眼瞼皮脂腺癌

一旦眼瞼皮脂腺癌進(jìn)入進(jìn)展期，可通過局部浸潤(rùn)方式向眶內(nèi)生長(zhǎng)，也可形成區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移模式相對(duì)固定，主要累及腮腺、頜下和頸部淋巴結(jié)。進(jìn)一步可形成遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移主要集中在腦、肺、肝等重要臟器。通過眼眶增強(qiáng)核磁共振檢查、頸部增強(qiáng)CT檢查、重要臟器的CT或MRI檢查，可綜合評(píng)估患者腫瘤累及范圍和臨床分期

說起緣由，這位阿姨不禁嘆了口氣…… 最初只是發(fā)現(xiàn)下眼皮長(zhǎng)了像米粒的東西，不痛不癢，就沒有管它。 接著以為是眼睛發(fā)炎配了藥膏，可是涂了也不好。 后來慢慢的越長(zhǎng)越大，皮膚還有點(diǎn)破掉。 4 個(gè) 月 前 被女兒拉來上海九院眼腫瘤眼整形?？崎T診就診，門診時(shí)見右下瞼病灶約10mm×7mm大小，累及瞼緣，表面破潰，邊界不清?？瓷先ズ芟癫€緣炎，但結(jié)合阿姨3年來遷延不愈的病史，高度懷疑是惡性腫瘤。 阿姨聽了覺得很難接受，畢竟以前只聽說肝癌肺癌，誰能想到眼睛上也會(huì)生癌？ 但阿姨和家屬聽從了醫(yī)生的建議，決定做手術(shù)。 術(shù)前我們做了頸部淋巴結(jié)和腹部B超，胸部CT，沒有見到明顯異常，初步排除了轉(zhuǎn)移可能。 全麻下，Mohs顯微外科手術(shù)切除病變部分，術(shù)中送冰凍病理檢查。 報(bào)告顯示：右下瞼皮脂腺癌，切緣陰性。表明病變確實(shí)是癌癥，但是手術(shù)切干凈了，周圍沒有殘留癌細(xì)胞。 采用Hughes法修補(bǔ)下瞼缺損。簡(jiǎn)單來說，就是下眼皮切掉腫瘤以后缺了一大塊，我們用上眼皮來補(bǔ)下眼皮，所謂的“拆了東墻補(bǔ)西墻”。 剛做好的時(shí)候，上下眼皮是暫時(shí)縫在一起的，這是為了由上眼皮來提供血液和營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)下眼皮的成活。 一周后正式石蠟病理報(bào)告：右下瞼皮脂腺癌、脈管內(nèi)未見癌栓，神經(jīng)束未見侵犯。 根據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)頒布的第八版TNM分期，阿姨的腫瘤處于T1cN0MO期，意思是腫瘤相對(duì)較小，沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。幸好沒有拖到更晚才來。這里也多虧了阿姨的女兒很關(guān)心媽媽，也堅(jiān)持帶媽媽來看病。 兩個(gè)月后，阿姨來做二期手術(shù)啦，這次比較簡(jiǎn)單，局麻下切開上下眼皮再分別縫合，剛做完形態(tài)就很好，雙眼對(duì)稱，視力也和以前一樣。 腫瘤術(shù)后隨訪非常重要！千萬不能做完手術(shù)就掉以輕心。應(yīng)該在手術(shù)后 1、3、6、12、18個(gè)月以及 2、3、4、5年進(jìn)行隨訪。隨訪內(nèi)容包括腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、患者眼部情況和外觀等指標(biāo)。 皮脂腺癌在我國(guó)眼瞼惡性腫瘤發(fā)病率居第二位。該腫瘤常偽裝成良性病變，導(dǎo)致誤診。皮脂腺癌惡性度高、侵襲性強(qiáng)，易于轉(zhuǎn)移，當(dāng)一只眼睛“結(jié)膜炎”、“眼瞼炎“、“長(zhǎng)疙瘩”超過6個(gè)月，應(yīng)懷疑皮脂腺癌。需詳細(xì)評(píng)估腫物的大小，累及范圍以及對(duì)相應(yīng)淋巴結(jié)進(jìn)行全面檢查。 手術(shù)是治療皮脂腺癌的主要方法，選擇合適的手術(shù)方法有助于提高治愈率，降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后和生活質(zhì)量。 狡猾的皮脂腺癌，有的長(zhǎng)的像疙瘩、菜花，有的只表現(xiàn)為眼睛發(fā)紅，眼皮邊緣增厚。如果長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，一定要來看門診。 參考文獻(xiàn)： 1. 2017年 我國(guó)瞼板腺癌臨床診療專家共識(shí) 2. Owen JL, Kibbi N, Worley B, et al. Sebaceous carcinoma: evidence-based clinical practice guidelines. Lancet Oncol. 2019 12;20(12), e700-3714.

