遺傳代謝病

遲發(fā)型cblC型甲基丙二酸血癥：臨床、生化及基因特征【摘要】背景：cblC型甲基丙二酸血癥是我國最常見的有機(jī)酸血癥。遲發(fā)型cblC型甲基丙二酸血癥（發(fā)病年齡＞1歲）臨床異質(zhì)性明顯，常易誤診。本研究旨在分析遲發(fā)型cblC型甲基丙二酸血癥的特征并評估該病的預(yù)后。方法：回顧性分析85例遲發(fā)型cblC型甲基丙二酸血癥的臨床表現(xiàn)、生化檢測結(jié)果、基因變異檢測結(jié)果、治療情況及預(yù)后。結(jié)果：患者發(fā)病年齡范圍為2歲至32.8歲（中位數(shù)8.6歲，平均年齡9.4歲）。發(fā)病至確診的時(shí)間間隔范圍為數(shù)天至20年（中位數(shù)2個(gè)月，平均時(shí)間為20.7個(gè)月）。68.2%患者以神經(jīng)精神系統(tǒng)表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，且多見于學(xué)齡期兒童或青少年。腎臟及心血管系統(tǒng)受累在學(xué)齡前期兒童較為常見，分別見于20%和8.2%的患者。除了首發(fā)表現(xiàn)外，絕大多數(shù)患者存在病情進(jìn)展，其中認(rèn)知功能減退是最常見的癥狀。治療后患者生化檢測指標(biāo)C3、C3/C2、甲基丙二酸、甲基枸櫞酸和同型半胱氨酸水平顯著下降（P＜0.001）。78例患者行基因檢測，共發(fā)現(xiàn)24種基因變異，其中有2個(gè)變異為新變異。c.482G＞A基因變異為最常見的變異位點(diǎn)。除16例患者恢復(fù)健康，其他患者在長期隨訪中均存在不同程度并發(fā)癥。對76例患者的預(yù)后影響因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示發(fā)病至確診的時(shí)間是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=1.025,P=0.024）。結(jié)論：cblC型甲基丙二酸血癥臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，易漏診、誤診，從而影響患者預(yù)后。對于臨床工作中存在原因不明的神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀或腎臟、心血管系統(tǒng)累及，甚至多系統(tǒng)損害的患者需考慮該病。c.482G＞A基因變異在遲發(fā)型患者中最常見。及時(shí)診治有助于改善預(yù)后。【關(guān)鍵詞】cblC型甲基丙二酸血癥；遲發(fā)型；甲基丙二酸血癥合并同型半胱氨酸血癥；神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀；預(yù)后?1.?研究背景及目的甲基丙二酸血癥是我國最常見的有機(jī)酸血癥，其中cblC型甲基丙二酸血癥約占70%。該病是由MMACHC基因變異引起鈷胺素代謝異常，導(dǎo)致腺苷鈷胺素和甲基鈷胺素合成缺陷。腺苷鈷胺素是線粒體中將甲基丙二酰輔酶A轉(zhuǎn)化為琥珀酰輔酶A的甲基丙二酰輔酶a變化酶的輔助因子，甲基鈷胺素是蛋氨酸合成酶的輔助因子，在胞漿中催化同型半胱氨酸轉(zhuǎn)化為蛋氨酸。這兩種酶活性受損導(dǎo)致甲基丙二酸、同型半胱氨酸增加及蛋氨酸減少。cblC型甲基丙二酸血癥為常染色體隱性遺傳病。患者可在產(chǎn)前至成年任何年齡段發(fā)病，臨床表現(xiàn)可輕型無癥狀到嚴(yán)重型可致殘甚至危及生命，個(gè)體差異較大。根據(jù)發(fā)病年齡，可分為早發(fā)型和晚發(fā)型。早發(fā)型患者多在1歲內(nèi)起病，主要表現(xiàn)為喂養(yǎng)困難、生長發(fā)育遲緩、嗜睡、肌張力減低及合并神經(jīng)、眼部和血液等系統(tǒng)和臟器并發(fā)癥。晚發(fā)型患者可在1歲后任何年齡段發(fā)病，臨床異質(zhì)性明顯，主要包括神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、精神行為異常、腎病及血栓栓塞性疾病等。早期診斷和及時(shí)治療有助于改善患者的預(yù)后。本研究回顧性收集并分析新華醫(yī)院2010至2022年診治的85例遲發(fā)型cblC型甲基丙二酸血癥患者的臨床資料，擬探討cblC型甲基丙二酸血癥患者的臨床表現(xiàn)、生化特征及基因特征并評估患者的長期預(yù)后情況。2.?臨床表現(xiàn)85例遲發(fā)型cblC型甲基丙二酸血癥患者中，男51例，女34例。所有患者均由發(fā)病確診，發(fā)病年齡范圍為2歲至32.8歲（中位數(shù)8.6歲，平均年齡9.4歲）。發(fā)病至確診的時(shí)間間隔范圍為數(shù)天至20年（中位數(shù)2個(gè)月，平均時(shí)間為20.7個(gè)月）。神經(jīng)精神癥狀為最常見的首發(fā)表現(xiàn)（58/85,68.2%），其次為腎臟受累、心血管系統(tǒng)表現(xiàn)及急性代謝異常。肺動脈高壓、血尿/蛋白尿及腎小球疾病在學(xué)齡期前兒童較為常見。而抽搐、嘔吐、嗜睡/昏迷、認(rèn)知功能減退、步態(tài)異常/共濟(jì)失調(diào)、下肢乏力及精神異常等表現(xiàn)在學(xué)齡期及青少年患者較為常見。首發(fā)癥狀為神經(jīng)精神癥狀、腎臟受累、心腦血管系統(tǒng)表現(xiàn)及急性代謝異常的患者從發(fā)病到確診的中位時(shí)間分別為2.5月（平均15.8月，范圍0.2-240月），2月（平均37.8月，范圍0.2-149月），4月（平均5月，范圍0.2-146.8月）和1月（平均1.7月，范圍0.5-3.7月）除了首發(fā)癥狀外，絕大多數(shù)患者病情有進(jìn)展。在所有患者中，神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀是最常見的臨床癥狀。其中，認(rèn)知功能減退主要表現(xiàn)為學(xué)習(xí)成績、工作能力下降或反應(yīng)遲鈍，見于58.8%（50/85）的患者，為最常見的臨床表現(xiàn)。其中神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀，如運(yùn)動障礙（包括步態(tài)異常、共濟(jì)失調(diào)、下肢乏力及痙攣性截癱）、癲癇/抽搐、精神異常（包括社交退縮、失眠、極度興奮、焦慮、抑郁及幻聽）、嗜睡/昏迷、言語障礙、二便失禁、視覺障礙分別見于57.6%(49/85),28.2%(24/85),23.5%(20/85),22.4%?(19/85),12.9%(11/85),7.1%(6/85)and?5.9%(5/86)患者。腎臟系統(tǒng)受累見于23.5%（20/85）患者，包括血尿/蛋白尿（16.5%）、腎小球疾?。?.9%）、腎衰（5.9%）及溶血性尿毒癥綜合征（2.4%）。8例患者存在心血管疾病，包括肺動脈高壓（5.9%）、心衰（4.7%）及心肌?。?.4%）。此外，8例患者存在貧血，3例有厭食癥，3例患者存在急性代謝異常（主要表現(xiàn)為嘔吐、呼吸異常及納差等）27例患者行頭顱MRI檢查，4例未見明顯異常改變，患者影像學(xué)表現(xiàn)主要有腦萎縮10例（37.0%）、腦室增大或腦溝增寬7例（25.9%）及腦白質(zhì)病變4例（14.8%）。其余影像學(xué)表現(xiàn)，包括腦積水、亞急性腦梗死、腦軟化、腦靜脈竇血栓形成及胼胝體變薄僅均見于1例患者。3.?患者長期治療在隨訪期間，所有患者均正常飲食。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道及團(tuán)隊(duì)長期的治療經(jīng)驗(yàn)，HCY不超過50μmol/L的患者代謝控制較好。因此，患者根據(jù)病情調(diào)整羥鈷胺的注射劑量，患者每次注射5-20mg，注射頻率為1天至3周。2例患者失訪。13例患者未接受口服藥物治療，僅單獨(dú)羥鈷胺治療。2例患者因癥狀改善在治療后5年及2年自行停止治療。其余68例患者接受羥鈷胺聯(lián)合口服藥物，包括甜菜堿、左卡尼汀和（或）葉酸的治療方案。此外，對于出現(xiàn)腎臟、心血管等并發(fā)癥的患者進(jìn)行相應(yīng)的對癥治療。4.?生化特征cblC型甲基丙二酸血癥患者特征性生化代謝指標(biāo)為血C3、C3/C2比值、同型半胱氨酸、尿甲基丙二酸及尿甲基枸櫞酸。治療前患者的同型半胱氨酸和甲基丙二酸水平均高于參考值，C3、C3/C2比值和甲基枸櫞酸正?；蛏?。治療后所有生化代謝指標(biāo)均顯著下降（P＜0.001），提示患者維生素B12治療有效。5.?基因特征78例患者行基因檢測。純合變異5例（2例為c.80A＞G純合變異，2例為c.394C＞T純合變異，1例為c.482G＞A純合變異），復(fù)合雜合變異73例。共檢測到24種MMACHC變異位點(diǎn)，其中c.482G＞A變異最常見，其次為c.609G＞A、c.80A＞G和c.394C＞T，占全部等位基因比例分別為25%、19.9%、13.5%和6.4%。c.396dupT和c.565C＞G為兩個(gè)新變異，經(jīng)Mutation?Taster、Polyphen-2及SIFT預(yù)測具有致病性。6.?臨床預(yù)后至2023年2月，患者年齡為4.6至37.2歲，中位年齡15歲，隨訪中位時(shí)間為4.9年（平均5.1年，范圍0.5-13.4年）。2例患者失訪，其余患者存活。16例（18.8%）患者恢復(fù)健康。14例患者臨床表現(xiàn)改善但尚未恢復(fù)正常，其中5例患者存在心血管疾病，8例患者存在腎臟損害，1例患者有貧血。其余53例患者預(yù)后不良，存在不同程度的運(yùn)動障礙，癲癇，智力障礙，慢性腎衰和肺動脈高壓。剔除失訪和資料缺失的患者，對76例患者的預(yù)后影響因素進(jìn)行單因素和多因素logistic回歸分析。單因素分析結(jié)果顯示，發(fā)病年齡，發(fā)病至確診時(shí)間、首發(fā)癥狀為神經(jīng)精神系統(tǒng)表現(xiàn)或腎臟受累及攜帶c.482G＞A和c.80A＞G變異在預(yù)后正常和預(yù)后不良組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入logistic回歸分析，結(jié)果顯示發(fā)病至確診時(shí)間為預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=1.025,P=0.024）。7.?小結(jié)遲發(fā)型甲基丙二酸血癥臨床異質(zhì)性明顯，臨床診斷困難。神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀為最常見的臨床表現(xiàn)。臨床出現(xiàn)原因不明的病例，尤其是合并神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀、腎病、心血管疾病甚至多系統(tǒng)損害的患者需考慮該病。在遲發(fā)型甲基丙二酸血癥患者中，c.482G＞A基因變異最常見。提高該病的認(rèn)識，及時(shí)診治有助于改善預(yù)后。

MMUT基因不同突變類型與vitB12治療效果相關(guān)性分析——266例中國mut型甲基丙二酸血癥患兒回顧性研究【摘要】目的?分析mut型甲基丙二酸血癥（Methylmalonicacidemia，MMA）MMUT基因不同突變類型與vitB12治療效果的相關(guān)性，總結(jié)vitB12治療完全有效型、部分有效型及無效型相關(guān)MMUT基因突變位點(diǎn)。方法?回顧性分析266例基因檢測確診的mut型甲基丙二酸血癥患者的臨床資料、質(zhì)譜檢測結(jié)果、vitB12負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果、智力測試結(jié)果及預(yù)后。結(jié)果?完全有效組、部分有效組及無效組分別納入患者81例、27例和158例，發(fā)病率分別為30/81(37.0%)、21/27(77.8%)和131/158(82.9%)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.0001）。三組治療后血丙酰肉堿（C3）、丙酰肉堿與乙酰肉堿比值（C3/C2）及尿甲基丙二酸水平均低于治療前，完全有效組治療后C3水平[0.20(0.06-0.95)?μmol/L）降至正常范圍，三組間治療前后血C3、C3/C2及尿甲基丙二酸水平差值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.0001）。266例患者共檢測到基因突變144種，其中無效型突變95個(gè)，部分有效型突變8個(gè)，包括c.599T>C（p.I200T）、c.1630_1631GG>TA（p.G544）及c.1741C>T（p.R581）等，完全有效型突變26個(gè)，包括c.1663G>A（p.A555T）、c.2080C>T（p.R694W）及c.1880A>G（p.H627R）等。完全有效型和部分有效型患者中發(fā)育及智力落后者較無效型患者少（P<0.001）,預(yù)后更佳。結(jié)論?vitB12治療對部分mut型MMA患者有效，每例確診患兒均需行vitB12負(fù)荷試驗(yàn)，依據(jù)結(jié)果給予對應(yīng)治療，治療有效患者長期預(yù)后更佳。?甲基丙二酸血癥（MMA，OMIM#251000）是一種罕見的常染色體隱性多系統(tǒng)遺傳代謝病，由甲基丙二酰輔酶A轉(zhuǎn)化為琥珀酰輔酶A過程中的酶缺乏引起。MMA的全球發(fā)病率介于1:20,000和1:125,000之間，中國的一項(xiàng)多中心篩查研究顯示其發(fā)病率為1:35,734，各地區(qū)之間差異大，臺灣為1:107,000，華南地區(qū)為1:21,515，華東地區(qū)為1:22,358，河南省新鄉(xiāng)市為1:6,264，山東省濟(jì)寧市為1:5,589，目前中國越來越多的地區(qū)利用串聯(lián)質(zhì)譜（MS/MS）開展新生兒篩查。根據(jù)生化表現(xiàn)的不同，MMA可分為兩種主要形式：單純型MMA和合并型MMA。在中國，約30%MMA患者為單純型MMA，主要由甲基丙二酰輔酶A突變酶（MCM）或其輔助因子5′-脫氧腺苷鈷胺（AdoCbl）部分或全部缺乏所致。單純型MMA致病基因是MMUT。單純型MMA患者從新生兒期到成年期均可能發(fā)病。