心臟瓣膜置換術

機械瓣理論上可以長期使用，但有缺點術后需終生抗凝，在臨床隨訪工作中發(fā)現(xiàn)以下幾個原因會導致機械瓣功能障礙，需急診或擇期再次手術替換瓣膜。?1.人工機械瓣膜瓣上或瓣下組織翳形成導致瓣口狹窄，瓣葉活動障礙。?2.術后抗凝治療不足或自行?？鼓?，導致機械瓣膜內(nèi)血栓形成，急性瓣膜功能障礙。?3.術后人工瓣心內(nèi)膜炎，致瓣膜贅生物形成，瓣周膿腫，瓣周漏，需再次手術。?所以換機械瓣的病人術后一定要定期隨訪，監(jiān)測凝血酶原時間，把凝血酶原時間控制在要求的范圍內(nèi)；術后如果拔牙或進行其他有創(chuàng)檢查治療時，要預防性用抗生素。如果有發(fā)熱，應到醫(yī)院找?？漆t(yī)生治療。?祝換機械瓣膜的病人能長期有質(zhì)量地生存。

近期我們團隊收治了一名70多歲的男性患者，25年前行主動脈瓣機械瓣置換，此次入院行第二次主動脈瓣置換手術，連患者本人及家屬都深知風險極大。我們進行了經(jīng)右側(cè)第3肋間切口的微創(chuàng)手術，手術歷經(jīng)4個多小時，患者即順利轉(zhuǎn)回監(jiān)護室，術后8小時便脫離了呼吸機，順利進入康復階段。目前機械瓣置換術后再次預約手術的患者越來越多，很多患者及家屬相當困惑：不是說機械瓣管終身的么？怎么會再出問題，要重新手術的呢？這就是我們今天討論的問題！首先，需要明確的是，機械瓣本身質(zhì)量沒有問題，通常情況下，它的壽命能達50年以上。但這不代表機械瓣置換到心臟上后功能不會出問題，會有很多其他的原因，造成機械瓣置換術后再次心臟手術。現(xiàn)在把這些情況，也就是“其他的原因”，給大家介紹一下：1.血管翳、機械瓣卡瓣抗凝不達標，如服用的華法林未達到治療效果，會致使機械瓣軸樞附近長了血栓，導致瓣膜開閉受限，就好比門縫里卡了一塊木頭，致使門的活動受限。極端情況下會導致瓣葉突然沒法打開，這會導致循環(huán)衰竭，此時就需要緊急手術。——所以，術后標準的抗凝監(jiān)測非常重要?。?！有些人體質(zhì)是瘢痕體質(zhì)，局部受過損傷之后組織增生很明顯，自身瓣環(huán)組織增長過快，堵上了瓣口，也會造成機械瓣膜開閉受影響。2.感染患者感染，細菌入血會造成人工瓣膜心內(nèi)膜炎，細菌團塊覆著在機械瓣葉上影響瓣葉活動，感染也會侵蝕組織瓣環(huán)引起瓣周漏，這是術后再次手術的一個非常重要的原因。3.自身組織異常有些患者患有血管炎癥性疾病，如白塞病、大動脈炎。這些任自身組織存在炎癥，致使組織增長不良，不能有效和人工瓣膜貼合，術后復查會發(fā)現(xiàn)很明顯的瓣周漏，這也是再次手術一個很常見的原因。4.自身病情進展心臟里有四組瓣膜，首次手術置換的瓣膜功能正常但其他瓣膜出現(xiàn)病變需要手術治療。比方說主動脈瓣置換術后，二尖瓣出現(xiàn)了病變需要置換二尖瓣。整體來說，機械瓣術后再次手術的無外乎以上幾種情況。文獻[1]表明機械瓣置換術后10年再次置換的概率約16%，這個比例較我們預期的要高，但大家也不要有過多的心理壓力，年輕患者還是應該首選機械瓣，有證據(jù)[2]表明年輕患者選擇機械瓣較選擇生物瓣者長期生存率更高。所以再次手術不只是生物瓣才會發(fā)生，機械瓣術后也是有可能需要再次手術的。具體是選擇機械瓣還是生物瓣目前指南[3]推薦如下：那么，問題來了！機械瓣置換術后出了問題，需要怎么處理呢？一般而言，出現(xiàn)任何情況的機械瓣失（打不開或者關不上），都是需要盡快手術的，通常的原因是瓣膜相關位置的血栓或者瓣下異常結(jié)構(gòu)的增生（血管翳）。