隱匿性腎小球腎炎

1. 隱匿性腎炎的定義：腎小球發(fā)生輕微病理改變，導(dǎo)致尿中持續(xù)或間斷出現(xiàn)少量紅細(xì)胞或蛋白，沒有不適癥狀，或輕度腰酸、乏力，尿色加深。幾乎都是在尿檢時發(fā)現(xiàn)的。是輕度的慢性腎炎，預(yù)后較好。 2. 診斷：單純血尿，或者合并少量蛋白尿，24小時尿蛋白定量在1克以下，沒有明顯的水腫和高血壓，沒有腎功能下降，經(jīng)較長時間觀察，細(xì)致的檢查，可以考慮診斷隱匿性腎炎。 但是，若要確定診斷隱匿性腎炎，必須首先除外可引起血尿、蛋白尿的其他疾病，例如生理性蛋白尿，包括劇烈運動或發(fā)熱引起的功能性蛋白尿，以及體位性（直立性）蛋白尿；全身性疾病引起的尿檢異常；還有泌尿系感染、結(jié)石、腫瘤等疾?。徽J(rèn)真分析患者病情，還是可以挖掘到很多尿檢異常的明確原因的。腎活檢可以明確診斷，但尿蛋0.5g以下時不推薦做。沒有腎活檢結(jié)果證實情況下，千萬不輕易診斷腎炎，不輕易診斷，不輕易診斷！ 3. 對腎臟的影響：單純血尿或者是少量的蛋白尿，對腎臟損傷輕微，對腎功能不會有什么的影響。但尿蛋白較多時，可損傷腎臟，逐漸導(dǎo)致腎功能下降。 4. 治療：如果診斷了隱匿性腎炎，尿蛋白很少的通常不需要治療，不需要治療也就無所謂要不要治愈，病情會長期保持穩(wěn)定。尿蛋白較多的需要給予治療，可延緩腎功能下降。 5. 預(yù)后：良好，70-80%患者可保持?jǐn)?shù)年至2、30年病情穩(wěn)定不進(jìn)展；但個別情況下可能腎損傷加重。 6. 隨訪：需要定期復(fù)查，3-6個月查一次?？茨蛑械募t細(xì)胞或者尿蛋白是否有明顯的增多，因為有些隱匿性腎炎其實是系膜細(xì)胞增殖為主的腎炎早期，在感染、受涼、過勞、藥物損傷等因素作用下，腎損傷可以加重。 7. 預(yù)防：無法預(yù)防，但對于確診患者，可以給予一些醫(yī)療建議和措施，如戒煙，避免感染、受涼、過勞、不亂用藥物和保健品、野菜等，以防止腎臟進(jìn)一步損害。

最近常有腎友詢問隱匿性腎炎的問題，今天一并和大家一起復(fù)習(xí)一下這類疾病。因為隱匿性腎炎主要臨床表現(xiàn)是輕度蛋白尿和（或）血尿，而沒有水腫、高血壓及腎功能損害，所以現(xiàn)在通常稱為無癥狀性蛋白尿和（或）血尿。隱匿性腎炎不是一種具體的疾病，而是一系列病因、發(fā)病機(jī)制及病理類型不盡相同的原發(fā)性腎小球疾病。通常認(rèn)為，隱匿性腎炎預(yù)后良好，不需要特殊治療。而臨床上往往容易犯兩個錯誤或者走兩個極端。其一，麻痹輕敵有些時候?qū)τ陔[匿性腎炎的診斷太簡單粗暴，只要沒有癥狀，血尿或蛋白尿不嚴(yán)重，就簡單的認(rèn)為是隱匿性腎炎，早早的給腎友吃下定心丸，您這個病沒事兒，以后注意復(fù)查就行了。誰都愿意聽好聽的話，腎友一聽沒事兒，后面定期復(fù)查那半句話也就沒有往心里去。再加上一些主客觀原因，很可能長期不復(fù)查不復(fù)診，等有癥狀再看病時，往往追悔莫及。因此，診斷隱匿性腎炎務(wù)必要慎重，一定注意排除一些不該漏過的疾病。比如：不典型的系統(tǒng)性紅斑狼瘡不典型的過敏性紫癜早期泌尿系統(tǒng)腫瘤早期糖尿病腎病早期淀粉樣變藥物腎損傷遺傳腎病等等這些疾病往往如果不能及時有效的控制，假以時日，病情不斷進(jìn)展，往往會對腎友的健康造成嚴(yán)重的影響。其二，盲目治療在逐利醫(yī)學(xué)模式下，這種情況相對更常見一些?？吹讲∪四蚶镉袔讉€紅細(xì)胞，有點兒尿蛋白，不問青紅皂白，為了某些利益，卯足了勁兒用“藥”。