甲基丙二酸和其他有毒代謝物的積累會導(dǎo)致多種臨床癥狀和體征，如喂養(yǎng)困難、發(fā)育遲緩、嗜睡、昏迷、抽搐和代謝性酸中毒，治療不及時(shí)可能導(dǎo)致多系統(tǒng)并發(fā)癥，甚至死亡。目前的標(biāo)準(zhǔn)療法包括限制蛋白質(zhì)飲食、補(bǔ)充左旋肉堿、葉酸，以及在有反應(yīng)的患者中使用維生素B12。鈷胺素是MCM的輔助因子，可提高殘余酶的活性，降低代謝失代償?shù)念l率，改善神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和預(yù)后。然而，不同患者對維生素B12的反應(yīng)不同，但具體的影響因素和機(jī)制仍不清楚。本研究旨在總結(jié)MMUT基因不同突變位點(diǎn)與維生素B12的反應(yīng)性和療效之間的關(guān)系。?1?對象與方法1.1?對象本研究為回顧性研究，收集2007年2月至2020年1月間在中國多家醫(yī)院和臨床中心確診為單純型MMA的患者。納入通過MMUT基因突變分析確診為單純型MMA的患者，同時(shí)排除資料不全的患者。1.2?生化檢測采用美國生物應(yīng)用系統(tǒng)公司串聯(lián)質(zhì)譜儀（AP14000型）檢測干血斑中C3和C2水平，并計(jì)算C3/C2比值。干血斑標(biāo)本的制備、檢測及分析參照之前報(bào)道。采用日本島津公司氣相色譜質(zhì)譜聯(lián)用儀（QP2010型）檢測尿液中甲基丙二酸和甲基枸櫞酸。所有檢查均獲得患者本人或父母知情同意。1.3?MMUT基因突變檢測通過Sanger測序法或二代測序法檢測基因突變。利用ClinVar數(shù)據(jù)庫、HGMD數(shù)據(jù)庫和文獻(xiàn)確定變異是否已被報(bào)道。根據(jù)美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)和基因組學(xué)學(xué)院（ACMG）的標(biāo)準(zhǔn)和指南，利用MutationTaster(http://www.mutationtaster.org/)、PolyPhen-2(http://genetics.bwh.harvard.edu/pph2/)、Provean(http://provean.jcvi.org/index.php)和SIFT(https://sift.bii.a-star.edu.sg/)軟件預(yù)測錯義突變的致病性。1.4?治療及隨訪所有患者都接受了維生素B12負(fù)荷試驗(yàn)。已確診但未接受治療的患者每天肌肉注射1毫克羥鈷胺，連續(xù)注射5天。在注射前和注射后5天分別進(jìn)行血液串聯(lián)質(zhì)譜分析和尿液氣相色譜分析，并對兩次檢測結(jié)果進(jìn)行比較。維生素B12負(fù)荷試驗(yàn)用于確定患者連續(xù)肌肉注射羥鈷胺的有效性。其中，完全有效患者每5～10天注射一次，每次1毫克。部分有效患者每2～7天注射一次，每次1毫克，同時(shí)補(bǔ)充左旋肉堿，50-100毫克/千克/天，并限制蛋白質(zhì)飲食，限量攝入異亮氨酸、纈氨酸、蘇氨酸和蛋氨酸。維生素B12負(fù)荷試驗(yàn)證明無效的患者不使用羥鈷胺，同時(shí)限制蛋白質(zhì)的攝入量，并給予左旋肉堿等藥物治療。無癥狀和病情穩(wěn)定的患者給予維生素B12、左旋肉堿和限制蛋白質(zhì)飲食的治療。急性期患者停止攝入蛋白質(zhì)，注射大劑量羥鈷胺，同時(shí)給予左旋肉堿治療。急性期結(jié)束后，再次對這些患者行維生素B12負(fù)荷試驗(yàn)。在治療過程中，除維生素B12外，所有藥物劑量均保持不變。根據(jù)治療期間臨床表現(xiàn)和生化檢查結(jié)果將患者分為三組。如果維生素B12治療后患者血液中C3/C2比值或尿液中甲基丙二酸水平下降超過50%，為維生素B12完全有效；如果維生素B12治療后患者血液中C3/C2比值或尿液中甲基丙二酸水平下降<50%但>30%，為部分有效；如果維生素B12治療后患者血液中C3/C2比值下降<30%，為無效。比較三組患者的臨床表型、生化表現(xiàn)和基因型。在治療前后，對智力發(fā)育情況進(jìn)行了常規(guī)監(jiān)測。42月齡以下患者進(jìn)行格塞爾發(fā)育量表評估，根據(jù)患者發(fā)育商將評估結(jié)果分為正常（發(fā)育商≥85）、邊緣（75<發(fā)育商<85）及落后（發(fā)育商≤75）；4.0~6.5歲患者進(jìn)行韋氏學(xué)前兒童智力量表測試，>6.5~16.0歲患者進(jìn)行韋氏兒童智力量表測試，根據(jù)評估結(jié)果分為正常（智商≥80）、邊緣（70<智商<80）及落后（智商≤70）。1.5?統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)分析使用SAS8.0(SASInstitute)進(jìn)行。非正態(tài)分布的連續(xù)數(shù)據(jù)（根據(jù)Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)）以中位數(shù)表示。分類數(shù)據(jù)以頻率（率）表示。組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)和Nemenyi事后檢驗(yàn)進(jìn)行分析。所有檢驗(yàn)均為雙尾檢驗(yàn)，P<0.01具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2?結(jié)果2.1?患者一般情況本研究共納入266例患者，其中男性157例，女性109例。其中，新生兒篩查確診患者170例（64%），其余患者因臨床發(fā)病確診。三組患者的一般信息見表1。完全有效組、部分有效組和無效組分別有81、27和158例患者。完全有效組診斷中位年齡為23.3個(gè)月，部分有效組為8.43個(gè)月，無效組為3.0個(gè)月（P=0.001）。在完全有效組、部分有效組和無效組中，通過新生兒篩查確診的患者分別為58/81(71.6%）、19/27（70.4%）和93/158（58.9%）。所有患者在確診后均接受治療。2.2?臨床表現(xiàn)三組患者的癥狀表現(xiàn)和臨床嚴(yán)重程度存在明顯差異。各組患者發(fā)病比例分別為：完全有效組30/81(37.0%)，部分有效組21/27(77.8%)，無效組131/158(82.9%)（P<0.0001）（表1）。首發(fā)癥狀各不相同，包括不同程度的喂養(yǎng)困難、嘔吐、腹瀉、肌肉無力、嗜睡、昏迷、黃疸、貧血，以及發(fā)育遲緩。2.3?生化表現(xiàn)各組患者血液中的C3、C3/C2和尿液中的甲基丙二酸水平見表1。各組治療前甲基丙二酸、C3和C3/C2水平均高于上限值（分別為0.23.6mmol/mol、0.5-4.0μmol/L和0.04-0.25）；完全有效組治療前的甲基丙二酸、C3和C3/C2水平低于無效組（均P<0.05）；完全有效組治療前的C3和C3/C2水平低于部分有效組（均P<0.05）；部分有效組的C3/C2低于無效組（P<0.05）。治療后，完全有效組甲基丙二酸、C3和C3/C2的中位水平（表1）均低于其他兩組（均P<0.05）；完全有效組的C3/C2中位水平在正常范圍內(nèi)；部分有效組C3和C3/C2水平（表1）均低于無效組（均P<0.05）。治療前和治療后血液中C3/C2水平的差異在完全有效組和部分有效組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.01）。治療前和治療后C3、C3/C2和甲基丙二酸水平在三組中差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.001）。2.4?基因突變分析在266例單純型MMA患者中，發(fā)現(xiàn)了144個(gè)不同的MMUT基因突變（表2-4）。完全有效組、部分有效組和無效組不同突變的數(shù)量分別為35個(gè)、14個(gè)和95個(gè)。在完全有效組的35個(gè)突變中（表2），最常見的兩個(gè)突變是c.1663G>A（29例）和c.2080C>T（10例）；在部分有效組的14個(gè)突變中（表3），最常見的三個(gè)突變是c.1741C>T（7例）、c.1630_1631GG>TA（6例）和c.599T>C（6例）；在無效組的95例突變中（表4），最常見的突變包括c.729_730insTT（32例）、c.323G>A（30例）、c.1106G>A（21例）、c.914T>C（15例）和c.1677-1G>A（12例）。2.5?預(yù)后三組患者的預(yù)后存在明顯差異（P<0.0001）。截止研究終點(diǎn)，無癥狀存活患者分別為：完全有效組51例（51/71，70.4%）、部分有效組的9例（9/21，42.9%），在這些無癥狀患者中，完全有效組9例患者和部分有效組6例患者曾經(jīng)歷過疾病發(fā)作，但在治療后無癥狀。無效組中，95例患者（95/122，77.9%）出現(xiàn)發(fā)育遲緩，21例患者（21/122，17.2%）恢復(fù)健康。共有45例患者接受了DQ評估（完全有效組、部分有效組和無效組分別為16、7、22例），完全有效組中，正常8例，邊緣2例，落后6例，異常率為50%（8/16）；部分有效組中，正常4例，邊緣2例，落后1例，總異常率為42.9%（3/7）；無效組中，正常10例，邊緣2例，落后10例，總異常率為54.6%（12/22）。在13例行WPPSI或WSIC的患者中，完全有效組3例（3/5）正常，部分有效組3例（3/3）正常，無效組3例（3/5）正常。??

中國28例全羧化酶合成酶缺乏癥患兒臨床、生化和遺傳分析凌詩穎、邱文娟、張惠文、梁黎黎、陸德云、陳婷、占霞、王瑜、顧學(xué)范、韓連書通訊作者：韓連書上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院、上海兒科研究所兒科內(nèi)分泌與遺傳代謝科，中國上海200092【摘要】目的：本研究旨在分析中國全羧化酶合成酶（HLCS）缺乏癥患者的臨床、生化和遺傳學(xué)特征，并研究突變譜及其與表型的潛在相關(guān)性。方法：回顧性分析2006年至2021年28名HLCS缺乏癥患者臨床和實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果。結(jié)果：在28名患者中，有6名進(jìn)行新生兒篩查，其中一人漏診。因此，共23名患者因臨床發(fā)病而被確診。在所有患者中，24人出現(xiàn)了不同程度的臨床癥狀，如皮疹、嘔吐、抽搐和嗜睡，僅4例患兒至今仍無臨床發(fā)病?；颊哐?-羥基異戊酰基肉堿（3-hydroxyisovalerylcarnitine，C5-OH）和尿丙酮酸、3-羥基丙酸、甲基枸櫞酸、3-羥基異戊酸、3-甲基巴豆酰甘氨酸的濃度均大幅升高。在及時(shí)補(bǔ)充生物素后，患者的臨床和生化癥狀均明顯緩解，隨訪期間幾乎所有患者的智力和身體均恢復(fù)正常。基因檢測發(fā)現(xiàn)患者HLCS基因存在12個(gè)已知變異和6個(gè)新變異。其中，c.1522C＞T變異最為常見。結(jié)論：我們的研究擴(kuò)大了中國人群中HLCS缺乏癥的表型和基因型范圍，并表明及時(shí)進(jìn)行生物素治療，HLCS缺乏癥患者的死亡率較低，預(yù)后較好。新生兒篩查對早期診斷、治療和長期預(yù)后至關(guān)重要。關(guān)鍵詞：全羧化酶合成酶缺乏癥，HLCS，新生兒篩查，串聯(lián)質(zhì)譜1.引言：全羧化酶合成酶(HLCS)缺乏癥(OMIM:253,270)是由于生物素代謝障礙引起的常染色體隱性遺傳病，屬于多種羧化酶缺乏癥(MCD)的一種。據(jù)報(bào)道，全球HLCS缺乏癥的發(fā)病率為1/200,000，中國發(fā)病率約為1/930,600。在日本，該病發(fā)病率較高，為1/100,000。HLCS催化生物素轉(zhuǎn)化為羧化酶，包括丙酰輔酶A羧化酶(PCC)、3-甲基巴豆酰輔酶A羧化酶(MCC)、丙酮酸羧化酶(PC)和乙酰輔酶A羧化酶(ACC)。HLCS基因位于染色體21q22.1，長度約240kb，包含14個(gè)外顯子。HLCS的缺陷會導(dǎo)致這些生物素依賴性羧化酶的活性降低，從而導(dǎo)致氨基酸、碳水化合物和脂肪酸的代謝失衡。HLCS缺乏癥也被稱為早發(fā)性MCD，因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者在新生兒期或嬰兒早期臨床發(fā)病，癥狀多樣，包括皮膚損害、嘔吐、肌張力低下、嗜睡、癲癇發(fā)作、代謝性酸中毒、高氨血癥和發(fā)育遲緩。若不治療，患兒會發(fā)展為嚴(yán)重的代謝性酸中毒，導(dǎo)致昏迷或死亡。早期診斷和及時(shí)生物素治療可以預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥和臨床發(fā)病。因此，HLCS缺乏癥符合納入新生兒篩查計(jì)劃的標(biāo)準(zhǔn)。目前，許多國家通過對干血斑上升高的C5-OH進(jìn)行串聯(lián)質(zhì)譜檢測來進(jìn)行HLCS缺乏癥的新生兒篩查。由于上述羧化酶活性降低，尿有機(jī)酸可升高，如乳酸、丙酮酸、3-羥基丙酸、甲基枸櫞酸、3-羥基戊酸和3-甲基巴豆酰甘氨酸等。本研究分析了28名HLCS缺乏癥患者的臨床、生化和遺傳特征，旨在總結(jié)目前中國HLCS缺乏癥患者的基因變異譜、相應(yīng)的臨床表現(xiàn)和長期預(yù)后。2.方法：2.1患者：共納入2006年至2021年上海新華醫(yī)院兒科內(nèi)分泌與遺傳代謝科住院的28例HLCS缺乏癥患者。收集其臨床數(shù)據(jù)，包括發(fā)病時(shí)的臨床癥狀和長期隨訪期間的癥狀HLCS缺乏癥的診斷包括通過串聯(lián)質(zhì)譜法檢測血C5-OH升高，氣相色譜法檢測尿乳酸、丙酮酸、3-羥基丙酸、甲基枸櫞酸、3-羥基戊酸、3-甲基巴豆酰甘氨酸水平升高及基因檢測HLCS變異?；純焊改富蚍ǘūO(jiān)護(hù)人簽署了知情同意書，批準(zhǔn)對其臨床記錄進(jìn)行分析，并根據(jù)相關(guān)國家立法機(jī)構(gòu)匿名公布其數(shù)據(jù)。該研究經(jīng)新華醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號XHEC-D-2022-063）。2.2代謝物檢測：通過串聯(lián)質(zhì)譜法（MS/MS；AppliedBiosystems，API4000，加利福尼亞州，美國）檢測干血斑上?