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2020年07月11日
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劉磊主治醫(yī)師 章丘區(qū)婦幼保健院 兒科 當(dāng)今社會，很多中老年朋友被腰椎間盤突出癥所困擾，常常反復(fù)出現(xiàn)腰部疼痛，一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛等臨床癥狀，嚴(yán)重影響正常的生活及工作。對于腰椎間盤突出癥的治療方式，包括手術(shù)治療以及保守治療。手術(shù)治療雖然效果好，但畢竟創(chuàng)傷大，費用高，因此很多患者朋友會選擇保守治療。 很多腰椎間盤突出癥保守治療的患者門診就診后，骨科醫(yī)生除了囑咐其減少體力活動、腰托固定外，常常會針對性地開兩種藥，止痛片和甲鈷胺片。 臨床上還有一種疾病—巨幼細(xì)胞性貧血，常見于老年人、萎縮性胃炎及胃切除等患者，是由于維生素B12缺乏所致，這些患者常常需要口服或者靜脈使用維生素B12。 說了這么多，腰椎間盤突出癥和巨幼細(xì)胞性貧血有什么關(guān)系呢？答案是，的確沒什么關(guān)系。但是，維生素B12和甲鈷胺還是有著密切關(guān)系的。 維生素B12家族成員主要有氰鈷胺、羥鈷胺、腺苷鈷胺、甲鈷胺。通常臨床上所用的維生素B12，一般是指氰鈷胺。氰鈷胺沒有直接的生物活性，需要在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為甲鈷胺和腺苷鈷胺，也就是說甲鈷胺是維生素B12在體內(nèi)的活性形式。所以要明確，維生素B12和甲鈷胺并不是同一種藥。 甲鈷胺藥理作用是促進核酸-蛋白-脂肪代謝，修復(fù)受損的神經(jīng)組織。臨床上常用于周圍神經(jīng)病變，例如糖尿病患者出現(xiàn)的肢體遠(yuǎn)端的麻木、疼痛、感覺異常，或者腰突癥患者的下肢疼痛、麻木不適。由于它是維生素B12在體內(nèi)的活性形式，亦可用于補充維生素B12，治療巨幼紅細(xì)胞性貧血。甲鈷胺在人體內(nèi)的吸收速度比較快，而且不經(jīng)過肝臟代謝，肝功能不全的患者也可使用。另外，很多有臨床證據(jù)表明，在治療周圍神經(jīng)病變方面，甲鈷胺臨床療效優(yōu)于維生素B12，而對于治療巨幼細(xì)胞性貧血，療效相當(dāng)。目前臨床上甲鈷胺的劑型多樣，有針劑，有膠囊，也有片劑，方便不同應(yīng)用。 甲鈷胺片 目前，對于甲鈷胺和其他藥物之間的相互作用如何，還不是很明確。但是它作為維生素b12的活性形式，和其他種類維生素一起服用，我個人覺得也是可以的。不過要注意，身體不舒服要去正規(guī)醫(yī)院就醫(yī)，可不要亂服藥物哦。2020年03月15日3760
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趙繼華主治醫(yī)師
恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院 兒科
小寶寶補充鐵劑的時候應(yīng)該注意哪些內(nèi)容呢，第一個鐵騎的選擇，鐵劑應(yīng)該選擇二價鐵或者說叫亞鐵。 這是第一個第二個口服鐵劑的時候應(yīng)該是在兩餐之間。 如果說是在餐前小寶寶有可能有明顯的消化道的不適，有可能嘔吐，有可能肚子疼，第二個口服鐵劑同時服用維生素C可以利于鐵劑的吸收禁忌與什么與茶葉咖啡，這些服用會嚴(yán)重影響鐵劑的吸收。 我們補貼之后一般是十天到14天到醫(yī)院復(fù)查，看看效果，如果沒有效果，需要進一步的找原因，如果有效果或者回升之后回到正常之后要繼續(xù)口服六到八周，這樣可以增加他的鐵的儲備。 謝謝。2020年03月04日878
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徐靈敏主任醫(yī)師 中山醫(yī)院青浦分院 兒科 詳見醫(yī)學(xué)界.兒科頻道：徐主任科普啦！1分鐘解惑兒科常見病https://mp.weixin.qq.com/s/E-ymLWFlx6hQaKuWD9mreg8個月的寶寶簡單的貧血，父母歷盡艱辛四處就診！營養(yǎng)性缺鐵性貧血是由于體內(nèi)鐵缺乏導(dǎo)致血紅蛋白合成減少所致，臨床上以小細(xì)胞低色素性貧血、血清鐵蛋白減少和鐵劑治療有效為特點；是小兒最常見的一種貧血；以6個月~2歲嬰幼兒發(fā)病率最高；嚴(yán)重危害小兒健康，是我國重點防治的小兒常見病之一。