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魏博主治醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 口腔頜面外科 亞急性甲狀腺炎常發(fā)生于病毒性上呼吸道感染之后，是頸前腫塊和甲狀腺疼痛的常見(jiàn)原因，春秋季發(fā)病較多。病毒感染可能使部分甲狀腺濾泡破壞和上皮脫落、膠體外溢引起甲狀腺異物反應(yīng)和全身炎癥反應(yīng)。本病多見(jiàn)于30~40歲女性。起病前1~3周常有病毒性咽炎、腮腺炎、麻疹或其他病毒感染的癥狀。甲狀腺區(qū)發(fā)生明顯疼痛，可放射至耳部，吞咽時(shí)疼痛加重?？捎腥聿贿m、食欲缺乏、肌肉疼痛、發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、多汗等。體格檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺輕至中度腫大，有時(shí)單側(cè)腫大明顯，甲狀腺質(zhì)地較硬，觸痛明顯，少數(shù)患者有頸部淋巴結(jié)腫大。亞急性甲狀腺炎患者多有血沉增快，血FT3、FT4正?；蜉p度增高，TSH正常或輕度降低；血清TPOAb常一過(guò)性增高。彩超可發(fā)現(xiàn)甲狀腺體積增大，腺體內(nèi)部病灶區(qū)呈低回聲或不均勻融合，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，并可有局限性鈣化灶。病后1周內(nèi)，因部分濾泡破壞可表現(xiàn)基礎(chǔ)代謝率略高，但甲狀腺攝取131碘量顯著降低，這種分離現(xiàn)象有助于診斷。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，亞急性甲狀腺炎可以分為三期，即甲狀腺毒癥期、甲減期和恢復(fù)期。①甲狀腺毒癥期：血清T3，T4升高，TSH降低，131碘攝取率減低。這就是本病特征性的血清甲狀腺激素水平和甲狀腺攝碘能力的“分離現(xiàn)象”。它出現(xiàn)的原因是甲狀腺濾泡被炎癥破壞，其內(nèi)儲(chǔ)存的甲狀腺激素釋放進(jìn)入循環(huán)，形成“破壞性甲狀腺毒癥”，而炎癥損傷引起甲狀腺細(xì)胞攝碘功能減低。此期血沉多明顯增快。②甲減期：血清T3，T4逐漸下降至正常水平以下，TSH回升而高于正常值，131碘攝取率逐漸恢復(fù)。這是因?yàn)閮?chǔ)存的甲狀腺激素釋放殆盡，甲狀腺細(xì)胞正在處于恢復(fù)質(zhì)中。③恢復(fù)期：血清T3，T4，TSH和131碘攝取率恢復(fù)至正常。亞急性甲狀腺炎多為自限性病程，預(yù)后良好?；颊邞?yīng)適當(dāng)休息，輕型患者僅需應(yīng)用消炎鎮(zhèn)痛類藥物（如阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛等）；中、重型患者可給予強(qiáng)的松或潑尼松每日20~40mg，可分3次口服，能明顯緩解甲狀腺疼痛，8~10天后逐漸減量，維持4周。少數(shù)患者有復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后潑尼松治療仍然有效。針對(duì)甲狀腺毒癥表現(xiàn)可給予普萘洛爾，一過(guò)性甲減者可適當(dāng)給予左旋甲狀腺素片（優(yōu)甲樂(lè)）口服替代治療。發(fā)生永久性甲減者罕見(jiàn)。解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心（301醫(yī)院）口腔科陳鵬、魏博醫(yī)師2020年02月26日
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李平主任醫(yī)師 許昌市中心醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科 冬季氣候寒冷多變，是上呼吸道感染的高發(fā)季節(jié)。當(dāng)人們出現(xiàn)發(fā)燒、咽喉及頸部疼痛時(shí)，往往認(rèn)為是咽炎、扁桃體炎等病癥，并習(xí)慣性地給予抗菌素治療。不過(guò)，有些病人治療以后并無(wú)效果，發(fā)燒、頸痛依舊，這時(shí)不要忘記——“亞急性甲狀腺炎”。 一、“亞急性甲狀腺炎”是什么病？ “亞急性甲狀腺炎”簡(jiǎn)稱“亞甲炎”，是一種由病毒感染所誘發(fā)的甲狀腺變態(tài)反應(yīng)性炎癥。本病多見(jiàn)于30～50歲的中年女性，女性患者為男性患者的5～10倍。 亞甲炎常常于感冒或流感后1～2周發(fā)病，最典型的癥狀是發(fā)燒、甲狀腺部位明顯腫疼，疼痛劇烈時(shí)可沿頸部放射至咽喉、下頜及耳部，另外，患者還往往伴有甲狀腺功能異常。 癥狀典型的患者其病情演變往往要經(jīng)歷3個(gè)階段，即“甲亢期”、“甲減期”和“恢復(fù)期”。 甲亢期：即病程早期，患者有心悸、多汗、怕熱、焦慮、震顫等甲亢表現(xiàn)；化驗(yàn)檢查顯示，甲狀腺激素（T3、T4）水平增高，而甲狀腺攝碘率減低（24h＜2%），這種甲狀腺激素水平與甲狀腺攝碘率“背離”的現(xiàn)象是“亞甲炎”有別于Graves甲亢的一個(gè)重要特征，原因是由于甲狀腺遭到炎癥破壞，濾泡內(nèi)儲(chǔ)存的甲狀腺激素大量釋放入血，導(dǎo)致“一過(guò)性甲亢”。