其實那些“藥”很可能根本沒有益處，至少目前沒有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，反而會增加腎友腎臟負(fù)擔(dān)或者損傷（這種損傷往往會潛移默化的影響腎小管功能）。因為真正的隱匿性腎炎絕大多數(shù)是預(yù)后良好，部分還有一定的自愈性，就是說不治療也能慢慢好了。如果恰好碰到這種情況，腎友往往還會感恩戴德的感謝神醫(yī)妙手回春、藥到病除。萬一不好，不怪藥不靈，都怪病難治。因為在沒有認(rèn)真細(xì)致鑒別的“隱匿性腎炎”中有不少根本不是腎炎，比如：劇烈運動后血尿、蛋白尿高熱引發(fā)的尿檢異常寒冷導(dǎo)致的蛋白尿體位性蛋白尿胡桃夾現(xiàn)象嚴(yán)重憋尿尿污染等等因此，隱匿性腎炎的診斷應(yīng)慎之又慎，具體的鑒別請交給專業(yè)的腎科醫(yī)生。盡量排除嚴(yán)重的疾病，排除根本不是腎病的情況。必要的時候可以做腎活檢病理組織學(xué)檢查，協(xié)助明確診斷。對于確診的隱匿性腎炎，治療方法很簡單：針對本病“不用藥不用藥不用藥”目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提示真正的隱匿性腎炎真的不需要吃藥（無論是中藥還是西藥），也不需要吃保健品（無論效果有多么神奇），只需要堅持健康的生活方式，并注意以下幾點：長期堅持“復(fù)查復(fù)查復(fù)查”復(fù)查項目包括尿沉渣鏡檢、尿蛋白、腎功能以及血壓變化。對于患有隱匿性腎炎的女性朋友懷孕前中后更要注意復(fù)查上述項目。避免“人為或非人為的損傷腎臟”感染、過勞、腎毒性藥物、毒物（包括美白效果很好的護(hù)膚品）、濫用藥物或者保健品（不要相信無毒副作用的鬼話）、長期堅持用不健康的生活方式“自殺”等等。隱匿性腎炎歸根到底屬于慢性腎臟病，再強(qiáng)調(diào)一點，根據(jù)國際權(quán)威指南，不推薦草藥預(yù)防或者治療。總之隱匿性腎炎多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者可以自愈，極少數(shù)患者的病情會發(fā)展、惡化。只要我們科學(xué)面對，不犯上面兩個錯誤，堅持規(guī)范正確的隨訪管理，隱匿性腎炎就會永遠(yuǎn)隱匿下去。本文首發(fā)在李大夫的公眾號“純凈腎臟”。

患者： 13年5月，嗓子難受，做尿檢發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞增高，相位檢查有百分之九十變形，隱血一個加到兩個波動，蛋白微量時有，至今四個月過去了，體重瘦了，心里壓力始終無法紓解，最近又做了一次檢查，尿常規(guī)-（隱血兩個加，蛋白微量，酮體微量），腎早期損傷-（MA 56.50, NAG 23,ACR 16.48,NAG/UCREA 6.71） 剛發(fā)現(xiàn)時，使用黃葵膠囊，嗓子疼用過阿奇霉素。半個月后改用中藥湯劑，腎炎康復(fù)片，血尿安（西苑醫(yī)院自制），期間檢查血尿有時一個加，有時兩個加，蛋白多為陰性，偶有一兩次微量。 1，請您確診病性（最近紅細(xì)胞相位檢查有變化）？ 2，目前病情程度？無法治愈，它會怎樣發(fā)展？ 3，您建議下一步如何做？北京中日友好醫(yī)院腎內(nèi)科張凌：目前看不算太嚴(yán)重再做2次尿常規(guī)，如果只有尿潛血或紅細(xì)胞，從來沒有尿蛋白，高血壓出現(xiàn)，可能問題不嚴(yán)重，大概是隱匿性腎炎，如出現(xiàn)尿蛋白需要做24小時尿蛋白定量呂大夫會給你很好解答的，要相信醫(yī)生患者：尿微量白蛋白？