；鈮A水平，包括C5-OH、丙酰肉堿(C3)和乙酰肉堿(C2)，同時(shí)計(jì)算C3/C2和C5-OH/C3的比率。通過氣相色譜-質(zhì)譜法（GC/MS；島津制作所有限公司，QP2010，日本京都）測定尿有機(jī)酸的水平，包括丙酮酸、3-羥基丙酸、甲基枸櫞酸、3-羥基戊酸和3-甲基巴豆酰甘氨酸。2.3遺傳學(xué)檢測：根據(jù)制造商的說明書使用DNA提取試劑盒（天根生物科技，北京，中國）從外周血中提取基因組DNA。對HLCS的14個(gè)編碼外顯子和側(cè)翼區(qū)域均使用聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)進(jìn)行擴(kuò)增，將PCR產(chǎn)物純化后在ABI3700測序儀（AppliedBiosystems，福斯特城，加利福尼亞州，美國）上進(jìn)行測序。利用ClinVar數(shù)據(jù)庫、HGMD數(shù)據(jù)庫以及既往文獻(xiàn)來鑒定突變是否已被報(bào)道。新變異的致病性根據(jù)美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)和基因組學(xué)學(xué)院(ACMG)標(biāo)準(zhǔn)和指南進(jìn)行評估。對于新的錯義變異，通過MutationTaster、PolyPhen-2、PROVEAN和SortingIntolerantFromTolerant(SIFT)預(yù)測潛在致病性，并通過phyloP和phastCons分析氨基酸保守性。2.4治療：確診后立即開始治療，包括口服生物素和飲食調(diào)整。對于急性失代償期的患者，初始治療包括低蛋白飲食、補(bǔ)充生物素和左旋肉堿以及靜脈注射葡萄糖和電解質(zhì)液體療法。再根據(jù)他們對生物素的反應(yīng)和個(gè)人狀況進(jìn)行調(diào)整。終身使用生物素的推薦劑量為10-40毫克/天。2.5統(tǒng)計(jì)分析：未顯著偏離正態(tài)分布的數(shù)據(jù)使用不配對t檢驗(yàn)進(jìn)行測試，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)使用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行測試。統(tǒng)計(jì)分析軟件為GraphPadPrism5（GraphPadSoftwareInc.，圣地亞哥，加利福尼亞州，美國）。3.結(jié)果：3.1臨床特征：本研究共納入了28名確診為HLCS缺陷的患者（17名男性，11名女性）。其中，6名患者接受了基于MS/MS的新生兒篩查，該檢測以血C5OH作為生物標(biāo)志物。然而，僅確診了5例（5/28，17.9%）患者，其中1例在第一次篩查結(jié)果陽性后拒絕再次檢測，在19天時(shí)臨床發(fā)病確診。余四名嬰兒在生物素治療后仍未發(fā)病。在這些患者中，僅1例患者(P24)因新生兒篩查漏診，后出現(xiàn)面部、頸部、腋窩、軀干和尿布區(qū)域周圍的鱗屑性紅皮病、呼吸窘迫和乳酸性酸中毒等癥狀而被臨床診斷。因此，大多數(shù)患者（23/28，82.1%）是由于具有典型的臨床癥狀后通過MS/MS檢測相關(guān)代謝物確診。24名患者的發(fā)病年齡如表1所示。大多數(shù)患兒在1歲前出現(xiàn)代謝性酸中毒，發(fā)病年齡中位數(shù)為5月（7天-19月）?？傮w而言，2/3患者皮膚上出現(xiàn)不同程度的紅斑疹。其中，僅一名患者（P27）主要表現(xiàn)為臉頰復(fù)發(fā)性濕疹等輕微皮膚癥狀，并在接受外用皮質(zhì)醇和無乳制品飲食治療后無任何改善。最終通過MS/MS以及GC/MS對其代謝物檢測后診斷為HLCS缺乏癥。再開始生物素治療后，該患兒的皮損迅速恢復(fù)。HLCS缺乏癥患者最常見的臨床癥狀是皮損（66.7%，16/24）、嘔吐（62.5%，15/24）、腹瀉（37.5%，9/24）、呼吸衰竭（29.2%，7/24）、嗜睡（29.2%，7/24）、昏迷（20.8%，5/24）和癲癇（12.5%，3/24）。嗜睡、昏迷、癲癇發(fā)作等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀也是患者常見的臨床表現(xiàn)，多發(fā)生于早發(fā)型患者，臨床癥狀較嚴(yán)重。此外，三名患者（P1、P2和P5）均以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀，生物素治療效果顯著，通常在給藥后幾分鐘到幾小時(shí)內(nèi)癥狀緩解。共有5名患者在頭顱MRI中出現(xiàn)異常，表現(xiàn)為大腦或皮質(zhì)萎縮、白質(zhì)減少或腦室擴(kuò)大。3.2治療前后代謝物檢測：如表2所示，本研究中所有患者的血C5OH水平均遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出正常范圍，而血C3水平和C3/C2比率在近一半的患者中略有升高。此外，大部分患者C5OH/C3比率升高。同樣，幾乎所有患者尿有機(jī)酸水平異常，丙酮酸、3-羥基丙酸、甲基枸櫞酸、3-羥基戊酸和3-甲基巴豆酰甘氨酸升高，表明HLCS缺乏。治療后，除8例患者血C5OH水平、4例尿甲基枸櫞酸、3-羥基戊酸超出正常范圍外，余患者上述代謝物指標(biāo)均明顯下降。此外，所有患者治療后代謝物水平較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3.3遺傳學(xué)分析：對所有患者進(jìn)行HLCS基因檢測，結(jié)果在附加文件1：表S1中。共10名患者（35.7%）發(fā)現(xiàn)HLCS基因純合突變。本研究共檢測出17種不同突變，包括14種錯義突變，占等位基因的89.3%(50/56)；1個(gè)無義突變和2個(gè)缺失。其中，最常見的是c.1522C＞T（p.R508W），占41.1%（23/56）。HLCS基因檢測到6個(gè)新突變，包括c.663_664delCA、c.1825C＞T(p.P609S)、c.1397G＞T(p.G466V)、c.1433C＞T(p.T478M)、c.2057T＞G(p.I686S)和c.1481G＞T(p.G494V)。五種新突變（P609S、G466V、T478M、I686S和G494V）的生物信息學(xué)特征如表3所示。3.4預(yù)后：在長達(dá)15年的隨訪中，患兒總體預(yù)后較好。就目前的健康狀況而言，共有23例（82.1%）患兒發(fā)育正常，3例（10.7%）患兒死亡，2例（7.1%）患兒失訪。三名患者死亡原因均是未及時(shí)診斷及生物素治療而導(dǎo)致嚴(yán)重代謝性酸中毒，表現(xiàn)為嘔吐、嗜睡和昏迷等。由于及時(shí)補(bǔ)充生物素，余23名患者均表現(xiàn)出代謝穩(wěn)定性，神經(jīng)、運(yùn)動系統(tǒng)發(fā)育正常。4.結(jié)論：本研究對28名HLCS缺乏癥患者的臨床癥狀、生化特征、預(yù)后和遺傳學(xué)結(jié)果進(jìn)行分析。HLCS缺乏癥患者主要臨床表現(xiàn)是皮膚損害和代謝性酸中毒。若及時(shí)生物素治療，能預(yù)防大部分患者臨床發(fā)病，有利于良好預(yù)后。此外，本研究結(jié)果表明c.1522C＞T是中國人群中最常見的突變，基于MS/MS的新生兒篩查有利于早期診斷及預(yù)后。

30例中國患兒MMUT基因c.1663G＞A(p.A555T)突變與甲基丙二酸血癥輕度臨床癥狀和生化表型相關(guān)梁黎黎、帥瑞雪、于玥、邱文娟、沈凌花、毋盛楠、衛(wèi)海燕、陳永興、楊池菊、徐鵬、陳習(xí)貴、鄒卉、封紀(jì)珍、牛婷婷、胡海利、葉軍、張惠文、陸德云、龔珠文、占霞、季文軍、余永國、顧學(xué)范、韓連書第一作者：梁黎黎、帥瑞雪上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院上海兒科研究所小兒內(nèi)分泌/遺傳學(xué)教研室，中國上?！菊勘尘埃杭谆嵫Y是一種遺傳性有機(jī)酸血癥。該病涉及多個(gè)生理系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)多樣。主要致病基因MMUT攜帶多個(gè)突變位點(diǎn)，其中一種罕見突變位點(diǎn)c.1663G＞A(p.A555T)在亞洲人群中比其他人群更常見。目前，關(guān)于該突變位點(diǎn)的研究較少。因此，本研究旨在分析具有該基因型患者的臨床和生化特征。方法：本研究在國內(nèi)多家醫(yī)院的328例mut型甲基丙二酸血癥患者中，收集了30例MMUT基因突變c.1663G＞A（p.A555T）復(fù)合雜合患者的臨床資料，詳細(xì)分析他們的臨床特征和生化指標(biāo)，并與無該變異的甲基丙二酸血癥患者進(jìn)行比較。結(jié)果：大部分患者通過新生兒篩查確診（26/30），及時(shí)接受治療，預(yù)后良好（24/30）。7名患者發(fā)病。4名患者出現(xiàn)發(fā)育遲緩或智力障礙。所有患者均對維生素B12治療有效。攜帶c.1663G＞A（p.A555T）變異患者治療前后血丙酰肉堿、血丙酰肉堿/乙酰肉堿比值、尿甲基丙二酸、尿甲基枸櫞酸水平均遠(yuǎn)低于非c.1663G＞A（p.1663G＞A）患者。結(jié)論：與MMUT基因其他突變患者相比，c.1663G＞A（p.A555T）突變患者發(fā)病較晚，臨床表型較輕，生化異常程度較輕，維生素B12反應(yīng)較好，發(fā)病率較低，代謝控制較容易，從而獲得更好的預(yù)后。新生兒篩查項(xiàng)目對于這些患者的早期診斷、治療和預(yù)后具有重要作用。關(guān)鍵詞：基因型，甲基丙二酸血癥，MMUT，基因突變，新生兒篩查，串聯(lián)質(zhì)譜法1.引言甲基丙二酸血癥（MMA）是一類罕見的遺傳性有機(jī)酸血癥。是由于甲基丙二酰輔酶A變位酶(MCM)或其輔助因子腺苷鈷胺素上缺陷導(dǎo)致，主要遺傳方式為常染色體隱性遺傳。甲基丙二酸和異常代謝物的積累會引起各種臨床癥狀。新生兒篩查在各國的推廣有助于計(jì)算MMA的發(fā)病率。最近的文獻(xiàn)表明亞太地區(qū)、歐洲、北美、中東和北非(MENA)地區(qū)MMA（所有類型）的新生兒檢出率分別約為1/126,582、1/81,967、1/81,967和1/16,556。中國MMA的發(fā)病率因地區(qū)而異，據(jù)報(bào)道上海為1/38,667，浙江省為1/46,531，河南省為1/6,032，江蘇蘇州區(qū)為1/40,166，江蘇徐州區(qū)1/16,883，山東濟(jì)寧區(qū)1/5589。目前，中國越來越多地區(qū)正在開展串聯(lián)質(zhì)譜(MS/MS)新生兒篩查項(xiàng)目。MS/MS在新生兒篩查和臨床疑似病例識別中的推廣應(yīng)用有利于正確、及時(shí)診斷MMA。根據(jù)生化表型，MMA可分為兩種常見類型：單純型MMA和MMA合并同型半胱氨酸血癥。全球單純型MMA發(fā)病率均低于1/100,000，但中東和北非地區(qū)除外，該地區(qū)的發(fā)病率接近6/100,000。在中國，單純型MMA約占所有類型MMA的30%。大部分單純型MMA患者在出生后幾天或幾個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀和生化異常，如喂養(yǎng)困難、嘔吐、體重增加緩慢和抽搐。危及生命的急性代謝失代償可能間歇性發(fā)生，通常與感染和壓力有關(guān)?？傮w預(yù)后一般較差，常伴有神經(jīng)和腎功能損害。大部分單純型MMA患者是由編碼MCM蛋白的MMUT基因突變引起的，少數(shù)患者是由于其他基因突變導(dǎo)致，如MMAA、MMAB等。MMUT基因攜帶多種突變類型。不同種族的突變譜有顯著差異。如c.349G＞T(p.E117X)、c.385+5G＞A(IVS2+5G＞A)、c.1106G＞A(p.R369H)、c.1481T＞A(p.L494X)、c.2179C＞T(p.R727X)是日本患者五種相對常見的突變。印度患者的突變種類較多c.1863A＞T(p.K621N)、c.1943G＞A(p.G648D)、c.1889G＞A(p.G630E)相對常見；c.322C＞T(p.R108C)在西班牙裔患者中常見，而c.2150G＞T(p.G717V)在黑人患者中常見。在中國，最常見的突變包括c.729_730insTT(p.D244Lfs39)、c.1106G＞A(p.R369H)、c.323G＞A(p.R108H)和c.1107dupT(p.T370Yfs22)。MMUT基因c.1663G＞A(p.A555T)突變相對罕見，僅報(bào)道少數(shù)病例。目前關(guān)于攜帶該突變患者的臨床和生化特點(diǎn)的信息有限。因此本研究納入過去15年中來自多家醫(yī)院的30名攜帶這種突變的單純型MMA患者，詳細(xì)地對其臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，包括分子診斷結(jié)果、代謝物水平、治療效果和預(yù)后，并將其與攜帶MMUT基因其他突變的患者進(jìn)行比較，以研c.1663G＞A(p.A555T)突變患者的臨床特征以及該基因型和表型之間的潛在關(guān)系。2.方法2.1患者納入2004年至2019年在國內(nèi)多家醫(yī)院診斷和治療的1799例MMA患者。其中328例攜帶MMUT基因突變。本研究在這些患者中發(fā)現(xiàn)30例（9.15%）攜帶c.1663G＞A(p.A555T)突變的患者，其中大多數(shù)是錯義、無義、移碼變異或外顯子缺失c.1663G＞A（p.A555T）組合的復(fù)合雜合變異，將其定義為“c.1663G＞A組”。為匹配攜帶c.1663G＞A和另一等位基因的“另一個(gè)突變”患者，我們選擇了36名與c.1663G＞A組共享某些“另一個(gè)突變”的MMA患者，作為配對對照組（非c.1663G＞A組）。本研究比較了兩組患者的臨床和生化表型?；純旱母改富蚍ǘūO(jiān)護(hù)人簽署了知情同意書，本研究經(jīng)新華醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：XHEC-D-2020-024）。2.2代謝物檢測通過MS/MS(API4000，AmericanBio-SystemsInc)對干血濾紙中?；鈮A檢測，包括丙酰肉堿(C3)和乙酰肉堿(C2)水平。