咽鼓管異常開放癥

42歲的王女士，一年來沒怎么節(jié)食，卻眼見得身材一天天苗條下來，原以為減肥卓有成效，可是脾氣變得暴躁，老跟家人同事吵架，彈眼落睛，一點(diǎn)就炸，又特別怕熱，以為自己更年期到了，到醫(yī)院檢查后確診為甲狀腺功能亢進(jìn)，就是俗稱的甲亢。王女士口服藥物治療一段時間后，又添了新的痛楚。每天起身后，王女士總是能聽到自己的呼吸聲，并且還能感受到自己耳膜呼扇呼扇的，平躺后癥狀就會消失，站著或者坐著時就特別明顯，導(dǎo)致王女士總愛躺著。王女士又到附近醫(yī)院耳科就診，醫(yī)生耳內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常，懷疑中耳少量積液導(dǎo)致的低調(diào)耳鳴。按照咽鼓管阻塞導(dǎo)致的分泌性中耳炎用藥治療后1個月癥狀絲毫沒有緩解，還是覺得耳朵耳悶堵得慌。來我院門診電耳鏡檢查時，醫(yī)生仔細(xì)檢查，發(fā)現(xiàn)王女士的耳膜好像真的在扇動！因此特意囑咐內(nèi)鏡檢查的醫(yī)生讓王女士進(jìn)行坐位檢查（王女士上次是臥位檢查），發(fā)現(xiàn)王女士的鼓膜真的隨呼吸而“扇動”，王女士說的非常形象準(zhǔn)確。又經(jīng)過咽鼓管測壓、鼓室圖等檢查，王女士最后被確診為“咽鼓管異常開放癥”。王女士：醫(yī)生，為什么我之前沒有??？跟自己的甲亢有關(guān)系嗎？那為什么之前的醫(yī)生會診斷分泌性中耳炎呢？醫(yī)生：因為你現(xiàn)在身形消瘦，咽鼓管周圍脂肪墊也會“瘦”，溝通中耳與鼻咽間的管道——咽鼓管，就會相對“胖”了，所以才會得了這個病。這個病發(fā)病率不太高，不少臨床醫(yī)生對此缺乏認(rèn)識，很容易和分泌性中耳炎混淆，因為分泌性中耳炎中耳積液量少而稀薄時，躺下后鼓室內(nèi)的液體游離圓窗，不適癥狀也會好轉(zhuǎn)。但是兩者治療方法卻南轅北轍，恰恰相反。王女士：醫(yī)生，那為什么我躺著時會覺得癥狀減輕呢？醫(yī)生：因為你平躺時，咽鼓管周圍的靜脈充血，淋巴充盈，因而癥狀會減輕。讓我們來認(rèn)識下咽鼓管異常開放癥。正常咽鼓管平時是關(guān)閉的，只是在吞咽、咀嚼、哈欠時才開放，以維持鼓室內(nèi)外氣壓的平衡。咽鼓管異常開放癥是咽鼓管失去正常靜態(tài)時的閉合功能，管腔及開口過分通暢或經(jīng)常處于開放狀態(tài)。咽鼓管異常開放癥的臨床表現(xiàn)都有哪些呢？耳悶脹感、自聽增強(qiáng)、聽到與自身呼吸脈搏等生理活動相一致的聲音。在深 呼吸、跑步后及擤鼻、吞咽時加重，在低頭、彎腰、臥位時癥狀減輕。那么，得了和王女士一樣的病，應(yīng)該如何治療呢？1.藥物治療：鎮(zhèn)靜安定藥物，心理治療等。2.管口燒灼術(shù)：20%硝酸銀或石碳酸在管口周圍涂抹造成適度的組織腫脹，減少咽鼓管開放程度，此方法有時可因過度燒灼導(dǎo)致管口封閉。管口周圍注射方法:注射藥物包括液體硅膠、明膠海綿、甲基纖維素等。應(yīng)注意防止注入頸內(nèi)動脈。3.外科方法:a.將促進(jìn)咽鼓管開放的腭帆張肌移位或切斷，簡單易行，創(chuàng)傷小且不發(fā)生分泌性中耳炎，較為常用的方法，但缺點(diǎn)是對于有些病人效果并不理想，有時需配合其它方法使用；b.植入通風(fēng)管：經(jīng)鼓膜切口置入通風(fēng)管使鼓膜內(nèi)外壓力平衡，消除了患者對中耳腔壓力變化的感覺，從而緩解了癥狀。 王女士最后在入院進(jìn)行了鼓膜通風(fēng)管植入術(shù)，術(shù)后當(dāng)天王女士的癥狀完全消失了，3個月后王女士通過接受碘131治療，甲亢癥狀也得到了控制，體重恢復(fù)了正常，遂到我院門診取出了通風(fēng)管，王女士的鼓膜再也不呼扇呼扇了。

