牙髓炎

在牙冠部有兩層組織包裹著髓腔，從外到內(nèi)依次是牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)、牙髓腔。最表面的牙釉質(zhì)層，是我們?nèi)梭w最為堅硬的組織；接下來是牙本質(zhì)層，它是在釉質(zhì)層里面，質(zhì)地稍軟，包裹著髓腔一圈，保護著牙髓神經(jīng)；中間布滿血管、神經(jīng)的空間，就是我們今天要推介的主角——牙髓組織。牙髓炎是一種常見的牙體牙髓病，主要是由來自牙體的感染所致，常常表現(xiàn)為一種劇烈的難以忍受的疼痛，夜間加重，溫度刺激疼痛加劇。如不及時就診，可能會出現(xiàn)牙髓變性、牙髓壞死等，甚至誘發(fā)冠心病患者的心絞痛，出現(xiàn)心血管意外。牙髓炎分為可復(fù)性牙髓炎和不可復(fù)性牙髓炎。對于可復(fù)性牙髓炎可以通過去除病因，促使牙髓組織恢復(fù)，針對這類牙髓炎不需要進行抽牙髓治療。對于不可復(fù)性牙髓炎，它的牙髓組織不能恢復(fù)健康，所以一般要進行牙髓摘除，然后進行根管治療，達到保存患牙的目的。另外，年輕的恒牙根尖沒有發(fā)育完全，但是牙髓的血供循環(huán)特別豐富，牙髓病變可能局限在局部，也可以通過摘除部分的牙髓，保存根部健康的牙髓組織，達到促進牙根繼續(xù)發(fā)育的目的。所以針對牙髓有炎癥的疾病，要根據(jù)情況來選擇不同的治療方案。

牙髓一旦發(fā)炎是不能自行好轉(zhuǎn)的，如果不及時治療任其發(fā)展可引起牙髓壞死，等到牙痛時僅服用抗菌素、消炎藥是無濟于事的，一定要找醫(yī)生進行止痛處理。如果經(jīng)過一段時間牙疼癥狀消失了，千萬別以自行好轉(zhuǎn)，而是牙髓炎往牙髓壞死方向發(fā)展了，再過一段時間死髓內(nèi)的細菌和細菌牙髓毒素可通過根尖孔向牙齒根尖外擴展，會引起根尖周圍炎癥，這時又會引起牙疼。因此，不能因為牙不疼了，就以為牙病好了，還是要繼續(xù)治療的。牙髓炎或根尖炎都有急性期、慢性期。急性期疼痛劇烈，轉(zhuǎn)向慢性期后疼痛會緩解、減輕；慢性期還可轉(zhuǎn)向急性期，疼痛又會劇烈發(fā)作。目前，治療牙髓炎的主要方法是“根管充填術(shù)”，就是用藥物失活牙髓后，去除牙冠部及根部的牙髓，再用根管充填劑嚴密封閉根管的方法。牙髓炎是可以治療的疾病，所以大家要及時就醫(yī)治療，千萬別以為牙不疼了就好了，把急性牙髓炎拖成慢性的就得不償失了。