另外，在病程早期，患者血沉（ESR）往往顯著增快（通常大于50mm/L），但白細(xì)胞正?；驕p少，這點(diǎn)有別于細(xì)菌感染。 甲減期：此階段的患者可有乏力、畏寒、腹脹、便秘、嗜睡等甲減表現(xiàn)，血清T3、T4降低，TSH升高。原因是此期患者甲狀腺內(nèi)儲(chǔ)存的甲狀腺激素已被大量消耗，而此時(shí)患者的甲狀腺功能尚未恢復(fù)，攝取碘以及合成甲狀腺激素的能力不足，因而出現(xiàn)“甲減”。 恢復(fù)期：此期甲狀腺濾泡細(xì)胞已完全修復(fù)，患者血沉（ESR）、甲狀腺攝碘率以及甲狀腺激素水平完全恢復(fù)正常，自覺(jué)癥狀全部消失。 二、如何確診“亞甲炎”？ 臨床上，如果病人出現(xiàn)發(fā)燒、甲狀腺部位腫痛，同時(shí)伴有多汗、心悸、情緒改變等甲亢表現(xiàn)，結(jié)合近期曾有感冒病史，則應(yīng)高度懷疑“亞甲炎”。通過(guò)進(jìn)一步檢查，若患者血清T3、T4升高，而甲狀腺攝碘率降低，血沉顯著增快（＞50mm/h），則可確診本病。 注意 早期“亞甲炎”患者可有發(fā)燒、咽喉部疼痛等上感癥狀以及心慌、多汗、多食、體重減輕等甲亢癥狀，因此，要注意與“急性上呼吸道感染”及“Graves甲亢”相鑒別。通過(guò)仔細(xì)查體、化驗(yàn)血沉及甲狀腺功能以及攝碘率檢查，不難鑒別。 三、臨床遇到哪些情況需要想到“亞甲炎”？ 上呼吸道感染伴咽部、頸部不適，經(jīng)抗生素治療無(wú)效者； 甲狀腺功能亢進(jìn)，伴發(fā)熱、甲狀腺局部疼痛者； 甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)生長(zhǎng)迅速、質(zhì)地較硬，伴觸痛、發(fā)熱，經(jīng)激素治療有效； 中年女性患者甲狀腺功能減退，既往有發(fā)熱、甲狀腺疼痛病史者； 甲狀腺腫大伴非特異性癥狀，抗甲狀腺藥物治療短期癥狀明顯改善，甚至出現(xiàn)甲狀腺功能低下者； 有發(fā)熱、頸部疼痛、甲狀腺毒癥病史的甲狀腺功能減退患者； 彩色多普勒提示甲狀腺腺瘤，局部疼痛或結(jié)節(jié)呈低回聲者。 四、“亞甲炎”如何治療？ “亞甲炎”是病毒感染后引起的一種變態(tài)反應(yīng)性炎癥而不是細(xì)菌感染，因此抗生素治療無(wú)效。本病以緩解癥狀、對(duì)癥治療為主。輕癥患者治療首選解熱鎮(zhèn)痛劑，重癥患者可短期服用糖皮質(zhì)激素，減輕炎癥反應(yīng)，使發(fā)熱及甲狀腺腫痛迅速緩解。 由于本病的甲亢癥狀呈一過(guò)性而且程度較輕，故一般不主張服用抗甲狀腺藥物，更不能用放射性同位素或手術(shù)治療，否則可能導(dǎo)致永久性甲狀腺功能減退。對(duì)病程早期心悸癥狀明顯的病人，可以口服普萘洛爾對(duì)癥處理；病程后期出現(xiàn)“甲減”者，可酌情補(bǔ)充甲狀腺素，直至甲狀腺功能恢復(fù)正常為止。 本病具有自限性，除極少數(shù)（小于10%）最終發(fā)展為永久性甲狀腺功能減退外，絕大多數(shù)患者都可以自行康復(fù)，故預(yù)后良好，但容易復(fù)發(fā)。 五、“亞甲炎”診治需注意哪些細(xì)節(jié)問(wèn)題？ “亞甲炎”癥狀多變，缺乏特異性，其臨床表現(xiàn)可因所處病期不同而不同，對(duì)此一定要有充分的了解，不可被外在假象所蒙蔽。 樹(shù)立整體觀念，切不可一葉障目。問(wèn)診和查體都要認(rèn)真仔細(xì)，既不能只關(guān)注全身癥狀，忽略甲狀腺的局部體征；也不能只注意頸部疼痛，忽略心悸、出汗、發(fā)熱等全身癥狀。 切忌濫用抗生素。因本病非細(xì)菌感染所致，而是變態(tài)反應(yīng)性炎癥，抗生素治療無(wú)效。 本病早期的甲亢表現(xiàn)，是由于甲狀腺自身免疫損傷所致的一過(guò)性甲狀腺毒癥，而不是真正意義上的甲亢，故不宜采用抗甲狀腺藥物（ATD）治療，放射性碘及手術(shù)治療更屬禁忌，只需在甲狀腺毒癥明顯時(shí)給予心得安口服對(duì)癥處理即可。 激素治療主要用于非甾體類消炎藥效果不佳、病情較重的 “亞甲炎”患者，推薦激素起始劑量為20～40mg/日，一般每周減量5mg，總療程不少于6～8周。激素減量不宜過(guò)快、停藥不宜過(guò)早，否則容易導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)。2020年02月13日1630
