眼眶囊腫

本篇文章提供兩個(gè)病例，一個(gè)首診于我院，年輕女性，眼眶眉弓上方發(fā)現(xiàn)腫物，經(jīng)過CT影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)病變符合皮樣囊腫的全部特點(diǎn)。眉上切口，注意不是眉毛間切口，才是避免疤痕外觀的要點(diǎn)。手術(shù)完整摘除腫瘤，預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵是A：具備必要的耐心細(xì)致和一定的手術(shù)技巧，畢竟表淺，談不上高難度；B：當(dāng)病變來自骨縫且沒有完全分離時(shí)，也要有動(dòng)力工具充分去除囊壁上皮，從而把復(fù)發(fā)率降到最低；C：手術(shù)時(shí)腫物意外提前破裂有時(shí)難以完全避免，此時(shí)如何應(yīng)對(duì)，有能力處理到最佳，其實(shí)非常關(guān)鍵。第2位男性病例，曾經(jīng)在外院先后兩次手術(shù)，然而CT顯示病變依舊存在伴有局部骨壁的破壞與吸收。復(fù)發(fā)手術(shù)的難度在于A：疤痕存在，粘連更為緊密B：囊壁更容易提早破裂但腫物畢竟淺表，足夠的外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)可以把復(fù)發(fā)率降到最低最終病理提示表皮囊腫。兩個(gè)病例部位臨床表現(xiàn)雖有類似之處，但病理屬于兩類疾病，囊壁上皮和內(nèi)容物各不相同。兩個(gè)病例的外科手術(shù)治療原則相同，啟示在于：第一次手術(shù)最為重要，完整摘除囊壁可以把復(fù)發(fā)率降到最低。

本例患者，4歲女孩，因?yàn)槭軅M(jìn)行頭顱CT檢查排除腦外傷時(shí)發(fā)現(xiàn)，眼眶外側(cè)壁骨骼內(nèi)有軟組織腫塊。盡管年齡不大，腫塊已經(jīng)不小，有較大范圍骨質(zhì)壓迫性吸收導(dǎo)致的缺損，根據(jù)進(jìn)一步的核磁共振檢查，臨床考慮眼眶皮樣囊腫。眼眶外側(cè)壁的額顴縫是皮樣囊腫的好發(fā)部位。完全局限于骨骼內(nèi)的病例早期能發(fā)現(xiàn)并不多見。采用外側(cè)開眶術(shù)移除腫物表面眶緣骨骼。發(fā)現(xiàn)病變的包膜其實(shí)已經(jīng)不完整，部分突入眼眶內(nèi)。去除油脂內(nèi)容物以及囊壁，使用可吸收材料重建眶緣術(shù)后反應(yīng)較輕，一個(gè)月后復(fù)診時(shí)無上瞼下垂，疤痕最終也未必明顯。試想如果沒有外傷這個(gè)偶然事件，誰沒事去拍個(gè)有放射性的頭顱CT，等到若干年后有眼球突出或者眼眶疼痛癥狀時(shí)再就醫(yī)，骨壁吸收缺失范圍一定更大，眼眶內(nèi)的組織粘連反應(yīng)一定更嚴(yán)重，術(shù)后上瞼下垂、眼球運(yùn)動(dòng)受限等并發(fā)癥一定更多......近期還遇到一例兒童患者，因?yàn)榫W(wǎng)球擊打左眼導(dǎo)致視力受損前來就診，但是檢查發(fā)現(xiàn)雙眼視力均嚴(yán)重下降。疾病原因目前還在進(jìn)一步查找中，家長某種程度上覺得“虧的是外傷”，才注意到孩子雙眼有問題需要查證。所謂塞翁失馬，焉知非福人生遇到問題時(shí)，很多時(shí)候在于你如何看待，當(dāng)你遭遇外傷眼眶骨折時(shí)，可能你幸運(yùn)的避開了眼球破裂……而這些思路有時(shí)并不是簡單的自我安慰，而是看到或者經(jīng)歷過許多事后的人生感悟！