如果是血栓形成，早期可通過加強抗凝治療處理。如果是出現(xiàn)瓣周漏，小的瓣周漏在沒有臨床癥狀的情況下，隨訪復查就可以；大的瓣周漏或患者出現(xiàn)比較嚴重的癥狀，就要積極的進行干預了。微創(chuàng)手術：是我這最常用的方式，下圖紅線為微創(chuàng)切口示意圖。不管是主動脈瓣還是二尖瓣置換術后瓣膜失功，還是病變進展引起新的瓣膜病變，均可經(jīng)右側(cè)肋間切口的微創(chuàng)手術完成，可避免分離胸骨后的粘連，減少手術時間及創(chuàng)傷，加快術后患者康復；開胸手術：這個是傳統(tǒng)的術式，下圖虛線部分為切口示意圖，可處理所有瓣膜病變，但需要用擺鋸鋸開胸骨，分離胸骨后粘連，手術創(chuàng)傷及風險比較大。介入封堵：對于非感染原因所致的瓣周漏，可以用特殊的器械行瓣周漏封堵，但是目前技術不夠成熟，此類干預的失敗率很高，往往都需要再次手術；不管怎么說，再次手術依然面臨著較大的風險。我們更希望大家能在可控范圍內(nèi)做好積極的預防，已知的措施包括：術后積極監(jiān)測、合理抗凝；積極的復查，我們要求患者術后1月、3月、6月、12月、以后每年到醫(yī)院復查，有些問題的出現(xiàn)，早期通過積極的藥物治療可以有效延緩病情的進展；術后出現(xiàn)發(fā)熱、感冒、腹瀉等情況積極就醫(yī)，預防感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。如果我們遵醫(yī)囑，將這些因素控制到位，是可以有效的降低再次手術的發(fā)生的。參考文獻[1]Resultswithmechanicalcardiacvalvularprostheses.AnnThoracSurg.1995Dec;60(6):1836-44.[2]Mechanicalorbiologicalprosthesisforaorticvalvereplacementinpatientsaged45to74years.JThoracCardiovascSurg.2024Jul2:S0022-5223(24)005518.[3]2020ACC/AHAGuidelinefortheManagementofPatientsWithValvularHeartDisease:AReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationJointCommitteeonClinicalPracticeGuidelines.Circulation.2021Feb2;143(5):e72-e227.

昨天（2024-11-21）我們治療組手術一例主動脈瓣生物瓣置換+升主動脈置換病人?；颊撸?，83歲。診斷為主動脈瓣二瓣化畸形，主動脈瓣重度狹窄，升主動脈瘤。升主動脈直徑最大約60毫米。這么高齡的患者，如果是單純主動脈瓣重度狹窄，首先選擇介入瓣膜植入，但由于患者同時有升主動脈瘤，只能選擇外科手術同時處理主動脈瓣和升主動脈。盡管老爺子83歲，但身體體質(zhì)很好，手術順利，目前神志清楚，已拔除氣管插管。隨著社會老齡化，臨床上遇到越來越多的高齡患者，如果身體體質(zhì)好，是可以耐受心臟手術的，近兩周，我們治療組已為三例耄耋老人進行了心臟手術，都恢復順利。