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路忠志副主任醫(yī)師 淄博市第一醫(yī)院（總院） 乳腺甲狀腺外科 亞急性甲狀腺炎，簡(jiǎn)稱亞甲炎，多由病毒感染引起，以發(fā)熱、甲狀腺疼痛、腫大伴全身炎癥反應(yīng)為特征，癥狀輕微者可給與消炎鎮(zhèn)痛劑治療，以減輕炎癥反應(yīng)及緩解疼痛，糖皮質(zhì)激素可迅速緩解疼痛，減少甲狀腺毒癥癥狀，縮短病程。 亞甲炎多見(jiàn)于30歲到50歲的成人女性，發(fā)病率較男性為高本病，多由甲狀腺的病毒感染引起短暫疼痛，破壞性甲狀腺組織，伴全身炎癥反應(yīng)為特征。 臨床表現(xiàn) 常在病毒感染后1—3周發(fā)病，起病形式及病情程度不一。 1.上呼吸道感染前驅(qū)癥狀，肌肉疼痛，疲勞，厭倦，咽痛等體溫不同程度升高，其病3-4天達(dá)高峰，可伴有頸部淋巴結(jié)腫大。 2.甲狀腺區(qū)特中性疼痛，逐漸或突然發(fā)生，程度不等，常放射至同側(cè)耳、咽喉、下頜角、頦、枕、胸背部等處，少數(shù)患者聲音嘶啞，吞咽困難。 3.甲狀腺腫大，彌漫或不對(duì)稱輕中度增大，多數(shù)伴結(jié)節(jié)，壓痛，并可累及另一側(cè)。 4.與甲狀腺功能變化相關(guān)的臨床表現(xiàn)，甲狀腺毒癥階段發(fā)病初期約50-75%的患者體重減輕，怕熱，心動(dòng)過(guò)速等。歷時(shí)約3至8周。 5.甲減階段。約25%的患者在甲狀腺激素合成功能尚未恢復(fù)之前進(jìn)入功能減退階段，出現(xiàn)水腫，怕冷，便秘等癥狀。甲狀腺功能恢復(fù)階段，多數(shù)病人短時(shí)間可恢復(fù)正常功能，僅少數(shù)成為永久性甲減。整個(gè)病程約6至12個(gè)月，有些病例反復(fù)加重，持續(xù)數(shù)月至兩年不等，約2%至4%復(fù)發(fā)，極少數(shù)反復(fù)發(fā)作。 實(shí)驗(yàn)室檢查 1.紅細(xì)胞沉降率，早期增快大于50毫米每小時(shí)對(duì)本病診斷是有利支持。紅細(xì)胞沉降率不增快，也不能排除本病。 2.甲狀腺毒癥期呈現(xiàn)血清t3t4濃度升高，甲狀腺攝碘率降低（低于2%）的雙向分離現(xiàn)象，隨著甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞破壞加重，出現(xiàn)一過(guò)性甲減t4t3濃度降低，促甲狀腺激素水平升高，而當(dāng)炎癥消退，甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞恢復(fù)，甲狀腺素激素水平和甲狀腺攝碘率逐漸恢復(fù)正常。 3.甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)檢查。早期典型細(xì)胞學(xué)涂片，可見(jiàn)多核巨細(xì)胞，片狀上皮樣細(xì)胞，不同程度炎性細(xì)胞。晚期往往見(jiàn)不到典型表現(xiàn)。甲狀腺細(xì)針穿刺檢查不做為診斷本病的常規(guī)檢查。 4.甲狀腺核素掃描早期甲狀腺無(wú)攝取或攝取低下，對(duì)診斷有幫助。 診斷 根據(jù)急性發(fā)病發(fā)熱等全身癥狀及甲狀腺區(qū)疼痛、腫大，結(jié)合esr顯著增快，血清甲狀腺激素濃度升高與甲狀腺攝取率降低的雙向分離現(xiàn)象，可診斷本病。 鑒別診斷 1.上呼吸道感染。出現(xiàn)發(fā)熱，頸前疼痛，咽痛等，而被認(rèn)為上感或咽炎而給予抗生素治療。因此，對(duì)于有頸咽喉不疼痛，患者要考慮亞急性甲狀腺炎的可能，進(jìn)行甲狀腺相關(guān)檢查。 2.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫出血。突發(fā)出血，伴甲狀腺疼痛，出血部位辦波動(dòng)感，但是無(wú)全身癥狀，esr而不升高，甲狀腺彩超檢查，對(duì)診斷有幫助。 3.橋本氏甲狀腺炎，少數(shù)可以有甲狀腺疼痛處痛，活動(dòng)期esr可輕度升高，并可出現(xiàn)短暫甲狀腺毒癥和攝碘率降低，但是無(wú)全身癥狀，血清tgab、tpoab低度增高。 4.無(wú)痛性甲狀腺炎。本病是橋本氏甲狀腺炎的變異形勢(shì)，自身免疫甲狀腺炎的一個(gè)類型，有甲狀腺腫，臨床表現(xiàn)表現(xiàn)期，甲減和甲狀腺功能恢復(fù)三期與亞急性甲狀腺炎相似。必要時(shí)行甲狀腺細(xì)針穿刺檢查鑒別，可見(jiàn)局灶性淋巴細(xì)胞侵潤(rùn)。 5.甲狀腺功能亢進(jìn)，碘致甲亢或者甲亢時(shí)攝碘率被外源性碘化物抑制出現(xiàn)，血清t3t4升高，但碘131攝取率降低，需要與亞急性甲狀腺炎鑒別。根據(jù)病程，全身癥狀，甲狀腺疼痛，甲亢時(shí)t3t4的比值及esr等方面可以鑒別。 治療 亞極性甲狀腺炎是一種自限性疾病，最終能自行痊愈。癥狀輕微者可給予消炎鎮(zhèn)痛劑治療，如乙酰水楊酸，吲哚美辛和環(huán)氧酶二抑制劑等，以減輕炎癥反應(yīng)及緩解疼痛。糖皮質(zhì)激素可迅速緩解疼痛，減輕甲狀腺毒癥癥狀，縮短病程。非甾體類藥物不能有效控制疼痛癥狀時(shí)，需要用激素。2008年中國(guó)亞急性甲狀腺炎診治指南推薦，初始潑尼松，20至40毫克每日，維持1至2周緩慢減量，總療程不少于6至8周，對(duì)于激素治療停藥指征，推薦攝碘率恢復(fù)正?；蜓寤謴?fù)正常后方可停用糖皮質(zhì)激素。過(guò)快減量，過(guò)早停藥，可使病情反復(fù)，應(yīng)避免。當(dāng)然應(yīng)注意激素其他不良反應(yīng)與禁忌證，應(yīng)用過(guò)程中要預(yù)防其副作用，如用抗酸制劑保護(hù)胃，加鈣片及維生素D，以防止骨質(zhì)疏松癥等。