本例患者，臨床癥狀輕微，直到眼球輕微突出方來就診。影像學(xué)具備眼眶皮樣囊腫的典型表現(xiàn)，術(shù)前已經(jīng)充分估計(jì)到，由于局部骨質(zhì)缺損術(shù)中產(chǎn)生腦脊液漏的可能。病變和眼眶組織粘連緊密、在于瘤體生長中內(nèi)容物（油性液體或者脂質(zhì)成分）不斷溢出形成無菌性炎癥，進(jìn)而造成組織廣泛粘連，給手術(shù)增加很大的難度。病變深部造成骨質(zhì)壓迫性吸收，與腦膜組織相連，如果醫(yī)生一味選擇“明哲保身”，殘留是必然的，那么今后復(fù)發(fā)也是遲早的事情。最終選擇更積極的治療方案，盡可能完整去除囊壁，其實(shí)也是主刀醫(yī)生性格決定，術(shù)中發(fā)現(xiàn)有腦脊液溢出，這個(gè)在眼眶手術(shù)當(dāng)中并非罕見，隨即采取對(duì)應(yīng)措施，積極預(yù)防腦部感染。術(shù)后留院幾天觀察，最終病情穩(wěn)定后再安排出院。盡管目前周轉(zhuǎn)很快，但醫(yī)療安全永遠(yuǎn)是醫(yī)療的第一要素。本例的提示是：1、當(dāng)發(fā)現(xiàn)病變時(shí)，不宜久拖，否則只會(huì)讓相對(duì)簡單的問題變得更為復(fù)雜，2、上一例兒童患者病理類型相同，難度在于腫瘤巨大鄰近視神經(jīng)，但沒有組織黏連和骨質(zhì)吸收導(dǎo)致的腦膜相連。3、長在眼眶深部的皮樣囊腫因?yàn)榘Y狀輕微不易早期發(fā)現(xiàn)，眼球突出之所以不那么明顯，在于眼眶脂肪壓迫代償。4、偶有炎癥反應(yīng)但通常為自限性，反復(fù)深部隱痛需要仔細(xì)詢問病史才能知道。因此“眼部疼痛”需要鑒別的疾病實(shí)在太多！

在過去的科普中先后演示過不同位置和類型的皮樣囊腫1、眼眶外上方；2、眼眶外上骨壁內(nèi)；3、眼眶內(nèi)上方；因?yàn)椴∽兾恢幂^淺，風(fēng)險(xiǎn)其實(shí)不大，但也需要足夠的外科技巧，仔細(xì)分離完整取出避免復(fù)發(fā)，然后根據(jù)骨質(zhì)缺損完成眼眶重建，達(dá)到較好的外觀。但今天的病例年齡雖然不大，但是囊腫超過2公分，根據(jù)術(shù)前檢查基本可以確定眼眶皮樣囊腫概率較大。囊壁與視神經(jīng)，近在咫尺。術(shù)中視神經(jīng)可以觸及！其實(shí)主刀醫(yī)生要承受很大的壓力，可謂“刀口舔血”，對(duì)于一個(gè)良性病變，如果術(shù)后視力喪失，往往很難讓人接受。主刀醫(yī)生選擇“明哲保身”，回避危險(xiǎn)區(qū)域，選擇殘留囊壁，那復(fù)發(fā)就是遲早的事情了。在腫瘤切盡和功能保留間取得平衡是一門藝術(shù)，需要?dú)v練。手術(shù)耗時(shí)將近一個(gè)半小時(shí)，在團(tuán)隊(duì)的配合下完整取出腫物，把復(fù)發(fā)概率降到幾乎為零。術(shù)后視力沒有影響，相關(guān)的眼瞼水腫、上瞼下垂，絕大多數(shù)會(huì)隨著時(shí)間而逐漸改善。病理報(bào)告提示皮樣囊腫證實(shí)術(shù)前診斷?；颊咴谛g(shù)前僅表現(xiàn)為輕度眼球突出，很偶然的機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)病變。術(shù)后眼球明顯內(nèi)陷，因?yàn)槟[物的容積效應(yīng)以及眼眶內(nèi)脂肪壓迫性吸收！告知家長，成年后眼眶發(fā)育穩(wěn)定后可以眼眶成型改善凹陷，那時(shí)袁醫(yī)生應(yīng)該還沒有退休。下一例會(huì)演示眼眶深部皮樣囊腫延遲到成年后再做手術(shù)會(huì)產(chǎn)生什么樣的后果！