繁忙的兒科門診，8個月的寶寶被一家人擁抱著擁擠著，終于完成了診療，到了醫(yī)生決策診療計劃的時候。兒科醫(yī)生：8個月的寶寶血常規(guī)血紅蛋白為90g/L，可以診斷為輕、中度貧血，臨床表現(xiàn)、體格檢查和外周血象都較支持營養(yǎng)性缺鐵性貧血。先給孩子口服點鐵劑和維生素C，1周后再復(fù)查血常規(guī)，有效了就可確診為缺鐵性貧血，繼續(xù)服藥一段時間就治愈了。若沒效再做進一步檢查。這是處方，按時服藥，1周后復(fù)診。家長接過處方說好回去按時給孩子服藥，1周后再來復(fù)診。1周后寶寶如約來復(fù)診，化驗血常規(guī)卻沒有好轉(zhuǎn)，讓兒科醫(yī)生有點憂慮了。兒科醫(yī)生：孩子怎么沒好轉(zhuǎn)呢？是由其他非營養(yǎng)性因素引起的貧血嗎？您給孩子按時吃藥了嗎？看孩子的情況不太像有其他問題呀，但如果按時服藥沒好轉(zhuǎn)還是要考慮其他問題。讓孩子住院做骨穿進一步查查病因吧。家長：說實話，你開的藥沒吃，服用了一位好朋友介紹的一種補血的保健品。這位朋友說“孩子看著好好的吃啥藥呀？！醫(yī)生給孩子開的一盒硫酸亞鐵片、一瓶維生素C片，總共20來塊錢夠吃1個月了，這么低劣的藥你也敢給孩子吃呀？”所以，怕您開具的這么便宜的藥傷害孩子，就花了200多元錢買了朋友賣的保健品。保健品不是保健補充營養(yǎng)的嗎？怎么7天花了200多元錢也沒效呢？兒科醫(yī)生：其實，營養(yǎng)性缺鐵性貧血是這個年齡孩子的常見問題，特別是母乳喂養(yǎng)沒有注意補鐵時。治療很簡單，本來就是不需要花很多錢的?，F(xiàn)在，您是愿意服用藥準(zhǔn)字的補鐵制劑1周后再復(fù)查呢？還是愿意住院或者到其他醫(yī)院再給孩子進一步檢查一下再決定呢？家長：我們到兒童專科醫(yī)院掛兒童血液科專家號看看再說吧，吃藥畢竟是大事。兒科醫(yī)生：理解，祝一切順利啊。家長（15天后又來復(fù)診了，開心地說）：15天前在網(wǎng)上排了3天隊才掛到這個德高望重的專家的號，果然很好！專家先看了看您開的化驗單及藥物，說先這樣服藥7天，復(fù)查血常規(guī)后再做進一步診療計劃。300元錢的專家號也算是值得的，人家專家沒再讓采血化驗、也沒有再開藥。這不，我們今天就是來復(fù)查血象的。兒科醫(yī)生：是的，是很好的專家，再加上您也聰明，把孩子之前的化驗單和藥都帶上了，給醫(yī)生也提供了很好的診療依據(jù)?；瀱伍_好了，帶孩子化驗后再來吧。家長（拿著復(fù)查后的化驗單，開心地說）：太好了，寶寶的血常規(guī)血紅蛋白已經(jīng)升到115g/L，看數(shù)值已經(jīng)在正常參考值范圍內(nèi)了，沒想到這藥這么便宜還這么有效果呀。而且孩子服藥3天后我就明顯感覺到好轉(zhuǎn)了，精神、膚色、食欲都明顯好轉(zhuǎn)。兒科醫(yī)生：是呀，缺鐵的孩子首先是精神、膚色、食欲差然后才貧血，服用鐵劑后好轉(zhuǎn)也是精神、膚色、食欲先好轉(zhuǎn)。好了，孩子已經(jīng)明確診斷了，就是營養(yǎng)性缺鐵性貧血，剩下的事就是再繼續(xù)吃這個簡單的藥2個月，同時注意營養(yǎng)均衡。家長：?。〕?個月藥？孩子這么小，吃2個月藥？不行，我得到北京大醫(yī)院找專家看看再說。兒科醫(yī)生（很無奈地苦笑著說）：這是補充孩子所缺營養(yǎng)的藥，就是每天孩子飲食中必須有的成分——鐵和維生素C。營養(yǎng)性缺鐵性貧血就是這樣治療的，您買本兒科書看看就明白了。您想繼續(xù)看專家也可以，但建議您不要先停掉孩子目前的治療，既然您也感到孩子一切都在好轉(zhuǎn)，您見到專家前千萬別停目前孩子非常需要的這2個藥，好嗎？家長：好的，醫(yī)生您真好！我們也不是不相信您，現(xiàn)在社會太復(fù)雜了，我們北京也有親戚，我們近期去北京順便請專家再看看，圖個放心、省心。兒科醫(yī)生：理解，記得帶好孩子的化驗資料及目前服用的藥物，這樣可以節(jié)省專家的時間，也可以省去不必要的重復(fù)檢查和重復(fù)開藥。兒科醫(yī)生都很理解家長愛護孩子、保護孩子的心情，但這本來不是一件大事，帶孩子這么辛苦奔波、多方就醫(yī)求證，成了全家的一件大事。很多時候，孩子在反復(fù)擁擠的就診過程還會再染上其他的疾病，這是最令人擔(dān)心和痛心的事??！[為了傳播兒童健康知識，讓家長學(xué)習(xí)到更多育兒知識和技能，也培養(yǎng)孩子看書學(xué)習(xí)的好習(xí)慣！由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院兒科徐靈敏主任醫(yī)師撰寫，上?？萍冀逃霭嫔缇庉嫵霭媪丝破請D書《兒科常見病解惑》，全書詳述如何為兒童的生長發(fā)育保駕護航、如何防治兒童常見病，內(nèi)容科學(xué)規(guī)范、通俗易懂，被評選為2019年上海市優(yōu)秀科普圖書]2019年10月17日1525
