重癥肌無力

重癥肌無力在神經內科是一個古老的疾病，有200多年的歷史，以前被認為預后不良，沒有很好的治療方法，容易反反復復的加重甚至出現(xiàn)生命危險。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，尤其是近幾年神經免疫學的快速發(fā)展，重癥肌無力有了很多新的治療方法和藥物，危重癥的病例已經變得很少。但重癥肌無力終究是一個慢性病，少部分患者可以達到完全停藥，大部分患者需要長期服藥維持治療。

1前段時間，一位朋友點題請我寫一篇關于重癥肌無力的科普文章，因為感覺這個題目難度很大，如何用通俗易懂的語言說明重癥肌無力的問題，確實不容易。這位朋友反復要求，我試圖說一些基本的知識，希望能滿足這位朋友的要求。2病因和發(fā)病機制。重癥肌無力是一種自身免疫性疾病，是身體產生AchR(乙酰膽堿抗體)從而破壞自身神經肌肉接頭處的乙酰膽堿受體，導致該受體數(shù)量減少所致。究竟是什么原因導致AchR的產生，目前還不完全清楚。在不少重癥肌無力的病人中發(fā)現(xiàn)有胸腺增生或者胸腺瘤，70%左右的病人在做胸腺切除手術后癥狀有明顯好轉，說明胸腺在其中扮演了重要角色。一些患者被發(fā)現(xiàn)有甲狀腺功能亢進或甲狀腺炎等，說明疾病本身可能是多因性的。3重癥肌無力的分型。重癥肌無力一般分成以下幾種類型:Ⅰ型，即眼肌型。這型病人部分終身局限在眼肌，但多數(shù)在日后會演變成全身型。ⅡA型，即輕型全身型；ⅡB型，即重癥全身型。Ⅲ型，急性重癥型，是十分兇險的類型。Ⅳ型，遲發(fā)重癥型，即預后很差。Ⅴ型，肌肉萎縮型，相對少見。4臨床表現(xiàn)。病人的肌無力一般從腦神經支配的肌肉開始，表現(xiàn)為視物重影，眼睛睜不開或者睜不大，咀嚼乏力，吞咽困難，慢慢波及手腳肌肉無力，嚴重時呼吸困難，需要急救。肌無力的特點是“病態(tài)疲勞”，病人反復活動一組肌肉，這組肌肉力量越來越差，很多病人的癥狀有“晨輕晚重”現(xiàn)象，這其實也是肌肉的“病態(tài)疲勞”。5關于診斷和鑒別診斷。建議一旦出現(xiàn)有上述癥狀，馬上找神經內科醫(yī)生就診，越早診斷，越早治療，效果越好。至于治療的方式方法，主診醫(yī)生會根據(jù)情況給出建議的。6關于重癥肌無力的預后。大多數(shù)病人需要終身服藥，服藥期間務必聽從主診醫(yī)生的意見。另外，這類病人因為其它疾病到其它?？凭驮\時，請一定告訴接診醫(yī)生自己患有重癥肌無力，因為重癥肌無力患者在用藥方面有很多的禁忌，稍有不慎，會導致重癥肌無力加重甚至出現(xiàn)重癥肌無力危象。7日常生活中要注意的事項。重癥肌無力患者在治療期間免疫力下降，特別要注意季節(jié)變化時添減衣服，防止感冒。避免劇烈運動和重體力勞動。養(yǎng)成良好的生活及習慣。注：所有科普文章，都不構成診療建議，有問題，請咨詢主診醫(yī)生。

重癥肌無力是一種免疫性疾病，除常用激素去調節(jié)免疫外，還常用到一類非激素類的免疫抑制劑，譬如他克莫司，嗎替麥考酚酯，硫唑嘌呤，環(huán)孢素等。????今天先說說目前用的最多的他克莫司。他克莫司最早用于器官移植，是一種神經鈣調蛋白抑制劑，與環(huán)孢素A屬于一類免疫抑制劑，但其效應是環(huán)孢素的10到100倍。????中國指南推薦其用于不能耐受激素和其他免疫抑制劑副作用或對其療效差的重癥肌無力患者。????他克莫司起效相對快，一般2周左右起效，呈劑量依賴性。故需要達到有效的血藥濃度才能發(fā)揮最大的作用，一般推薦服用劑量為一次1.5mg，一天兩次，空腹服用。服用一月后空腹抽血查他克莫司濃度，保持血藥濃度在5到10ng/ml之間。如果一直不達標，可以加用五酯膠囊提高他克莫司濃度或者換藥。在服用20周以后他克莫司可以幫助基本減少激素的用量。????主要副作用包括血糖升高，震顫，肝腎功能損害以及罕見的骨髓移植。故使用他克莫司最要注意的是，空腹服用，監(jiān)測血藥濃度。先減激素再減他克莫司。