常規(guī)檢查中蛋白微量？可以忽略不計，是嗎？大夫北京中日友好醫(yī)院腎內(nèi)科張凌：尿微量白蛋白,常規(guī)檢查中蛋白微量 可以是污染所致，所以要求你多次檢查患者：謝謝您，張大夫。祝您身體健康，闔家歡樂！患者：張主任，經(jīng)過之前的病史，大夫確認(rèn)我是隱匿性腎炎，這種病不需要治療嗎？它會隨著年齡進(jìn)展嗎？平時發(fā)燒，感冒要吃什么藥？做了24小時蛋白，尿量多算了20ml有問題嗎？謝謝您耐心的答復(fù)?；颊撸阂幌伦訂柲@么多，讓您受累了，希望您能理解，謝謝。附上24h尿蛋白報告。北京中日友好醫(yī)院腎內(nèi)科張凌：24小時蛋白只有0.01克。隱匿性腎炎可以不治療！部分會隨著年齡進(jìn)展，所以定期化驗、觀察非常重要。平時發(fā)燒，感冒盡量多喝水，少吃藥，在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥。做了24小時蛋白，尿量多算了20ml沒有問題。

患者：病情描述：發(fā)現(xiàn)蛋白尿有一段時間了還有隱血，全身也沒有浮腫現(xiàn)象蛋白1個隱血1個24小時蛋白定量0.26 鏡檢紅細(xì)胞0-2， 用過西藥也用過中藥不太見效， 像這種情況是不是腎小球腎炎，應(yīng)該怎樣確診。駐馬店市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科邱明生： 你的病情以無癥狀性蛋白尿，和無癥狀性血尿為主要表現(xiàn)，無水腫、高血壓、尿蛋白量小于1克每天。在臨床上稱為：隱匿性腎炎。該病常呈良性經(jīng)過，絕大部分患者腎功能始終保持正常。隱匿性腎炎必須具備下面4條才能診斷： 1.無水腫； 2.無高血壓； 3.無腎功能減退； 4.尿蛋白量24小時小于1g 。上述4條中任意不符，即應(yīng)考慮慢性腎炎。

患者：32歲，女，兩年前單位體檢時查出，但沒在意，08年體檢時又檢出潛血3+，蛋白2+，覺得乏力，有時下腹和腰不舒服，后來在大連住院。 化驗、08年7月做的腎穿，病理是輕度系膜增生性腎炎，結(jié)果為免疫病理：C3,C4,C1q,IgG,IgA,IgM均（-）顯微鏡檢查:共20個腎小球，毛細(xì)血管叢呈開放狀態(tài)，系膜區(qū)輕度增生，GBM改變不明顯，未見炎細(xì)胞浸潤，未見新月體形成，腎小管及間質(zhì)改變不顯。尿蛋白定量為95·2mg／24H，血肌酐45，紅細(xì)胞正常的占14% 住院后驗了多次，都是只有潛血2+，8月9日尿常規(guī)還是潛血2+，血壓110-70 CT顯示膽總管略擴(kuò)張，脾大，甲狀腺雙葉有多個結(jié)節(jié)和囊腫，雙頸部未見腫大淋巴結(jié)，媽媽有慢性乙肝20多年了，前年單位體檢也發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)有問題，她也做了腎穿，也是輕度系膜生，至于以前腎臟有沒有問題，不是很清楚，爸爸有糖尿病 住院后一直吃金水寶和科素亞大概近兩個月，沒什么效果 想請問專家，我這種病能不能治好，預(yù)后怎么樣？大連的結(jié)果就是隱匿性腎小球腎炎，我咨詢過別的大夫，也有說是遺傳性腎小球腎-薄基底膜性腎病，您能幫我確診一下我到底是什么類型的嗎？還有就是需要怎么治療？我現(xiàn)在吃的這兩種藥還應(yīng)該繼續(xù)吃多長時間？我怎么看說明科素亞的說明副作用好大的，請問專家您那里也吃這種藥嗎?北京廣安門醫(yī)院中醫(yī)腎病內(nèi)科占永立：從你所提供的病例，可以診斷為隱匿性腎炎或慢性腎小球腎炎，其實隱匿性腎炎也屬于慢性腎小球腎炎。