說到眼瞼腫物，大家想到的是這樣的 或者是這樣的 也可能是這樣的 卻很少有人把它和癌癥聯(lián)系到一起，但，不是所有的眼瞼腫物都是良性病變（以上案例均為良性），方寸之間長(zhǎng)出的小小一枚，可能是顆“定時(shí)炸彈”，悄悄給人致命一擊。 年過六旬的王阿姨在兒子的勸說下來到我院門診，不情愿的訴說著自己的病情，“沒什么不舒服， 就是眼皮兒上長(zhǎng)了個(gè)疙瘩，孩子非要帶我來看看?！痹敿?xì)詢問病史后得知，王阿姨幾年前曾因肺部占位病變做過手術(shù)治療，之后家人格外關(guān)注老人的身體狀況，這次做足了工作，哄著阿姨來看病。百善孝為先，此時(shí)，真的要給小哥哥點(diǎn)個(gè)贊！ 檢查后我們發(fā)現(xiàn)病灶位于右眼下瞼中外1/3區(qū)域，累計(jì)瞼板全層及瞼緣部皮膚，向內(nèi)突破于結(jié)膜面，瘤體呈淡黃色菜花狀，邊界欠清。以往的經(jīng)驗(yàn)提示，這顆小疙瘩可能沒那么“純良”，完善檢查充分溝通后，我們?yōu)橥醢⒁贪才帕碎T診手術(shù)，取完整腫物擴(kuò)大切除后送病理檢查，結(jié)果回報(bào)，正是我們擔(dān)心的皮脂腺癌。 皮脂腺癌有多可怕？ 眼瞼皮脂腺癌，在我國(guó)，是僅次于基底細(xì)胞癌的第二大常見眼瞼惡性腫瘤，多見于中老年女性，最易發(fā)生于瞼板腺，臨床表現(xiàn)多樣，復(fù)發(fā)率高，能沿局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至周圍組織 ，晚期會(huì)沿血液轉(zhuǎn)移至 肝、肺、腦等重要器官，甚至危及生命。 瞼板腺癌的預(yù)后和診斷、治療時(shí)機(jī)密切相關(guān)，早期診治對(duì)提高生活質(zhì)量和生存率極為重要。王阿姨的手術(shù)很順利，但也只是萬里長(zhǎng)征的第一步，《我國(guó)眼瞼皮脂腺癌臨床診療專家共識(shí)》建議，手術(shù)治療后的隨訪時(shí)間應(yīng)至少5年，隨訪方式為第1、3、6、12、18個(gè)月以及第2、3、4、5年每年隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及患者眼部情況和外觀等指標(biāo)。 怎么做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡早治療？ 雖然是惡性腫瘤，但眼瞼皮脂腺癌的臨床表現(xiàn)較為隱蔽，其中半數(shù)以上的眼瞼皮脂腺癌與良性炎癥疾病相關(guān)，可表現(xiàn)為瞼板內(nèi)或近瞼緣處的無痛性的黃白色硬結(jié)或斑點(diǎn)，形似霰粒腫，或表現(xiàn)為頑固性的單側(cè)結(jié)膜炎 、瞼緣炎 、瞼腺炎，易被當(dāng)作良性腫瘤或炎癥治療，因其對(duì)任何抗生素治療都無反應(yīng)，又稱做偽裝綜合征 (masquerade syndrome) ，極易誤診或漏診，延誤最佳治療時(shí)機(jī) ，因此，發(fā)現(xiàn)異常盡早就醫(yī)，提供詳細(xì)病史 ，配合醫(yī)生進(jìn)行必要的全身及眼科檢查 ，結(jié)合相關(guān)實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，是早期診治的關(guān)鍵。

1、眼瞼皮脂腺癌術(shù)前需要做哪些檢查，檢查目的是什么？ a) 術(shù)前行眼前段照相，明確病灶范圍； b) 腮腺及頸淋巴結(jié)b超，明確是否已經(jīng)轉(zhuǎn)移，若b超陽性，行頸部增強(qiáng)ct，明確轉(zhuǎn)移； c) 肝膽胰脾腎b超，明確是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 d) 眼科檢查，包括視力、眼部b超、眼底檢查。 e) 60歲以上患者應(yīng)行麻醉評(píng)估，做好入院準(zhǔn)備。 2、術(shù)中如何決定手術(shù)方式，入院后還需要做什么檢查？ a) 術(shù)中會(huì)精確測(cè)量腫瘤大小，對(duì)腫瘤進(jìn)行分期，分期越晚，預(yù)后越差。手術(shù)方式根據(jù)皮脂腺癌切除干凈后，眼瞼缺損的范圍進(jìn)行修補(bǔ)。