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師曉東主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 血液科 鐵缺乏癥（iron deficiency，ID）是指機體總鐵含量降低的狀態(tài)，包括鐵減少期（iron depletion，ID）、紅細(xì)胞生成缺鐵期（iron deficient erythropoiesis，IDE）和缺鐵性貧血（iron deficiency anemia，IDA）三個階段。IDA是ID發(fā)展最為嚴(yán)重的階段，紅細(xì)胞呈小細(xì)胞低色素性改變，具有血清鐵蛋白、血清鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低、總鐵結(jié)合力增高等鐵代謝異常的特點。鐵缺乏會影響兒童的體格發(fā)育、免疫功能等，生命早期的IDA可以對智力發(fā)育造成不可逆轉(zhuǎn)的影響。最近的研究表明，兒童IDA的流行病學(xué)現(xiàn)狀并不容樂觀。 一、兒童IDA病因及危險因素 凡是能導(dǎo)致缺鐵發(fā)生的原因均是IDA的高危因素，兒童缺鐵的原因主要包括先天儲鐵不足、鐵攝入量不足、腸道鐵吸收障礙、生長發(fā)育旺盛、鐵需求量增加以及鐵丟失過多等。 1.喂養(yǎng)不當(dāng) 鐵主要來源于體內(nèi)紅細(xì)胞衰老或破壞所釋放的血紅蛋白鐵，在成年人，每日從飲食中補充的鐵僅占5％；但是在兒童，特別是嬰幼兒，由于生長發(fā)育迅速、肌肉量增加，鐵需求量增加，每日需從食物中補充的鐵占30％。對于5～12月齡嬰幼兒，喂養(yǎng)方式、輔食添加不當(dāng)與IDA密切相關(guān)。有研究顯示，與人工喂養(yǎng)嬰幼兒相比，純母乳喂養(yǎng)至6月齡以上而未添加固體輔食者，以及純牛乳喂養(yǎng)嬰幼兒，IDA患病率顯著增高。此外，喂養(yǎng)觀念老化現(xiàn)象也是導(dǎo)致喂養(yǎng)不當(dāng)?shù)闹匾蛑?。國?nèi)調(diào)查顯示，6個月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)組嬰幼兒貧血患病率明顯低于人工喂養(yǎng)組，且及時合理添加輔食組貧血患病率明顯低于未及時合理添加輔食組。另外問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不合理添加輔食主要表現(xiàn)在：（1）輔食添加過早；（2）添加輔食過晚，部分家長認(rèn)為母乳營養(yǎng)全面，母乳量充足者很多到7月齡仍未添加任何輔食；（3）添加輔食種類不合理，米、面制品添加占大部分，而忽視含鐵豐富且吸收率較高的動物性食物的添加。又有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不良的喂養(yǎng)環(huán)境及不良進食行為（如偏食、挑食、餐間吃零食等）亦是IDA的重要危險因素，而這些不良飲食習(xí)慣兒童普遍存在輔食添加過晚和不注意輔食質(zhì)量的情況。 2.母妊娠期貧血和早產(chǎn) 調(diào)查顯示，對于孕母妊娠中期有缺鐵的新生兒，其先天儲鐵不足（臍帶血鐵蛋白＜75μg/L）的發(fā)生率是25.8％，明顯高于孕母正常組（4.6％）；先天儲存鐵不足組嬰兒3～5月齡IDA的發(fā)生率是31.6％，明顯高于正常組（2.8％），證實母親妊娠中期鐵缺乏可減少胎兒鐵儲備，使新生兒鐵儲備不足，是早期嬰兒IDA的重要原因。母妊娠期貧血還可增加新生兒早產(chǎn)、極低出生體重的風(fēng)險，而早產(chǎn)、極低出生體重本身亦是嬰幼兒ID和IDA的高危因素。 3.鐵吸收障礙及丟失過多 喂養(yǎng)不當(dāng)、生長發(fā)育過快等多見于2歲以下嬰幼兒，學(xué)齡前幼兒及學(xué)齡期兒童缺鐵原因以鐵吸收障礙及丟失過多為主。