從腎穿刺結(jié)果可以排除薄基底膜腎病，因為病理沒有提示腎小球基底膜變?。ó?dāng)然最好有電鏡結(jié)果）。 治療方面：如果尿素蛋白定量小于300mg，血壓不高，可以不用治療，隨診觀察即可。定期檢查尿常規(guī)及尿蛋白定量即可。 預(yù)后方面：隱匿性腎炎如果24小時尿蛋白定量正常，沒有高血壓，腎活檢腎小球損害輕，無小管間質(zhì)損傷，一般預(yù)后良好。你的情況合聞屬于預(yù)后良好的指標(biāo)。所以不必太祝好！患者：十分感謝您 的幫助，還想請教您 一下，薄基底薄腎病是可以通過腎活檢診斷的，但是是不是必須得做電鏡呀，我的病理上并沒有電鏡檢查這一項，還有想請問是不是大連根本就沒有做這項檢查呀，要是做了也會有結(jié)果呀。想請問您 1、隱匿性腎炎和薄基底膜腎病在治療上有什么明顯的不同嗎？ 2、按您說的像我這種情況根本就不用吃藥，可大連的大夫還讓我吃金水寶和科素亞，那我還用吃嗎？這兩種藥有什么作用嗎？ 3、我看有人還驗?zāi)虬椎鞍?，請問這項在普通尿常規(guī)里就有嗎？我用不用去驗？ 4、您 說我這種預(yù)后挺好的，我想問您，如果不治療的話，幾十年后腎臟的病理會不會有什么不好的改變？再有，像我這樣的，尿里潛血就不能去掉嗎？如果吃中草藥，會有作用嗎？北京廣安門醫(yī)院中醫(yī)腎病內(nèi)科占永立：1、薄基底膜腎病屬腎臟病診斷名稱，是指腎小球基底膜變薄，一般只有通過電鏡才能診斷。臨床主要表現(xiàn)為持續(xù)鏡下血尿，偶發(fā)肉眼血尿，部分患者伴有輕度蛋白尿，本病一般預(yù)后良好，無需治療。 2、科素亞的作用一是降壓，二是降蛋白，其他還有保護(hù)腎臟的作用，如果有蛋白尿或者高血壓等，還是可用。 3、金水寶屬中藥人工冬蟲夏草制劑，按中醫(yī)理論，冬蟲夏草具有溫腎補(bǔ)肺的功能，如果確實中醫(yī)辨證屬腎陽不足，也可以用。 4、一般來說，尿血難以完全消失，可能消失一段時間后又出現(xiàn)，如果有身體不適的癥狀，可以用一些中草藥，但切忌用所謂偏方。 5、尿微量白蛋白如果增高，有人認(rèn)為是預(yù)后不良的標(biāo)志之一，建議查一查。 6、你的病情部體預(yù)后良好（特別是病理改變較好），一般不會發(fā)生腎衰竭。 祝好！

昨天，我的診室來了一對母女，母親是一個電視臺的資深編導(dǎo)，女兒是剛剛走入大學(xué)校門的大一學(xué)生。母親一臉焦急、擔(dān)憂的神情，說話也語無倫次了。在我的安慰下，母女倆才慢慢把病史說清楚。原來女兒春節(jié)期間回延安老家探親，正趕上大雪和降溫，大年初三感冒發(fā)燒了，咽痛、咳嗽，體溫39℃，下午出現(xiàn)了深茶色尿，趕緊去醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)血象高，尿蛋白＋＋＋，尿潛血＋＋＋，尿紅細(xì)胞滿視野，白細(xì)胞15—30/高倍視野。靜脈點滴了抗生素，體溫第二天就退下來了，肉眼血尿也消失了。尿常規(guī)檢查，尿蛋白陰性了，但紅細(xì)胞仍較多。媽媽聽說了病情，不放心，趕緊把女兒接回了北京。到我這里之前，她們已經(jīng)走了3家醫(yī)院，尿常規(guī)檢查的結(jié)果也都差不多，但醫(yī)生的解釋并沒有解除媽媽的焦慮心情，總覺得得了腎臟病就沒希望了，很快就要腎衰、尿毒癥，所以無法放心，吃不下，睡不好。我并沒有急于解釋病情，而是做了進(jìn)一步系統(tǒng)的檢查。