如對(duì)糖皮質(zhì)類激素藥物過(guò)敏嚴(yán)重，精神病史，癲癇，活動(dòng)性消化性潰瘍，新近胃腸吻合術(shù)后，骨折創(chuàng)傷修復(fù)期，單純皰疹或潰瘍性角結(jié)膜炎，嚴(yán)重高血壓，嚴(yán)重糖尿病未能控制的感染，如水痘真菌結(jié)合感染，妊娠期或產(chǎn)褥期，尋常型銀屑病的，在積極治療原發(fā)病時(shí)，要慎用或警用激素 病毒感染是亞急性甲狀腺炎的主要病因，臨床上對(duì)于是否使用抗病毒的藥物治療仍有爭(zhēng)議，有文獻(xiàn)報(bào)道，利巴韋林聯(lián)合半量強(qiáng)松療效優(yōu)于足量強(qiáng)的松單獨(dú)使用。中藥在治療抗病毒方面，有一定的優(yōu)勢(shì)，清熱解毒的中藥治療，如清開(kāi)靈膠囊，雙黃連口服液，加用中藥后不會(huì)出現(xiàn)單用激素減藥后出現(xiàn)的反跳或復(fù)發(fā)現(xiàn)象。 亞急性甲狀腺治療的整個(gè)病程約6至12個(gè)月，通常在6到12個(gè)月后，95%的患者甲狀腺功能恢復(fù)正常，5%的患者發(fā)生甲減，2%的患者可復(fù)發(fā)。亞急性甲狀炎治療后，如有甲狀腺機(jī)能減退者，應(yīng)根據(jù)情況加服左甲狀腺素片，以消除癥狀。2020年02月09日1478
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劉嘉主任醫(yī)師 吉林大學(xué)第一醫(yī)院 甲狀腺外科 亞急性甲狀腺炎其實(shí)分為輕癥和重癥，一般輕中型的亞急性甲狀腺炎，可能患者僅僅會(huì)有一些咽部不適、頸部不適、輕度發(fā)熱、食欲減退、乏力等等這些不典型的癥狀，通過(guò)就診我們會(huì)發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能的異常、攝碘率的降低等等。在這個(gè)過(guò)程中，其實(shí)我們并不需要特殊的干預(yù)，這個(gè)病可以自愈。但是有一部分患者比較嚴(yán)重，會(huì)出現(xiàn)高熱、心慌、嘔吐等等比較嚴(yán)重的癥狀。在這個(gè)情況下，可能患者就要在醫(yī)生的指導(dǎo)下適當(dāng)治療。2019年10月24日1777
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黃郁林主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬番禺中心醫(yī)院 耳鼻喉科 亞急性甲狀腺炎（subacute thyroiditis 簡(jiǎn)稱亞甲炎）是一種自限性的甲狀腺非細(xì)菌感染性疾病，又稱肉芽腫性甲狀腺炎、巨細(xì)胞性甲狀腺炎等。 亞甲炎的病因尚不明確，多由病毒感染或病毒感染后變態(tài)反應(yīng)引發(fā)。多種病毒如流感病毒、柯薩奇病毒、腮腺炎病毒與本病有關(guān)，患者血液中通?？蓹z出這些病毒的抗體。該病也可發(fā)生于非病毒感染之后。遺傳因素可能參與發(fā)病。 本病發(fā)病有明顯的季節(jié)性，夏、春季節(jié)高發(fā)；以30~50歲的中青年女性發(fā)病率為高，是男性的3~6倍；本病的病因不明；通常于流行感冒或感冒1~2周起病，起病較急，典型病例可分為急性期（伴甲亢），緩解期（伴甲減，分過(guò)渡期和甲減期）和恢復(fù)期（甲狀腺功能正常期）。 臨床表現(xiàn)多數(shù)為甲狀腺突然腫脹、疼痛、發(fā)硬及吞咽困難，可放射至耳部，吞咽時(shí)疼痛加劇。常始于甲狀腺的一側(cè)，很快向腺體其他部位擴(kuò)展。觸診甲狀腺呈輕度到中度腫大，質(zhì)地硬，伴結(jié)節(jié)，觸痛明顯，常可見(jiàn)到一葉甲狀腺受侵較另一葉嚴(yán)重，在受到侵犯的甲狀腺上的皮膚有發(fā)紅、溫暖?；颊呖捎邪l(fā)熱、血沉增快。本病病程長(zhǎng)短不一，可自數(shù)周至半年以上，一般為2～3個(gè)月。也有部分患者病情好轉(zhuǎn)后，在數(shù)月可再次或可有多次病情復(fù)發(fā)或加重，少數(shù)最終變?yōu)榧谞钕俟δ軠p退。 診斷：不典型病例常易誤診，國(guó)內(nèi)報(bào)道誤診率為12%~48%。1. 甲狀腺腫大、疼痛、質(zhì)硬、觸痛，常伴上呼吸道感染癥狀和體征（發(fā)熱、乏力、食欲缺乏、頸淋巴結(jié)腫大等）；2. 血沉增快；3. 甲狀腺攝碘率受抑制；4. 一過(guò)性甲狀腺毒癥；5. 甲狀腺自身抗體甲狀腺微粒體抗體(TMAb)、甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)陰性或低滴度；6. 甲狀腺穿刺或活檢，可見(jiàn)多核巨細(xì)胞或肉芽腫改變。符合上述6條中的4條即可診斷亞甲炎。 治療：1. 由于亞甲炎是病毒感染誘發(fā)的變態(tài)反應(yīng)性甲狀腺炎，一般會(huì)引起頸部疼痛，需要改善疼痛癥狀，可以首選非甾體類抗炎藥物。2. 急性期 首選腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，初始劑量：潑尼20~40mg/d，維持1~2周，根據(jù)癥狀、體征及血沉變化緩慢減少劑量，一般每周減量 5 mg，總療程6~8周以上。過(guò)快減量、過(guò)早停藥可使病情反復(fù)，停藥或減量過(guò)程中病情反復(fù)者使用糖皮質(zhì)激素仍然有效。