隨著經(jīng)濟(jì)科技的飛速發(fā)展，生活中越來越多的人會在坐車、乘飛機(jī)的過程中體會到耳朵悶漲的感覺。那么，這到底是怎么回事呢？ 其實，目前國內(nèi)外關(guān)于耳悶的病機(jī)研究相對不多，其發(fā)生可能涉及到從外耳、中耳、內(nèi)耳、聽神經(jīng)甚至面神經(jīng)、顳下頜關(guān)節(jié)等任何一部分結(jié)構(gòu)或功能的異常。一般地，常見的外耳疾病包括外耳道炎、耵聹栓塞、外耳道膽脂瘤等。中耳疾病包括分泌性中耳炎、慢性中耳炎等。內(nèi)耳疾病包括突發(fā)性聾、梅尼埃病等。以上疾病均伴有其他癥狀，如耳痛、耳溢液、聽力下降、眩暈等不適，因此臨床上較易發(fā)現(xiàn)并常能得到及時診治。 而生活中有一種容易被忽視的可以導(dǎo)致耳悶漲感的疾病，臨床上稱為咽鼓管功能障礙。要了解它，首先要了解咽鼓管。它是溝通鼻咽及中耳的一個管性結(jié)構(gòu)，具有引流中耳分泌物、防止逆行感染、阻聲和消聲以及通氣的作用。一般情況下咽鼓管處于閉合狀態(tài)，在吞咽、打哈欠、咀嚼等情況下咽鼓管可以開放，完成一次通氣，以調(diào)節(jié)中耳內(nèi)外壓力平衡。若壓力失衡，則可引起耳悶。坐飛機(jī)時，上升越高大氣壓越小，此時中耳內(nèi)的壓力與外界壓力不平衡，便產(chǎn)生耳悶的癥狀。臨床上，也常用捏鼻鼓氣、捏鼻吞咽以改變中耳內(nèi)外壓力的方法來判斷咽鼓管是否通暢。 目前醫(yī)學(xué)上將咽鼓管功能障礙分為三類，包括延遲開放、過度開放、氣壓型。氣壓型與坐飛機(jī)耳悶的情況類似，但吞咽、打哈欠、咀嚼等動作并不能緩解癥狀，只有回到原來之海拔后癥狀方可緩解、消失，一般不需要處理。延遲開放則是由于各種原因?qū)е碌难使墓荛_放不良，如腺樣體肥大、鼻咽部炎癥、咽喉反流等，此時需要積極治療原發(fā)病。若控制不佳，則可嘗試咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)。該術(shù)式最早由 Ockerman 等 于2010 年首次報道應(yīng)用，在國人的應(yīng)用中也獲得了較為滿意的療效，但遠(yuǎn)期療效仍需觀察。另外，也有學(xué)者將傳統(tǒng)咽鼓管吹張術(shù)進(jìn)行改良，實施內(nèi)鏡引導(dǎo)下的咽鼓管吹張術(shù)。該方法具有簡單、準(zhǔn)確、經(jīng)濟(jì)且可反復(fù)操作的優(yōu)點(diǎn)，目前相關(guān)臨床研究正在進(jìn)行。而咽鼓管過度開放常伴有自聽增強(qiáng)，因此需要與上半規(guī)管綜合征相鑒別。而口服避孕藥、過度減肥、風(fēng)濕病等是過度開放的常見誘因。治療主要包括咽鼓管腔腐蝕、局部脂肪移植、雌激素注射等。 綜上，如果耳朵悶，可做吞咽、打哈欠、咀嚼、按壓耳廓等動作，以求改善，若效果不佳，最好到醫(yī)院就診，以求早診斷、早治療。 出診專家：劉雙 出診時間：周一上午8:00-11:30 周二下午13:00-16:30 出診地點(diǎn)：大連市友誼醫(yī)院門診2樓耳鼻喉科3診室