溴吡斯的明，這個藥屬于抗膽堿酯酶藥，不屬于激素也不屬于免疫抑制劑，是一種對癥治療的藥，也是臨床醫(yī)生碰到肌無力的患者時的通常的第一個選擇用藥。溴吡斯的明，服用后大概20分鐘起效，服用后維持大概4到6小時，所以一般需要一天三到四次服用。后續(xù)癥狀穩(wěn)定后也可以逐漸減量。服用此藥后常見不舒服有腹痛，腹瀉。此藥對于想懷孕的或者已經懷孕的患者使用也是安全的。兒童肌無力患者使用也是安全的。部分肌無力病人病情突然變化搶救時打的屁股針新斯的明，也是這一類的藥，新斯的明起效更快，大概2到3分鐘起效，維持大概兩小時。故此藥一般為搶救時使用或者做新斯的明試驗時使用。

一文了解重癥肌無力危象診治重癥肌無力危象（MC）是重癥肌無力（MG）最危重的癥狀，是一種嚴重、可逆的神經病學急癥，是導致MG患者死亡的主要原因。今天我們就一起來學習一下MC的診治。MC的誘因?MC最常見的誘因是感染，以細菌性肺炎最多見，其次是病毒性上呼吸道感染、細菌性上呼吸道感染。手術是MC的另一重要誘因。使用糖皮質激素是MC發(fā)病的又一重要誘因。激素導致肌無力癥狀加重的可能機制為：（1）直接抑制突觸后膜乙酰膽堿的傳遞；（2）誘發(fā)膽堿能危象；（3）增加血清AChR抗體滴度。其他誘因包括吸入性肺炎、妊娠、分娩、月經前、月經期、某些藥物、糖皮質激素減量、暴露在極端溫度、疼痛、失眠、情緒緊張、進食差、食物阻塞、電解質紊亂、高血糖等?？赡苁筂G病情加重的藥物：包括肌膜穩(wěn)定劑（普魯卡因酰胺、奎尼?。⑩}通道拮抗劑（硝苯地平、維拉帕米、非洛地平）、β受體拮抗劑、鎂鹽、抗生素（環(huán)丙沙星、氨芐青霉素、鏈霉素、多粘菌素、紅霉素、慶大霉素）、甲巰基咪唑、加巴噴丁、苯妥英鈉，干擾素，造影劑等。使用撲爾敏和含撲爾敏的感冒藥、肉毒毒素也可以導致病情加重。?MC的類型?MC診斷確定后，根據(jù)以前使用膽堿酯酶抑制劑的劑量和時間、有無煙堿樣和毒蕈堿樣癥狀判斷屬于何種危象。必要時可用騰喜龍試驗鑒別。肌無力危象：是MC最常見的類型，為疾病發(fā)展的表現(xiàn)。常由抗膽堿酯酶藥量不足引起，多因呼吸道感染、大手術（包括胸腺切除術）、過度疲勞、分娩、漏服或停服抗膽堿酯酶藥物，或應用呼吸抑制劑嗎啡、神經-肌肉阻斷劑如慶大霉素、鏈霉素等而誘發(fā)。全身肌無力迅速進展加重，可數(shù)小時內出現(xiàn)四肢癱、咽喉肌及呼吸肌受累，出現(xiàn)呼吸困難，因二氧化碳潴留可引起頭痛，甚至神志改變。膽堿能危象：少見。常因膽堿酯酶抑制劑過量，導致乙酰膽堿在突觸間隙蓄積，出現(xiàn)膽堿能毒性反應所致。多見于大量應用膽堿酯酶抑制劑的患者。其臨床特點為：肌無力癥狀加重并伴有毒蕈堿樣作用（即面色蒼白、瞳孔縮小、流涎、多汗、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、大小便失禁、腸鳴音亢進、心動過緩等）和（或）煙堿樣作用（肌束震顫等）。新斯的明試驗可使病情加重。反拗危象（又稱無反應性危象）：最少見。肌無力癥狀明顯加重，對抗膽堿酯酶藥物無反應。多由胸腺手術后、感染及電解質紊亂或其他不明原因所引起。MC的治療生命體征的監(jiān)護及支持對癥治療?MC患者應常規(guī)進行生命體征監(jiān)測，包括心電圖、血壓、血氧飽和度、呼吸功能監(jiān)測等。并應加強支持對癥治療。鑒別危象類型?MC診斷確定后，根據(jù)危象前使用膽堿酯酶抑制劑的劑量和時間，有無煙堿樣和毒蕈堿樣癥狀判斷屬于何種危象，必要時可用騰喜龍試驗進一步鑒別，但需要在有效機械通氣的條件下進行，對于行無創(chuàng)呼吸機輔助通氣的患者做好氣管插管、氣管切開的準備。膽堿酯酶抑制劑?