對于2～10歲兒童，消化系統(tǒng)疾病導(dǎo)致鐵缺乏多見，非幽門螺桿菌（HP）感染的淺表性胃炎占50％，而這部分患兒中服用非甾體消炎藥者多見。 HP感染與IDA關(guān)系密切，HP導(dǎo)致IDA機制可能包括：（1）HP細(xì)胞膜外側(cè)存在鐵抑制蛋白，干擾了機體正常鐵代謝。（2）HP感染增加對鐵的需求。鐵是HP必需的生長因子，HP通過外膜蛋白從人類乳蛋白中獲得鐵來維持和促進自身生長，HP感染使胃十二指腸組織中人類乳鐵蛋白含量增加，增加了機體對鐵的需求。（3）HP感染使肝臟合成和分泌大量鐵調(diào)素，導(dǎo)致小腸鐵吸收下降同時還使巨噬細(xì)胞鐵釋放減少，引起血清鐵降低，最終引起IDA。（4）HP感染可損傷胃黏膜壁細(xì)胞，減少胃酸分泌，影響三價鐵向二價鐵轉(zhuǎn)化，阻礙鐵的跨膜轉(zhuǎn)運；同時也導(dǎo)致維生素C減少，間接影響鐵的吸收。最新研究表明，HP感染患兒IL1RN基因多態(tài)性導(dǎo)致胃黏膜及胃壁細(xì)胞IL-1β分泌增多，可進一步抑制胃酸分泌，影響鐵吸收。一項對HP根除治療與IDA相關(guān)性的meta分析中，納入16個隨機對照試驗，共956例患者被隨機分為HP根除加鐵劑治療和單純鐵劑治療兩組，結(jié)果顯示，HP根除治療可有效改善HP感染患者貧血和體內(nèi)鐵儲存狀態(tài)，尤其是中重度貧血患者。 國外有報道稱乳糜瀉與兒童IDA密切相關(guān)；發(fā)展中國家寄生蟲感染（如鉤蟲、血吸蟲）導(dǎo)致腸道慢性失血多見；其他腸道慢性出血（如腸息肉、梅克爾憩室）、膈疝、牛奶蛋白過敏、肺出血（如特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥等），在臨床中也并不少見。 4.微量元素及維生素缺乏 人體內(nèi)血清中各微量元素水平很大程度受代謝相互作用影響。研究表明，在3歲以下IDA患兒中，血清鋅、銅、鈷、鎳水平均減低，其原因可能為這些微量元素有共同的膳食來源，IDA時腸道吸收減少所致。在IDA患兒中，約58％合并VitD水平減低，39％合并VitD缺乏，尤其是2歲以下兒童及純母乳喂養(yǎng)者。Saraiva等調(diào)查顯示，在相同社會經(jīng)濟和人口狀況、飲食攝入量等條件下，合并VitA缺乏患兒ID及IDA患病率明顯增高，血清VitA減低水平與血清鐵、血紅蛋白降低水平正相關(guān)。對于這部分患兒，即使單純補充VitA，亦能有效改善貧血。 值得關(guān)注的是，VitA及VitD缺乏均可通過影響鐵調(diào)素表達(dá)水平引起鐵代謝異常。多種類型貧血與鐵調(diào)素表達(dá)異常相關(guān)。難治性缺鐵性貧血（iron-refractory iron deficiency anemia，IRIDA）的機制為跨膜絲氨酸蛋白酶6（transmembrane protease serine 6，TMPRSS6）基因突變導(dǎo)致鐵調(diào)素表達(dá)異常升高，引起腸道鐵吸收及單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)鐵釋放障礙。對于單純IDA，國內(nèi)有研究證實血清中鐵調(diào)素水平與正常對照組相比明顯下降。美國最新一項研究顯示，VitD水平降低可導(dǎo)致HAMP基因表達(dá)降低，從而使鐵調(diào)素表達(dá)增加，影響鐵代謝，當(dāng)VitA缺乏時，鐵吸收并不受影響，而是影響肝臟鐵轉(zhuǎn)運。Citelli等通過動物實驗和細(xì)胞培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)血清VitA水平降低時，可使鐵調(diào)素表達(dá)水平增高，直接影響肝臟動員使儲存鐵減少，進而影響紅細(xì)胞生成。 5.熱性驚厥 目前，對于熱性驚厥是否是IDA的高危因素仍有爭議。Harfield等研究表明在6～24月的嬰兒中，有熱性驚厥史的患兒IDA的患病率要高于無熱性驚厥者。但Derakhshanfar等的研究結(jié)果卻恰恰相反，其機制可能是：鐵是合成腦組織中單胺氧化酶等興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的重要元素，當(dāng)患兒合并IDA時，腦組織中單胺氧化酶含量降低、功能下降，此時神經(jīng)元興奮減少，因此高熱驚厥患病率降低。錢毅等認(rèn)為，兒童熱性驚厥與IDA有關(guān)，且IDA會增加熱性驚厥反復(fù)發(fā)作的風(fēng)險。 二、兒童IDA預(yù)防及治療 1.