血壓、血象都正常；尿常規(guī)：尿蛋白陰性，潛血＋＋，紅細(xì)胞12－25/高倍視野，白細(xì)胞陰性；尿沉渣位相檢查紅細(xì)胞為多形性；24小時尿蛋白定量陰性；腎功能肌酐清除率108毫升/分；咽拭子培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)致病菌；腎臟B超檢查也未發(fā)現(xiàn)異常。其實女兒得的是很常見的隱匿性腎炎，臨床上表現(xiàn)為持續(xù)的鏡下血尿，以多形性紅細(xì)胞為主，沒有或僅有少量尿蛋白（﹤1克/24小時尿），腎功能正常。急性期，尤其是上感或發(fā)燒時，可伴有發(fā)作性肉眼血尿，體溫正常了，肉眼血尿可以很快消失。如果做腎穿活檢，病理上往往是IgA腎病，這也是目前最常見的原發(fā)性腎小球腎炎，接近腎活檢病人的一半。根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同可分為7種類型，最常見的是反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿、孤立性肉眼血尿及無癥狀性尿檢異常等3種類型，它們占IgA腎病病人數(shù)的70%。臨床上病情常較穩(wěn)定，病理改變相對較輕，腎功能正常，預(yù)后較好。而伴有高血壓、大量蛋白尿等常常是預(yù)后不好的指征，如果發(fā)現(xiàn)治療不及時，病情發(fā)展會較快，會出現(xiàn)腎功能不全。女兒自那次發(fā)作性肉眼血尿之后，僅僅遺留有少量鏡下血尿，無高血壓、蛋白尿，腎功能正常，病情應(yīng)該是比較穩(wěn)定的，暫時可以不服藥治療，也不影響日常的生活和學(xué)習(xí)。但是，要定期觀察尿常規(guī)的變化，可以1－2月檢查一次，尤其在發(fā)生上呼吸道感染和發(fā)燒時更應(yīng)該同時檢查尿常規(guī)。而且在這個階段，定期的檢查比治療更重要?，F(xiàn)在檢查肌酐清除率的目的也是為今后腎功能的動態(tài)變化觀察設(shè)定一個對照的本底。這種情況腎穿活檢也可以暫緩，因為此時病理改變往往較輕，對治療的調(diào)整作用也不大，但如果觀察過程中出現(xiàn)尿蛋白、高血壓、腎功變化等臨床癥狀，則需要及時地明確原因，適時地腎穿活檢，積極地干預(yù)治療。如果鏡下血尿較多，也可間斷服用保腎康等活血化淤的藥物。平時還要注意加強(qiáng)身體鍛煉，天氣變化時及時增減衣服，盡量減少感冒。如果經(jīng)常發(fā)作扁桃體炎，反復(fù)出現(xiàn)肉眼血尿或蛋白尿，可考慮在控制炎癥后摘除扁桃體，有些病人的病情會因此而穩(wěn)定下來。隱匿性腎炎雖然不能根治，但如果平時注意觀察，及時治療，腎功能可以保持幾十年都很穩(wěn)定的狀態(tài)，并不是得了腎炎就和尿毒癥劃了等號。聽到這一番解釋媽媽緊鎖的眉頭張開了，臉上也第一次露出了笑容。最后還有兩點需要提醒大家。第一，大部分慢性腎病患者早期可以完全沒有癥狀或者癥狀較少，有很多腎病患者都是在體檢或因為其它疾病就診時發(fā)現(xiàn)，因此，早期主動檢查十分重要。要堅持每年定期的尿常規(guī)篩查，一個既簡單又便宜的尿常規(guī)檢查就可以發(fā)現(xiàn)大部分腎臟疾病。第二，對已經(jīng)診斷慢性腎病的患者，或有高血壓、糖尿病等高危因素的患者，腎功能檢查同樣重要。而且要動態(tài)觀察肌酐清除率（Ccr，正常值：80－100毫升/分），它能較早地反映腎小球濾過功能損壞程度，在多數(shù)成人中，當(dāng)Ccr下降50％左右時，血清肌酐才會開始升高，而這時候腎臟功能已經(jīng)損失一半了，也錯過了慢性腎病的最佳治療時機(jī)。