不主張單獨使用膽堿酯酶抑制劑而應與其他免疫抑制劑聯(lián)合應用，對于診斷明確的肌無力危象，可增加膽堿酯酶抑制劑劑量，而對于膽堿能危象可給予阿托品急救，采用“干涸療法”，減少或停用膽堿酯酶抑制劑，5～7d后再次使用，從小劑量開始逐漸加量，并可酌情使用阿托品；同時給予甲強龍沖擊、血漿交換或靜脈注射免疫球蛋白。積極控制感染?肺部感染是誘發(fā)MC常見原因，發(fā)生MC后呼吸肌無力，痰不易咳出又加重肺部感染，容易造成惡性循環(huán)，因此積極控制感染十分重要。對于尚未作氣管插管或切開的患者避免使用氨基甙類等能使MC加重的抗生素。而對已作氣管插管或切開且使用呼吸機的患者則應根據(jù)藥敏試驗結果選用最有效的抗生素，且劑量和療程都要足量。機械通氣治療?機械通氣是治療MC最有效的手段，早期機械通氣可及時緩解呼吸困難，糾正低氧血癥、高碳酸血癥，并縮短機械通氣時間。呼吸功能及咀嚼、吞咽功能的評估?呼吸功能評估：臨床絕對評分：0分正常；2分輕微活動時氣短；4分平地行走時氣短；6分靜坐時氣短；8分人工輔助呼吸。?肺功能檢測：吸氣功能可通過肺活量（VC）來評估。呼氣功能可由呼氣峰流速（PEF）來評估。VC小于1L（或<20-25ml/kg）提示嚴重呼吸功能下降，一般用于明確是否存在MC。PEF<40cmH2O提示危象。但面部肌肉無力可以影響上述2項指標測量結果。輔助呼吸肌參與呼吸運動提示吸氣肌無力；咳嗽無力，或一口氣不能數(shù)到20個數(shù)字表示呼氣肌無力。無論上述肺功能指標檢測結果如何，患者需要機械通氣就足以診斷MC。咀嚼、吞咽功能評估：應用臨床相對評分評估。無創(chuàng)正壓機械通氣?無創(chuàng)正壓機械通氣（NIPPV）是指給予呼吸機輔助通氣而不建立人工氣道。出現(xiàn)高碳酸血癥之前給予NIPPV治療，可以有效避免氣管插管、延長機械通氣發(fā)生，降低肺炎發(fā)生率。氣管插管?一旦發(fā)生MC，應立即進行人工呼吸器輔助通氣，這是搶救成功的關鍵。神志清醒、自主呼吸頻率正常并能配合呼吸機頻率的患者，可嘗試NIPPV，但在出現(xiàn)低氧血癥無明顯改善或進行性惡化、高碳酸血癥進行性加重、呼吸道分泌物過多而不能咳出等情況時仍應積極開放人工氣道。建議初始輔助控制通氣為低潮氣量（6-8ｍl/kg），呼吸頻率12-16次/min，呼氣末正壓（PEEP）5cmH2O，可避免肺損傷，以調整FiO2達到SaO2＞92％或PaO2＞70mmHg，之后根據(jù)動脈血氣分析進行調整，支持壓5-15cmH2O防止肺不張和減少呼吸肌做功。免疫抑制治療?目前的免疫抑制治療主要包括糖皮質激素、靜脈注射用丙種球蛋白（IVIg）和血漿置換（PE），三者可以聯(lián)合應用。?糖皮質激素：對于由激素誘導的MC，可在呼吸機輔助通氣的基礎上，繼續(xù)激素治療的同時給予IVIg或PE等治療。對于首選PE或IVIg的患者，由于PE或IVIg的作用在2周以后開始減弱，而強的松在2周內起效，6～8周效果最為顯著，因此可以在PE或IVIg治療同時給予強的松治療。?IVIg及PE：IVIg及PE是目前臨床上免疫調節(jié)的主要方法，可以在幾小時至幾天內緩解MC癥狀，尤其可應用于病情急性進展、胸腺切除術的術前準備或患者不能耐受其他免疫抑制劑或其他免疫抑療法效果不佳時。?PE或IVIg后無法耐受糖皮質激素的患者，可使用如硫唑嘌呤、環(huán)孢素A或他克莫司等其他免疫抑制劑，但由于此類藥物起效時間往往較長，因而很少單獨用于MC的急性期治療，主要用于激素治療減量過程中避免肌無力病情波動、減少激素副作用。?MC的預防避免應用加重MC的藥物。這些藥物包括氨基糖苷類抗生素、多粘菌素類抗生素、林可霉素、克林霉素、萬古霉素、四環(huán)素類抗生素、某些磺胺類藥物，撲爾敏和含撲爾敏的感冒藥，神經肌肉阻滯劑和肌肉松弛劑如箭毒、阿托品、山莨菪堿，麻醉藥及降壓藥如利多卡因、鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑，抗精神疾病藥如酚噻嗪，抗抑郁藥，其他如含鴉片的止痛劑，抗組織胺藥，抗風濕病藥等。注意去除誘發(fā)MC的因素。如要注意積極預防和治療感染發(fā)熱性疾病等。MG癥狀充分緩解3個月后再行胸腺手術，能減少MC發(fā)生的機率。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/qhh8v01UgWgWUmEeMuVH4A