延遲結(jié)扎臍帶 對于新生兒，尤其是早產(chǎn)兒，延遲結(jié)扎臍帶可以預(yù)防IDA的發(fā)生，越來越多的證據(jù)表明，延遲結(jié)扎臍帶可改善產(chǎn)后長達(dá)6個月的鐵營養(yǎng)狀況。但是究竟出生后多久結(jié)扎臍帶，目前尚有爭議。 2.補充鐵劑 世界衛(wèi)生組織推薦所有低出生體重嬰兒都應(yīng)以液體制劑的形式給予鐵2mg/（kg?d），從2月齡開始，持續(xù)23個月。美國兒科協(xié)會建議純母乳喂養(yǎng)嬰兒4個月始補充鐵劑，9～12月齡嬰兒進行貧血篩查，并增加l～5歲高危兒童的貧血篩查。聯(lián)合國推薦學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童，尤其是貧血流行率達(dá)20％或更高的地區(qū)，應(yīng)間斷補充鐵劑，即學(xué)齡前兒童（24～59月）每周一次補充25mg元素鐵，學(xué)齡期兒童（5～12歲）每周一次補充45mg元素鐵，每補充3個月應(yīng)停止補充3個月，隨后再次開始補充。一篇系統(tǒng)性綜述分析得出，鐵劑補充提高了全球兒童認(rèn)知得分、貧血兒童智商水平以及注意力和集中力。鐵劑補充還提高了所有兒童的年齡矯正身高和貧血兒童年齡矯正體重，使兒童貧血風(fēng)險降低了50％，鐵缺乏的風(fēng)險降低了79％。 若無特殊原因，應(yīng)采用口服二價鐵鹽制劑。常用的口服鐵劑有硫酸亞鐵（含元素鐵20％）、富馬酸亞鐵（含元素鐵33％）、葡萄糖酸亞鐵（含元素鐵12％）、琥珀酸亞鐵（含元素鐵35％）等。 在治療過程中，有相當(dāng)一部分患兒不能堅持治療，其原因主要有：一方面由于鐵劑服用困難，如胃腸道反應(yīng)、口感差，嬰幼兒拒服，另一方面與家長依從性較差相關(guān)。目前，有學(xué)者提出小劑量間歇補鐵法不僅可以快速糾正貧血，而且依從性高，還能節(jié)約醫(yī)藥資源，減少開支。 綜上所述，兒童IDA的發(fā)病率仍然很高，防治任務(wù)很艱巨。在未來的工作中，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)針對可能發(fā)生IDA的高危兒童，及早進行干預(yù)，避免缺鐵對兒童造成的危害，并根據(jù)患兒情況選擇合適的預(yù)防治療措施。2019年07月25日3271
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陳偉醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 兒科 呃，今天接到一個媽媽的電話說寶寶四個月，然后體檢出來的血紅蛋白偏低非常著急啊。 所以呢，這里今天呢跟大家說一個概念叫做生理性貧血，那么嬰幼兒他在出生之后三到四個月呢，會有一段時期叫做生理性貧血期。 大家聽到是生理性貧血期不是病理性的，所以呢，他應(yīng)該是一個正常的生理狀況。 它產(chǎn)生的原因呢，主要是和我們這個呃，身體這段時間的一個生理結(jié)構(gòu)是相關(guān)的需要量的增加以及啊，這種生理性溶血情況而產(chǎn)生的呃，所以呢，不用特別著急。 一般來說，生理性貧血呢，他呆兩到三個月之后呢，就會自行的好轉(zhuǎn)。 那如果血色素確實特別的，比如說已經(jīng)的到了七十八十九十這樣那你就要及時的就醫(yī)。 如果血色素只是輕度下降，可以考慮使用鐵劑啊，含鐵米粉等來加以調(diào)整。2019年06月22日1009
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丁曉慶主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 血液免疫科 寶寶貧血怎么辦呢，我們說寶寶貧血相分不同的階段，像嬰兒的時候，他寶寶主要是以呃，使奶粉或者是母乳為主，那么他貧血呃，有可能是呃，母親也貧血吃母乳的時候，我們就呃，要關(guān)注一下就是母親在攝入呃，有單純母乳喂養(yǎng)的一定要關(guān)注母親的這個情況，如果母親不貧血，那么他要一定要相對攝入更多的這個含鐵高的食物啊，讓母親不要缺鐵呃，如果呃，他還甚至可以通過添加一些呃，奶粉就是含鐵高的奶粉啊，如果要是能吃輔食的這個嬰幼兒呢，他可以通過添加輔食，比如說像通過這個蛋黃蛋黃里相對含鐵高啊，我們還有一些通過這個含鐵高的一些輔食，嗯。2019年05月14日2284