可根據(jù)紅細(xì)胞沉降率調(diào)整激素用量，當(dāng)紅細(xì)胞沉降率下降或恢復(fù)正常時(shí)，潑尼松開(kāi)始減量。亞甲炎患者典型的超聲表現(xiàn)為甲狀腺一側(cè)葉或雙側(cè)葉發(fā)生局灶性或多發(fā)性邊界不清的低回聲病變區(qū)。定期超聲檢查，觀察甲狀腺病灶的變化可作為激素減量和停藥的指標(biāo)。3. 在甲亢期，患者一旦出現(xiàn)心悸、手抖等甲狀腺毒癥表現(xiàn)，可以口服 β 受體阻滯劑如普萘洛爾以調(diào)控心率。如果甲狀腺濾泡破壞過(guò)多，而后期沒(méi)能完全修復(fù)，極少數(shù)亞甲炎患者會(huì)出現(xiàn)永久性甲狀腺功能減退癥，需要長(zhǎng)期口服左甲狀腺素片替代治療。 預(yù)后：亞甲炎屬于自限性疾病，常在幾周或幾個(gè)月內(nèi)自行緩解，整個(gè)過(guò)程為6~12個(gè)月。亞甲炎復(fù)發(fā)者罕見(jiàn)（2%~4%），對(duì)該病早期識(shí)別至關(guān)重要，規(guī)范化治療可以減少?gòu)?fù)發(fā)率。5%~10%的患者發(fā)生永久甲減，需終身替代治療。平時(shí)注意加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，不斷提高自身免疫力，有效避免呼吸道感染，從而預(yù)防亞甲炎再發(fā)生。2019年05月05日2580
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龔維坤主任醫(yī)師 寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 定義：亞急性甲狀腺炎又稱病毒性甲狀腺炎，DeQuervain甲狀腺炎，肉芽腫性甲狀腺炎或巨細(xì)胞性甲狀腺炎等，系1904年由DeQuervain首先報(bào)告。本病近年來(lái)逐漸增多，臨床變化復(fù)雜，可有誤診及漏診，且易復(fù)發(fā)，導(dǎo)致健康水平下降，但多數(shù)患者可得到痊愈。本病可因季節(jié)或病毒流行而有人群發(fā)病的特點(diǎn)。中醫(yī)稱之為“癭痛”。 病因：尚未完全闡明，一般認(rèn)為和病毒感染有關(guān)。 甲狀腺解剖解構(gòu)圖 診斷： 1、喉結(jié)兩側(cè)疼痛，腫大，壓痛，可牽扯到耳后、頭部。 2、伴發(fā)熱。 3、發(fā)病前1-2周有上呼吸道感染病病史。 4、實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉升高；早期甲狀腺激素水平升高等。 5、超聲異?？梢?jiàn)不規(guī)則結(jié)節(jié)或者片區(qū)，如圖： 6、 ECT攝锝率下降或消失： 飲食注意： 1. “發(fā)性食物”需要忌口，比如牛羊雞肉及其臘肉，魚(yú)蝦蟹及其干貨，不少人病情反復(fù)發(fā)作，與沒(méi)有注意飲食有關(guān)； 2.清熱解毒的食物如豆腐、新鮮蔬菜多吃； 起居注意： 1.規(guī)律生活，起居有常； 2.避免勞累； 3.注意預(yù)防病毒性感冒，感冒是引起復(fù)發(fā)的常見(jiàn)原因。2019年02月15日4639
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項(xiàng)守奎主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科 一、什么是亞急性甲狀腺炎？亞急性甲狀腺炎是甲狀腺炎的一種類型，既然有亞急性甲狀腺炎，就有急性和慢性甲狀腺炎。急性甲狀腺炎是指“急性化膿性甲狀腺炎”，其炎癥主要由細(xì)菌感染所致，比較少見(jiàn)。慢性甲狀腺炎主要是指“慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺”，也叫橋本甲狀腺炎，比較常見(jiàn)，與自身免疫相關(guān)。亞急性甲狀腺炎又稱肉芽腫性甲狀腺炎、巨細(xì)胞性甲狀腺炎或de Quervain甲狀腺炎。本病呈自限性（疾病發(fā)展到一定程度后能自動(dòng)停止，并逐漸好轉(zhuǎn)），是最常見(jiàn)的甲狀腺疼痛疾病，多由于病毒感染所致，發(fā)病率介于急性和慢性甲狀腺炎之間，好發(fā)于30-50歲中青年女性。注：de Quervain是瑞士的醫(yī)學(xué)家，1904年他首選描述了“亞急性甲狀腺炎”這種疾病，因此亞急性甲狀腺炎又稱de Quervain甲狀腺炎。二、亞急性甲狀腺炎的病因？病因：通常是由病毒感染導(dǎo)致，如柯薩奇病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、腺病毒等。誘因：受涼、勞累、上呼吸道感染等。三、亞急性甲狀腺炎的臨床表現(xiàn)？1、上呼吸道感染前驅(qū)癥狀：肌肉疼痛、疲勞、倦怠、咽痛等，體溫不同程度升高，可伴有頸部淋巴結(jié)腫大。2、甲狀腺區(qū)特征性疼痛：一般為單側(cè)疼痛，轉(zhuǎn)頸和吞咽動(dòng)作可加重，常向同側(cè)耳、咽喉、下頜角、枕、胸背部等處放射，少數(shù)伴有聲音嘶啞和吞咽困難。3、甲狀腺腫大：彌漫或不對(duì)稱輕、中度增大，質(zhì)地較硬，觸痛明顯。