血液中的鉀，是維持人體各器官正常生理功能十分重要的電解質(zhì)離子，心臟尤為如此。血鉀過高或者過低，都會引起心臟的節(jié)律和功能異常，尤其是對實施過瓣膜手術的病人。鉀主要是通過食物補給。例如肉類、水果、蔬菜、牛奶等，都含有豐富的鉀，因此正常進食的人，一般不會低鉀。而心臟手術后早期，病人胃腸功能尚未完全恢復，經(jīng)常出現(xiàn)食欲不振、納差、惡心等胃腸道反應，進食量少。換瓣病人術后常會服用利尿劑，使鉀隨尿排出增多，這些都是導致手術后病人鉀低的原因。鑒于鉀對于心臟的重要性，術后早期需要嚴密監(jiān)測血鉀，如果鉀低(血鉀值＜3.5mmol/L)，需要口服或靜脈補充，以免出現(xiàn)低血鉀導致的心律失常。鉀過高也不行，病人口服保鉀利尿劑、氯化鉀緩釋片，如果再合并腎功能不全、尿少或服用其他相關藥物影響鉀從尿液排出的，就可能發(fā)生高鉀（血鉀值＞5.5mmol/L），這也是對心臟不利的。心臟手術后理想的血鉀范圍為4.0-5.0mmol/L。我們推薦的方法：如果出院前病人經(jīng)常出現(xiàn)低鉀，需要口服枸櫞酸鉀或氯化鉀緩釋片補鉀（在同時服用利尿劑的情況下才可補充鉀，切記不可只服用補充鉀離子藥物，易導致嚴重高血鉀發(fā)生；不可單獨服用利尿劑，防止低血鉀發(fā)生），那么出院后盡量2－3天左右復查血鉀。如果飲食恢復正常，連續(xù)兩次復查血鉀正常，可以延長檢查時間間隔到1-2周，如果仍然正常，那么以后可以減少化驗頻率。但出現(xiàn)藥物調(diào)整、腹瀉、大量出汗等特殊情況時需要勤查。

Bentall手術是一種經(jīng)典的主動脈根部置換手術，適用于主動脈根部瘤、主動脈夾層以及主動脈瓣嚴重病變。手術包括主動脈瓣置換、主動脈根部置換以及冠狀動脈開口再植術。該手術技術成熟，能夠徹底解決主動脈根部和瓣膜的病變，用自制生物瓣帶瓣管道行主動脈根部置換，術后不需要長期的抗凝治療。特別適合60歲以上的老年患者。自制生物瓣帶瓣管道行主動脈根部置換術（Biobentall）是我們臨床中常規(guī)開展的手術，現(xiàn)用近期手術的一個病人術中圖片詳細講解手術步驟。每年我們科完成主動脈根部置換約120臺左右，手術安全有效，能及時排除病人體內(nèi)的動脈瘤“炸彈”。

在前面兩篇推文里，我們已經(jīng)了解到華法林（Warfarin）在心臟瓣膜置換術中的應用“華法林（Warfarin）在心臟瓣膜置換術后的應用”，以及服用華法林的患者能不能做手術“一直服用華法林，但又碰上不得不做的手術？”等問題。但還有一個問題是很多服用華法林的患者所關心的，那就是心臟瓣膜置換術后，哪些食物是“忌口”的？所謂忌口，在醫(yī)生的角度里，最大的問題就是影響華法林的療效，包括增加其藥效以及減少其藥效兩個方面。大家都知道，華法林是常用的抗凝藥物，主要用于房顫、心臟瓣膜置換術后、下肢靜脈血栓等的抗凝治療。華法林吃多了，會有出血風險，吃少了會有血栓形成的風險，但為什么有些患者，一直都吃相同分量的華法林，INR有時候會偏高，有時候卻又會偏低呢？這其中的原因，還是跟以下的食物息息相關！在服用華法林的時候，某些食物會增加血栓形成風險，某些食物則會增加出血風險。??華法林的抗凝作用主要是通過拮抗維生素K的作用實現(xiàn)的，維生素K參與機體的凝血過程，華法林拮抗維生素K，從而抑制凝血。因此，進食過多富含維生素K的食物會影響華法林的療效。建議和說明：1.?每份是指在均衡飲食的基礎上，一個成年人一頓正餐中的一般食用量；約為小半碗；2.一般而言，新鮮的深綠色葉菜的維生素K含量較高；3.維生素K有拮抗華法林的作用。為了維持穩(wěn)定的INR值，服用華法林的患者應保持每日維生素K攝入恒定?？