徐先生來自皖北一個溫馨的小城市。在他剛踏入婚姻的殿堂不久，家里就添了個小天使?？粗畠阂惶焯扉L大，心里真是滿滿的幸福。但生活總是喜憂參半。在女兒剛滿四個多月時，這位新手爸爸就確診了重癥肌無力合并胸腺瘤?；炭植话驳乃吹骄W(wǎng)上大大小小的病例分享十分茫然無措，但家人和自己也擔心疾病可能進展，他只能收拾心情面對。經醫(yī)生和病友介紹，他決定前往上海復旦大學附屬中山醫(yī)院尋求更好的治療。從最初的困惑與掙扎，到后來的重生與感恩，他的每一步都并不容易，卻也無比珍貴。現(xiàn)在，徐先生想敞開心扉，和大家說說他的那些心里話。“起初，我以為只是工作太累導致的頸椎問題，但隨著時間的推移，癥狀非但沒有緩解，反而越來越嚴重。在鄉(xiāng)下的診所和醫(yī)院，我得到的診斷含糊不清，治療也毫無效果。那段時間，我陷入了深深的困惑和焦慮之中。眼睛越來越沉重，走路也開始搖晃，我甚至開始懷疑，這病是不是真的治不好了？那種無助感，讓我?guī)缀跏チ死^續(xù)治療的信心?！庇浀媚鞘墙衲晁脑鲁醯臅r候，我開始感覺身體有些不對勁。起初是眼睛，總感覺眼皮沉甸甸的，像是被什么往下拽。我以為是工作太累，頸椎出了問題，畢竟汽車銷售這行經常得坐著，還得時不時給客戶介紹車輛，脖子確實容易受累。于是，我先是在鎮(zhèn)上的醫(yī)院看了看，醫(yī)生也不是很清楚，說是可能頸椎壓迫，小地方的醫(yī)療條件有限，也沒給開啥藥。后來，我又去看了中醫(yī)，老中醫(yī)把了脈，說是感冒后遺癥導致的腎虛脾虛和頸椎問題，那時我也沒多想，就按照頸椎病的法子治了一個月?？傻搅宋逶碌祝闆r非但沒好轉，反而更嚴重了，走路都開始搖搖晃晃，路都快看不清了。這下，家里人都急了，趕緊帶我去大醫(yī)院查。在縣里面查了一圈，還是查不出個所以然來，醫(yī)生懷疑是肌無力但也不是很確認，所以他們建議我去江蘇徐州的大醫(yī)院看看，因為徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院神經內科張勇主任做這個比較有名。于是父親陪我到徐州看病，到了徐州，張勇主任一眼就看出了我的不對勁，經過檢查，確診我的癥狀是胸腺瘤合并重癥肌無力。聽到這個名字，我大感不好，以前從沒聽說過這病。那個時候我的小孩才出生四個月，作為一個新手爸爸，聽到這樣的噩耗，我的內心充滿了痛苦和掙扎。之前在手機上查過這個病，看到那些關于病情嚴重的描述，我甚至覺得自己的世界都要崩塌了。我擔心自己無法陪伴小孩長大，也擔心給我的家庭帶來負擔。打電話跟老婆說的時候，我提到了離婚。老婆還年輕，孩子也很小，我不想他們被我拖累，如果有個萬一……我希望他們還能有新的生活。老婆在電話里直接說“不可能”，讓我別想那么多，第二天她坐最早一班的動車來到徐州陪著我，她用她的行動鼓勵我，告訴我無論多難，我們都要一起面對?！敖涍^多方打聽和比較，我意識到，只有去大城市的大醫(yī)院，才有可能找到真正的病因并得到有效的治療。于是，我們決定前往上海復旦大學附屬中山醫(yī)院。那里的醫(yī)療水平和專業(yè)度在全國都是頂尖的，我相信只有在那里，我才能找到希望。事實證明，我的選擇是正確的。在上海，我得以迅速住院，并接受了專業(yè)的手術治療?！毙熘莸膹堄箩t(yī)生綜合判斷后，告訴我說這情況得做手術，才能從根本上解決問題。他推薦我去上海復旦大學附屬中山醫(yī)院胸外科的丁建勇教授那里看看。徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院的效率也很高，神經內科張勇主任很快就安排了治療，改善了我的重癥肌無力癥狀，防止進一步進展成肌無力危象。但聽聞上海有專門的多學科團隊，我還是決定去上海尋求更全面的治療，畢竟上海有著最好的醫(yī)療資源。于是，在父親的陪同下我們到了上海，找到復旦大學附屬中山醫(yī)院胸外科。到達醫(yī)院時，我的身體狀況并不樂觀，即便是爬個三樓，也感覺異常吃力，胳膊和腿部的力量仿佛被抽離，堅持不了多久就得停下歇息。那時候，生活自理都成了勉強為之的事情，更別提走遠路了。7月底，我們抵達上海，掛了周一下午復旦大學附屬中山醫(yī)院胸外科縱隔腫瘤專病門診，當天正是王帥醫(yī)生的門診。到我看診沒幾分鐘，王帥醫(yī)生就確定了我的臨床診斷：胸腺瘤合并重癥肌無力。聽說我是奔著中山醫(yī)院胸外科丁建勇教授來的，詳細了解病情后，他決定盡快給我安排治療，如果再拖延病情可能會進一步惡化。王帥醫(yī)生門診時告訴我“沒問題，別擔心”，他的從容淡定讓我一下子就放下心來，駕輕就熟說明經驗豐富，我想我是來對地方了。在決定來上海進行胸腺瘤手術之前，我心里挺沒底的。畢竟手術這事兒，誰聽了都會緊張。但轉念一想，上海中山醫(yī)院的胸外科手術在全國都是響當當?shù)模曉谕?，肯定有過人之處。我特意在網(wǎng)上查了不少資料，越看越覺得選擇上海是明智的?？吹侥敲炊嗖∮逊窒硭麄兊慕洑v，說是在這里找丁建勇教授做的胸腺瘤手術，術后恢復得特別好，有的甚至已經好幾年過去了，生活完全回歸了正軌。他們去醫(yī)院拿藥、復查，都是自己輕車熟路，完全不需要家人陪同，這讓我心里多了幾分踏實?！皟H僅過了短暫的等待，在周一的晨光中，我踏上了手術室的征途。那一刻，內心的波瀾難以言喻，緊張與期待交織成一張復雜的網(wǎng)。但我知道，這扇門后，是通往康復的曙光。手術的過程如同夢境般恍惚，而當我再次睜開眼，迎接我的是醫(yī)生們溫暖的笑容和‘手術非常成功’的喜訊。那一刻，長久以來壓在心頭的巨石轟然落地，我仿佛重獲新生?！币驗楫敃r重癥肌無力癥狀有些嚴重，王帥醫(yī)生當天就把我收治入院，而且應用艾加莫德改善癥狀，應用了2次艾加莫德后，我的肌無力癥狀明顯緩解，自身抗體水平也下降了。在第二次用藥后僅僅過了兩天，也就是周一的早晨，我就被推進了手術室。那一刻，心里既緊張又期待，但我知道，這是通往康復的必經之路。手術過程對我來說，就像是做了一場夢。醒來時，手術已經結束，我被告知手術非常成功。那一刻，心中的大石終于落地。上海中山醫(yī)院的胸外科手術技術果然名不虛傳，我之前在網(wǎng)上查過的那些成功案例，如今也在我身上得到了驗證?；叵肫饛?月初到5月底的那段日子，感覺自己真是走了不少彎路。那段時間里，我經歷了從疑惑到焦慮，再到無助的心路歷程。身邊不少病友也有著類似的經歷，有的甚至誤診了三年之久，這讓我更加意識到，大醫(yī)院在面對比較罕見的疾病時的專業(yè)權威性。在徐州，我遇到了一位誤診了三年的朋友，他是做IT的，他的經歷讓我深感同情，也讓我更加堅定了要去大醫(yī)院尋求專業(yè)治療的決心。而在上海，我遇到了另一位病友，他之前也是因為沒當回事，耽誤了一年時間。后來在上海，他得到了及時的治療，現(xiàn)在狀態(tài)和我差不多。每次想到這些，我都覺得自己是幸運的，能夠在關鍵時刻得到正確的診斷和治療?，F(xiàn)在，距離手術還不到一個月的時間，我已經回到了家中。與術前相比，我的身體狀況有了翻天覆地的變化。以前連起床都需要人扶，現(xiàn)在我可以自如地行走；以前只能吃面條和雞蛋，現(xiàn)在各種食物都能正常享用，雖然還需要忌口辛辣刺激的食物。但這樣的變化，已經讓我和家人感到很是滿足和幸福。“在中山醫(yī)院的日子，我深刻體會到了什么是真正的醫(yī)者仁心。我的父親雖不善言辭，但那份無聲的陪伴與支持，如同山岳般沉穩(wěn)，給予我無盡的力量。