甲狀腺腫痛可由一側(cè)擴(kuò)展到對(duì)側(cè)。4、如有甲狀腺功能改變，早期可有怕熱、心悸、出汗等甲亢表現(xiàn)，到晚期可以有怕冷、水腫、便秘等甲減表現(xiàn)。大部分患者甲狀腺功能可恢復(fù)正常。四、亞急性甲狀腺炎需要做哪些檢查？通常情況下，需要做血常規(guī)、血沉、甲狀腺功能、甲狀腺抗體、甲狀腺球蛋白、甲狀腺B超等檢查。必要時(shí)，需要做甲狀腺攝碘率及甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的病史、癥狀、體征及上述檢查結(jié)果，作出亞急性甲狀腺炎的診斷。五、亞急性甲狀腺炎如何治療？1、非甾體抗炎藥：癥狀較輕者可選用非甾體抗炎藥或環(huán)氧酶-2抑制劑，這類藥可抑制炎性介質(zhì)釋放，減輕組織損傷，緩解疼痛。常用的藥如芬必得、扶他林、宏強(qiáng)、英太青，西樂(lè)葆等。2、糖皮質(zhì)激素：如果長(zhǎng)期疼痛明顯、高熱，對(duì)非甾體抗炎藥效果不好，可以考慮糖皮質(zhì)激素治療。使用糖皮質(zhì)激素后，疼痛可迅速緩解。初始潑尼松（強(qiáng)的松）20-40 mg/日，維持1-2周，緩慢減少劑量，總療程不少于6-8周。過(guò)快減量、過(guò)早停藥易使病情反復(fù)；停藥或減量過(guò)程中出現(xiàn)反復(fù)者，仍可使用糖皮質(zhì)激素，同樣可獲得較好效果。激素是把“雙刃劍”，在應(yīng)用過(guò)程中要預(yù)防其不良反應(yīng)，如用抗酸制劑保護(hù)胃，加用鈣片及維生素D以防止骨質(zhì)疏松等。3、對(duì)癥治療：甲狀腺毒癥明顯者（如心悸、怕熱、多汗、失眠等），可用β-受體阻滯劑，如心得安、倍他樂(lè)克等，不需要使用抗甲狀腺藥物治療。如果出現(xiàn)永久性甲減，可用甲狀腺素替代治療。4、中藥：可輔以清熱解毒的中藥治療，如清開(kāi)靈，蒲地藍(lán)口服液、雙黃連口服液、維生素C等。亞急性甲狀腺炎可以反復(fù)發(fā)作，復(fù)發(fā)時(shí)仍可沿用上述治療方法，效果可，因此不必過(guò)于擔(dān)心！2019年01月04日2866
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閻玉礦主任醫(yī)師 深圳市龍崗中心醫(yī)院 普外科 概述 亞急性甲狀腺炎又稱亞急性肉芽腫性甲狀腺炎、（假）巨細(xì)胞甲狀腺炎、非感染性甲狀腺炎、移行性甲狀腺炎、病毒性甲狀腺炎，DeQuervain甲狀腺炎，肉芽腫性甲狀腺炎甲狀腺解剖解構(gòu)圖或巨細(xì)胞性甲狀腺炎等，1904年由DeQuervain首先報(bào)告。臨床變化復(fù)雜，可有誤診及漏診，且易復(fù)發(fā)，導(dǎo)致健康水平下降，但多數(shù)患者可得到痊愈。本病可因季節(jié)或病毒流行而有人群發(fā)病的特點(diǎn)。 病因 尚未完全闡明，一般認(rèn)為和病毒感染有關(guān)。證據(jù)有：發(fā)病前患者常有上呼吸道感染史，發(fā)病常隨季節(jié)變動(dòng)、且具有一定的流行性。 患者血中有病毒抗體存在（抗體的效價(jià)高度和病期相一致），最常見(jiàn)的是柯薩奇病毒抗體，其次是腺病毒抗體、流感病毒抗體、腮腺炎病毒抗體等。雖然已有報(bào)告，從亞急性甲狀腺炎患者的甲狀腺組織中分離出腮腺炎病毒，但亞急性甲狀腺炎的原因是病毒的確實(shí)證據(jù)尚未找到。 另外，中國(guó)人，日本人的亞急性甲狀腺炎與HLA-Bw35有關(guān)連，提示對(duì)病毒的易感染性具有遺傳因素，但也有患者與上述HLA-Bw35無(wú)關(guān)。 臨床表現(xiàn) 多見(jiàn)于中年婦女。發(fā)病有季節(jié)性，如夏季是其發(fā)病的高峰。起病時(shí)患者常有上呼吸道感染。病毒感染后1～3周發(fā)病、典型者整個(gè)病期可分為早期伴甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥，中期伴甲狀腺機(jī)能減退癥以及恢復(fù)期三期。 1.早期 起病多急驟，呈發(fā)熱，伴以怕冷、寒戰(zhàn)、疲乏無(wú)力和食欲不振。最為特征性的表現(xiàn)為甲狀腺部位的疼痛和壓痛，常向頜下、耳后或頸部等處放射，咀嚼和吞咽時(shí)疼痛加重甲狀腺病變范圍不一，可先從一葉開(kāi)始，以后擴(kuò)大或轉(zhuǎn)移到另一葉，或始終限于一葉。病變腺體腫大，堅(jiān)硬，壓痛顯著。病變廣泛時(shí)，泡內(nèi)甲狀腺激素以及非激素碘化蛋白質(zhì)一時(shí)性大量釋放入血，因而除感染的一般表現(xiàn)外，尚可伴有甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的常見(jiàn)表現(xiàn)。 2.中期 當(dāng)甲狀腺腺泡內(nèi)甲狀腺激素由于感染破壞而發(fā)生耗竭，甲狀腺實(shí)質(zhì)細(xì)胞尚未修復(fù)前，血清甲狀腺激素濃度可降至甲狀腺機(jī)能減退水平，臨床上也可轉(zhuǎn)變?yōu)榧诇p表現(xiàn)。 3.恢復(fù)期 癥狀漸好轉(zhuǎn)，甲狀腺腫或及結(jié)節(jié)漸消失，也有不少病例，遺留小結(jié)節(jié)以后緩慢吸收。