嬰兒出生后不久即發(fā)現(xiàn)眼眶內(nèi)上方腫脹，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)眼眶占位存在。家長非常重視，先后就診于幾家醫(yī)院，但發(fā)現(xiàn)醫(yī)生講法各有不同；1、有的提議進(jìn)一步完善檢查，決定治療方案；或許聽到手術(shù)兩字，家長頗為緊張（其實(shí)這位醫(yī)生說的是對(duì)的，但患者可能還沒有思想準(zhǔn)備，在匆忙的門診節(jié)奏下很難達(dá)成共識(shí)）2、有的告知可以通過雙眼皮切口手術(shù)，并表示手術(shù)比較簡單；3、有的建議激光治療，或許也能達(dá)到治療效果，然而幾次治療后腫物不小反大……..4、也許有醫(yī)生提議可以等一等，畢竟年齡這么??；然而這位患兒腫物引發(fā)的上瞼下垂已經(jīng)開始遮擋視線，一定不應(yīng)該再等。在我處就診時(shí)，一、首次選擇相對(duì)人少的高端機(jī)構(gòu)會(huì)診，一次就診時(shí)間近20分鐘，患兒家長疑問很多，可以理解。如果沒有安靜的環(huán)境和足夠的時(shí)間，患者通常感受“醫(yī)生耐心不夠”，這在每次就診五分鐘左右的多數(shù)公立醫(yī)院短期內(nèi)很難改變。（其實(shí)這一點(diǎn)對(duì)于今后的正確選擇極其重要，醫(yī)患充分溝通才是真正意義上的就診過程）（現(xiàn)階段公立醫(yī)院的門診結(jié)合線上視頻或者圖文問診補(bǔ)充，可以達(dá)到類似效果，今后文章會(huì)展示罕見疾病如何借助這個(gè)方式達(dá)到診療共識(shí)）二、建議在我院彩超排除毛細(xì)血管瘤，盡管顏色和核磁共振不大支持，但在這個(gè)年齡段畢竟發(fā)生率是多于囊性病變的！而毛細(xì)血管瘤是服藥治療而不是手術(shù)；（有些輔助檢查、誰做很重要，因?yàn)橛兄饔^性，看內(nèi)功！內(nèi)功好的，一定在我們這樣人滿為患、只要醫(yī)生努力就可以快速積累經(jīng)驗(yàn)，但就診體驗(yàn)感較差，患者很容易不滿的醫(yī)院！）三、眼眶CT更充分了解疾病性質(zhì)、范圍，特別是周圍結(jié)構(gòu)的情況。盡管有所謂射線，但骨質(zhì)壓迫性吸收也再次提醒家長手術(shù)不能繼續(xù)拖延。術(shù)前腫物已經(jīng)約兩公分，接近眼球大小，需要手術(shù)毋庸置疑，腫物往深部發(fā)展只會(huì)增加難度和風(fēng)險(xiǎn)。四、通過溝通讓患者了解所謂雙眼皮的隱藏手術(shù)切口，只會(huì)增加上瞼下垂風(fēng)險(xiǎn)，并且舍近求遠(yuǎn)，需要更長切口，不利于腫物的完整摘除。五、而談話的重點(diǎn)還需要包括：1、已經(jīng)存在的上瞼下垂以及術(shù)后上瞼下垂可能加重；2、6歲前眼眶病變手術(shù)導(dǎo)致的上瞼下垂和眼球運(yùn)動(dòng)障礙可能在術(shù)后歪頭位看東西，并導(dǎo)致弱視，關(guān)于弱視的風(fēng)險(xiǎn)是歷次就診中，我第一次談及！3、腫物有可能切除不盡或者殘留，再次復(fù)發(fā)。