咽鼓管異常開放癥的主要臨床表現(xiàn)是耳悶，聽到自己的呼吸聲音和說話聲音變大（專業(yè)術(shù)語是自聽增強(qiáng)），吸鼻，低頭和仰面躺下癥狀可以改善或者消失。咽鼓管異常開放癥在臨床上并不少見，嚴(yán)重的困擾著患者。對于保守治療（增肥，生理鹽水滴鼻等）無效的患者，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的，可以考慮手術(shù)治療。目前我們最推薦的是咽鼓管置管縮窄術(shù)。推薦的原因因為其非常微創(chuàng)，而且效果在目前的手術(shù)方式中，也幾乎是最好的了。手術(shù)方式是在咽鼓管中插入一根實心細(xì)管，這根管子可以卡在咽鼓管的峽部（最狹窄的部位），所以不是那么容易脫落。這樣咽鼓管可以達(dá)到縮窄的效果，從而改善或者使患者的癥狀消失。同時常規(guī)會做同側(cè)的鼓膜置管，避免術(shù)后由于空氣無法通過咽鼓管進(jìn)入中耳導(dǎo)致的中耳積液。鼓膜置管一般術(shù)后半年到一年拔除，但咽鼓管置管一般建議長期留置。該手術(shù)方式及其微創(chuàng)，其可能存在的問題有：1. 管子脫落。該方法最早由北美的醫(yī)生創(chuàng)立，使用到目前已經(jīng)有一二十年的歷史，一般來說脫管率有20%左右，但經(jīng)我們改進(jìn)，已經(jīng)大大下降，但仍然存在脫管的幾率；2. 繼發(fā)鼓室積液，需要長期鼓膜置管；3. 仍然有少部分患者效果欠佳。

咽鼓管阻塞：主要癥狀為耳悶脹感，聽力減退，自聲過強(qiáng)及低音調(diào)耳鳴，查體示鼓膜內(nèi)陷，可有鼓室積液，聽力檢查示傳導(dǎo)性耳聾。聲導(dǎo)抗測試C型或B型圖。咽鼓管功能測定示咽鼓管阻力增加。 咽鼓管異常開放診斷依據(jù): 1、多見于體重迅速下降的患者，鼻咽癌放療后及鼻咽萎縮亦可引起。 2、有自聲增強(qiáng)、耳鳴、耳脹滿感癥狀（呼吸隨氣流沖入鼓室所致），彎腰低頭后癥狀可暫時緩解。 3、常見鼓膜隨呼吸內(nèi)外煽動，咽鼓管隆突變薄或其周圍有疤痕。 4、純音測聽示聽力正常或輕度傳音性聾，導(dǎo)抗測聽檢查鼓室曲線呈波動型。 5、耳痛或眩暈； 6、聽診管實驗聽到患者呼吸聲、說話聲，或捏鼻吞咽時聽到吞咽聲； 7、咽鼓管功能測定ValsaIva吹張法測定咽鼓管平均阻力為2.00Kpa(正常2.67—5.33Kpa)； 8、鼻咽鏡偶見咽鼓管口擴(kuò)大，咽隱窩瘢痕粘連。

咽鼓管異常開放的臨床表現(xiàn)有哪些？ ①自聽增強(qiáng): 聲波由關(guān)閉不全或開放的咽鼓管進(jìn)入中耳，患者在呼吸、說話或咀嚼時感到耳內(nèi)發(fā)生較強(qiáng)的轟鳴聲，該癥狀是最常見的臨床表現(xiàn)。 ②耳悶脹感: 患者自感耳內(nèi)堵塞、耳內(nèi)壓迫、耳內(nèi)進(jìn)水感等。 ③耳鳴: 患者感到耳內(nèi)持續(xù)性或間歇性與呼吸、說話節(jié)律一致的耳鳴。 ④眩暈、耳痛、聽力下降: 由于咽鼓管處于異常開放狀態(tài)，氣流更易進(jìn)入中耳引起中耳腔內(nèi)壓力劇烈地變化，從而引起眩暈、耳痛、聽力下降，癥狀隨體位變動而改變，直立、運(yùn)動時癥狀加重，臥位、身體前傾時癥狀減輕。 咽鼓管測壓結(jié)果如何?TMM結(jié)果R≤0往往提示咽鼓管開放提前;聲測法檢查時外耳道探頭提示經(jīng)揚(yáng)聲器反饋聲強(qiáng)＜ 100 d B 吞咽后呈平臺型波形。

