炎性腸病

炎性腸病是一種非特異性的慢性腸道炎性疾病，主要包括潰瘍性結腸炎和克羅恩病，前者主要損害結腸和直腸，后者可損害從口腔到肛門之間的任意胃腸道部位，以小腸末端和結腸多見。炎性腸病好發(fā)于青少年，患者常出現(xiàn)腹痛、腹瀉、血便、體重減輕等癥狀。

基本病因

炎癥性腸病是一組慢性非特異性的腸道炎癥性疾病，病因至今尚未完全明確，與環(huán)境、遺傳及腸道微生態(tài)等多因素相互作用導致腸道異常免疫失衡有關，其發(fā)生主要與下列因素有關：

• 環(huán)境因素 ：近幾十年來，全球炎癥性腸病的發(fā)病率持續(xù)增高，這一現(xiàn)象首先出現(xiàn)在經濟社會高度發(fā)達的北美及歐洲。近十多年我國發(fā)病率明顯增多，這一疾病譜的變化，提示環(huán)境因素發(fā)揮了重要作用，但具體因素不明。
• 遺傳因素 ：發(fā)病具有遺傳傾向。病人一級親屬發(fā)病率顯著高于普通人群，單卵雙胞顯著高于雙卵雙胞。雖然在白種人中發(fā)現(xiàn)某些基因（如 NOD2/CARD/5）突變與炎癥性腸病發(fā)病相關，目前尚未發(fā)現(xiàn)與我國發(fā)病相關的基因，反映了不同種族、人群遺傳背景不同。
• 腸道微生態(tài)：病人的腸道微生態(tài)與正常人不同，用轉基因或敲除基因方法造成免疫缺陷的炎癥性腸病動物模型必須在腸道微生物存在的前提下才發(fā)生炎癥反應，抗生素治療對某些炎癥性腸病病人有效等，說明腸道微生物在炎癥性腸病的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。
• 免疫失衡：各種因素引起 Thl、Th2 及 Thl7 炎癥通路激活，炎癥因子（如 IL-1、IL-6、IL-8、TNF a、IL-2、IL-4、IFN-y 等）分泌增多，炎癥因子/抗炎因子失衡，導致腸道黏膜持續(xù)炎癥，屏障功能損傷。

危險因素

• 年齡：全年齡階段都可以發(fā)生，但是年齡20 ~ 30 歲的人群高發(fā)。
• 種族：該病在任何種族中都可發(fā)生，在白人中發(fā)生的風險相對更高。
• 家族史：如果父母、兄弟姐妹等近親存在炎癥性腸病，本人患該病的風險會增加。
• 吸煙：可能會增加克羅恩病的發(fā)生風險，但調查研究顯示潰瘍性結腸炎可能有一定的保護作用，不過吸煙引起的其他危害可能遠超過其對潰瘍性結腸炎的保護價值。
• 非甾體抗炎藥：如布洛芬、雙氯芬酸等，可以引發(fā)炎癥性腸病或加重疾病病情。
• 環(huán)境與飲食：如居住在工業(yè)化國家和地區(qū)，長期食用西餐或深加工食品可能增加炎癥性腸病的風險。放療、抗生素使用可能會增加風險。

潰瘍性結腸炎的癥狀與病程及嚴重程度密切相關，患者起病緩慢，癥狀多反復發(fā)作。

典型癥狀

炎癥性腸病主要包括克羅恩病和潰瘍性結腸炎，其典型癥狀是：

• 克羅恩?。郝愿篂a伴隨著腹痛
• 潰瘍性結腸炎：反復發(fā)作的腹瀉、粘液膿血便及腹痛。

其他癥狀

除了上述表現(xiàn)，本病還可能會出現(xiàn)下列癥狀：

• 克羅恩病：體重減輕、腹部包塊、肛周膿腫、肛裂等。
• 潰瘍性結腸炎：惡心、嘔吐、腹脹、食欲下降等。

本病病因未明，也沒有特別的預防方法，可以通過以下方法進行預防：

• 戒煙可降低罹患克羅恩病的危險。
• 合理飲食，避免高糖、高蛋白及高脂飲食。
• 維生素 D 在免疫中發(fā)揮重要作用，注意適當補充和日曬時間。
• 避免腸道感染，合理用藥，非甾體抗炎藥、口服避孕藥和抗生素等藥物可能導致炎癥性腸病的發(fā)病。
• 保持心理健康，可以降低患病風險。

本病主要依靠臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、內鏡、組織病理學及影像學檢查綜合進行診斷，具體檢查方法如下：