通過氣相色譜-質(zhì)譜法(GC-MS)檢測尿有機(jī)酸水平，包括甲基丙二酸和甲基枸櫞酸（島津制作所，QP2010）。2.3MMUT基因突變檢測與評估MMUT基因檢測采用Sanger測序或高通量二代測序進(jìn)行。該突變以正常人MMUT序列為參考（GenBank，NC_000006.12）。利用ClinVar數(shù)據(jù)庫、HGMD數(shù)據(jù)庫和以往的文獻(xiàn)來判斷該突變是否已報(bào)道。通過MutationTaster、PolyPhen-2、Proven和SIFT軟件預(yù)測錯義突變的致病性。使用ClustalOmega和HOPE網(wǎng)站（https://swissmodel.expasy.org）顯示蛋白質(zhì)中發(fā)生突變的位置。通過HOPE網(wǎng)站建立突變的人類MCM蛋白三維結(jié)構(gòu)，評估突變對蛋白結(jié)構(gòu)的潛在影響。2.4治療MMA的治療因患者對維生素B12的反應(yīng)不同而異。通常維生素B12有反應(yīng)的患者采用維生素B12、左旋肉堿和低異亮氨酸、纈氨酸、蘇氨酸、蛋氨酸飲食治療，而維生素B12無反應(yīng)的患者則采用左旋肉堿和特殊飲食治療。本研究基于維生素B12負(fù)荷試驗(yàn)和治療過程中維生素B12的治療效果評估維生素B12對患者的療效。維生素B12敏感是指維生素B12負(fù)荷試驗(yàn)后，與治療前相比，C3/C2比值和甲基丙二酸含量降低50%以上。若維生素B12負(fù)荷試驗(yàn)后血C3/C2比值和尿甲基丙二酸下降但低于50%，則定義為“部分反應(yīng)”。對未進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)的患者，也參考該判斷標(biāo)準(zhǔn)來評價(jià)B12的療效。2.5統(tǒng)計(jì)分析：正態(tài)分布的測量數(shù)據(jù)采用Studentt檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評估，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析。比率的比較通過卡方檢驗(yàn)進(jìn)行。使用GraphPadPrism5軟件（GraphPadSoftwareInc.，圣地亞哥，加利福尼亞州，美國）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。p值＜0.05被認(rèn)為是兩組之間存在顯著差異。3.結(jié)果3.1c.1663G＞A組臨床特征3.1.1基本特征表1總結(jié)了每位攜帶c.1663G＞A（p.A555T）突變患者的詳細(xì)信息。截至目前，該組患者的年齡中位數(shù)為2.8歲（7月-14歲）。其中26例因新生兒篩查陽性確診，2例因發(fā)病而確診（P18，P30），2例（P9，P13）因兄弟姐妹診斷MMA而確診（P8，P12）。僅7例發(fā)病，其中4例進(jìn)行了新生兒篩查（P15、P19、P24、P29），3例未進(jìn)行新生兒篩查（P9、P18、P30）。3.1.2臨床表現(xiàn)在7例臨床發(fā)病的患者中，3例出現(xiàn)急性代謝失衡(P19,P29,P30)，余4例出現(xiàn)進(jìn)行性發(fā)育遲緩或智力障礙，但無急性癥狀（P9、P15、P18、P24）。3例急性起病患者的癥狀無特異性，如進(jìn)食困難、嘔吐、腹瀉、肌無力、嗜睡和抽搐。發(fā)病年齡中位數(shù)為16月（3天-22月）?；颊逷19經(jīng)新生兒篩查確診，自1月起開始左卡尼汀治療。22月齡時(shí)因上呼吸道感染引起代謝性酸中毒急性發(fā)作，表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉、嗜睡、肌無力等癥狀。經(jīng)對癥治療，兩周后患者逐漸康復(fù)?；颊逷29在出生時(shí)接受了新生兒篩查，但該患者16月時(shí)因呼吸道感染誘發(fā)疾病發(fā)作，出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、肌無力、嗜睡、抽搐、昏迷等癥狀，才接受治療。輔助檢查提示其存在代謝性酸中毒?；颊逷30在1月齡時(shí)出現(xiàn)進(jìn)食困難、體重增加緩慢、肌肉無力和代謝性酸中毒。余4名表現(xiàn)為進(jìn)行性發(fā)育遲緩或智力障礙的患者，P9因同胞（P8）在新生兒篩查中被確診為MMA后在23月齡確診，表現(xiàn)為輕度發(fā)育遲緩：P9在26月時(shí)才會說話?；颊逷15表現(xiàn)出發(fā)育遲緩：16月才會獨(dú)立行走。P18出生時(shí)未接受新生兒篩查，該患者24月才會走路，36月才會說話，在57月時(shí)因智力障礙被診斷為MMA。P24因新生兒篩查確診但由于治療依從性低，該患者出現(xiàn)進(jìn)行性發(fā)育遲緩，無急性代謝性酸中毒。且該患兒17月仍無法正常行走。3.1.3治療及維生素B12反應(yīng)性30例患者確診后均接受治療。超過一半患者（16/30）在兩月齡前接受治療。大多數(shù)患者對B12治療依從性較好。截至2019年12月，除P1患者治療4月后父母拒絕進(jìn)一步治療以及2例失訪患者（P20、P30）外，余27例患者均接受羥鈷胺和/或左卡尼汀治療。共有9例患者僅接受維生素B12肌注，羥鈷胺單劑量1~10mg，頻率為每兩天一次至每兩周一次。共有13例患者僅接受口服左卡尼汀，劑量為50~100mg/(kg·d)?？偣灿?名患者接受了羥鈷胺和左旋肉堿的治療，劑量與上述相似。近一半的患者繼續(xù)接受專門的飲食治療。7例臨床發(fā)病患者的治療如下。P9在診斷后第一年接受左旋肉堿和羥鈷胺治療，然后僅接受羥鈷胺治療。P15通過新生兒篩查確診，并堅(jiān)持低蛋白飲食，添加維生素B12和左旋肉堿直至1歲。P18確診后堅(jiān)持定期左旋肉堿和羥鈷胺治療?；颊逷19和P24通過新生兒篩查確診，約1月開始接受左旋肉堿和羥鈷胺治療。左旋肉堿劑量為100mg/(kg·d)。患者P24在兩月時(shí)，意外停止羥鈷胺治療?；颊逷29發(fā)病時(shí)即使用羥鈷胺和左旋肉堿治療，癥狀迅速緩解，后未臨床發(fā)病?；颊逷30在2.5月齡放棄維生素B12和左旋肉堿治療。關(guān)于維生素B12反應(yīng)性，9名患者在本科室完成了維生素B12負(fù)荷試驗(yàn)，其中8名患者使用羥鈷胺，1名患者使用甲基鈷胺素(P12)。根據(jù)負(fù)荷試驗(yàn)前后C3/C2比值和甲基丙二酸水平，5例屬于完全反應(yīng)型，C3/C2比值和甲基丙二酸下降50%以上；部分反應(yīng)型3例，C3/C2比值和甲基丙二酸下降但小于50%。1例患者（P16）C3/C2比值（下降）和甲基丙二酸（上升）變化趨勢不一致。余21名患者未進(jìn)行維生素B12負(fù)荷試驗(yàn)。原因如下：（1）部分患者在其他醫(yī)院開始維生素B12治療后轉(zhuǎn)至本科室。(2)C3/C2比值或甲基丙二酸低至正常范圍或略高于正常范圍。除P13從未使用過維生素B12外，余20例患者均參照維生素B12負(fù)荷試驗(yàn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)維生素B12的療效。將患者最近一次的C3/C2比值和甲基丙二酸與就診時(shí)的兩項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行比較。研究發(fā)現(xiàn)11例患者C3/C2比值和甲基丙二酸下降超過50%（11/21）；6例C3/C2比值和甲基丙二酸下降但低于50%（6/21）；3例（P6、P25、P28）以及P13的C3/C2比值（減少）和甲基丙二酸（增加）的變化趨勢不一致。由于健康狀況、治療情況、尿液濃度、檢測當(dāng)天飲食等多種混雜因素，尿液代謝物很容易出現(xiàn)波動。本研究認(rèn)為血液指標(biāo)（C3/C2比值）的變化更有意義。因此，本研究認(rèn)為血液C3/C2比值降低和尿液甲基丙二酸增加的四名患者（P16、P6、P25、P28）也對維生素B12有反應(yīng)。因此，完成負(fù)荷試驗(yàn)的所有9名患者均對維生素B12有反應(yīng)，所有接受維生素B12治療的20名患者均反應(yīng)良好。因此，本研究發(fā)現(xiàn)維生素B12治療對攜帶c.1663G＞A（p.A555T）突變患者非常有效（100%，29/29）。3.1.4預(yù)后就現(xiàn)健康狀況而言，隨訪至2019年12月，有2例患者未能隨訪（P20、P30）。24名患者（24/30，80%）身體健康，未臨床發(fā)病，生活正常。4名患者表現(xiàn)出進(jìn)行性發(fā)育遲緩或智力障礙（P9、P15、P18和P24）。其中P15和P24在新生兒篩查中確診，P9和P18未進(jìn)行新生兒篩查。P9在22月齡時(shí)的Gesell發(fā)育評分分別為粗大運(yùn)動86、精細(xì)運(yùn)動66、適應(yīng)性93、語言44、個(gè)人社交62。P15在25月齡時(shí)的Gesell發(fā)育評分為粗大運(yùn)動65、精細(xì)運(yùn)動63、適應(yīng)性58、語言69、個(gè)人社交56。17月齡時(shí)P24的Gesell發(fā)育評分為粗大運(yùn)動78、精細(xì)運(yùn)動69、適應(yīng)性78、語言49和個(gè)人社交49。治療后，P18的智力發(fā)育略有改善，WISC分?jǐn)?shù)表明該患者在7.2歲時(shí)言語智商為44，表現(xiàn)智商＜40，總智商＜40。曾發(fā)病的患者P19和P29在治療后顯示智力正常?；颊逷30在2.5月齡時(shí)診斷MMA并使用維生素B12治療。但其父母在患兒3月齡時(shí)放棄治療，本研究未能確認(rèn)P30目前的健康狀況。3.2非c.1663G＞A組的臨床特征對照組患者的詳細(xì)信息如表2所示。對照組中男23例，女13例，年齡中位數(shù)為2.9歲（12月-12.5歲）。22名患者未進(jìn)行MS/MS新生兒篩查，因疾病發(fā)作而被診斷。此外，14名患者通過新生兒篩查確診，其中10名患者伴隨臨床發(fā)病。上述患者發(fā)病年齡中位數(shù)為3月。臨床癥狀表現(xiàn)多樣，如進(jìn)食困難、嘔吐、腹瀉、體重增加緩慢、肌肉無力、運(yùn)動障礙、嗜睡、抽搐、昏迷、智力低下、黃疸、貧血、代謝性酸中毒和進(jìn)行性發(fā)育遲緩。36例患者確診后全部接受治療，開始治療的年齡中位數(shù)為兩月。除1例隨訪期間丟失（C17）和3例維生素B12治療前死亡（C1、C7和C8）外，余32例患者均接受維生素B12負(fù)荷試驗(yàn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，12名患者對維生素B12有反應(yīng)，余20名患者對維生素B12無反應(yīng)，總體維生素B12反應(yīng)率為38%，顯著低于c.1663G＞A組。就目前接受治療的健康狀況而言，24名患者出現(xiàn)發(fā)育遲緩或智力障礙（67%），5名患者未臨床發(fā)病、生活健康，6名患者因發(fā)病死亡，死亡年齡在7天至18月。3.3兩組臨床特征比較c.1663G＞A組和非c.1663G＞A組的臨床特征比較見表3。兩組間的臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重程度有顯著差異。c.1663G＞A組發(fā)病比例為7/30（23%），非c.1663G＞A組發(fā)病比例為32/36（89%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0001）。治療方面，c.1663G＞A組維生素B12反應(yīng)率為100%（29/29），非c.1663G＞A組維生素B12反應(yīng)率為38%（12/32）（P＜0.0001）。至于預(yù)后，大多數(shù)攜帶c.1663G＞A（p.A555T）的患者在治療中仍無癥狀（24/30）。而大多數(shù)攜帶其他突變的患者表現(xiàn)出發(fā)育遲緩或智力障礙（24/36），并有6名患者死亡。兩組的預(yù)后也存在顯著差異（P＜0.0001）?？傊c攜帶其他突變的患者相比，攜帶c.1663G＞A(p.A555T)的患者發(fā)病率較低、發(fā)病較晚、臨床表型較溫和、維生素B12反應(yīng)較好，因此預(yù)后較好。3.4生化特征c.1663G＞A組和非c.1663G＞A組治療前后血C3、血C3/C2比值、尿甲基丙二酸、尿甲基枸櫞酸見表1和2。c.1663G＞A和非c.1663G＞A組間的比較結(jié)果見表3。治療前，c.1663G＞A組中C3、C3/C2、甲基丙二酸、甲基枸櫞酸較正常范圍略有增加。而非c.1663G＞A的4項(xiàng)生化指標(biāo)大部分均較正常范圍顯著升高。c.1663G＞A組治療前4項(xiàng)生化標(biāo)志物均顯著低于非c.1663G＞A，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1、2、3）。治療后兩組中觀察到類似的變化。c.1663G＞A組治療后C3、C3/C2比值、甲基丙二酸、甲基枸櫞酸水平均顯著低于非c.1663G＞A組。在攜帶c.1663G＞A（p.A555T）突變的患者，治療后C3、C3/C2比值、甲基丙二酸、甲基枸櫞酸水平較治療前明顯下降。而在非c.1663G＞A組中，與治療前相比，治療后C3、甲基枸櫞酸降低，而C3/C2比值、甲基丙二酸升高（表1、2、3）。上述研究表明c.1663G＞A（p.A555T）組患者的治療效果好于非c.1663G＞A（p.A555T）組患者。3.5地理分布情況為了探討突變c.1663G＞A(p.A555T)的地理分布，本研究分析了328名攜帶MMUT基因突變的患者的起源，并計(jì)算不同區(qū)域c.1663G＞A(p.A555T)的突變頻率。如表4所示，突變頻率根據(jù)地區(qū)而顯著變化。在山東省人口中發(fā)現(xiàn)該突變頻率最高，其次是河北省和河南省。3.6致病性評價(jià)本研究通過MutationTaster、PolyPhen-2、Proven和SIFT軟件評估了突變c.1663G＞A(p.A555T)的潛在致病性。該突變的預(yù)測分別為“引起疾病”、“可能有害”、“有害”和“有害”。此外，我們根據(jù)2015年ACMG指南，通過WinterVar數(shù)據(jù)庫（http://wintervar.wglab.org）評估了其致病性。因此本研究將其定義為“可能致病”，評分為“PM1+PM2+PP3+PP5”。突變c.1663G＞A(p.A555T)導(dǎo)致MCM蛋白中第555位的丙氨酸變?yōu)樘K氨酸。而突變型蘇氨酸殘基比野生型丙氨酸殘基更大但疏水性小。使用“HOPE”網(wǎng)站（https://www3.cmbi.umcn.nl/hope）對野生型和突變型MCM蛋白可能的3D構(gòu)象進(jìn)行建模，發(fā)現(xiàn)野生型丙氨酸殘基第555位于氨基酸第548至557的α螺旋中，并位于蛋白質(zhì)的核心。突變型蘇氨酸殘基不以α-螺旋作為二級結(jié)構(gòu)，因其空間位阻效應(yīng)和疏水相互作用的喪失，從而影響蛋白質(zhì)的功能。4.結(jié)論該研究是由30名MMA患者組成的大型隊(duì)列，其MMUT基因中攜帶罕見致病性c.1663G＞A(p.A555T)變異患者具有較輕的生化和臨床表型，并且對B12治療有反應(yīng)。攜帶該突變的MMA患者臨床癥狀較輕、發(fā)病率較低、發(fā)病較晚、生化異常較輕、維生素B12反應(yīng)較好、代謝控制較容易、預(yù)后較好。大部分?jǐn)y帶c.1663G＞A（p.A555T）突變的患者通過新生兒篩查確診，及時(shí)治療后未臨床發(fā)病。基因測序和MS/MS新生兒篩查有助于該疾病的早期診斷和治療，應(yīng)進(jìn)一步推廣。