為達(dá)到良好的外觀效果，保護(hù)角膜，有時(shí)需要行二期手術(shù)。常用的經(jīng)典術(shù)式有Hughes, Tenzel, Cutler Beard法。 b) 入院后若分期為T2b期及以后的患者，建議患者行靶基因監(jiān)測(cè)。原因是T2b期及更差的患者，轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)大大增加，基因監(jiān)測(cè)一方面可以明確患者致病基因，另一方面，為后續(xù)轉(zhuǎn)移的靶向治療做準(zhǔn)備，第三，可排除家族遺傳性腫瘤。 c) 術(shù)前如發(fā)現(xiàn)腮腺、耳后淋巴結(jié)也有轉(zhuǎn)移，手術(shù)會(huì)聯(lián)合口腔外科一期做，術(shù)后輔以放療。 3、術(shù)后還需要做什么治療？ 伴前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，在手術(shù)治療后，術(shù)后須輔以放療。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者，可根據(jù)基因監(jiān)測(cè)結(jié)果，篩選適合自己的靶向藥物，轉(zhuǎn)腫瘤內(nèi)科治療；也可做免疫染色，篩選腫瘤免疫抑制劑。 4、術(shù)后隨訪有多重要？如何隨訪？ 瞼板腺癌的中位復(fù)發(fā)時(shí)間是20月，中位轉(zhuǎn)移時(shí)間為18月。這意味著，有30%的患者，在平均術(shù)后一年半的時(shí)間復(fù)發(fā)／轉(zhuǎn)移，有些甚至更長(zhǎng)（11年）。因此術(shù)后按醫(yī)囑隨訪相當(dāng)重要。2019年柳葉刀腫瘤分冊(cè)對(duì)于瞼板腺癌的隨訪指南為術(shù)后1月、3月、6月、1年、18月、24月，36月，48月，60月。主要隨訪項(xiàng)目包括眼部和全身情況?；颊邞?yīng)嚴(yán)格按照隨訪表進(jìn)行隨訪，及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移灶，及早處理。

臨床特點(diǎn)：皮脂腺癌是一種罕見且具有潛在侵襲性的皮膚惡性腫瘤，約占全部皮膚惡性腫塊的0.2%~4.6%。大約75%的皮脂腺癌發(fā)生在眼部周圍，因此，皮脂腺癌一般分為眼周型和眼外型兩種類型，其區(qū)別與其臨床病理、預(yù)后及治療有密切關(guān)系。皮脂腺癌是除基底細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌以外眼瞼第三大常見惡性腫瘤，每年約有1~2/100萬患者被診斷為皮脂腺癌，占眼瞼所有惡性腫瘤的1.0%~3.2%。與大多數(shù)皮膚惡性腫瘤相似，皮脂腺癌多見于中老年人，中位年齡72歲，男性女性發(fā)病率不高，而眼周皮脂腺癌則多見于大于60歲的亞洲人。本組患者發(fā)病年齡42~87歲，中位年齡66.5歲，比文獻(xiàn)中的性別比略低，男女比例為11:12。眼周皮脂腺癌通常為黃色，單發(fā)無痛質(zhì)硬結(jié)節(jié)或快速增長(zhǎng)的囊性結(jié)節(jié)。早些時(shí)候容易被誤認(rèn)為是瞼板腺囊腫或其它炎癥性病變，通常要經(jīng)過一至兩年才能發(fā)現(xiàn)和診斷。眼外性皮脂腺癌以頭頸部多見，可能與長(zhǎng)時(shí)間日光照射引起的光損傷及皮脂腺密度增高有關(guān)。皮脂腺癌的生長(zhǎng)方式類似于良性腫瘤，需要鑒別的還有化膿性肉芽腫，傳染性軟疣，基底細(xì)胞癌和其他皮膚附屬器官腫瘤。廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院骨軟組織外科劉斌治療預(yù)后：就像其他腫瘤一樣，皮脂腺癌的治療主要通過3種途徑進(jìn)行：局部浸潤(rùn)、多灶及癌細(xì)胞脫落。另外，皮脂腺癌可以通過淋巴管內(nèi)的血管侵犯引起遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在5年時(shí)間內(nèi)，皮脂腺癌的觀察生存率為78.20%，相當(dāng)于對(duì)照組的92.72%,10年內(nèi)的觀察生存率為61.72%，相當(dāng)于對(duì)照組的86.98%。