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江南主治醫(yī)師 醫(yī)生集團-上海 兒科 最近好幾個家長都問我小孩大便突然變黑是啥原因，仔細(xì)一問才發(fā)現(xiàn)是吃了補血藥物---鐵劑。后來我問家長小孩多大了，做了哪些檢查確定的缺鐵性貧血（IDA）？家長說小孩就只查了手指血，醫(yī)生說貧血，所以開了補血藥吃......我相信在廣大的基層醫(yī)院，甚至三級醫(yī)院，這樣的過度治療都有發(fā)生，而且每天在發(fā)生！ 今天江醫(yī)生就給大家講講缺鐵性貧血相關(guān)的內(nèi)容。希望大家對這個常見問題有一個比較清晰的認(rèn)識。 和往常一樣，先明確一下缺鐵性貧血（IDA）的定義。 缺鐵性貧血全稱應(yīng)該是營養(yǎng)性缺鐵性貧血(Nutritional Iron Deficiency Anemia,NIDA)，之所以加上“營養(yǎng)性”三個字，是因為這個疾病的發(fā)生主要與機體微量元素“鐵”不足相關(guān)，導(dǎo)致血紅蛋白（Hb）合成下降引起貧血的表現(xiàn)。2019年03月28日2343
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徐靈敏主任醫(yī)師 中山醫(yī)院青浦分院 兒科 【總結(jié)臨床經(jīng)驗撰寫科普文章是為了促進兒童健康，得不到利益收入的，出版科普圖書《兒科常見病解惑》http://t.cn/RFTuddE也是如此，這是7折銷售的連接，17.1元，購買后讀書能得到更多育兒知識，也有助于培養(yǎng)兒童看書學(xué)習(xí)的習(xí)慣?！繝I養(yǎng)性缺鐵性貧血是我國重點防治的小兒常見病之一，由于部分家長對該疾病的不了解，增加了就醫(yī)奔波之苦。今日與大家分享一則兒科臨床紀(jì)實：8個月的王寶寶簡單的貧血卻歷盡辛苦去診療。我的此拙作2017年10月12日發(fā)表于《大醫(yī)小護》。營養(yǎng)性缺鐵性貧血簡介：是由于體內(nèi)鐵缺乏導(dǎo)致血紅蛋白合成減少所致，臨床上以小細(xì)胞低色素性貧血、血清鐵蛋白減少和鐵劑治療有效為特點，是小兒最常見的一種貧血，以6個月-2歲嬰幼兒發(fā)病率最高，嚴(yán)重危害小兒健康，是我國重點防治的小兒常見病之一。全文詳見科普中國。達(dá)醫(yī)曉護https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzIwNzI1MTA2NA%3D%3D&idx=1&mid=2650623470&sn=fff3225438b9ca84ebd4b3b77a468ef3一、兒科臨床紀(jì)實：8個月的王寶寶簡單的貧血卻歷盡辛苦去診療繁忙的兒科門診，8個月的王寶寶被一家人擁抱著擁擠著，終于完成了診療，到了醫(yī)生決策診療計劃的時候。兒科醫(yī)生：8個月的寶寶血常規(guī)血紅蛋白為90g／L，可以診斷為為輕中度貧血，臨床表現(xiàn)、體格檢查、和外周血象都較支持營養(yǎng)性缺鐵性貧血。先給孩子口服點鐵劑和維C，1周后再復(fù)查血常規(guī)，有效了就可確診為缺鐵性貧血，繼續(xù)服藥一段時間就治愈了。若沒效再做進一步檢查。這是處方，按時服藥，1周后復(fù)診。王媽媽接過處方說好回去按時給孩子服藥，一周后再來復(fù)診。一周后王寶寶如約來復(fù)診，化驗血常規(guī)卻沒有好轉(zhuǎn)，讓兒科醫(yī)生有點憂慮了。兒科醫(yī)生：孩子怎么沒好轉(zhuǎn)呢？是有其他非營養(yǎng)性因素引起的貧血嗎？您給孩子按時吃藥了嗎？看孩子的情況不太像有其他問題呀，但若果按時服藥沒好轉(zhuǎn)還是要考慮其他問題。讓孩子住院做骨穿進一步查查病因吧。王媽媽：說實話，你開的藥沒吃，服用了一位好朋友給介紹了一種補血的保健品。朋友說：“孩子看著好好的吃啥藥呀？！醫(yī)生給孩子開的一盒硫酸亞鐵片、一瓶維生素C片，總共20來塊錢夠吃一月了，這么低劣的藥你呀敢給孩子吃呀？” 怕您開具的這么便宜的藥傷害孩子，就化了200多元錢買了朋友賣的保健品。保健品不是保健補充營養(yǎng)的嗎？怎么7天化了200多元錢也沒效呢？兒科醫(yī)生：其實，營養(yǎng)性缺鐵性貧血是這個年齡孩子的常見問題，特別是母乳喂養(yǎng)沒有注意補鐵的，治療很簡單，本來就是不需要化很多錢的?，F(xiàn)在，您是愿意服用藥準(zhǔn)字的補鐵制劑一周后再復(fù)查呢？還是愿意住院或者到其他醫(yī)院再給孩子進一步檢查一下再決定呢？