新生兒篩查確診538例cblC型甲基丙二酸血癥患者預(yù)后分析凌詩穎、毋盛楠、帥瑞雪、于玥、邱文娟、衛(wèi)海燕、楊池菊、徐鵬、鄒卉、封紀(jì)珍、牛婷婷、胡海利、張惠文、梁黎黎、陸德云、龔珠文、占霞、季文軍、顧學(xué)范、韓連書上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，新華兒童醫(yī)院，上海市兒科醫(yī)學(xué)研究所，兒內(nèi)分泌遺傳代謝科2000921上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院上海兒科研究所小兒內(nèi)分泌/遺傳學(xué)教研室，中國上海2河南省兒童遺傳與代謝病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)分泌代謝科、鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科、河南省兒童遺傳代謝病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、河南省兒童醫(yī)院、鄭州市兒童醫(yī)院，中國鄭州3濟(jì)寧市婦幼保健院新生兒疾病篩查中心，中國濟(jì)寧4濟(jì)南市婦幼保健院新生兒疾病篩查中心，中國濟(jì)南5石家莊市婦幼保健院新生兒疾病篩查中心，中國石家莊6山東省婦幼保健院新生兒疾病篩查中心，中國濟(jì)南7合肥市婦幼保健院新生兒疾病篩查中心，中國合肥【摘要】目的cblC型甲基丙二酸血癥（methylmalonicacidemia,MMA）是一種臨床表現(xiàn)復(fù)雜且無特異性的遺傳性疾病。中國多個(gè)新生兒疾病篩查中心已將cblC型MMA納入新生兒疾病篩查（NBS）項(xiàng)目。本研究旨在分析新生兒篩查確診cblC型MMA患者的長期預(yù)后及臨床獲益。方法回顧性研究分析2004年1月至2020年12月來自我國不同省、市、自治區(qū)經(jīng)新生兒篩查確診的538例cblC型MMA患者的臨床特點(diǎn)、生化資料及基因測序結(jié)果，對影響預(yù)后的不同因素進(jìn)行探討。結(jié)果對所有患者的長期預(yù)后進(jìn)行評估，其中44.6%的患者預(yù)后不良。我們將治療前已出現(xiàn)臨床癥狀的患者與未發(fā)病的患者進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)其智力障礙、運(yùn)動障礙、眼部并發(fā)癥、腦積水和死亡的發(fā)生率顯著上升（P＜0.01)。其中臨床發(fā)?。∣R12.39，95%CI5.15-29.81；P=0.000）、MMACHC基因c.609G＞A變異（OR2.55，95%CI1.49-4.35；P=0.001）和c.567dupT（OR2.28，95%CI1.03-5.05；P=0.042）是預(yù)后不良特別是智力落后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論新生兒篩查通過早期干預(yù)管理可明顯改善患者預(yù)后。關(guān)鍵詞：甲基丙二酸血癥；MMACHC基因，丙酰肉堿，甲基丙二酸1引言甲基丙二酸血癥合并同型半胱氨酸血癥(OMIM277400)屬于常染色體隱性遺傳病，是由于鈷胺素[維生素B12（VitB12）]代謝缺陷導(dǎo)致腺苷鈷胺素(AdoCbl)和甲基鈷胺素(MeCbl)合成障礙，而這兩種物質(zhì)都是甲基丙二酰CoA轉(zhuǎn)化為琥珀酰CoA（由甲基丙二酰CoA異構(gòu)酶催化）和同型半胱氨酸再甲基化為蛋氨酸（由蛋氨酸合成酶催化）所必需的輔酶。cblC型MMA是細(xì)胞內(nèi)鈷胺素代謝缺陷中最常見的類型，其特點(diǎn)是癥狀多變且無特異性，尤其是在兒童時(shí)期。該病臨床表型廣泛，早期發(fā)?。ǔ錾?歲之前）常伴有多系統(tǒng)受累、神經(jīng)系統(tǒng)惡化、黃斑病變、發(fā)育不良、細(xì)胞減少癥、肝腎功能障礙等。神經(jīng)系統(tǒng)損傷通常表現(xiàn)為腦積水、腦萎縮、腦白質(zhì)異常和基底節(jié)病變。發(fā)育遲緩和智力缺陷也是常見的癥狀。在歐美國家，cblC型MMA的發(fā)病率為1/46000到1/200000，在中國則是1/3220～1/21488。以前cblC型MMA的診斷通常是在疾病發(fā)病后。然而，由于串聯(lián)質(zhì)譜（MS/MS）在技術(shù)上可通過單一方法鑒定30多種遺傳代謝病（IMDs）并且在中國新生兒疾病篩查（NBS）項(xiàng)目中的應(yīng)用越來越廣泛，因此建議對那些有可能患上遺傳代謝?。↖MDs）的嬰兒進(jìn)行疾病篩查，包括cblC型MMA。大多數(shù)新生兒篩查試點(diǎn)研究表明，通過新生兒篩查及早發(fā)現(xiàn)cblC型MMA和新生兒期開始治療對患兒的神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后有重要作用。然而，在新生兒篩查全面開展的時(shí)代，篩查對cblC型MMA患兒的長期預(yù)后的影響還有待全面研究。然而，在新生兒篩查時(shí)代，cblC型MMA對個(gè)體長期預(yù)后的影響還有待全面探討。因此，這項(xiàng)全國多中心回顧性研究旨在闡明篩查對象的長期預(yù)后，并探討不同因素對疾病預(yù)后的影響。2病人和方法2.1患者從2004年1月至2020年12月，共有560名在中國多家醫(yī)院進(jìn)行診斷和治療的cblC型MMA患兒被納入本研究。其中，9例死亡，22例失訪。所有患者都是通過基于基因檢測和MS/MS的NBS確診的，大多數(shù)患者都接受了個(gè)性化治療和定期隨訪。為了評估預(yù)后，患者分為兩組，預(yù)后良好的一組是發(fā)育正常，身體健康的；預(yù)后不良組的患者則在身體和精神上受到不同程度的損害。在不良預(yù)后中，包括五種不同類型的臨床預(yù)后：智力障礙、運(yùn)動障礙、眼部并發(fā)癥、腦積水和死亡?！爸橇φ系K“是根據(jù)年齡或神經(jīng)心理學(xué)測試結(jié)果是否存在發(fā)育遲緩進(jìn)行判斷，如果沒有神經(jīng)心理學(xué)測試結(jié)果，則根據(jù)教育水平或?qū)I(yè)就業(yè)情況進(jìn)行判斷?！斑\(yùn)動障礙“主要表現(xiàn)為在整個(gè)病程中出現(xiàn)的不自主震顫、步態(tài)不穩(wěn)和無法行走等癥狀，由兒科醫(yī)生和康復(fù)醫(yī)生在癥狀出現(xiàn)后不久進(jìn)行的隨訪檢查中對其判斷?！把鄄坎l(fā)癥“包括斜視、眼球震顫以及一系列從未見明顯異?；蜉p微表型到嚴(yán)重的視網(wǎng)膜病變等眼部癥狀?！澳X積水“是在頭顱核磁共振成像中發(fā)現(xiàn)的，通常顯示腦室腫大、廣泛的腦實(shí)質(zhì)萎縮和硬膜下滲出。而最嚴(yán)重的不良預(yù)后是死亡?；純旱母改富蚍ǘūO(jiān)護(hù)人簽署了知情同意書，同意對他們的臨床記錄進(jìn)行分析并公布匿名數(shù)據(jù)。本研究符合機(jī)構(gòu)和國家法律規(guī)定。本研究經(jīng)新華醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：XHEC-D-2021-140）。2.2新生兒篩查新生兒篩查是在新生兒出生后按照建議的時(shí)間段：72-120h采集干血斑樣本。通過MS/MS（API4000，AmericanBio-SystemInc、API4000，AmericanBio-SystemInc，F(xiàn)osterCity，CA，UnitedStates，）對血液中的?；鈮A水平進(jìn)行檢測，包括丙酰肉堿（C3）和乙酰肉堿（C2），同時(shí)計(jì)算C3/C2的比率。如果初篩結(jié)果異常，則需要采集第二次血樣。為進(jìn)一步確診，采用氣相色譜-質(zhì)譜（島津有限公司，日本京都，QP2010）檢測尿液中的有機(jī)酸，包括甲基丙二酸（MMA）和甲基枸櫞酸（MCA）。此外，采用熒光偏振免疫分析法對血漿總同型半胱氨酸（tHcy）進(jìn)行檢測。2.3基因檢測按照生產(chǎn)商（中國北京天根生物技術(shù)有限公司）的說明通過試劑盒從外周血中提取基因組DNA。利用聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）擴(kuò)增MMACHC基因的所有編碼外顯子和側(cè)翼區(qū)域，引物由Primer3Input（v.0.4.0http://bioinfo.ut.ee/primer3-0.4.0/）設(shè)計(jì)。PCR結(jié)束后，核苷酸變異以序列（MMACHC：NM_015506）為參考。我們利用ClinVar數(shù)據(jù)庫、HGMD數(shù)據(jù)庫和以前的文獻(xiàn)來確定這些變異是否已被報(bào)道過。新型變異的致病性是根據(jù)美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)和基因組學(xué)學(xué)院(ACMG)的標(biāo)準(zhǔn)和指南來評估新變異的致病性。2.4治療cblC型MMA的治療因維生素B12反應(yīng)性的不同而異，并根據(jù)病情進(jìn)行調(diào)整。反應(yīng)性不同，治療方法也不同，并根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行調(diào)整。根據(jù)指南，長期治療包括腸外補(bǔ)充鈷胺素、左旋肉堿和口服甜菜堿。再根據(jù)患者的生化代謝物水平進(jìn)行調(diào)整。對大多數(shù)患者來說，肌肉注射羥鈷胺是首選，劑量為每次1-20mg，每1-20天注射一次；左旋肉堿劑量為50-100mg/kg/day，口服甜菜堿50-100mg/kg/day。所有患者均遵循正常飲食。對于蛋氨酸缺乏的患者口服補(bǔ)充蛋氨酸。2.5統(tǒng)計(jì)分析所有統(tǒng)計(jì)分析均使用SPSS24.0（IBM，芝加哥，伊利諾伊州）進(jìn)行。連續(xù)數(shù)據(jù)以中位數(shù)和四分位數(shù)間距或平均值±標(biāo)準(zhǔn)差(SD)。分類變量以百分比（%）表示。采用兩樣本t檢驗(yàn)、χ2/Fisher精確檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，比較有癥狀或無癥狀患者和不同預(yù)后患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、臨床特征和生化特征。采用logistic回歸法計(jì)算整體單變量幾率比和不同類別預(yù)后不良的幾率比。采用多變量logistic回歸分析單變量分析中與不良預(yù)后顯著相關(guān)的變量以確定獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)因素。P＜0.05的值被視為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3結(jié)果3.1研究對象在538名（280名男性，253名女性）患者中，298人（55.4%）身體和神經(jīng)認(rèn)知發(fā)育正常，240人（44.6%）預(yù)后不佳，其中9名患兒死于頻繁和嚴(yán)重的代謝失代償或腦積水。幾乎所有患者都有從新生兒篩查到最后隨訪的數(shù)據(jù)。表1比較了預(yù)后良好和預(yù)后不良患兒的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量。兩組患者隨訪期間的年齡中位數(shù)分別為3.34歲（0.63-4.52歲）和3.8歲（0.48-5.25歲）。預(yù)后良好組患兒的確診年齡為1個(gè)月（0.8-1.5月），預(yù)后不良組為1.5個(gè)月（1-2.2月）。雖然所有患者都是進(jìn)行了新生兒篩查，但共有201名（37.4%）患者在治療前就已出現(xiàn)癥狀，包括進(jìn)食不佳、嘔吐、嗜睡、癲癇、發(fā)育遲緩等。將兩組各種臨床癥狀的發(fā)生率進(jìn)行比較。如表1所示，在預(yù)后不良組各種臨床癥狀的發(fā)生率明顯更高（P＜0.05），這表明臨床癥狀的發(fā)生可能會對長期預(yù)后產(chǎn)生不利影響。3.2生化特征在該研究中所有患者均接受MS/MS檢測，結(jié)果顯示患兒血C3水平升高（＞4μmol/L）、C3/C2比值升高(＞0.2）。此外，患兒尿液中MMA和MCA水平升高，血漿總同型半胱氨酸升高。并且預(yù)后不良組的NBS樣本中除血C3（P=0.119）外，血C3/C2比值、同型半胱氨酸、尿MMA和MCA水平均高于預(yù)后良好組（P＜0.05）。如表1，治療后的生化指標(biāo)在不同預(yù)后的個(gè)體間也存在差異，其中預(yù)后良好組的血C3、血C3/C2比值、尿MMA、尿MCA和tHcy均低于預(yù)后不良組（P＜0.05）。