• 血常規(guī)、C 反應蛋白、血沉、鈣衛(wèi)蛋白：鈣衛(wèi)蛋白是結腸炎癥的標志，也適用于監(jiān)控炎癥反應。
• 糞便常規(guī)及病原學檢查：炎癥性腸病患者感染艱難梭菌的概率更高，可行微生物學檢查，包括艱難梭菌和巨細胞病毒。
• 腸鏡檢查：克羅恩病的分類基于內鏡下病變的范圍、黏膜炎癥的程度及組織學。診斷的金標準是腸鏡及多處活檢（至少 5 個部位，每個部位 2 塊活檢，必須包括回腸末端和直腸）?？肆_恩病在內鏡下有特殊表現(xiàn)，且潰瘍性結腸炎在內鏡下也具有典型特點。若有腸腔狹窄的存在，則需對狹窄部位進行多處活檢以排除結腸癌。
• 超聲檢查：幫助判斷病變程度并指導治療。
• CT/MRI：用于腸外并發(fā)癥監(jiān)測。在判斷克羅恩病累及部位和病灶時具有較高精確度。
• 小腸膠囊內鏡：適用于高度懷疑小腸病變但無法耐受腸鏡患者。
• 組織病理學診斷 ：潰瘍性結腸炎患者病理學特點有彌漫性黏膜固有層細胞數(shù)目增多及廣泛的黏膜或隱窩結構扭曲?？肆_恩病的典型病理學特點有炎性細胞浸潤（淋巴細胞，漿細胞）、不規(guī)則隱窩以及獨立肉芽腫。

炎癥性腸病是一種慢性病，可以治療，但不可治愈。其治療原則取決于病變范圍和病變程度，主要包括誘導緩解及維持治療。治療目標是誘導并維持臨床緩解以及黏膜愈合，防治并發(fā)癥，改善患者生命質量，加強對患者的長期管理，目前以藥物治療為主。

藥物治療

• 氨基水楊酸類藥物：可用于輕、中度的潰瘍性結腸炎患者，以及病情輕且病變局限的克羅恩病患者，在疾病活動期和緩解期均可使用。常用藥物主要包括 5-氨基水楊酸和柳氮磺吡啶，后者的不良反應相對較多。
• 糖皮質激素：主要用于疾病活動期時中重度患者，以及氨基水楊酸類藥物治療 2 ~ 4 周后效果不佳的患者，但不可作為疾病緩解期的維持治療。此外需注意，糖皮質激素在停藥時，應先逐漸減少劑量，避免過快停藥導致疾病復發(fā)。若患者因長期使用激素而出現(xiàn)了骨質疏松，可積極補充維生素 D 和鈣劑。
• 免疫抑制劑：因藥物起效慢，主要用于疾病緩解期時的維持治療，療程一般不少于 4 年。如適用于氨基水楊酸類藥物效果不佳者；或存在激素依賴，即激素治療一段時間后減少劑量或停用時，疾病惡化或復發(fā)者；或癥狀反復發(fā)作者。常見藥物主要包括硫唑嘌呤和巰嘌呤等，如果患者出現(xiàn)了不良反應，且不能忍受時，可換用甲氨蝶呤。該藥的不良反應主要為長期服用會導致貧血、感染等，故用藥時需定期監(jiān)測全血細胞，以便及時發(fā)現(xiàn)和預防不良反應。治療的第 1 個月內，每周查 1 次；第 2 ~ 3 個月內，每 2 周查 1 次；之后每月查 1 次；半年后，根據實際情況可適當延長檢查時間。
• 生物制劑：當上述藥物均無效或不能耐受時，可使用生物制劑治療，如英夫利西單克隆抗體，能夠誘導緩解者，可用于維持疾病緩解。
• 抗感染治療：對于因疾病本身或長期使用糖皮質激素，繼發(fā)感染的患者，應積極使用抗生素，如環(huán)丙沙星等，進行抗感染治療。
• 緩解癥狀的治療：如對于腹瀉嚴重的患者，可適當使用地芬諾酯等止瀉藥；對于腹痛嚴重的患者，可使用抗膽堿能藥物，如洛哌丁胺等。而重度潰瘍性結腸炎的患者應禁用以上藥物，以免導致結腸擴張。

手術治療

手術治療無法根治疾病，主要用于緩解癥狀及并發(fā)癥治療，提高患者生活質量。

• 潰瘍性結腸炎
  常用的手術方式為回腸袋-肛門吻合術，指在小腸末端造一個口袋，然后將這個口袋連接在肛門上，進行這種手術的患者可以正常排便。

  患者也可選擇回腸造瘺術，指在腹部開一個口，然后將小腸末端直接提到腹部開口處，將糞便通過腹部開口收集到袋子中，進行這種手術的患者需要隨身攜帶廢物收集袋，用于糞便的收集。