咽鼓管咽口正常處于關(guān)閉狀態(tài)，只在吞咽、呵欠、張大口和擤鼻等動作時方作瞬息開放，進(jìn)行鼓室內(nèi)氣體交換。如咽口肌肉麻痹、萎縮，可使咽口經(jīng)常處于開放狀態(tài)而產(chǎn)生癥狀，稱為咽鼓管異常開放癥。咽鼓管是位于中耳腔和鼻咽部之間的一個自然管道。它是中耳和外界相通的唯一自然通道，它具有很重要的功能，例如使中耳和外界保持氣壓平衡等。正常狀態(tài)是閉合的，這樣可以避免來自口腔和鼻咽腔的聲音，例如自己說話或者呼吸的聲音傳導(dǎo)中耳，引起自聽增強(qiáng)，只有在吞咽，打哈欠等的時候才會開放進(jìn)行氣體流通。在咽鼓管異常開放癥的患者中，在正常情況下也會開放，所以就會聽到自己的聲音很大，非常令人困擾。咽鼓管異常開放癥的病因1.咽鼓管咽口周圍軟組織缺損，瘢痕粘連、萎縮和肌肉麻痹等，常見者如萎縮性鼻炎、咽炎、放療后鼻咽粘膜萎縮和重癥肌無力過度消瘦等。2.精神因素 過度精神緊張，使肌肉處于強(qiáng)直收縮狀態(tài)。咽鼓管異常開放癥的癥狀咽鼓管異常開放癥最主要的兩個癥狀是耳悶和自聽增強(qiáng)。由于咽鼓管持續(xù)處于開放的狀態(tài)，所以患者會出現(xiàn)耳悶，低頻耳鳴，患者經(jīng)常會反復(fù)吸鼻，使咽鼓管內(nèi)的粘膜形成一個活瓣，阻塞咽鼓管從而緩解癥狀。低頻耳鳴，與呼吸頻率同步，說話、張口、吞咽時加重。捏鼻吸氣后可以改善。 用力快速短促的做吸鼻的動作，可以減輕。再把嘴巴閉牢，用手捏住鼻子，用力向耳朵里面鼓氣，癥狀加重。仰面躺下的時候，或者坐位把頭低到雙膝之間的時候，無論是耳悶，還是自聽增強(qiáng)都可以顯著減輕，甚至消失。咽鼓管異常開放癥的診斷咽鼓管異常開放癥主要是依靠臨床癥狀，主要表現(xiàn)為耳悶，自聽增強(qiáng)就是聽到自己呼吸和說話的聲音很大，就像聲音不是經(jīng)過外界，而是直接經(jīng)過自己的鼻咽部傳導(dǎo)耳朵里。就像高音喇叭對著自己的耳朵說一樣。檢查鼓膜可以發(fā)現(xiàn)捏鼻鼓氣和吸氣的時候，鼓膜的活動度比較大。隨呼吸而出現(xiàn)內(nèi)陷和外突的扇動狀態(tài)是其特點(diǎn)。由于反復(fù)吸鼻，不少患者會做聲導(dǎo)抗測試的時候出現(xiàn)C型或者B型曲線，而大部分患者聲導(dǎo)抗圖為A型曲線，即聲導(dǎo)抗測試沒有特異性。由于咽鼓管異常開放癥的診斷沒有客觀指標(biāo)治療困難，病人常常非常痛苦卻求醫(yī)無門。咽鼓管異常開放癥的治療如果僅僅是間歇性發(fā)作，對生活沒有太大的影響，保守治療。用生理鹽水滴鼻咽部也可以獲得改善。對于持續(xù)存在，影響到交流和生活工作的話，可考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療1.鼓膜置管，但置管數(shù)月會脫落，療效持續(xù)時間短，中耳不能進(jìn)水及游泳等。2.用4比1的硼酸和水楊酸粉噴敷，或用30%三氯醋酸或5%石炭酸局部涂抹等。效果不明顯已不采用。3.咽鼓管置管術(shù)，是采用封閉的靜脈穿刺導(dǎo)管插入咽鼓管，從而關(guān)閉開放的咽鼓管達(dá)到治療效果療效肯定，國內(nèi)及國際上只有少數(shù)醫(yī)院開展。

在網(wǎng)絡(luò)上，常常有或者被醫(yī)生，或者被自己診斷為咽鼓管異常開放癥的患者咨詢我治療和手術(shù)的情況，然而，由于大家對于這個疾病并非十分了解，部分患者并非真正患了咽鼓管異常開放癥，所以我在下面列出這個疾病的癥狀特征，讓大家自我對照，先進(jìn)行自我診斷。咽鼓管是位于中耳腔和鼻咽部之間的一個自然管道，所以也稱為耳咽管。這是中耳和外界相通的唯一自然通道，它具有很重要的功能，例如使中耳和外界保持氣壓平衡等。