此外，所有患兒生化指標(biāo)在治療后均達(dá)到正常范圍，血C3、C3/C2比值、尿MMA、MCA和tHcy的水平較治療前明顯下降（P＜0.01）。如表2，無癥狀患兒和有癥狀患兒間血C3/C2比值、尿MMA和MGA、tHcy差異明顯。然而，患兒間新生兒篩查時(shí)血C3水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.087）。且患兒在隨訪時(shí)尿MCA也沒有差異（P=0.086）,這可能是部分患者轉(zhuǎn)診時(shí)數(shù)據(jù)有限和不足造成的。3.3基因分析534例患者中有510例（95.5%）在MMACHC發(fā)現(xiàn)兩個(gè)變異，24例患者（4.5%）僅發(fā)現(xiàn)一個(gè)變異。總共發(fā)現(xiàn)了74種不同變異類型，包括16種無義變異，占全部變異的52.5%（552/1052）；其余為18種錯義變異、3種重復(fù)、27種缺失、5種插入、5種剪接變異?；驒z測發(fā)現(xiàn)了97.8%的MMACHC變異位點(diǎn)（1052/1076）。其中最常見的變異位點(diǎn)分別是c.609G＞A(p.W203X)，占41.3%(434/1052)；c.658_660delAAG(p.K220del),占9.2%（97/1052）；c.482G＞A(p.R161Q),占9.0%（95/1052）；c.80A＞G(p.Q27R),占8.3%（87/1052）和c.567dupT(p.I190Yfs13),占4.9%（51/1052）。在預(yù)后好壞的兩組以及在是否發(fā)病的兩組中，基因變異類型顯著不同。在預(yù)后不良組中，MMACHC基因中c.609G＞A（p.W203X）和c.567dupT（p.I190Yfs13）變異更為常見。而在預(yù)后良好組中，c.482G＞A（p.R161Q）和c.80A＞G更常見。而在臨床發(fā)病患者組中MMACHC中的c.609G＞A(p.W203X)和c.567dupT(p.I190Yfs13)更為常見，而c.482G＞A(p.R161Q)和c.80A＞G(p.Q27R)則多見于無癥狀患者組中。因此，攜帶這些變異的患者在接受治療后更有可能獲得較好的預(yù)后。3.4隨訪和結(jié)果本研究對患者直至2020年12月前的健康狀況進(jìn)行了評估，預(yù)后結(jié)果詳見表1。然而，在240名預(yù)后不良的患者中，234人（97.5%）出現(xiàn)了進(jìn)行性智力發(fā)育障礙，104人(97.5%)出現(xiàn)運(yùn)動障礙，31人（12.9%）出現(xiàn)眼部問題，9人（3.8%）出現(xiàn)腦積水，9人（3.8%）在發(fā)病后死亡。根據(jù)患者在治療前是否出現(xiàn)早期疾病癥狀，將其分為兩組，預(yù)后好壞有顯著差異（P＜0.01）。結(jié)果表明，通過新生兒篩查發(fā)現(xiàn)確診但在發(fā)病后接受治療的患者更有可能出現(xiàn)不良后果。與治療前無癥狀的患者相比，有癥狀組患者出現(xiàn)智力障礙、運(yùn)動障礙、眼部并發(fā)癥、腦積水和死亡的比例更高。并且，在死亡患者中，除兩例患者開始無明顯發(fā)病，再逐漸病情進(jìn)展外，其余患者都出現(xiàn)了嚴(yán)重癥狀，而這兩例患者死亡原因可能是治療依從性差。3.5影響不同結(jié)果的因素對240例不同類型不良預(yù)后的患者進(jìn)行了單變量和多變量分析。分析的因素包括發(fā)病時(shí)間、變異位點(diǎn)、NBS時(shí)的生化指標(biāo)水平、發(fā)病到開始治療的時(shí)間。單變量分析表明，發(fā)病癥狀（OR13.16，95%CI8.71-19.89；P=0.000），MMACHC基因中c.609G＞A（OR2.07，95%CI1.43-3.00；P=0.000）以及c.567dupT（OR1.99，95%CI1.1-3.6；P=0.023），血C3水平（OR1.06，95%CI1.01-1.12；P=0.031）和C3/C2（OR1.5，95%CI1.04-2.17；P=0.031）與不良預(yù)后相關(guān)（表2）。在多變量回歸分析中，發(fā)病癥狀（OR12.39，95%CI5.15-29.81；P=0.000）、MMACHC基因中的c.609G＞A（OR2.55，95%CI1.49-4.35；P=0.001）和c.567dupT（OR2.28，95%CI1.03-5.05；P=0.042）仍與不良預(yù)后獨(dú)立相關(guān)。表3列出了不良預(yù)后的logistic回歸分析結(jié)果。對智力障礙的患兒的預(yù)后進(jìn)行多變量logistic回歸分析，結(jié)果顯示發(fā)病時(shí)間（OR12.31，95%CI5.11-29.66;P=0.000）、c.609G＞A（p.W203X）突變（OR2.53,95%CI1.48-4.31;P=0.001)和c.567dupT突變(OR2.53,95%CI1.48-4.31;P=0.001)獨(dú)立與智力障礙預(yù)后相關(guān)（表4）。在有眼部異常的患者中，MMACHC基因中c.567dupT突變（OR3.72，95%CI1.55-8.94;P=0.003）和發(fā)病時(shí)間（OR5.84，95%CI1.13-30.12;P=0.035）是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素（表5）。在運(yùn)動障礙患兒組中，發(fā)病時(shí)間（OR13.47，95%CI1.13-30.12；P=0.035）和MMA濃度（OR1.00，95%CI1.13-30.12；P=0.035）是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而核苷酸變異位點(diǎn)與之無明顯相關(guān)性（表6）。此外，沒有獨(dú)立危險(xiǎn)因素與腦積水相關(guān)（表7）。4結(jié)論本研究納入了最大的cblC型MMA患者。研究強(qiáng)調(diào)了影響cblC型MMA患兒預(yù)后的因素。預(yù)后較好的患者病情較輕，表現(xiàn)為患兒臨床癥狀較輕、NBS時(shí)的生化異常程度較輕，以及最后一次隨訪時(shí)的生化指標(biāo)顯示病情較易控制。臨床發(fā)病是導(dǎo)致預(yù)后較差的一個(gè)獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，且其獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)高于致病變異類型。新生兒篩查有助于早期診斷、提高治療質(zhì)量，延長生存時(shí)間，防止臨床后遺癥。因此，新生兒疾病篩查是一項(xiàng)非常成功的預(yù)防保健計(jì)劃，能為篩查對象帶來良好的臨床效果。

1.希特林蛋白缺乏癥是一種遺傳性代謝遺傳病，也是一種繼發(fā)性尿素循環(huán)障礙2.病人通常不喜歡含有大量碳水化合物的食物，如米飯、面條或蛋糕、面包。相反，他們喜歡含有脂肪和蛋白質(zhì)的食物，如肉類、牛奶、乳制品、油炸食品和堅(jiān)果。3.患者可以通過適當(dāng)?shù)娘嬍彻芾砗歪t(yī)生的監(jiān)測過正常的生活。4.由于這種疾病還存在著脂代謝異常，包括脂肪合成過多、脂肪酸氧化障礙，極有可能導(dǎo)致脂肪肝，甚至并發(fā)肝臟腫瘤。

1.什么是極長鏈酰基輔酶A脫氫酶缺乏癥？兒童極長鏈?；o酶A脫氫酶缺乏癥(verylongchainacyl-CoAdehydrogenasedisease，VLCADD)，是一種常見的常染色體隱性遺傳病，由ACADVL基因編碼的酶致病性突變引起線粒體脂肪酸氧化障礙，在能量分解代謝過程中代謝產(chǎn)物堆積及能量產(chǎn)生不足而出現(xiàn)不同嚴(yán)重程度的多臟器功能受累、臟器功能衰竭。該病在亞洲發(fā)病率范圍為1/1400000～1/380000，屬于罕見病。2.極長鏈?；o酶A脫氫酶缺乏癥有哪些臨床表現(xiàn)？VLCADD臨床表型存在異質(zhì)性，有種族差異，從病例報(bào)道看，亞洲報(bào)道的病例具有高死亡率且表型嚴(yán)重。根據(jù)起病年齡及器官系統(tǒng)受累的不同，VLCADD分為3型:(1)嚴(yán)重早發(fā)型（心肌病型）：該型多于新生兒期至嬰兒期起病，常出現(xiàn)嚴(yán)重的心臟異常和多臟器功能衰竭。心臟異常表現(xiàn)主要包括肥厚性或擴(kuò)張性心肌病、心包積液、心律失常，也可出現(xiàn)四肢松軟、肝大和間歇性低血糖。(2)低酮癥性低血糖型（肝病型）：肝病型多于兒童期發(fā)病。由于感染或長時(shí)間禁食誘發(fā)肝大、低酮性低血糖或肌張力低下。少有心臟受累，致死率低，但也有腦病或猝死的發(fā)生。(3)遲發(fā)型（肌病型）：肌病型多于青少年或成年后發(fā)病，是預(yù)后最好的類型?；颊咴趧×疫\(yùn)動、感染或長期禁食后出現(xiàn)骨骼肌受累癥狀，表現(xiàn)為肌痛、肌無力、肌顫、運(yùn)動不耐受或橫紋肌溶解；少數(shù)可累及心肌和呼吸肌，通常不出現(xiàn)低血糖，但該型也有在1歲以后甚至新生兒期表現(xiàn)出肌酶水平升高的。3.極長鏈?；o酶A脫氫酶缺乏癥需要完善哪些實(shí)驗(yàn)室檢查？(1)生化提示低酮血癥性低血糖、肌酶及心肌酶增高，肝功能升高，高氨血癥；血?dú)夥治鎏崾靖哧庪x子間隙代謝性酸中毒；肌病型患兒可有肌紅蛋白尿，尿常規(guī)異常或伴腎功能異常。(2)血串聯(lián)質(zhì)譜：C14∶1、C14、C14∶2、C16、C18、C14∶1/C10等，其中以C14:1升高最為明顯，真陽性的預(yù)測值94％、54％、23％分別為C14∶1≥2.0μmol/L、≥1.0μmol/L和≥0.7μmol/L。(3)尿氣相色譜：己二酸、辛二酸、癸二酸、十二烷二酸等多種二羧酸升高可輔助診斷。(4)影像學(xué)檢查：心肌病型和肝病型患者超聲檢查可顯示肥厚性、擴(kuò)張性心肌病及肝大；反復(fù)低血糖患者頭顱核磁共振可發(fā)現(xiàn)腦灰白質(zhì)異常改變。(5)基因檢測：ACADVL基因突變是確診VLCAD缺乏癥的重要依據(jù)。(6)其他：1)淋巴細(xì)胞酶學(xué)及活性檢測：成纖維細(xì)胞中棕櫚酰輔酶A氧化率反映VLCAD殘余酶活性，是一種有價(jià)值和快速的檢測方法，用于新生兒篩查中陽性患兒的VLCADD診斷。2)長鏈脂肪酸β氧化測量無癥狀患兒長鏈脂肪酸β氧化流量是輔助診斷方法。3)體外探針測定分析可以間接評估線粒體脂肪酸的β-氧化能力和缺陷部位。4)Western印跡法完善ACADVL蛋白檢測：基因檢測到的位點(diǎn)均為臨床意義不明，或僅檢測到1個(gè)突變位點(diǎn)時(shí)，協(xié)助分析基因突變位點(diǎn)的致病性，可與基因檢測結(jié)果互為補(bǔ)充。4.極長鏈?；o酶A脫氫酶缺乏癥如何治療？(1)急性期治療：主要目的是維持患者水電解質(zhì)及酸堿平衡，維持血糖，補(bǔ)充足夠熱量；堿化尿液、適當(dāng)補(bǔ)充左卡尼汀等治療。(2)穩(wěn)定期治療：規(guī)范的飲食和營養(yǎng)管理是關(guān)鍵，原則是避免長時(shí)間饑餓、感染、疲勞和運(yùn)動過度，給予高碳水化合物、低脂飲食，補(bǔ)充MCT，對癥處理及預(yù)防并發(fā)癥。1)飲食和營養(yǎng)管理方案：需要專業(yè)的營養(yǎng)科團(tuán)隊(duì)參與制定食譜，根據(jù)年齡和有無癥狀制定MCT和LCT的比例。2)藥物：a.左卡尼汀：如果伴游離肉堿水平下降，可適當(dāng)補(bǔ)充左卡尼?。?0~100mg·kg-1·d-1）；b.苯扎貝特：為過氧化物酶體增殖激活受體激動劑，可減少肌病發(fā)作頻率，飲食控制后仍然反復(fù)發(fā)作的肌酶升高及橫紋肌溶解患者建議使用；c.三庚酸甘油脂：一種類似于MCT的三酰甘油，能顯著改善左心室射血分?jǐn)?shù)，降低低血糖的發(fā)生率，提高運(yùn)動的耐受力和生活質(zhì)量。(3)隨訪：1)指標(biāo)：臨床監(jiān)測指標(biāo):體格發(fā)育、營養(yǎng)狀況及神經(jīng)精神狀況等；生化:肝腎功能、血糖、肌酸激酶、脂溶性維生素（25-羥維生素D3、維生素E和維生素A）、血游離肉堿及?；鈮A譜、必需脂肪酸（血漿和紅細(xì)胞膜脂肪酸譜）等。2)頻率：1歲以內(nèi)患兒每3個(gè)月1次，1~6歲患兒每6個(gè)月1次，6歲以后患兒每年1次。心電圖、超聲心動圖、肝臟彩超、肌電圖等一般建議每年1次。(4)運(yùn)動：適度體育運(yùn)動，避免長跑、登山、軍訓(xùn)等長時(shí)間高負(fù)荷運(yùn)動。建議患者在長時(shí)間運(yùn)動時(shí)可以補(bǔ)充復(fù)雜的碳水化合物和MCT（0.15~0.2g/kg），以提高運(yùn)動耐受性，預(yù)防橫紋肌溶解的發(fā)生；建議運(yùn)動30~45min，休息15~30min。(5)其他注意事項(xiàng)：避免使用阿司匹林、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。丙泊酚和依托咪酯注射液均為脂肪乳溶液，VLCADD患者涉及圍手術(shù)期麻醉盡量避免使用。合并癲癇患者慎用丙戊酸類藥物，以免加重肝損害。5.極長鏈?；o酶A脫氫酶缺乏癥的預(yù)后怎么樣？VLCADD是可防可治的遺傳代謝病。不同臨床分型的患兒預(yù)后不同，嚴(yán)重早發(fā)型（心肌病型）較為兇險(xiǎn)，死亡率高。肝病型和肌病型患兒預(yù)后相對較好，具有潛在致死性，反復(fù)發(fā)作的低血糖、能量代謝障礙、肝功能異?；驀?yán)重心律失常是導(dǎo)致死亡的主要原因。早期規(guī)范治療的患兒大多生長發(fā)育正常，極少數(shù)因?yàn)閲?yán)重低血糖或能量代謝障礙損傷大腦。6.極長鏈?；o酶A脫氫酶缺乏癥的遺傳咨詢VLCADD為常染色體隱性遺傳病，先證者父母再次生育的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為25%。參考文獻(xiàn)：極長鏈?；o酶A脫氫酶缺乏癥篩診治專家共識；浙江大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）.2022,51(1),122-128.兒童極長鏈酰基輔酶A脫氫酶缺乏癥診療新進(jìn)展；天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào).2022,28(5),572-576.