本文轉(zhuǎn)載自中華口腔醫(yī)學(xué)會科普文章，原文摘自《關(guān)愛自己從牙開始——成人口腔保健》（人民衛(wèi)生出版社出版，2019年）。牙髓炎，有征兆，吃冷喝熱疼一跳；放射痛，夜間擾，哪顆牙齒找不著；不碰它，自己鬧，疼痛劇烈沒法笑；若想獲得好牙齒，定期檢查少不了。牙髓，俗稱“牙神經(jīng)”，主要包含牙齒的神經(jīng)和血管。它處于牙齒中央，被外層的牙體包裹，正常情況下不與外界相通。當齲病很深很久了，外面包被的牙體硬組織被腐蝕破壞了，牙髓才會與外面的細菌接觸，受到感染引發(fā)牙髓炎，也就是俗稱牙神經(jīng)發(fā)炎了（圖3-1）。（圖3-1）牙神經(jīng)發(fā)炎主要會出現(xiàn)以下幾種情況： 不碰它自己就開始痛； 可能晚上會痛得比較厲害； 雖然感到疼痛但卻沒法確定是哪顆牙齒； 吃喝涼的或燙的東西會劇烈地疼痛。這些癥狀顯示牙齒疾病已經(jīng)比較嚴重了。有的人要問了，人體不是有自愈能力嗎？牙髓炎能不能像感冒一樣自己就好了。答案是不能！牙神經(jīng)不同于身體的其他組織，牙神經(jīng)一旦發(fā)炎只會逐漸嚴重，沒辦法通過吃藥等方式進行修復(fù)。因此，如果出現(xiàn)牙髓炎，感染的牙髓需要及時處理，進行“根管治療”，如果不處理，就是一個潛藏在嘴巴里的病灶，隨時可能興風(fēng)作浪。有的患者在出現(xiàn)疼痛后，因為忙碌或者怕麻煩等原因不去醫(yī)院處理，導(dǎo)致病變進一步發(fā)展，引起牙根尖的部位發(fā)炎，這就不僅僅是牙齒的問題了，還可能導(dǎo)致骨頭吸收，甚至臉部會大面積發(fā)炎紅腫。防治牙髓炎最好的方法，就是在齲洞比較表淺的時候盡早地治療，出現(xiàn)牙齒不適時及早就診。溫馨提示：發(fā)現(xiàn)蛀牙要早治療，防止病變進展引發(fā)牙髓炎。本文內(nèi)容摘自《關(guān)愛自己從牙開始——成人口腔保健》（人民衛(wèi)生出版社出版，2019年）。

牙髓炎可分為急性牙髓炎和慢性牙髓炎，乳牙發(fā)生牙髓炎時可產(chǎn)生以下癥狀： 1.急性牙髓炎?；純嚎僧a(chǎn)生劇烈的疼痛，疼痛的性質(zhì)主要為自發(fā)性陣發(fā)性的陣痛、夜間疼痛，受到溫度刺激時可感覺疼痛加劇，但疼痛并不能自行定位。當患兒進行探診時受到刺激，可能會造成劇烈的疼痛，還有可能會探極微小的穿髓孔。 2.慢性牙髓炎。慢性閉鎖性牙髓炎患者，通常無明顯的自發(fā)疼痛，但受到冷熱刺激后可能會有疼痛感。慢性潰瘍性的牙髓炎，受到食物嵌塞等因素的影響，可產(chǎn)生劇烈的疼痛。慢性增生性的牙髓炎，一般在進行探查時無明顯的疼痛感，但容易發(fā)生出血。

乳牙發(fā)生牙髓炎時，需要結(jié)合具體的情況，采取對應(yīng)的治療措施，主要分析如下： 乳牙發(fā)生牙髓炎時，如果感染僅限于早期的冠髓，可采取牙髓切斷術(shù)，牙髓切斷術(shù)主要是指切除炎癥的牙髓組織后，在其斷面上放置蓋髓劑，以保留正常的牙髓組織。 如果牙髓出現(xiàn)彌漫性的感染，甚至局部已經(jīng)存在壞死等嚴重的情況，則需要進行乳牙根管治療。進行根管治療時，需要將牙髓腔內(nèi)的病原刺激物以及細菌和其它炎癥產(chǎn)物全部清除，然后對根管進行清理成型，再采用相應(yīng)的藥物進行消毒，消毒后對根管進行嚴密的填充，封閉根管空腔，充填修復(fù)牙冠。

乳牙牙髓炎應(yīng)注意以下事項： 1.減少牙齒的冷熱刺激，盡量避免進食過冷、過熱的食物。還應(yīng)注意少吃零食甜食，盡量少喝碳酸飲料。 2.做好口腔的護理也很重要，平時應(yīng)養(yǎng)成早晚刷牙以及飯后漱口的好習(xí)慣。通過認真的清潔口腔，可以預(yù)防齲齒，刷牙時每次應(yīng)在三分鐘以上，如果兒童年齡比較小，不能將口腔清潔干凈，家長可以幫助兒童完成刷牙。 3.乳牙發(fā)生牙髓炎時，還應(yīng)及時配合醫(yī)生進行治療。避免牙髓炎進一步加重，發(fā)展成為根尖周炎。應(yīng)急處理鉆開牙髓腔即可緩解疼痛，急性炎癥消退后再進行根管治療等。