我們之間沒有過多的言語交流，但每一次他為我奔波忙碌的身影，都是對‘父愛如山’最生動的詮釋。我還幸運地遇到了一群志同道合的病友。在病房的狹小空間里，我們分享著相似的經歷，卻傳遞著不同的希望與力量?！痹谥委熯^程中，我也深刻體會到了為什么現(xiàn)在人看病都要往大城市、大醫(yī)院跑。在上海這樣的大醫(yī)院，醫(yī)生們見多識廣、經驗豐富，能夠給患者提供更加精準和有效的治療方案。復旦大學附屬中山醫(yī)院國家醫(yī)學中心項目是全國首個獲批立項的綜合類國家醫(yī)學中心項目，可以充分發(fā)揮胸外科，神經內科等多學科協(xié)同診療，治療胸腺瘤合并重癥肌無力更具有綜合型優(yōu)勢。在中山醫(yī)院，除了丁建勇教授，王帥醫(yī)生外，其他醫(yī)療團隊人員以及胸外科病房護士也給我留下了深刻的印象。他們不僅醫(yī)術高超，而且對待病人非常細心和耐心。手術完成后，盡管他們非常疲憊，但仍然堅持查房，關心每一位病人的恢復情況。記得有一次，丁教授在查房時，詳細地詢問了我的身體狀況和恢復情況，并給出了很多實用的建議。他告訴我什么時候可以活動、什么時候需要休息、哪些食物可以吃、哪些需要忌口等等。這些細致入微的關懷讓我特別感動。那段在上海治療的日子，我父親始終陪伴在我身邊。很多老一輩的安徽人，大多不善言辭，但他用行動詮釋了什么是父愛如山。他不善表達，但那份深沉的愛，我時刻都能感受到。在治療的過程中，我們父子倆其實并沒有太多深入的交談。父親知道，提及病情只會讓我更加焦慮，所以他總是小心翼翼地避開這個話題。但他會默默地去做一切他能做的事情，比如幫我詢問醫(yī)生、處理各種手續(xù)。重癥肌無力是罕見病，胸腺瘤合并重癥肌無力更加罕見，但是在上海中山醫(yī)院，全國的患者都慕名而來，胸腺瘤合并重癥肌無力并不罕見。在住院期間，我也結識了一些病友，他們中有的比我病情嚴重，有的則和我一樣在苦苦掙扎，我們互相鼓勵、互相支持，一起度過了那段艱難的時光。其中有一位杭州的病友，他對這個病了解得非常透徹，經常給我們講解一些注意事項和治療方法。這些細心的建議讓我感受到了病友之間的溫暖和關懷。還有一位甘肅的病友，他的經歷更是讓我深受鼓舞。他跑了好多家醫(yī)院，甚至癱瘓了8年，但最終在上海的治療下重新站了起來。我們經常一起聊病情、聊生活，他總是用自己的經歷來鼓勵我要堅持下去。后記在過往的歲月里，重癥肌無力（MG）曾如同一片厚重的陰霾，籠罩在許多患者的心頭，醫(yī)學的局限讓這條康復之路顯得尤為崎嶇。然而，時代的進步與醫(yī)學的飛躍，正逐步驅散這片陰霾。MG患者的生存質量正在穩(wěn)步提升，重獲健康生活的期望也愈發(fā)高漲。雖然未來的路還很長，充滿了未知與挑戰(zhàn)，但徐先生相信，只要心中有光，腳下就有路。他也將帶著這份來之不易的健康與重生，繼續(xù)前行，用他的故事告訴每一個正在經歷風雨的你——無論面對何種困境，都請不要放棄希望。正是這些看似艱難的時刻，塑造了更加堅韌和勇敢的我們。本文所發(fā)布的內容及插圖均已得到患友本人知情同意

【用艾佳奠侍治療重癥肌無力中有關問題】在過去的100多年間，特別是近20年來重癥肌無力（MG）的治療發(fā)生了革命性的變化。我們正處在：MG的治療從過去單純用溴吡斯的明+激素等非靶向藥物治療MG的時代，正轉變成靶向免疫治療MG的新時代。醫(yī)務工作者對MG的治療也從關心、關注MG患者如何生存，如何活下來，轉化為MG患者如何更好的生活，提高生活水平，爭取“雙達標”。為此科研工作者們對以下幾種類型MG：（1）對生活質量有更高要求的患者，如年輕在職患者，需經常社交應酬的患者，長期用藥以維持最佳的身體狀態(tài)且副作用較小；（2）長期受傳統(tǒng)藥物副作用困擾的患者；（3）用常規(guī)方法治療現(xiàn)有的治療癥狀控制不佳的患者；（4）癥狀急性加重的患者，尤其是累積到咽喉肌的患者；（5）胸腺瘤合并gmg的患者行胸腺瘤術前、術后的患者，易發(fā)生肌無力危象等的患者進行了深入研究，開創(chuàng)性的研制了特異性的生物免疫抑制劑~單抗類藥物。