1.什么LDLR基因？低密度脂蛋白受體(LDLR)基因在人類基因組中長度約45kb，包含18個(gè)外顯子和17個(gè)內(nèi)含子，LDLR基因編碼由839個(gè)氨基酸殘基組成、包含5個(gè)功能結(jié)構(gòu)域的36面體單鏈糖蛋白LDLR。LDLR的主要作用是降解LDL，這是一種受體介導(dǎo)的內(nèi)吞作用，被稱為LDLR途徑。簡而言之，LDLR基因編碼LDLR，通過LDLR可以降低循環(huán)中低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平。2.LDLR基因變異有什么危害？LDLR基因突變是家族性高膽固醇血癥(FH)發(fā)病的主要致病原因，LDLR基因突變占了FH基因的90%以上。該基因編碼的LDLR細(xì)胞膜蛋白通過調(diào)控LDL的胞吞作用，可特異性識別LDL顆粒上的B100脂蛋白、乳糜微粒殘?bào)w及中間密度脂蛋白上的APOE。其突變導(dǎo)致LDL無法進(jìn)入細(xì)胞分解代謝，導(dǎo)致循環(huán)LDL-C水平增高，從而誘發(fā)動脈粥樣硬化等一系列脂代謝紊亂。增加動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)比如冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重危害患者的健康。綜上，LDLR基因變異可能導(dǎo)致FH的發(fā)生，F(xiàn)H患者的動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風(fēng)險(xiǎn)比正常人高20倍，未經(jīng)治療的患者心血管死亡率極高。3.LDLR基因變異帶來的危害可預(yù)防嗎？在全球范圍內(nèi)，平均每分鐘誕生一個(gè)FH嬰兒。如在兒童期對FH患者進(jìn)行診斷和治療，其可享受與血脂正常者相同的預(yù)期壽命。國外一項(xiàng)長達(dá)20年的隨訪研究表明，盡早診斷并從兒童時(shí)開始啟動降脂治療，可減緩頸動脈內(nèi)膜中層厚度的進(jìn)展,降低成年期心血管病的風(fēng)險(xiǎn)，并極大改善FH患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。所以說，LDLR基因變異可能帶來的危害是可預(yù)防的。4.篩查出LDLR基因變異后該怎么辦？由于遺傳的異質(zhì)性，即使是相同的基因表型，也會有不同的表達(dá)形式，即存在表型異質(zhì)性。當(dāng)孩子篩查出LDLR基因變異后，需要驗(yàn)證變異來源、評估變異的致病性，進(jìn)行血脂的檢測，評估當(dāng)下血脂代謝情況，同時(shí)進(jìn)行高危親屬的級聯(lián)檢測，并根據(jù)上述情況安排后續(xù)隨訪及診治。這個(gè)過程需要孩子、父母及相關(guān)親屬以及專業(yè)的遺傳代謝、營養(yǎng)團(tuán)隊(duì)的參與。因此，當(dāng)我們的孩子篩查出LDLR基因變異后，建議首先至遺傳代謝門診進(jìn)行咨詢。讓我們一起來關(guān)注和守護(hù)兒童青少年FH患者，給孩子一個(gè)可期待的未來。門診時(shí)間：每周三下午遺傳代謝專家門診地址：南京市兒童醫(yī)院廣州路院區(qū)1號樓5樓內(nèi)分泌遺傳代謝科參考文獻(xiàn)：JournalofClinicalMedicine2021,10(21).JournalofPaediatricsandChildHealth2022,58(8),1297-1312.JournalofClinicalLipidology2011,5(3),S1-S8.NewEnglandJournalofMedicine2019,381(16),1547-1556

SLC22A5，CPT1A，CPT2，SLC25A20，ETFA，ETFB，ETFDH，ACADVL，ACADL，ACADM，ACADS，HADHA，HADH,KCNJ8，F(xiàn)EV，GPD1L，KCNQ1，TH，SCN5A，SNTA1，PHOX2B，TSPYL1，SLC6A4先天性脂肪酸氧化缺陷是一組主要累及嬰兒和兒童的遺傳性代謝病,常表現(xiàn)為慢性肌無力、肌痛或心肌病,也可表現(xiàn)為空腹昏迷和低血糖,而在發(fā)作間期常無癥狀,故診斷困難。肉堿循環(huán)缺陷主要影響長鏈脂肪酸氧化，長鏈脂肪酸與肉堿結(jié)合形成?；鈮A復(fù)合物方能進(jìn)入線粒體?！虡O長鏈?；o酶A脫氫酶（VLCAD）缺乏癥：主要分為三型：重早型，表現(xiàn)為童年早期發(fā)病、心肌病和高死亡率；中間型，表現(xiàn)為兒童發(fā)病、低酮性低血糖、低死亡率和心肌病罕見；成年型，表現(xiàn)為僅骨骼肌受累、橫紋肌溶解和肌紅蛋白尿，通常由運(yùn)動或禁食引起。主要致病基因?yàn)锳CADVL，編碼極長鏈?；o酶A脫氫酶，分解極長鏈脂肪酸，提供能量。√長鏈?；o酶A脫氫酶（LCAD）缺乏癥：臨床表現(xiàn)為兒童早期的發(fā)作性低酮性低血糖，禁食引起的心跳呼吸停止，肝臟腫大，心臟擴(kuò)大和肌張力減低。血漿肉堿水平低。主要致病基因?yàn)锳CADL，編碼長鏈酰基輔酶A脫氫酶，分解長鏈脂肪酸，提供能量。√中鏈?；o酶A脫氫酶（MCAD）缺乏癥：癥狀和體征通常出現(xiàn)在嬰兒期或兒童早期,表現(xiàn)為嘔吐、嗜睡、低血糖。極少數(shù)情況下,該病的癥狀首先出現(xiàn)于成年期。受累者有嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如癲癇、呼吸困難、肝病、腦損傷、昏迷和猝死。主要致病基因?yàn)锳CADM，編碼中鏈酰基輔酶A脫氫酶，分解中鏈脂肪酸，提供能量?！潭替滜；o酶A脫氫酶（SCAD）缺乏癥：癥狀和體征可出現(xiàn)在嬰兒或兒童早期,表現(xiàn)為嘔吐、低血糖、嗜睡、喂養(yǎng)困難、生長遲緩。其他功能障礙可包括肌肉張力減退、癲癇、發(fā)育遲緩和頭小畸型。該病可由禁食或病毒感染等疾病引起。成年期發(fā)病的患者側(cè)重表現(xiàn)為肌無力和消瘦。主要致病基因?yàn)锳CADS，編碼短鏈?；o酶A脫氫酶，分解短鏈脂肪酸，提供能量?！涕L鏈L-3羥酰基輔酶A脫氫酶（LCHAD）缺乏癥：癥狀和體征通常出現(xiàn)在嬰兒期或兒童早期，表現(xiàn)為喂養(yǎng)困難、嗜睡、低血糖、肌肉張力減退、肝病、視網(wǎng)膜光敏組織異常。童年期較晚發(fā)病可能表現(xiàn)為肌肉疼痛、肌肉組織分解、周圍神經(jīng)病變。受累者也存在嚴(yán)重的心臟問題、呼吸困難、昏迷、猝死的風(fēng)險(xiǎn)。該病可由禁食或病毒感染等疾病引起。主要致病基因?yàn)镠ADHA，參與編碼線粒體三功能蛋白MTP,分解長鏈脂肪酸，提供能量?！?-羥酰基輔酶A脫氫酶缺乏癥：首發(fā)癥狀通常出現(xiàn)于嬰兒或兒童早期,表現(xiàn)為食欲不振、嘔吐、腹瀉和嗜睡。臨床表現(xiàn)也可有肌張力減退、肝臟問題、低血糖和高胰島素血癥。受累者存在癲癇、危及生命的心臟問題及呼吸困難、昏迷、猝死的風(fēng)險(xiǎn)。該病可由禁食或病毒感染等疾病引起。主要致病基因?yàn)镠ADH，編碼3-羥酰基輔酶A脫氫酶，分解中鏈脂肪酸和短鏈脂肪酸，提供能量?！淘l(fā)性肉堿缺乏癥：癥狀和體征通常出現(xiàn)在嬰兒或兒童早期,包括嚴(yán)重腦病、心肌病、嘔吐、肌肉無力、低血糖。該病的嚴(yán)重程度存在個(gè)人差異，有些患者表現(xiàn)為無癥狀。所有患者均存在心力衰竭、肝病、昏迷和猝死的風(fēng)險(xiǎn)。該病可由禁食或病毒感染等疾病引起。主要致病基因?yàn)镾LC22A5，參與編碼OCTN2，轉(zhuǎn)運(yùn)肉堿至細(xì)胞內(nèi)，協(xié)助長鏈脂肪酸進(jìn)入線粒體發(fā)生氧化作用提供能量?！倘鈮A棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶1（CPTI）缺乏癥：癥狀和體征通常出現(xiàn)在兒童早期，表現(xiàn)為低酮性低血糖?；颊咭部捎懈文[大、肝功能障礙、肉堿血癥，存在神經(jīng)系統(tǒng)損害、肝功能衰竭、癲癇、昏迷和猝死的風(fēng)險(xiǎn)。該病可由禁食或病毒感染等疾病引起。主要致病基因?yàn)镃PT1A，參與編碼肉堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶1A，存在于肝臟，參與脂肪酸氧化作用。√肉堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶2（CPTII）缺乏癥：患者也有低酮性低血糖，癲癇、肝腫大、心肌病和心律失常反復(fù)發(fā)作，肌痛、肌無力反復(fù)發(fā)作和橫紋肌溶解。該型可由禁食或病毒感染等疾病引起。主要致病基因?yàn)镃PT2，參與編碼肉堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶2，為脂肪酸氧化作用所必需?！倘鈮A/?；鈮A移位酶（CACT）缺乏癥：癥狀和體征通常在出生后不久即出現(xiàn)，可表現(xiàn)為呼吸困難、癲癇、心律不齊?；颊咄ǔＳ械屯缘脱?、高氨血癥、肝腫大、心肌病。兒童早期發(fā)病的患者存在肝功能衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、昏迷和猝死的風(fēng)險(xiǎn)。主要致病基因?yàn)镾LC25A20，參與編碼肉堿/?；鈮A移位酶，為脂肪酸氧化作用所必需?！涛於嵫YII型：多為早產(chǎn)兒，出生后24～48小時(shí)出現(xiàn)肌張力低下、肝大、嚴(yán)重低血糖癥和代謝性酸中毒?；純撼Ｓ蓄愃朴诋愇焖嵫Y病人的特殊汗腳氣味。部分患兒可觸及腫大的腎臟，或有面部異常。病人可有弓型足、前腹部肌肉發(fā)育缺陷、外生殖器異常。?