通過 SEER數(shù)據(jù)庫(kù)分析發(fā)現(xiàn)，皮脂腺癌患者發(fā)生在眼周并沒有降低生存率。近幾年來，皮脂腺癌的預(yù)后越來越好，這可能與早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)和治療方法的創(chuàng)新有關(guān)，比如顯微手術(shù)。治療皮脂腺癌以手術(shù)切除為主，拒絕手術(shù)者亦可采用局部放射治療。局部復(fù)發(fā)率約29%，約14%~25%的皮脂腺癌患者也可出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或肝、肺、腦、骨等部位的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?？傮w而言，皮脂腺癌是一種罕見但有侵襲性的腫瘤，常發(fā)生在眼周，因此早期診斷對(duì)其治療十分重要。對(duì)典型病例，可根據(jù)病理形態(tài)診斷，對(duì)非典型病例，可采用 EMA、 AR、Ber-EP4免疫組化染色等輔助綜合診斷。

射頻消融顯微修復(fù)術(shù)是什么？它是怎么切除瞼緣腫物的？它和傳統(tǒng)的切除術(shù)相比有什么優(yōu)勢(shì)？射頻消融顯微修復(fù)術(shù)是一種在顯微鏡下操作的、微切與凝血同步進(jìn)行的修復(fù)術(shù)。簡(jiǎn)單的說，就是在顯微鏡下，用一個(gè)特殊的一次性電極切除掉病變組織，同時(shí)電極還會(huì)產(chǎn)生電磁波，讓組織凝固，也就是說在切除病變組織的同時(shí)還可以凝血。這種手術(shù)比起其他傳統(tǒng)的切除術(shù)，主要有以下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)效果好，損傷范圍小。由于手術(shù)是在顯微鏡下操作，所以它的視野很清晰，可以精準(zhǔn)地祛除病變，這也就意味著損傷的范圍更??；②并發(fā)癥少。術(shù)后患者的眼睛邊不會(huì)變形，也不會(huì)缺一塊兒（緣間缺損），通常不會(huì)出現(xiàn)瘢痕，睫毛損傷不明顯；③手術(shù)中幾乎不出血，術(shù)后不需要包扎，也不需要用抗生素預(yù)防感染。不管多大的瞼緣腫物都可以用這種方法嗎？理論上是都可以的，比較小的瞼緣腫物可以一次性祛除，大的可以分多次祛除。疤痕體質(zhì)的患者可以做這種手術(shù)治療嗎？瘢痕疙瘩通常會(huì)發(fā)生在一些特殊的部位，比如耳垂后、胸部、腹部，眼瞼部位一般不會(huì)出現(xiàn)，所以即使是瘢痕體質(zhì)的瞼緣腫物患者，也是可以做射頻消融手術(shù)的。射頻消融顯微修復(fù)術(shù)和老百姓所說的“打激光”是一回事兒?jiǎn)幔考热凰请姶挪?，有沒有輻射？會(huì)不會(huì)對(duì)人體有損害？射頻消融顯微修復(fù)術(shù)和“打激光”不是一回事，激光是一種燒灼，需要在防護(hù)鏡下操作；我們創(chuàng)建的射頻消融顯微微切術(shù)是在顯微鏡下操作，是切除與凝血結(jié)合的操作技術(shù)。這種手術(shù)帶來的輻射是很弱的，對(duì)人體沒有損害。大家可以想象，如果有傷害，那傷害最大的一定是操作醫(yī)師，畢竟我們需要天天都進(jìn)行操作。手術(shù)能精確定位到患者的病變部位嗎？不會(huì)“燒”到旁邊正常的皮膚嗎？射頻消融手術(shù)可以精準(zhǔn)定位在病變部位，不會(huì)損傷到正常皮膚。如前文所說，射頻消融手術(shù)采用的是顯微鏡下切除與凝血相結(jié)合的技術(shù)，手術(shù)過程中不會(huì)因?yàn)槌鲅绊懯中g(shù)的視野，而且在顯微鏡下操作，視野更清晰，祛除病變時(shí)的深淺范圍更好控制。通常，手術(shù)祛除的深淺度是由病變的范圍決定的，病變深了祛除的就深，病變淺祛除的就淺；只要徹底祛除了病變，一般就不會(huì)輕易復(fù)發(fā)。有的患者會(huì)擔(dān)心，做手術(shù)做得那么徹底那么深，會(huì)不會(huì)留疤痕？