如果治療及時(shí)，患者大多可得完全恢復(fù)，變成永久性甲狀腺機(jī)能減退癥患者極少數(shù)。 在輕癥或不典型病例中，甲狀腺僅略增大，疼痛和壓痛輕微，不發(fā)熱，全身癥狀輕微，臨床上也未必有甲亢或甲減表現(xiàn)。本病病程長(zhǎng)短不一，可自數(shù)星期至半年以上，一般約為2～3個(gè)月，故稱亞急性甲狀腺炎。病情緩解后，尚可能復(fù)發(fā)。 檢查 亞急性甲狀腺炎應(yīng)抽血查血沉、血常規(guī)、血清總T3、總T4、游離T3、游離T4、TSH、甲狀腺球蛋白抗體（TRAb）、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPO），行甲狀腺B超、甲狀腺攝碘率檢查和甲狀腺核素掃描。白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞正?；蚱撸t細(xì)胞沉降率增速，常＞50mm/1h，血清蛋白結(jié)合碘或血清T3、T4、FT3與FT4濃度升高，甲狀腺攝碘率降低，甲狀腺掃描可見(jiàn)甲狀腺腫大，但圖像顯影不均勻或殘缺，亦有完全不顯影的。蛋白電泳呈現(xiàn)為白蛋白減少，球蛋白增加，主要是r和α1球蛋白增高。 診斷 1.急性起病、發(fā)熱等全身癥狀； 2.甲狀腺疼痛、腫大且質(zhì)硬； 3.ESR顯著增快； 4.血清甲狀腺激素濃度升高與甲狀腺攝碘率降低雙向分離可診斷本病。 患者如有發(fā)熱，短期內(nèi)甲狀腺腫大伴單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，觸之堅(jiān)硬而顯著壓痛，臨床上可初步擬診為本病。實(shí)驗(yàn)室檢查早期血沉增高，白血球正?；蛏愿摺Ｑ猅3，T4增高，而血TSH降低，測(cè)攝碘率可降至5%～10%以下。這一特征對(duì)診斷本病有重要意義。血甲狀腺免疫球蛋白初期也升高，其恢復(fù)正常也比甲狀腺激素為晚。超聲波檢查在診斷和判斷其活動(dòng)期時(shí)是一個(gè)較好的檢查方法。超聲波顯像壓痛部位常呈低密度病灶。細(xì)胞穿刺或組織活檢可證明巨核細(xì)胞的存在。 鑒別診斷 亞急性甲狀腺炎需要與甲狀腺結(jié)節(jié)的急性出血、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的急性發(fā)病寂靜型或無(wú)痛性甲狀腺炎及急性化膿性甲狀腺炎相鑒別。在多發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的出血出到結(jié)節(jié)時(shí)不難鑒別，因?yàn)榇藭r(shí)可以觸及甲狀腺上有無(wú)觸痛的結(jié)節(jié)；而出血至單個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)，則鑒別較困難,上述兩種類型的出血中，病變以外的甲狀腺組織的功能仍然存在，其血沉少有明顯升高。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎急性發(fā)病,可伴有甲狀腺疼痛及觸痛，但腺體多是廣泛受侵犯，血中抗甲狀腺抗體大多升高。患者伴有甲亢表現(xiàn)時(shí)需要與毒性彌漫性甲狀腺腫鑒別，然而后者甲狀腺攝取131碘率多是升高的，伴有甲亢的無(wú)痛性甲狀腺炎及有遞減的放射性攝碘率,病理示慢性甲狀腺炎，而無(wú)巨細(xì)胞存在時(shí)常稱為高功能甲狀腺炎，與無(wú)痛性甲狀腺炎的鑒別較困難，化驗(yàn)時(shí)血沉不增快，抗甲狀腺抗體明顯升高，提示為前者急性化膿性甲狀腺炎時(shí)?？梢?jiàn)到身體其他部位有膿毒病灶，甲狀腺的鄰近組織存在明顯的感染反應(yīng)，白細(xì)胞明顯升高，并有發(fā)熱反應(yīng)。急性化膿性甲狀腺炎的放射性碘攝取功能仍然存在，亞急性甲狀腺炎很少需要與甲狀腺?gòu)V泛受侵犯的甲狀腺癌相鑒別，因?yàn)槎叩呐R床及實(shí)驗(yàn)室檢查所見(jiàn)很不相同。 治療 亞急性甲狀腺炎有多種治療措施，包括硫脲類藥、促甲狀腺激素及抑制劑量的甲狀腺激素。采用這些藥物影響疾病過(guò)程的證據(jù)尚不能令人認(rèn)同。 治療包括兩方面：減輕局部癥狀和針對(duì)甲狀腺功能異常影響。一般來(lái)說(shuō)，大多數(shù)病人僅對(duì)癥處理即可。對(duì)輕型病例采用阿司匹林或其他止痛藥。如用對(duì)乙酰胺基酚或用水楊酸鹽可控制癥狀；病情嚴(yán)重病例，如疼痛、發(fā)熱明顯者可短期用其他非類固醇抗炎藥，或應(yīng)用糖皮質(zhì)類固醇激素，如潑尼松，可迅速緩解臨床表現(xiàn)，約有5%的患者需用皮質(zhì)激素來(lái)減輕癥狀，持續(xù)用藥1～2周甚或4～8周以后減少藥量，共用6～8周。如病人在用潑尼松24～48h無(wú)反應(yīng)，亞急性甲狀腺炎的診斷應(yīng)再評(píng)定。在治療中隨查血沉改變，可指導(dǎo)用藥如病情需要，再次開(kāi)始用潑尼松仍然有效，然而皮質(zhì)激素并不會(huì)影響本病的自然過(guò)程，如果皮質(zhì)激素用后撤減藥量過(guò)多、過(guò)快，反而會(huì)使病情加重。