唉，社會太復(fù)雜了，很多簡單問題被復(fù)雜化了。王媽媽：我們到兒童?？漆t(yī)院掛兒童血液科專家號再看看再說吧，吃藥畢竟是大事。兒科醫(yī)生：理解，祝一切順利啊。王媽媽：（15天后又來復(fù)診了，開心的說）15天前在網(wǎng)上排了3天隊才掛到這個德高望重的專家的號，果然很好，看看您開的化驗單及藥物，說先這樣服藥7天，復(fù)查血常規(guī)后再做進一步診療計劃。300元錢的專家號也算是值得的，人家專家沒再讓采血化驗、也沒有再開藥。這不，我們今天就是來復(fù)查血象的。兒科醫(yī)生：是的，是很好的專家，再加上您也聰明，把孩子之前的化驗單和藥都帶上了，給醫(yī)生也提供了很好的診療依據(jù)?；瀱伍_好了，帶孩子化驗后再來吧。王媽媽：（拿著復(fù)查后的化驗單，開心的說）太好了，寶寶的血常規(guī)血紅蛋白已經(jīng)升到115g／L，我看數(shù)值已經(jīng)在正常參考值范圍內(nèi)了，沒想到這藥這么便宜還這么有效果呀。而且，孩子服藥3天后我就明顯感覺到好轉(zhuǎn)了，精神、膚色、食欲都明顯好轉(zhuǎn)。兒科醫(yī)生：是呀，缺鐵的孩子首先是精神、膚色、食欲差然后才貧血，服用鐵劑后好轉(zhuǎn)也是精神、膚色、食欲先好轉(zhuǎn)。好了，孩子已經(jīng)明確診斷了，就是營養(yǎng)性缺鐵性貧血，剩下的事就是再繼續(xù)吃這個簡單的藥2個月，同時注意營養(yǎng)均衡。王媽媽：??！吃2個月藥？孩子這么小，吃2個月藥？不行，我得到北京大醫(yī)院找專家看看再說。兒科醫(yī)生:（很無奈的苦笑著說）這是補充孩子所缺營養(yǎng)的藥，就是每天孩子飲食中必須有的成分-鐵和維生素C。營養(yǎng)性缺鐵性貧血就是這樣治療的，您買本兒科書看看就明白了。您想繼續(xù)看專家也可以，但建議您不要先停掉孩子目前的治療，既然您也感到孩子一切都在好轉(zhuǎn)，您見到專家前千萬別停目前孩子非常需要的這2個藥，好嗎？王媽媽：好的，醫(yī)生您真好！我們也不是不相信您，現(xiàn)在社會太復(fù)雜了，我們北京也有親戚，我們近期去北京順便請專家再看看，圖個放心省心。兒科醫(yī)生：理解，記得帶好孩子的化驗資料及目前服用的藥物，這樣可以節(jié)省專家的時間，也可以省去了不必要的重復(fù)檢查和重復(fù)開藥。王寶寶的故事盡管很長，但反反復(fù)復(fù)就是營養(yǎng)性缺鐵性貧血如何治療這一件事，所以暫且說倒這里吧。兒科醫(yī)生都很理解家長愛護孩子、保護孩子的心情，本來不是一件大事，帶孩子這么辛苦奔波、多方就醫(yī)求證成了一件大事，很多時候，孩子在反復(fù)擁擠的就診過程還會再染上其它的疾病，這是最令人擔(dān)心和痛心的事?。?二、營養(yǎng)性缺鐵性貧血的臨床表現(xiàn)2.1一般表現(xiàn)：任何年齡均可發(fā)病，以6個月至2歲最多見。發(fā)病緩慢，其臨床表現(xiàn)隨病情輕重而有不同。皮膚粘膜逐漸蒼白，以唇、口腔粘膜及甲床較明顯。易疲乏，不愛活動。年長兒可訴頭暈、眼前發(fā)黑、耳鳴等。2.2髓外造血表現(xiàn)：由于髓外造血，肝、脾可輕度腫大；年齡愈小、病程愈久、貧血愈重，肝脾腫大愈明顯。其它系統(tǒng)的表現(xiàn)即為非造血系統(tǒng)的癥狀。2.3消化系統(tǒng)癥狀：食欲減退，少數(shù)有異食癖，如嗜食泥土、墻皮、煤渣等?？捎袊I吐、腹瀉，可出現(xiàn)口腔炎、舌炎或舌乳頭萎縮。重者可出現(xiàn)萎縮性胃炎或吸收不良綜合征。2.4神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：表現(xiàn)為煩躁不安或萎靡不振，精神不集中、記憶力減退，智力多數(shù)低 于同齡兒。2.5心血管系統(tǒng)癥狀：明顯貧血時心率增快，嚴(yán)重者心臟擴大甚至發(fā)生心力衰竭。2.6其他：因細(xì)胞免疫功能降低，常合并感染?？梢蛏掀そM織異常而出現(xiàn)反甲。 三、營養(yǎng)性缺鐵性貧血的診斷3.1依據(jù)喂養(yǎng)史、臨床表現(xiàn)等病史和血象特點，先作出初步診斷。3.2必要時進一步作有關(guān)鐵代謝的生化檢查有確診意義，以及骨髓檢查。3.3用鐵劑治療有效可證實診斷。3.4地中海貧血、異常血紅蛋白病、維生素B6缺乏性貧血、鐵粒幼紅細(xì)胞性貧血等亦表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素性貧血，應(yīng)根據(jù)各病臨床特點和實驗室檢查特征加以鑒別。