正常狀態(tài)是閉合的，這樣可以避免來自口腔和鼻咽腔的聲音，例如自己說話或者呼吸的聲音傳導(dǎo)中耳，引起自聽增強(qiáng)，只有在吞咽，打哈欠等的時候才會開放進(jìn)行氣體流通。在咽鼓管異常開放癥的患者中，在正常情況下也會開放，所以就會聽到自己的聲音很大，非常令人困擾。最主要的兩個癥狀是耳悶和自聽增強(qiáng)。由于咽鼓管持續(xù)處于開放的狀態(tài)，所以患者會出現(xiàn)耳悶，很多醫(yī)生會誤診為咽鼓管炎或者咽鼓管狹窄，甚至診斷成分泌性中耳炎，患者經(jīng)常會反復(fù)吸鼻，使咽鼓管內(nèi)的粘膜形成一個活瓣，阻塞咽鼓管從而緩解癥狀。由于反復(fù)吸鼻，不少患者會做聲導(dǎo)抗測試的時候出現(xiàn)C型或者B型曲線，更加容易被誤診成咽鼓管狹窄性疾病。自聽增強(qiáng)就是聽到自己呼吸和說話的聲音很大，就像聲音不是經(jīng)過外界，而是直接經(jīng)過自己的鼻咽部傳導(dǎo)耳朵里。如果有耳悶和自聽增強(qiáng)，您可以通過以下方法進(jìn)一步驗證一下：用力快速短促的做吸鼻的動作，如果可以減輕，那么是咽鼓管咽鼓管異常開放癥的可能性就非常大了；再把嘴巴閉牢，用手捏住鼻子，用力向耳朵里面鼓氣，如果癥狀加重，那么也應(yīng)該就是了。還有，如果是咽鼓管異常開放癥，仰面躺下的時候，或者坐位把頭低到雙膝之間的時候，無論是耳悶，還是自聽增強(qiáng)都可以顯著減輕，甚至消失。如果符合以上情況，就需要到醫(yī)生那里進(jìn)行進(jìn)一步的診斷。

近來遇到幾個病人主訴耳悶，輾轉(zhuǎn)幾家醫(yī)院都診斷為“咽鼓管炎”、“分泌性中耳炎”、“鼓膜內(nèi)陷”，治療許久癥狀不得緩解，甚至有所加重。仔細(xì)詢問病史，有的病人說自己只有起床之后發(fā)作，也有的病人說自己聽到耳內(nèi)有呼吸聲，甚至有病人說自己覺得耳朵里面呼扇呼扇地動。經(jīng)過耳鏡和鼓膜內(nèi)鏡仔細(xì)檢查，均可以發(fā)現(xiàn)病人的鼓膜隨呼吸扇動，于是診斷明確——原來是咽鼓管異常開放癥！其實臨床上這種病人不算太少見，但是漏診很多，僅憑耳悶的主訴有時候確實不容易與咽鼓管炎、分泌性中耳炎區(qū)別。病人也常常覺得耳內(nèi)脹，甚至有些病人臥倒、頭前傾的時候會緩解，與鼓室部分積液體位性的聽力變化有些相似。如果病人鼓膜比較厚，未必一定能看到鼓膜扇動。但是仔細(xì)問診，體檢，以及進(jìn)一步的聲導(dǎo)抗，耳內(nèi)鏡多數(shù)還是可以鑒別診斷的。罹患該病的患者體型多數(shù)比較瘦，仔細(xì)的病人有時候會覺得耳內(nèi)聽到呼吸音，這時候醫(yī)生如果用聽診器連接橄欖頭耳內(nèi)聽診也能聽到呼吸聲。如果看到鼓膜扇動，可以讓病人盡量低頭數(shù)分鐘，再次檢查，由于低頭導(dǎo)致的咽鼓管周圍組織瘀血，鼓膜扇動的體征可以消失。下面是一段來自咽鼓管異常開放癥的錄像：http://v.youku.com/v_show/id_XMTU1MzE2MTUy.html不過該病滿意的治療方法不多，記得以前有個老病人，談到他年輕時曾經(jīng)患有此病，接診的醫(yī)生兩次經(jīng)導(dǎo)管吹入硼酸、水楊酸粉改善不明顯，結(jié)果第三次又吹過頭了，咽鼓管阻塞，這個病人雖然對于治療效果不滿意不過對于那個醫(yī)生在文革中不幸亡故還是很同情的。話說回來這個毛病確實不容易治，但是如果按照咽鼓管阻塞的治療方案處理咽鼓管過度開放的毛病，卻真的是南轅北轍，背道而馳啦。本文系魏崴醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。