也有人提出，如果糖皮質(zhì)激素連續(xù)使用，所用劑量以使病人不出現(xiàn)癥狀，直至其放射性碘攝取率恢復(fù)正常，可能避免病情復(fù)發(fā)病人伴有甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)一般不采用抗甲狀腺藥治療，通常采用非特異的藥物，如口服阻滯劑普萘洛爾。因本病伴甲亢是暫時(shí)的，且甲狀腺攝碘率低不是放射碘治療的指征。這些藥破壞甲狀腺激素的合成，但亞急性甲狀腺炎血中過(guò)多的甲狀腺激素是來(lái)源于被破壞了的濾泡漏出的T4和T3，而不是由于合成和分泌增多所致，無(wú)需使用硫脲類抗甲狀腺藥。本病的甲減期也常是暫時(shí)的，通常甲減癥狀不多，所以不需甲狀腺激素替代治療，此時(shí)TSH分泌增加對(duì)甲狀腺功能的恢復(fù)是重要的。除非病人甲減癥狀明顯，甲狀腺激素治療應(yīng)當(dāng)禁忌。伴甲減病情輕者無(wú)需處理。但也有人主張有甲狀腺功能低減時(shí)，可用甲狀腺制劑如L-型甲狀鈉，可防止由TSH升高引起的病情再度加重。病情較重者，可用甲狀腺激素替代一段時(shí)間。約有10%的患者可發(fā)生永久性甲狀腺功能低減，需要長(zhǎng)期甲狀腺替代治療有稱中藥對(duì)本病急性期有較好的治療效果。2018年09月23日3430
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鄒賢副主任醫(yī)師 江蘇省原子醫(yī)學(xué)研究所附屬江原醫(yī)院 甲狀腺外科 亞急性甲狀腺炎（簡(jiǎn)稱亞甲炎），常見(jiàn)的術(shù)后病理結(jié)果診斷為肉芽腫性炎，是一種可自行恢復(fù)的甲狀腺非細(xì)菌性感染性疾病，多認(rèn)為是病毒感染后引起的變態(tài)反應(yīng)，以短暫疼痛的破壞性甲狀腺組織損傷伴全身炎性反應(yīng)為特征，是最常見(jiàn)的甲狀腺疼痛疾病。臨床發(fā)病率4.9/10萬(wàn)，占甲狀腺疾患0.5-6.2%。男女比例1:3~6,30-50歲女性發(fā)病率最高。病因主要考慮多為病毒感染或病毒后變態(tài)反應(yīng)。臨床表現(xiàn)：1、常在病毒感染后1-3周發(fā)病，多半有近期上呼吸道感染史?？砂橛邪l(fā)熱、肌肉疼痛、咽痛、淋巴結(jié)腫大。2、甲狀腺去特征性疼痛及腫大逐漸或突然發(fā)生、放射性疼及轉(zhuǎn)移性疼痛。也就是說(shuō)甲狀腺疼痛可以從一葉疼痛或壓痛，過(guò)一段時(shí)間后出現(xiàn)對(duì)側(cè)甲狀腺腺葉的疼痛和壓痛。一側(cè)甲狀腺疼痛時(shí)，可出現(xiàn)統(tǒng)稱頸部、下頜、耳部疼痛。3、與甲狀腺功能變化的相關(guān)臨床表現(xiàn)：⑴ 初期（甲亢階段）：一般3-8周，由于甲狀腺濾泡細(xì)胞的破壞，濾泡內(nèi)的甲狀腺素大量釋放入血，病人出現(xiàn)甲亢的癥狀，如怕熱、心 慌、消瘦。此時(shí)查甲狀腺功能可出現(xiàn)fT3、fT4的升高、TSH降低。⑵中期 （甲減階段）：有25%由于甲狀腺濾泡的破壞，甲狀腺功能受損。甲狀腺激素的產(chǎn)生和分泌不足。病人出現(xiàn)水腫、怕冷、便秘等 甲減癥狀。此時(shí)查甲狀腺功能可出現(xiàn)fT3、fT4的降低、TSH升高。⑶后期（甲狀腺功能恢復(fù)階段）：多數(shù)病人短時(shí)間（數(shù)周或數(shù)月）恢復(fù)至正常甲狀腺功能。常用輔助檢查：1.血沉（ESR）病程早期顯著增快，可達(dá)100mm/h以上；＞50mm/h對(duì)疾病有診斷價(jià)值，但也有部分病例血沉可不升高。2.甲狀腺功能 甲亢時(shí)甲狀腺攝碘率降低呈雙向分離的特點(diǎn)。隨后可出現(xiàn)一過(guò)性甲減，當(dāng)炎癥恢復(fù)后，甲狀腺功能可逐漸恢復(fù)正常。3.B超：主要表現(xiàn)為壓痛部分的片狀低回聲區(qū)，隨著炎癥的好轉(zhuǎn)，片狀低回聲區(qū)的范圍可逐漸減小。診斷：1、甲狀腺腫大、疼痛、壓痛，常伴有上呼吸道感染的癥狀、體征。2、血沉增快3、甲狀腺攝碘率受抑制。4、一過(guò)性甲亢。5、甲狀腺過(guò)氧化酶抗體或（和）甲狀腺球蛋白抗體陰性或低滴度。6、穿刺病檢可見(jiàn)多核巨細(xì)胞或肉芽腫改變。符合上述4項(xiàng)可診斷亞甲炎，對(duì)于不典型的患者可行細(xì)針穿刺病檢明確診斷。 出現(xiàn)甲狀腺疼痛時(shí)需注意和甲狀腺結(jié)節(jié)出血囊性變急性期、疼痛性橋本甲狀腺炎、甲狀腺癌鑒別治療：1、早期治療 以減輕炎癥反應(yīng)及緩解疼痛為目的。疼痛不明顯的可以觀察，疼痛較輕的可使用芬必得、阿司匹林等治療2.對(duì)于癥狀較重，或伴有發(fā)熱等急性期的病人，可使用糖皮質(zhì)激素。開(kāi)始劑量：潑尼松30-40mg/d，維持1-2周后，根據(jù)癥狀、體癥、血沉緩慢減少劑量，總療程近3月。過(guò)早減量、過(guò)早停藥易復(fù)發(fā)，但血沉下降或回復(fù)正常時(shí)開(kāi)始減量。3.對(duì)于甲亢患者，可使用β受體阻滯劑，不用抗甲亢藥物。本文系鄒賢醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年04月25日2655
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