①②③④⑤⑥⑦⑧⑨③④⑤⑥⑦⑧⑨四、貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)貧血是指外周血中單位容積內(nèi)的紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白量或紅細(xì)胞壓積低于正常。嬰兒和兒童的紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量隨年齡不同而有差異，世界衛(wèi)生組織依據(jù)不同年齡血紅蛋白的低限值診斷貧血，年齡和數(shù)值如下：①6個月-6歲者為110g／L，6-14歲為120g／L,，海拔每升高1000米，血紅蛋白上升4％；低于此值者為貧血。②6個月以下的嬰兒由于生理性貧血等因素，血紅蛋白值變化較大，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。我國暫定為：血紅蛋白在新生兒期<145g／L．，1—4月時<90g／L，4-6個月時<100g／L者為貧血。 五、貧血的程度分類 根據(jù)外周血血紅蛋白含量或紅細(xì)胞數(shù)可分為四度：①血紅蛋白(Hb)從正常下限-90g／L者為輕度；②-60g／L者為中度；③-30g／L者為重度；④<30g／L者為極重度。新生兒Hb為144-120g／L者為輕度，-90g／L者為中度，-60g／L者為重度，<60g／L者為極重度。 六、營養(yǎng)性缺鐵性貧血的治療6.1一般治療 加強護理，保證充足睡眠；避免感染，如伴有感染者應(yīng)積極控制感染；重 度貧血者注意保護心臟功能。根據(jù)患兒消化能力，適當(dāng)增加含鐵質(zhì)豐富的食物，注意飲食的合 理搭配，以增加鐵的吸收。簡單來說，主要的治療原則就是除病因和補充鐵劑。6.2去除病因 對飲食不當(dāng)者應(yīng)糾正不合理的飲食習(xí)慣和食物組成，有偏食習(xí)慣者應(yīng)予糾 正。如有慢性失血性疾病，如鉤蟲病、腸道畸形等，應(yīng)予及時治療。6.3鐵劑治療6.3.1口服鐵劑①鐵劑是治療缺鐵性貧血的特效藥，若無特殊原因，應(yīng)采用口服法給藥。②二價鐵鹽容易吸收，故臨床均選用二價鐵鹽制劑。③常用的口服鐵劑有硫酸亞鐵(含元素20％)、富馬酸鐵(含元素鐵33％)、葡萄糖酸亞鐵(含元素鐵12％)、琥珀酸亞鐵(含元素鐵35％)等。④口服鐵劑的劑量為元素鐵每日4-6mg／kg，分3次口服，一次量不應(yīng)超過元素鐵1．5-2mg／kg；以兩餐之間口服為宜，既可減少胃腸副反應(yīng)，又可增加吸 收。⑤同時服用維生素C，可增加鐵的吸收。⑥牛奶、茶、咖啡及抗酸藥等與鐵劑同服均可影響鐵的吸收。6.3.2注射鐵劑 注射鐵劑較容易發(fā)生不良反應(yīng)，甚至可發(fā)生過敏性反應(yīng)致死，故應(yīng)慎用。其適應(yīng)證是：①診斷肯定但口服鐵劑后無治療反應(yīng)者。②口服后胃腸反應(yīng)嚴(yán)重，雖改變制劑種類、劑量及給藥時間仍無改善者。③由于胃腸疾病胃腸手術(shù)后不能應(yīng)用口服鐵劑或口服鐵劑吸收不良者。④常用注射鐵劑有：山梨醇枸櫞酸鐵復(fù)合物，專供肌肉注射用；右旋糖酐鐵復(fù)合物，為氫氧化鐵與右旋糖酐鐵復(fù)合物，可供肌肉注射或靜脈注射；葡萄糖氧化鐵，供靜脈注射用。6.4鐵劑治療后反應(yīng)①口服鐵劑12-24h后，細(xì)胞內(nèi)含鐵酶開始恢復(fù)，煩躁等精神癥狀減輕，食欲增加。②網(wǎng)織紅細(xì)胞于服藥2—3天后開始上升，5—7日達(dá)高峰，2-3周后下降至正常。③治療1-2周后血紅蛋白逐漸上升，通常于治療3-4周達(dá)到正常。④如3周內(nèi)血紅蛋白上升不足20g／L，注意尋找原因。⑤如治療反應(yīng)滿意，血紅蛋白恢復(fù)正常后再繼續(xù)服用鐵劑6-8周，以增加鐵儲存。6.5輸紅細(xì)胞 6.5.1一般不必輸紅細(xì)胞，輸注紅細(xì)胞的適應(yīng)證是：①貧血嚴(yán)重，尤其是發(fā)生心力衰竭者。②合并感染者。③急需外科手術(shù)者。6.5.2貧血愈嚴(yán)重，每次輸注量應(yīng)愈少。Hb在30g／L以下者，應(yīng)采用等量換血方法；Hb在30-60g／L者，每次可輸注濃縮紅細(xì)胞4-6ml／kg；Hb在60g／L以上者，不必輸紅細(xì)胞。2018年07月28日3002
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