實(shí)際上祛除深了通常也不出現(xiàn)疤痕，因?yàn)槭中g(shù)范圍非常精細(xì)，對(duì)周圍正常組織損傷很小，創(chuàng)面很快就能長(zhǎng)好、恢復(fù)正常，也就意味著出現(xiàn)瘢痕的幾率非常??；術(shù)后病變的部位通常不會(huì)出現(xiàn)凹陷，很少患者會(huì)出現(xiàn)色素沉著，即使出現(xiàn)了，過一段時(shí)間后也可以自然消退。如果把病變的部分都“燒”掉了，那怎么做病理活檢確定腫物的良惡性呢？這種治療會(huì)不會(huì)刺激腫物惡變？前面已經(jīng)講過，這種技術(shù)不是燒掉病變組織，只不過是在顯微鏡下的切除，所以切下來的病變組織還是可以做病理檢查的。病變組織只要被手術(shù)切干凈了，也就不存在受到刺激后惡變的可能了。手術(shù)需要麻醉嗎？患者會(huì)不會(huì)覺得痛或者覺得“燙”？術(shù)后會(huì)覺得痛嗎？手術(shù)需要局部麻醉，一般情況下手術(shù)中的疼痛不明顯，絕大多數(shù)患者都能耐受，手術(shù)后患者由于受到的損傷很小，也不會(huì)有明顯的疼痛。射頻治療瞼緣腫物的時(shí)候會(huì)出血嗎？會(huì)有其他的不適感出現(xiàn)嗎？手術(shù)中通常出血不多，甚至不出血，但是如果腫物長(zhǎng)到瞼粘膜上，患者在手術(shù)后有可能出現(xiàn)異物感。手術(shù)會(huì)傷到眼睫毛嗎？會(huì)不會(huì)手術(shù)后睫毛永遠(yuǎn)都長(zhǎng)不出來了？由于手術(shù)精準(zhǔn)度控制得非常高，所以能避開睫毛；如果腫物生長(zhǎng)在睫毛內(nèi)，也可以在去除腫物時(shí)盡可能地保留部分睫毛，總的來說對(duì)睫毛的損傷不明顯。這個(gè)手術(shù)會(huì)不會(huì)傷到眼球？會(huì)影響到患者的視力嗎？離眼睛近的腫物，是不是不適合做這種手術(shù)？手術(shù)本身不會(huì)傷到眼睛，因?yàn)橹挥须姌O接觸的部位才有治療作用，沒有接觸的部位是不會(huì)受到影響的；而且手術(shù)是在顯微鏡下操作，控制的精準(zhǔn)度非常高，不會(huì)誤傷到角膜、眼球等部位；也不會(huì)影響視力，因?yàn)檫@種技術(shù)沒有光，也就不會(huì)產(chǎn)生光損害；即使是離眼睛很近的腫物也可以做。手術(shù)后的創(chuàng)口有多大？是否需要縫合？會(huì)不會(huì)形成瘢痕？會(huì)不會(huì)讓患者的眼睛變形？手術(shù)后不會(huì)形成像傳統(tǒng)手術(shù)那樣暴露在外的傷口，只會(huì)在祛除病變的部位形成一個(gè)創(chuàng)面和保護(hù)層。保護(hù)層的大小取決于病變大小，病變大的祛除范圍大、保護(hù)層也大，病變小的去除范圍小，保護(hù)層也就小；術(shù)后祛除掉病變的部位形成的保護(hù)層不需要縫合，等它自行脫落就行，通常不會(huì)形成瘢痕。手術(shù)過程需要多長(zhǎng)時(shí)間？是否需要預(yù)約？從術(shù)前檢查到術(shù)后恢復(fù)的整個(gè)過程需要多長(zhǎng)時(shí)間？手術(shù)的時(shí)間取決于病變的位置及大小，病變小的需要的時(shí)間就比較短，大約半個(gè)小時(shí)就能完成；位于淚點(diǎn)上的病變或者是病變范圍大的腫物，需要的時(shí)間就比較長(zhǎng)，需要一到兩個(gè)小時(shí)；手術(shù)需要預(yù)約，提前和醫(yī)生溝通并安排好后，患者再來治療即可；手術(shù)是不需要住院的，都是在門診做治療，治療完成后就能回家了。如果是外地的患者，可以在當(dāng)?shù)刈鐾晷g(shù)前檢查后再來北京，比較節(jié)約時(shí)間；如果在301醫(yī)院做術(shù)前檢查，從檢查一直到做完手術(shù)通常需要2~3個(gè)工作日。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：《眼睛邊長(zhǎng)了東西，就得治嗎？》《眼睛邊長(zhǎng)的東西，只要切掉就能“高枕無憂”了嗎？》本文系好大夫在線www.btabogados.com原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。