• 克羅恩病
  常用的手術方式為切除病變的腸道，再將兩邊的正常腸道連接在一起。手術方式并不能根治疾病，而且術后復發(fā)率高，需結合藥物治療進行預防。

營養(yǎng)治療的主要目的是供給患者充足的營養(yǎng)，糾正營養(yǎng)不良，同時將炎癥造成的腸刺激降低到最小。

• 急性發(fā)病期：從完全腸外營養(yǎng)，到腸外營養(yǎng)與腸內營養(yǎng)合用，再給予腸內營養(yǎng)及膳食調配。隨病情緩解膳食調配方法是從清流質—流質—厚流質—無渣半流—軟食—普食。

• 禁食烈性酒等刺激性食品，忌食硬果類、種子類、豆類及高纖維的蔬菜、水果，乳類及其制品根據患者喜好和耐受程度食用。

• 合理的烹調方式：烹調以煮、燴、蒸、汆為主，禁食油炸或濃調味品。

• 三大產能營養(yǎng)素的攝入
  能量消耗增加，而在緩解期患者能量和正常人相比能量需求并不增加。

  蛋白質需求是增加的，可選擇易消化的富含蛋白質食品，如豆腐、瘦肉、雞肉、魚肉、雞蛋等。

  要控制脂肪的量，采用低脂或無脂飲食。膳食脂肪可采用中鏈脂肪。

  碳水化合物是能量的主要來源。少選用含單、雙糖的食物。

• 富含維生素 A、B、C 的食物，有助于修復受損的腸黏膜和促進潰瘍的愈合。

• 水：緩解期患者水的需要量與健康人基本一致，應保證每日飲水約 1200ml?；颊卟粩z入含咖啡因的食物（如濃茶、咖啡等）；患者應禁酒。

• 膳食纖維：控制膳食纖維攝入，緩解期適當攝入膳食纖維。

克羅恩食譜舉例

• 低脂少渣半流質

早餐：大米粥、嫩蛋羹

加餐：沖藕粉、餅干

午餐：西紅柿雞蛋花薄面片、蒸土豆泥

加餐：果凍、餅干

晚餐：瘦肉末粥、胡蘿卜泥

加餐：杏仁茶

• 低脂少渣軟飯

早餐：肉松大米粥、嫩雞蛋羹、小面包、果醬

午餐：燴魚丸、燴冬瓜西紅柿、發(fā)糕、龍須面

加餐：低脂酸奶、蘇打餅干

晚餐：燴南豆腐、熘茄絲、小籠包、大米粥

加餐：藕粉、小蛋糕

• 注意觀察病情變化：主要觀察腹瀉、腹痛情況，注意預防感染及改善營養(yǎng)失調狀況，注意不同藥物的給藥時間及給藥方式等。
• 重視心理護理：有研究表明炎癥性腸病患者生活質量各維度中以情感功能下降最明顯。炎癥性腸病大部分患者具有悲觀、郁悶、情緒不穩(wěn)定、緊張焦慮等個性特點。及時評估心理狀態(tài)，提供合適的心理干預，對于緩解思想顧慮、提高生活質量是非常重要的。
• 加強健康教育：對于疾病知識的正確認識，注意用藥的不良反應，戒煙，多休息，輕者適當鍛煉，避免勞累；急性發(fā)作期或重癥患者，應臥床休息，保證充足睡眠，不熬夜。

炎癥性腸病的預后包括緩解、復發(fā)、住院治療、手術、死亡率和惡性腫瘤等。炎癥性腸病以慢性、反復發(fā)作以及在嚴重情況下可致殘，病情發(fā)作往往需要住院治療，緩解期也需要門診維持治療為特征。

預后分為短期預后和長期預后：

• 短期預后顯示，患者癥狀隨著時間不斷改善，這是炎癥性腸病治療方案不斷改進的結果。
• 長期預后，包括外科手術結果、是否有結直腸癌以及疾病死亡率等，仍保持不變。決定長期預后的重要的因素是炎癥性腸病的分型。長期的患病可對患者的生理、情感、功能狀態(tài)、社會能力及其人生觀等方面產生消極影響，引起患者生活質量及工作能力降低。

同時炎癥性腸病患者罹患惡性腫瘤的風險越來越高，最常見的是結腸癌。