下面，根據(jù)我們使用生物免疫抑制劑~艾加莫德的真實世界的情況，在使用艾加莫德的過程中的問題做一介紹。此前，不少MG患者特別關心和關注及咨詢我艾佳莫德在治療重癥肌無力中的作用，療效等問題。在此，一同給予說明、解釋。【重癥肌無力和艾加莫德】不少病友咨詢艾加莫德在治療重癥肌無力中的問題?，F(xiàn)作統(tǒng)一回復如下：【一】治療的初期和藥物選擇和啟動治療的時間。（1）適應癥問題。艾加莫德應用于臨床治療重癥肌無力時主要針對乙酰膽堿受體抗體陽性的全身型肌無力患者。隨著艾加莫德在臨床治療重癥肌無力過程中的實踐經驗和對其的深入認識，其適應癥范圍逐漸擴大，即不僅僅限于全身型MG，也不嚴格限制抗體陽性的MG患者。（2）難治性重癥肌無力患者經常規(guī)和口服免疫抑制劑治療后療效仍然不理想的難治性肌無力患者可選擇使用艾加莫德治療。（3）部分肌無力患者病情急性加重，病情進展很快的患者應適時給予艾加莫德，以阻止病情進一步加重。（4）咽喉性肌無力患者，因咽喉部癥狀重，吃（咽）不下、飲水或食物易嗆到氣管內易形成墜積性肺炎，不利于病情恢復。當遇到這種情況時及時給予艾加莫德及其它藥物治療。（5）部分MG患者病初病情很重且病情有發(fā)展成肌無力危象時適時的用艾加莫德治療。（6）有患者問我何時用艾加莫德好？原則上越早用療效越好，千萬不要等到病情嚴重了，再考慮用艾加莫德，那時因病情嚴重即便是用了艾加莫德不一定取得理想的效果。（7）在行胸腺腫瘤術前、術后使用艾加莫德有可能減少術后發(fā)生肌無力危象的概率。（8）胸腺腫瘤術后放療期間不少患者的病情加重。此時，可考慮使用艾加莫德治療，以防病情加重惡化，甚至出現(xiàn)肌無力危象。【二、間歇期用藥】（1）當?shù)纫粋€療程結束后多數(shù)病人的病情程度有改善和好轉，但好轉的程度個體之間差異很大，如部分病人病情非常明顯的好轉而也有部分病人病情好轉程度有限，此時療程結束后應個體化常規(guī)治療，如溴吡斯的明+他克莫司，或溴吡斯的明+激素治療。我認為艾加莫德因和末梢的抗體起作用，而他克莫司卻作用在抗體產生的中間環(huán)節(jié)，同時使用他克莫司和艾加莫德并不矛盾，反而起相互補充和協(xié)調作用。故在間歇期用他克莫司維持患者的病情穩(wěn)定比激素應該更佳。當然激素也可能作用在啟動和抗體產生的中間環(huán)節(jié)。故不除外溴吡斯的明+激素。在這里我需要說明的是無論是溴吡斯的明+他克莫司還是激素，均需要根據(jù)患者的病情酌情掌握使用藥物劑量和種類。（2）間歇期時間長短，究竟需要多長的間歇期？我不認為目前有比較成熟的公認的統(tǒng)一的大家可接受的間歇期時間標準。當?shù)谝化煶探Y束后一個月還是兩個月后再打笫二療程？我認為這里沒有確定的時間概念。因為：（1）每個療程結束后殘留的病情程度不一樣；（2）艾加莫德在不同的個體內殘留時間長短不同，即半衰期不同；（3）病程時間長短不同；（4）不同個體對藥物的敏感性方面存在差異這些因素決定了療程和療程之間間隔的時間理所當然不同。這個問題待匯總大數(shù)據(jù)后分析、研究，才能得到比較客觀，同時又有益于確認患者的間歇期。【三】總療程多長時間？（a）有記錄的用艾加莫德治療重癥肌無力的時間最長的是3年。那么，問題是在治療3年過程中絕大部MG患者被艾加莫德治療好了嗎，即治療的療程結束了，病人完全好了嗎？肌無力癥狀全部消失了嗎？（b）艾加莫德治療何時結束？何時可保證肌無力徹底治好了？（c）結束艾加莫德治療后是否需要常規(guī)藥物如溴吡斯的明繼續(xù)治療嗎？這些問題有待于時間來告訴我們。以上僅供參考！西安唐都醫(yī)院神經內科李柱一24-08-26日