根據(jù)孟德爾的顯性遺傳法則，那些繼承了常染色體隱性疾病的雜合子（Aa）或純合型顯性基因型（AA）的人，由于顯性等位基因的存在，他們將展現(xiàn)出正常的生理特征。當(dāng)前，人們普遍接受的觀點(diǎn)是，只要有一個(gè)正常功能的顯性等位基因的攜帶者（也就是雜合子），他們就能保持正常的生物學(xué)狀態(tài)。這是因?yàn)轱@性等位基因能抑制隱性等位基因的效果，這樣就不會顯現(xiàn)出他們攜帶的隱性疾病的任何癥狀（如圖1A所示）。圖1雖然我們通常認(rèn)為攜帶隱性疾病基因的人不會受到影響，但最新的研究結(jié)果對這一看法提出了質(zhì)疑。研究發(fā)現(xiàn)，某些攜帶隱性疾病基因的人實(shí)際上會有中度的疾病癥狀。例如，經(jīng)典型高半胱氨酸尿癥（CHCU）是一種由半胱氨酸硫酸激酶（CBS）基因突變引起的疾病，這種突變會影響人體對同型半胱氨酸的代謝。在CHCU的基因攜帶者中，他們的同型半胱氨酸水平升高，心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)也增加，這些都是CHCU病人也會經(jīng)歷的風(fēng)險(xiǎn)。另一種疾病，苯丙酮尿癥（PKU），是由于苯丙氨酸羥化酶（PAH）基因突變，導(dǎo)致人體將氨基酸L-苯丙氨酸（Phe）轉(zhuǎn)化為L-酪氨酸（Tyr）的能力降低。盡管PKU的基因攜帶者一直被認(rèn)為是“不受影響的”，但一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，他們的PAH酶的活性僅為正常人的7.3%-10%。這表明，在代謝水平上，基因攜帶者可能實(shí)際上會有中度的疾病癥狀，而不是完全不受影響。這篇研究從生物學(xué)的角度提出了等位基因劑量反應(yīng)的概念，這是合理的。該概念揭示了同源體（純合子）和異源體（雜合子）在基因型和表現(xiàn)型差異方面的關(guān)系。具體來說，同源體（如AA基因型）通常比異源體（如AT基因型）更容易出現(xiàn)疾病、風(fēng)險(xiǎn)更高或?qū)χ委煼磻?yīng)更強(qiáng)烈，而后者的表現(xiàn)型與TT基因型相比則居于中間狀態(tài)。在多基因疾病的情況下，遺傳的風(fēng)險(xiǎn)等位基因的累計(jì)效應(yīng)會影響他們的風(fēng)險(xiǎn)程度或?qū)χ委煹姆磻?yīng)。表現(xiàn)型的表達(dá)變得更加復(fù)雜，需要考慮到協(xié)同雜合子性，即多個(gè)雜合子基因突變可能導(dǎo)致單一基因疾病的出現(xiàn)。因此，在確定疾病嚴(yán)重程度時(shí)，需要整體考慮基因組的變化。雖然遺傳疾病的攜帶者通常被認(rèn)為是“不受影響的”，但根據(jù)等位基因劑量反應(yīng)的概念，他們實(shí)際上可能呈現(xiàn)出中間的表現(xiàn)型，或者說是“中度受影響”。這在臨床上很重要，因?yàn)閿y帶者可能會出現(xiàn)被忽略的輕微特征或癥狀。我們假設(shè)某些疾病可能存在中度表現(xiàn)型，如圖1B所示。這篇文章的主要目標(biāo)是搜集和總結(jié)有關(guān)健康和代謝影響的研究，特別是那些針對PKU（苯丙酮尿癥）、CHCU（慢性肝?。肴樘茄Y和Usher綜合癥（一種導(dǎo)致聽力和視力損失的疾?。┑臄y帶者的研究。此外，這篇文章也希望提出一些未來可能進(jìn)行的研究，以便更深入地探索那些攜帶有常染色體隱性疾病的人是否會有“較輕的影響”，而不是完全“無影響”。經(jīng)典型高半胱氨酸尿癥同型半胱氨酸尿癥（HCU）是一種由多種基因突變所致的常染色體隱性遺傳疾病，包括CBS、MTHFR、MTR、MTRR和MMADHC等。CBS基因突變導(dǎo)致的CHCU是其中最常見的類型。CBS基因負(fù)責(zé)編碼CBS酶，它在轉(zhuǎn)硫途徑中將同型半胱氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)榘腚赘拾彼?。?dāng)這個(gè)過程被打亂，同型半胱氨酸和蛋氨酸的血漿水平會升高，因?yàn)樗鼈兊霓D(zhuǎn)化依賴于CBS酶。CHCU（慢性肝?。┑闹饕Y狀在兒童時(shí)期出現(xiàn)，包括動脈硬化、血栓形成和眼球晶狀體脫位等，孕婦可能會出現(xiàn)胎兒發(fā)育缺陷。此外，血漿同型半胱氨酸水平升高被認(rèn)為是心血管疾病的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。全球約有30萬人受CHCU影響，但由于其為常染色體隱性遺傳疾病，攜帶者的比例更高，估計(jì)每300人中就有一個(gè)攜帶CBS基因突變。了解CHCU（慢性肝病）在攜帶者中的表現(xiàn)形式尤為重要，這不僅是由于CHCU（慢性肝?。┑膰?yán)重并發(fā)癥，也涉及到等位基因劑量反應(yīng)的概念。研究者認(rèn)為，CHCU（慢性肝?。y帶者的空腹同型半胱氨酸水平可能比非攜帶者高，但這在文獻(xiàn)中有爭議，部分研究發(fā)現(xiàn)攜帶者的同型半胱氨酸水平與非攜帶者相當(dāng)。飲食攝入可能是這些不一致結(jié)果的原因。一項(xiàng)早期的臨床試驗(yàn)給CHCU（慢性肝?。y帶者和對照組提供了大劑量的蛋氨酸（100mg/kg），結(jié)果顯示，由于蛋氨酸向同型半胱氨酸的轉(zhuǎn)化依賴于CBS酶，CHCU（慢性肝?。y帶者的血漿同型半胱氨酸水平顯著升高。然而，這個(gè)劑量遠(yuǎn)超過了西方飲食中的常規(guī)攝入量，因此，我們還不清楚日常蛋氨酸攝入量是否會影響CHCU（慢性肝?。y帶者的同型半胱氨酸水平?？紤]到CHCU（慢性肝?。Υx的影響，有研究者提出CHCU（慢性肝病）攜帶者可能更容易受到葉酸和維生素B12缺乏的影響，這可能會進(jìn)一步導(dǎo)致他們血漿中的同型半胱氨酸水平上升。這是因?yàn)橥桶腚装彼嵯虻鞍彼岬霓D(zhuǎn)化依賴于葉酸和維生素B12，因此，缺乏這些維生素可能會導(dǎo)致同型半胱氨酸的進(jìn)一步積聚。實(shí)際上，有研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)充葉酸可以消除CHCU（慢性肝?。y帶者與非攜帶者之間的同型半胱氨酸水平差異。盡管理解CHCU（慢性肝?。y帶者可能存在的代謝紊亂對我們有一定的意義，但更重要的是要明確這些代謝變化是否會導(dǎo)致疾病風(fēng)險(xiǎn)的增加。一些初步的研究結(jié)果表明，血漿同型半胱氨酸水平升高被認(rèn)為是冠狀動脈疾?。–AD）的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。同時(shí)，有研究發(fā)現(xiàn)，39%的早期冠狀動脈疾?。–AD）患者存在空腹同型氨酸水平升高或蛋氨酸負(fù)荷引起的高同型氨酸血癥。值得注意的是，這些早發(fā)冠狀動脈疾病（CAD）患者中有1%是CHCU（慢性肝?。y帶者，這一比例顯著高于總?cè)丝谥蠧HCU（慢性肝?。y帶者的比例（0.33%），這似乎暗示了CHCU（慢性肝病）基因攜帶狀態(tài)與冠狀動脈疾?。–AD）風(fēng)險(xiǎn)之間存在關(guān)聯(lián)。然而，這個(gè)領(lǐng)域的研究結(jié)果并非一直一致。例如，一項(xiàng)基于調(diào)查的研究中，與CHCU（慢性肝?。﹥和母改负妥娓改赶啾龋瑢φ战M的心臟病發(fā)作和中風(fēng)頻率并無顯著差異。然而，這項(xiàng)研究存在一定的局限性，因?yàn)樗⑽催M(jìn)行基因檢測以確認(rèn)CHCU（慢性肝?。┑臄y帶狀態(tài)?？偟膩碚f，初步研究顯示，CHCU（慢性肝?。y帶者可能會呈現(xiàn)一種同型染色體代謝受損的中間表型，這可能會增加他們患有心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。然而，對于攜帶該突變的影響，我們?nèi)孕韪嗟难芯?。未來的研究?yīng)評估葉酸和維生素B12缺乏對CHCU（慢性肝?。y帶者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)及其他相關(guān)結(jié)果的影響，以及單獨(dú)補(bǔ)充這些維生素是否能夠有效降低這些風(fēng)險(xiǎn)。此外，我們還應(yīng)使用反映日常飲食蛋氨酸攝入量的劑量，以確定CHCU（慢性肝?。y帶者是否存在高同型半胱氨酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)。苯丙酮尿癥研究表明，苯丙酮尿癥（PKU）攜帶者可能有更高的惡性黑色素瘤風(fēng)險(xiǎn)。這是因?yàn)楸奖彼崃u化酶（PAH）途徑是黑色素生成的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而酪氨酸是黑色素的主要前體。此外，高濃度的苯丙酮酸可以抑制黑色素生成并增加細(xì)胞分裂活化蛋白激酶途徑的活性，這在惡性黑色素瘤的發(fā)展中起關(guān)鍵作用。因此，從生物學(xué)角度來看，苯丙酮尿癥（PKU）攜帶者狀態(tài)可能與惡性黑色素瘤風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。然而，還需要考慮苯丙氨酸羥化酶（PAH）基因突變的影響，因?yàn)檫@些突變會影響苯丙酮尿癥（PKU）癥狀的嚴(yán)重程度。苯丙酮尿癥（PKU）有多種類型，嚴(yán)重程度各不相同。例如，非苯丙酮尿癥（PKU）輕度高苯丙酮血癥的特點(diǎn)是血漿苯丙酮酸水平在120和600μmol/L之間，但并不一定建議限制飲食中的苯丙酮酸。事實(shí)上，是否需要通過飲食和藥物治療輕度高苯丙酮血癥的問題由于癥狀表現(xiàn)的多樣性，一直飽受爭議。因此，未來研究必須全面考慮影響癥狀嚴(yán)重程度的苯丙氨酸羥化酶（PAH）基因變異?？偟膩碚f，現(xiàn)有文獻(xiàn)表明，苯丙酮尿癥（PKU）攜帶者可能存在苯丙酮尿癥（PKU）的中間型表現(xiàn)。早期研究（主要是40-50年前的研究）發(fā)現(xiàn)，苯丙酮尿癥（PKU）攜帶者的苯丙酮酸代謝和丙氨酸羥化酶（PAH）酶功能相比普通人群或非苯丙酮尿癥（PKU）攜帶者有所降低。在臨床上，攜帶者狀態(tài)與認(rèn)知、心理健康以及其他健康風(fēng)險(xiǎn)之間可能存在關(guān)聯(lián)，這需要進(jìn)一步研究。未來針對這一群體的研究需要確定苯丙酮尿癥（PKU）攜帶者是否存在可以治療的心理癥狀或其他程度的苯丙酮尿癥（PKU）癥狀。如果有，應(yīng)該探討通過降低飲食中苯丙酮酸攝入量來緩解這些風(fēng)險(xiǎn)的可能性。經(jīng)典型半乳糖血癥半乳糖血癥是一種罕見的常染色體隱性遺傳病，其特征是由于半乳糖-1-磷酸尿苷轉(zhuǎn)移酶（GALT）基因的突變，使得患者無法將半乳糖轉(zhuǎn)化為葡萄糖。在全球范圍內(nèi)，大約有1/60000的新生兒和1/47000的高加索人口受到這種疾病的影響。經(jīng)典型半乳糖血癥（CG）是這個(gè)疾病中最常見的類型，表現(xiàn)為患者的半乳糖-1-磷酸尿苷轉(zhuǎn)移酶（GALT）酶活性極低或全無，因此無法有效地代謝半乳糖和乳糖，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的器官損傷。雖然經(jīng)典型半乳糖血癥（CG）的攜帶者通常無癥狀，但他們的半乳糖-1-磷酸尿苷轉(zhuǎn)移酶（GALT）活性仍然低于正常人，可能會導(dǎo)致他們的半乳糖耐受性降低和半乳糖-1-磷酸的短暫積累，進(jìn)而可能增加他們患上老年性白內(nèi)障的風(fēng)險(xiǎn)。盡管過去的幾十年里對經(jīng)典型半乳糖血癥（CG）攜帶者的研究較為有限，但現(xiàn)在我們需要利用新的科技手段，進(jìn)行更多的研究來深入理解經(jīng)典型半乳糖血癥（CG）攜帶者的病理機(jī)制，確認(rèn)他們是否存在更高的疾病風(fēng)險(xiǎn)，以及飲食攝入是否可能與他們的遺傳風(fēng)險(xiǎn)互動，從而影響他們的健康狀況。Usher綜合征Usher綜合征是一種罕見的常染色體隱性遺傳病，約占所有遺傳性聾盲病例的50%，主要通過視網(wǎng)膜色素變性發(fā)展。盡管這種綜合征本身罕見，但攜帶者的人口比例可能高達(dá)1/70。Usher綜合征有三種類型，分別是USH1、USH2和USH3，根據(jù)發(fā)病時(shí)間和癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行分類。目前已知與Usher綜合征發(fā)展有關(guān)的基因有8種，這些基因會產(chǎn)生在視網(wǎng)膜感光細(xì)胞和內(nèi)耳毛細(xì)胞中的蛋白質(zhì)復(fù)合物。對于Usher綜合征攜帶者的研究非常有限。一些研究表明，攜帶者可能會出現(xiàn)中等程度的耳科和視力表型。耳科檢查研究發(fā)現(xiàn)，一些攜帶者有明顯的感音神經(jīng)性聽力損失，尤其在高頻聲音下更為明顯。眼科檢查結(jié)果顯示，攜帶者的眼電圖值明顯低于對照組，表明存在視力障礙。其他研究還發(fā)現(xiàn)，老年攜帶者的聽力損失往往比一般人群更嚴(yán)重。此外，還有研究發(fā)現(xiàn)，攜帶者可能有黑暗適應(yīng)障礙、近視和眼電圖異常。Usher綜合征的基因突變和亞型多樣性可能會影響攜帶者的病情表現(xiàn)。USH1攜帶者可能表現(xiàn)出更嚴(yán)重的臨床癥狀，而不同的Usher綜合征亞型也可能導(dǎo)致不同的病情表現(xiàn)。未來的研究應(yīng)該進(jìn)一步探討攜帶者對噪音創(chuàng)傷或早期視力損害等臨床干擾的易感性。結(jié)論常染色體隱性遺傳病是一種由基因突變引起的罕見遺傳疾病。患者通常會出現(xiàn)一系列癥狀和健康問題。然而，即使一個(gè)人只是基因攜帶者，也可能存在一定的健康風(fēng)險(xiǎn)。本文介紹了三種常染色體隱性遺傳病攜帶者可能面臨的健康風(fēng)險(xiǎn)。首先是苯丙酮尿癥（PKU）攜帶者，他們可能有更高的惡性黑色素瘤的風(fēng)險(xiǎn)。這是因?yàn)樗麄凅w內(nèi)缺乏一種重要的酶，導(dǎo)致黑色素的生成受到抑制。此外，他們體內(nèi)可能積累過多的苯丙酮酸，這也會增加惡性黑色素瘤的發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)。雖然苯丙酮尿癥攜帶者的癥狀嚴(yán)重程度各不相同，但他們都可能存在一定的健康風(fēng)險(xiǎn)。因此，對于這些人來說，控制飲食中的苯丙酮酸攝入可能是降低風(fēng)險(xiǎn)的一種方法。其次是經(jīng)典型半乳糖血癥（CG）攜帶者，他們可能存在老年性白內(nèi)障的風(fēng)險(xiǎn)。半乳糖血癥是由于一種特定基因的突變，導(dǎo)致身體無法有效代謝半乳糖。盡管攜帶者通常沒有明顯的癥狀，但他們的半乳糖代謝能力仍然低于正常人。這可能會導(dǎo)致半乳糖的積累，增加白內(nèi)障的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對于半乳糖血癥攜帶者來說，限制飲食中的半乳糖攝入可能有助于降低風(fēng)險(xiǎn)。最后是Usher綜合征的攜帶者，他們可能面臨耳科和視力表型的風(fēng)險(xiǎn)。Usher綜合征是一種導(dǎo)致聾盲的遺傳疾病。攜帶者可能表現(xiàn)出中等程度的聽力損失和視力障礙。這可能會對他們的生活產(chǎn)生一定的影響。因此，對于Usher綜合征攜帶者來說，定期的耳科和眼科檢查非常重要，以及避免噪音創(chuàng)傷和注意保護(hù)視力?？偟膩碚f，常染色體隱性遺傳病的攜帶者可能面臨一定的健康風(fēng)險(xiǎn)。了解這些風(fēng)險(xiǎn)對于他們的健康管理非常重要。通過限制飲食中相關(guān)物質(zhì)的攝入，進(jìn)行定期檢查和保護(hù)視力和聽力，可以降低這些風(fēng)險(xiǎn)。然而，我們?nèi)匀恍枰M(jìn)一步的研究來更好地了解這些風(fēng)險(xiǎn)，并提供更有效的治療方法。小龍女基因檢測與解讀2023-11-2907:00發(fā)表于上海