乳牙牙髓炎時通常是需要做根管治療的。也需要結(jié)合患者年齡、病情、配合程度等綜合判斷。 如果發(fā)生乳牙牙髓炎時，癥狀輕，感染僅局限于冠髓，可以嘗試不進行根管治療。此時可去除感染的冠髓，保留未受到感染的根髓，比較常見的治療方法為牙髓切斷術(shù)。 如果發(fā)生乳牙牙髓炎時，牙髓已經(jīng)產(chǎn)生彌漫性的感染，甚至發(fā)生壞死，則需要進行乳牙根管治療。在進行根管治療時，首先需要將壞死的牙髓清除，然后將根管內(nèi)的殘留物清除干凈。后期還需要結(jié)合多種情況，來判斷是否需要進行牙冠修復(fù)。

乳牙之所以容易患牙髓炎，通常和乳牙的硬組織比較薄，且髓腔距離牙體表面比較近，髓角比較高，髓腔比較大等因素有關(guān)。由于發(fā)生齲病之后發(fā)展的速度相對較快，因此更容易產(chǎn)生牙髓炎。此外兒童一些生活習(xí)慣，有可能更容易導(dǎo)致細菌滋生，從而引起牙髓炎，比較常見的不良習(xí)慣，包括咬手指、未進行有效的刷牙等。 乳牙雖然容易患牙髓炎，但通過相應(yīng)的預(yù)防措施，可以降低發(fā)生的概率。例如認真進行口腔清潔，防止細菌滋生；在發(fā)生牙齒齲壞時，需要及時進行治療；平時也應(yīng)少吃零食甜食。

顯微根尖手術(shù)是保存根管治療失敗患牙最后的手段，該手術(shù)最初由美國賓夕法尼亞大學(xué)的Syngcuk Kim教授提出，現(xiàn)已形成成熟的術(shù)式。目前規(guī)范的顯微根管治療的成功率約為90%，也就是說，即使經(jīng)過了很規(guī)范的顯微根管治療，仍然有10%的患牙，出現(xiàn)根尖病變或者原有的根尖病變無好轉(zhuǎn)；臨床表現(xiàn)為牙床上持續(xù)出現(xiàn)膿包，溢膿，嚴重時可發(fā)生面部的腫脹，甚至間隙感染。那么根管治療失敗的患牙，通常會有兩種結(jié)局。第一種是控制了根尖周炎癥，保留了患牙，治愈了疾病；第二種則是拔除患牙，失去天然牙后需要活動修復(fù)或者固定修復(fù)或者種植義齒。但無論何時方式的假牙，都無法完全復(fù)制天然牙的感覺和功能。種植義齒是最好的假牙，但同樣沒有感覺，無法復(fù)制根周膜內(nèi)的神經(jīng)支配；患者會感覺“不是自己的牙，沒感覺”。如果選擇保留自己的天然牙，那么有兩種治療方法，一是根管再治療，二是顯微根尖手術(shù)，具體情況還要拍CBCT請牙髓專科醫(yī)師來進行判斷。先談第一種，根管再治療。根管再治療顧名思義，就是首次根管治療失敗，需要再做一次根管治療。一般根管再治療的成功率低于首次治療。而且通常根管再治療之前，對于一些已經(jīng)做了樁核冠修復(fù)的患牙，要首先拆除樁核；而拆除樁核很可能造成牙根折裂從而需要拔牙，風(fēng)險較大。另外一種方式，則是顯微根尖手術(shù)，既保留天然牙，又要控制好炎癥，做到兩全其美。臨床通過復(fù)雜精巧、精細的手術(shù)來達到微創(chuàng)和控制感染，并保存患牙的效果。顯微根尖手術(shù)有諸多優(yōu)點，操作精巧復(fù)雜，必須由豐富經(jīng)驗的牙髓?？漆t(yī)師完成。在顯微鏡的引導(dǎo)下，通過直接刮除根尖區(qū)的感染，特別是清除根管治療所達不到的根尖區(qū)域的感染，并對根尖部進行充填。顯微根尖手術(shù)的成功率目前報道為90%以上?？傊瑢τ诟苤委熓』佳?，治療計劃的制定，還需要臨床結(jié)合許多其他因素來進行綜合判斷。顯微根尖手術(shù)是保持天然牙最后的手段，否則就是拔除患牙進行義齒修復(fù)。下圖是根尖手術(shù)后即刻和4個月復(fù)查的X線片，可以看到前一張X片根尖區(qū)有大量骨缺損區(qū)低密度影像，而第二張片子顯示根尖區(qū)的骨缺損消失，低密度影消失，這意味著骨質(zhì)新生，病變完全愈合。