偨Y(jié)：其實這些食物并不是絕對不能吃，保持膳食平衡對您的身體是有好處的，只是需要在服藥期間，注意控制好攝取量，適量地吃，保持相對規(guī)律的飲食，避免飲食結(jié)構(gòu)變化過大，例如今天看到菠菜和蘿卜都很新鮮，那就吃了一大盤菠菜，一大個蘿卜，這樣肯定是不行的，但我們只吃一小份，每天保持衡定的食物分量，這樣當您的飲食相對穩(wěn)定，服用華法林期間監(jiān)測的INR值就相對穩(wěn)定，這樣華法林的抗凝效果才穩(wěn)定。錯誤的觀點：我在服用華法林，我不能吃任何綠色植物。正確的觀點：我可以吃綠色食物，只要我每日保持恒定的分量及食物組合就可以了。注意：另外，動物肝臟也富含維生素K，大量食用同樣會降低華法林藥效！引用：1.中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院?華法林服用指南2.USDA（美國農(nóng)業(yè)局）食品營養(yǎng)成分數(shù)據(jù)庫

最近收到好多患者及其他科室醫(yī)生的求教，心臟瓣膜置換術后患者應該怎樣應用華法林抗凝？可不可以隨便停用華法林？多久抽血復查比較好？······對于有嚴重心臟瓣膜疾病的患者而言，心臟瓣膜置換術可有效地改善和恢復其心臟功能。所謂心臟瓣膜置換術，即是指采用人工機械瓣膜或生物瓣膜對已發(fā)生病變和/或已喪失正常生理功能的原有瓣膜進行替換的手術，簡稱為“換瓣手術”。華法林--至關重要??華法林（Warfarin），是香豆素類的口服抗凝血藥物，屬于維生素K拮抗藥，其主要作用機制是通過競爭性抑制維生素K依賴的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、?Ⅸ和Ⅹ前體的功能活性，從而達到抑制血液凝固的效果。在行心臟瓣膜置換術后，為防治血栓形成、血栓栓塞并發(fā)癥的出現(xiàn)，置換機械瓣的患者需在術后長期或終身服用華法林，而置換生物瓣的患者一般需服用華法林3~6個月?！把ā本拖褙i紅一樣，容易堵塞我們新?lián)Q的人工瓣膜作為心臟瓣膜置換術后抗凝治療的常用藥物，華法林對于患者術后的康復發(fā)揮著重大的影響。但該藥物治療窗窄，個體差異大，易受多種因素影響（例如：遺傳因素、年齡、疾病情況、藥物相互作用、飲食等），存在著發(fā)生出血或栓塞等抗凝并發(fā)癥的風險，是術后遠期常見的并發(fā)癥。因此，治療用藥期間應密切觀察患者的病情及出血，并依據(jù)凝血酶原時間（PT）、國際標準化比值（INR值）及時調(diào)整用量及治療方案?！鶆┝浚撼跏紕┝浚褐袊私ㄗh為1~3mg（國內(nèi)華法林主要的劑型：2.5mg，3mg），可在1~2周內(nèi)達到目標范圍。注意：（1）對于老年人、肝功能受損、充血性心力衰竭、出血風險高的患者，初始劑量可適當降低；（2）瓣膜置換術后初次劑量治療1周INR不達標時，可以按照原劑量的5%~20%（一般是1/4片）的幅度調(diào)整劑量并連續(xù)（每3~5天）監(jiān)測INR，直至達到目標值（INR：1.8~2.5）。若INR一直比較穩(wěn)定，只是偶爾波動且幅度不超過INR目標范圍的±0.5，可以不必調(diào)整劑量，定期監(jiān)測INR并注意查找原因。※監(jiān)測指標：??凝血酶原時間（PT）、國際標準化比值（INR值）監(jiān)測頻率：?住院患者口服華法林2~3天后開始每日或隔日監(jiān)測INR，直到INR達到治療目標并維持至少2天，此后，根據(jù)INR結(jié)果的穩(wěn)定情況，數(shù)天至1周監(jiān)測1次，根據(jù)情況可以延長監(jiān)測周期，出院后穩(wěn)定患者可每4周監(jiān)測1次?！