā)育薄弱及膽總管遠端狹窄梗阻等。2，異常合流學說：認為膽管和胰管在十二指腸壁外匯合，使胰液反流如膽總管內(nèi)，破壞管壁造成擴張。3，感染學說：認為膽總管囊腫、膽道閉鎖及嬰兒肝炎均由病毒引起，只是病變部位不同，病原學研究證實某些病毒與上述疾病發(fā)病密切相關?！驹\斷要點】一、臨床表現(xiàn)腹痛、黃疸及腹部腫塊是本病的三個基本癥狀，由于產(chǎn)前超聲的普及，胎兒期發(fā)現(xiàn)膽總管囊腫的病例逐漸增多。1.腹痛 為最常見癥狀，約占 60%-80%。多為陣發(fā)性上腹或右上腹鈍痛或脹痛，嚴重時為絞痛，2.黃疸 51%-70%的患兒出現(xiàn)黃疸。表現(xiàn)為間歇性黃疸，大便顏色正?；蜃兊踔翞樘胀辽Ｅc膽總管遠端狹窄及炎癥水腫等造成的引流不暢有關。3.腹部腫塊 在較大的囊腫型病人，右上腹肝緣下可觸包塊，光滑，囊性感，囊內(nèi)感染時腹部可有壓痛。二、輔助檢查1.實驗室檢查常規(guī)檢查項目包括：血常規(guī)與 C 反應蛋白、血生化檢查、血清淀粉酶脂肪酶測定、血氣電解質(zhì)測定等。胰膽管合流異常伴發(fā)胰腺炎時血尿淀粉酶升高。2. 影像學檢查〔1〕B 型超聲檢查：首選的影像學診斷方法?？擅鞔_先天性膽管擴張癥的類型，病變范圍，結石形成，胰管擴張等情況。對于本病的早期診斷準確、可靠。〔2〕磁共振膽道成像 MRCP：可三維膽道重建，能了解肝內(nèi)外膽管形態(tài)，明確有無肝管狹窄，膽胰管合流異常等。對術中處理有指導意義。〔3〕術中膽道造影檢查：可明確囊腫形態(tài)，膽胰合流情況，是否合并肝管狹窄，對手術操作有指導意義?！捐b別診斷】1.膽道蛔蟲癥 以中上腹絞痛為主要癥狀，肝膽B(tài) 超可以鑒別。2.膽道閉鎖 對于生后 2-3 月表現(xiàn)為阻塞性黃疸，排陶土色大便的嬰兒，應與膽道閉鎖相鑒別。有時膽道閉鎖可表現(xiàn)為囊腫型，易于先天性膽管擴張癥相混淆。B 超、MRCP 有助于鑒別診斷。少數(shù)病例需要術中探查證實診斷。3.腹部腫物 腹部囊性包塊的疾病易于本病混淆。B超、CT、MRI等不難鑒別?！局委煛恳?、非手術治療1.飲食管理 應根據(jù)患兒癥狀、體征及實驗室檢查結果開具飲食醫(yī)囑。進食無脂流質(zhì)可減少消化液分泌，減輕膽道痙攣引起的腹痛，如合并返流性胰腺炎，應禁食。術后一般禁食3-5日，腸功能恢復后開始進食并逐漸過渡到正常飲食。2.營養(yǎng)評估 患兒入院后應常規(guī)進行營養(yǎng)評估，具體方法詳見總論。對于嬰幼兒1-3 個月體重不增者，病重、病危患兒，中、重度貧血者及術前、術后需要禁食超過 3日的患兒應尋求營養(yǎng)師干預，制定腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)計劃。3.疼痛管理 對于有腹痛的患兒應該進行疼痛干預。輕度疼痛評分3 時應按時重復評估，可用甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥物控制。疼痛顯著評分＞4 級的患兒應該請麻醉醫(yī)生會診，協(xié)助制定疼痛管理方案。4.對癥治療(1) 糾正水電解質(zhì)紊亂 先天性膽管擴張癥患兒常有拒食、嘔吐等癥狀，易造成水電解質(zhì)紊亂，臨床應認真計算補液量，糾正水電解質(zhì)紊亂。(2) 抗感染治療 有腹痛、發(fā)熱的患兒應考慮囊腫合并感染，應在血培養(yǎng)明確病原體的基礎上應用敏感抗生素抗感染。(3) 胰腺炎 腹痛且淀粉酶、脂肪酶明顯升高者應考慮合并膽胰管合流異常并胰腺炎.應禁食、使用西咪替丁抑制胃腸激素分泌，從而減少胰液分泌，控制胰腺炎，癥狀重且效果不理想者應使用生長抑素持續(xù)靜點至癥狀控制。二、手術治療治療原則是：早期診斷，早期手術治療。一經(jīng)確診膽總管囊腫，應及時手術治療,去除病變、膽胰液分流和預防癌變。目前最常用的方法是囊腫切除+肝總管-空腸Roux-en-Y吻合術。1.囊腫切除+肝總管-空腸 Roux-en-Y 吻合術 為根治膽總管囊腫的首選術式，適用于感染控制，全身情況良好的患兒。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡下囊腫切除、膽道重建術技術已相當成熟。2.囊腫外引流術 適用于無條件行根治術的患兒，暫時性引流減壓，待 1-3 個月后一般情況好轉(zhuǎn)好擇期手術根治。3.囊腫內(nèi)引流術 術后遠期并發(fā)癥較多，已很少采用。2021年09月01日777
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