患者家長比較理性，希望知道關(guān)于疾病的所有情況。隨著知識(shí)儲(chǔ)備越來越多，也能夠判斷出哪一種治療建議更為靠譜。最終采用腫物表面切口，完整取出腫物為避免切口延長，在有術(shù)前檢查依據(jù)的情況下，放出液體，縮小腫物，腫物完整取出，最大限度減少復(fù)發(fā)的概率病理報(bào)告提示最終結(jié)果幾乎是完美的，術(shù)后一周不到上瞼下垂完全恢復(fù)，水腫也不明顯，而疤痕大概率未必發(fā)生，即使出現(xiàn)，我們也有應(yīng)對(duì)措施。回到文章的副標(biāo)題：為何不同醫(yī)院，不同科室，不同醫(yī)生給的建議都不一樣。試想一下，作為?？漆t(yī)院，每年超過150萬的眼科門診病例；我本人工作近30年，也是第1次遇到年齡這么小而囊腫大到不應(yīng)該拖延的眼眶囊腫病例，而我每年門診接診量約12000例；每年手術(shù)量超過1800例（就眼腫瘤眼眶病眼整形專業(yè)的手術(shù)耗時(shí)而言，其實(shí)是很驚人的數(shù)量）鑒于發(fā)病率的原因，年齡結(jié)合病理，這也是唯一的一例再次遇到概率其實(shí)幾乎沒有，第一次，也許就是唯一一次；而就患者而言，第一次手術(shù)既是“全部”，完美摘除，就不會(huì)有下一次！而醫(yī)生作出準(zhǔn)確判斷的前提是1、系統(tǒng)的眼眶病理論知識(shí)；2、豐富的臨床實(shí)戰(zhàn)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)；3、理性的利弊邏輯分析能力4、甚至一些其他因素………

臨床工作中如果遇到眼眶病變，幾乎都要進(jìn)行CT檢查。考慮到CT具有放射線，患者，特別是孩子的家長或者近期曾經(jīng)過做過CT檢查的病例，有時(shí)頗有顧慮。本例患兒因左側(cè)眉弓外下方顯而易見的腫物就診。對(duì)側(cè)眼的腫物位置較深，外觀不易察覺，不刻意去觸診很難感覺到。術(shù)前按照診療常規(guī)CT檢查提示右側(cè)也有病變，麻醉狀態(tài)下觸診發(fā)現(xiàn)確有腫物。平日里孩子因?yàn)槟挲g偏小，見到白大褂哭鬧較多，幾乎不給接觸和檢查，這也是兒童病例的特點(diǎn)！CT和核磁共振檢查對(duì)于起自顴額縫的皮樣囊腫診治各有意義。因?yàn)镃T可以顯示骨骼，提示有無骨質(zhì)壓迫吸收，而核磁共振不能；核磁共振的優(yōu)勢(shì)在于軟組織的分辨。眼眶病變影像學(xué)檢查基本思路如下：1、眼眶異物CT，金屬異物MRI，植物性異物2、眼眶骨折CT必須3、甲狀腺眼病CT有助于判斷有無眶尖擁擠壓迫MRI輔助判斷病變的活動(dòng)期4、眼眶腫瘤CT多數(shù)需要，特別是累及骨性結(jié)構(gòu)的必須拍攝：是否存在骨質(zhì)吸收骨壁破壞骨質(zhì)增生起自骨性MRI有助于腫物性質(zhì)判斷。本例患者最終被明確為雙側(cè)眼眶皮樣囊腫，為職業(yè)生涯中唯一遇到的一例雙側(cè)眼眶同時(shí)患病的病例。如果沒有按照常規(guī)完成CT檢查，右側(cè)病變必然增大后才被注意到，需要經(jīng)歷兩次全麻手術(shù)。因此在醫(yī)學(xué)當(dāng)中，按照診療常規(guī)操作，才能最大限度的避免漏診和誤診，避免犯“錯(cuò)”。CT和X片具有放射性，患者都知道，醫(yī)生當(dāng)然更知道，因此合理地、最少次數(shù)地完成檢查，始終是我們遵循的原則。