鼓龔姸龋??植入人工瓣膜華法林的最佳抗凝強度為：INR：1.8-2.5??植入人工瓣膜合并房顫患者，最佳抗凝強度推薦為：INR：2.0-3.099%的患者在應用華法林后，只要注意定期監(jiān)測INR，維持在標準控制范圍，一般不會出現(xiàn)藥物副作用。但如果您不注意定期監(jiān)測，后果可能.....華法林用量不足，導致INR較預期值偏低的后果術后不遵守醫(yī)生指導，擅自停用華法林的患者容易引起瓣膜“卡瓣”，導致人工瓣膜開放、關閉功能障礙，需要重新置換。華法林用量過多，導致INR較預期值偏高的后果沒有定期復查，INR高至4.1的患者，在外院打“屁股針”后出現(xiàn)了廣泛皮下血腫，經(jīng)我科治療后血腫消散INR高出正常監(jiān)測水平，且高血壓患者容易引起眼結(jié)膜出血，一般經(jīng)調(diào)整劑量后可恢復正常，不會造成對視力造成影響。?權(quán)威指南2019中國心源性卒中防治指南-關于心臟瓣膜病防治推薦：1、?生物瓣植入之后：IIa類推薦：對于不合并其他抗凝適應證（如房顫等）的二尖瓣、三尖瓣生物瓣植入術后前3個月，華法林抗凝（INR=2.5）；IIb類推薦：對于不合并其他抗凝適應證（如房顫等）的主動脈生物瓣植入術后前3個月，華法林抗凝（INR=2.5）；2、?二尖瓣或主動脈瓣機械瓣植入術后：I類推薦：（1）所有機械瓣植入術后的患者均應終身服用華法林抗凝治療并規(guī)律監(jiān)測；（2）二尖瓣機械瓣植入術后的患者，推薦INR目標值：2.0~3.0；（3）主動脈瓣機械瓣植入術后的患者，推薦INR目標值：2.0~2.5，對于合并其他高危因素（如房顫、既往卒中史、左心室功能不良、高凝狀態(tài)或老式瓣膜）者，推薦INR目標值：2.0~3.0；IIa類推薦：機械瓣植入術后患者，規(guī)律服用華法林、監(jiān)測INR的情況下，可聯(lián)合低劑量阿司匹林（75~100mg/d）以進一步降低栓塞風險。權(quán)威教材指南根據(jù)筆者多年心外科經(jīng)驗，瓣膜置換術后患者應該根據(jù)個體化控制INR范圍，但絕大部分患者INR控制在1.8~2.5范圍內(nèi)，可保證術后長時期正常生活，而并不出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。而置換瓣膜種類、瓣膜生廠商的涂層技術，手術操作技巧等，也直接影響瓣膜使用質(zhì)量，且部分病人合并冠心病及腦梗塞病史，需同時服用阿司匹林治療，所以華法林的應用應該在指南指導下，根據(jù)患者個體化及醫(yī)生的經(jīng)驗作出適當調(diào)整。當然，對于心臟瓣膜置換術后華法林的服用情況，不僅需要醫(yī)護人員謹慎地結(jié)合患者的個體情況給予相對應的治療用藥方案，還需要患者自身的積極配合，如在住院期間培養(yǎng)良好的醫(yī)囑依從性，學會正確服用華法林（定時、定量服用），實現(xiàn)對自我用藥的管理；認真、積極接受相關的健康教育，關注日常生活中的用藥、飲食注意事項，避免不良事件的發(fā)生；??另外，患者還需提高隨訪和復查的依從性，如出院后，要及時、定期接受電話隨訪調(diào)查、前往醫(yī)院門診復查，如有不適應及時就診，必要時調(diào)整治療方案等。醫(yī)生與患者協(xié)調(diào)配合。

一、命名80后男生大多玩過街機，有一款熱門游戲《名將》，其英文名為（CaptainCommando），游戲中也多次出現(xiàn)Commando這個語音指令，該詞通常翻譯為突擊隊。用這個名詞命名，是指該術式難度大、風險高、手術時間久，得具有突擊隊精神和技術的外科團隊才能完成，差不多是瓣膜外科中的天花板級手術之一。手術內(nèi)涵是聯(lián)合主動脈瓣環(huán)、二尖瓣環(huán)擴大并置換術。二、適應癥1.累及主動脈瓣、主動脈瓣下幕簾、二尖瓣前葉的感染性心內(nèi)膜炎，核心是主動脈瓣下幕簾毀損性病變2.雙瓣環(huán)狹窄需擴大雙瓣環(huán)的再次換瓣及特殊的首次換瓣者三、難點簡單的說，心臟得精準而廣泛的切開并重建，從主動脈根部跨瓣環(huán)經(jīng)主動脈瓣下幕簾至二尖瓣前瓣環(huán)，左右心房均打開，一旦出血，處理非常困難。

患者女性，62歲，2007年行二尖瓣和主動脈瓣機械瓣置換，術后恢復很好。近三年來，患者又出現(xiàn)活動時胸悶氣短癥狀，心臟彩超提示人工二尖瓣，主動脈瓣口流速明顯增快，人工二尖瓣瓣周漏，需要再次手術。今日全麻體外循環(huán)下行再次二尖瓣和主動脈瓣置換，術中見人工二尖瓣和主動脈瓣下組織增生導致瓣口相對狹窄，人工二尖瓣12點位置4毫米大小瓣周漏。去除原人工瓣，切除瓣下增生組織，再次行二尖瓣和主動脈瓣置換。盡管再次手術風險比第一次增加，但在南京市第一醫(yī)院心外科二次手術已成常規(guī)，每年約100例左右，風險在2%左右。

臨床上，許多患者和醫(yī)生都會遇到這些問題：機械瓣膜置換術后一直服用華法林，但是遇到需要做的外科手術；許多患者擔心停用華法林后會導致血栓形成卡瓣；醫(yī)生則擔心不停用華法林會手術止血困難。根據(jù)2022年版《心臟瓣膜外科抗凝治療中國專家共識》，介紹一下大致的治療原則。1.是否所有手術圍手術期都需要停用華法林？機械瓣膜置換術后的患者在接受小創(chuàng)傷手術(如拔牙手術、皮膚手術及眼部白內(nèi)障等手術)，出血風險低且易控制，可以不停華法林標準劑量使用治療。但是在臨床上，許多醫(yī)生為了規(guī)避風險，還是建議患者停用2-3天。?2.如果圍手術期停用華法林，是否都需要其他藥物替代（抗凝橋接治療）？對于主動脈瓣雙葉機械瓣膜置換術后，且無合并存在其他栓塞風險者，在接受創(chuàng)傷性手術時，可在術前2-4天暫停華法林抗凝，且無需其他橋接抗凝措施；術前復查凝血指標，若凝血酶原時間延長，可在術前手術室內(nèi)給予維生素K1進行華法林拮抗。同時術后出血不多，盡早恢復華法林抗凝。生物瓣置換或瓣膜成形因房顫接受抗凝治療者，綜合評估出血風險后，可以在接受創(chuàng)傷性手術前采取一定的抗凝橋接治療。??對于主動脈瓣機械瓣膜置換術后存在其他栓塞風險、二尖瓣機械瓣膜置換患者，在接受創(chuàng)傷性手術前3-4天可暫停華法林，一般以低分子肝素治療，術前12小時暫停作為橋接治療，并在手術前復查凝血指標，INR<1.5可以進行手術；術后出血不多時，盡早恢復華法林抗凝。3.遇到急診手術怎么辦？當心臟瓣膜術后長期接受華法林抗凝治療患者，需要接受緊急手術或其他創(chuàng)傷性手術時，可注射凝血酶原復合物或者冰凍血漿恢復正常凝血功能，可以很快見效。必須指出，以上只是總結(jié)一個籠統(tǒng)的的治療原則。在實際工作中，外科、麻醉科、臨床藥師們要進行多學科會診協(xié)商，還需要患者的積極參與和配合。手術前后需要充分評估準備進行的手術或操作的出血風險、患者的血栓和栓塞風險，最終確認是否停藥、停藥時機及橋接方案。