重癥肌無力（MG）是一種慢性自身免疫性疾病，其主要特征是神經肌肉接頭的傳遞受損，導致患者出現(xiàn)肌肉無力和疲勞，特別是眼肌、面部、咀嚼和四肢肌肉。MG的發(fā)病機制涉及到針對神經肌肉接頭的乙酰膽堿受體（AChR）的自身抗體，這些抗體干擾了神經信號的正常傳遞，從而削弱了肌肉的收縮能力。MG的治療策略包括對癥治療的膽堿酯酶抑制劑、免疫抑制治療以及免疫調節(jié)治療，旨在改善癥狀、減緩疾病進展，并提高患者的生活質量。硫唑嘌呤（AZA）和麥考酚酸嗎乙酯（MMF）是兩種常用的免疫抑制劑，它們通過不同的機制抑制淋巴細胞的增殖，從而減少自身免疫反應。盡管這兩種藥物在MG治療中被廣泛使用，但關于它們的療效和安全性的比較研究相對較少。此外，治療MG時藥物劑量的選擇、治療持續(xù)時間以及患者對治療的響應都是臨床實踐中需要考慮的重要因素。目前，MG的治療選擇受到多種因素的限制，包括疾病亞型的多樣性、患者個體差異、合并癥的存在以及患者對治療的偏好等。此外，對于MG治療的臨床試驗往往面臨樣本量小、研究設計不統(tǒng)一、隨訪時間不一等問題，這使得對現(xiàn)有治療方法的比較有效性研究變得復雜。美國哈佛、杜克等大學的多中心醫(yī)生科學家在?TheLancetNeurology?雜志發(fā)表題為?Comparativeeffectivenessofazathioprineandmycophenolatemofetilformyastheniagravis(PROMISE-MG):aprospectivecohortstudy的研究論文【1】。研究者們開展一項前瞻性、多中心的隊列研究，對AZA和MMF在MG治療中的相對有效性進行評估，對于指導臨床實踐、優(yōu)化治療方案具有重要意義。通過比較這兩種藥物的療效和安全性，為MG患者提供更加個性化和精準的治療選擇。研究結果表明，治療超過一半的患者通過使用硫唑嘌呤和麥考酚酸嗎乙酯感到生活質量有所改善；兩種藥物在臨床結果上沒有顯著差異。盡管與麥考酚酸嗎乙酯相關的不良事件可能沒有硫唑嘌呤那么嚴重，但麥考酚酸嗎乙酯具有致畸性。研究表明，低于推薦劑量的硫唑嘌呤可能同樣有效，并且可以減少劑量依賴性不良事件。需要更多的比較有效性研究來指導重癥肌無力的治療選擇。主要研究內容和結果1.受試者篩選和基線特征在2018年5月1日至2020年8月31日期間，共有167名患者被納入研究，隨訪結束于2021年1月31日。其中96名（93%）為白人男性，MG發(fā)病的中位年齡為67歲。在初次就診時，疾病的中位持續(xù)時間為5個月。共有82名（49%）患者接受了麥考酚酸嗎乙酯（n=48）或硫唑嘌呤（n=34）治療；11名患者接受了這兩種藥物，并根據(jù)他們首次接受的治療被納入治療組（意向治療人群）。由于在治療開始時MG-ADL、MGC或MG-MMT的得分為0，4名患者被排除在結果分析之外。最終結果分析包括78名患者，其中47名（60%）在麥考酚酸嗎乙酯組（中位隨訪時間25個月），31名（40%）在硫唑嘌呤組（中位隨訪時間20個月）。78名參與者中有14名（18%）患有眼肌型重癥肌無力，64名（82%）患有全身型重癥肌無力。缺失數(shù)據(jù)包括基線MG-MMT（n=2）、AChR抗體（n=2）和種族（n=1）。表1展示了最終包含在廣義線性回歸分析中的協(xié)變量。未調整的標準化基線特征差異在有癌癥和糖尿病病史的患者中最明顯。在傾向得分加權后，治療組匹配良好。在麥考酚酸嗎乙酯組中，36名（77%）患者存在AChR抗體；3名（6%）有MuSK抗體。在硫唑嘌呤組中，21名（68%）患者有AChR抗體；1名（3%）有MuSK抗體。在78名患者中，有55名（70%）在接受硫唑嘌呤或麥考酚酸嗎乙酯之前接受了強的松治療（麥考酚酸嗎乙酯組34名[72%]和硫唑嘌呤組21名[68%]）。未加權累積強的松劑量在硫唑嘌呤治療和麥考酚酸嗎乙酯治療的患者之間沒有顯著差異。2.療效在這項研究中，麥考酚酸嗎乙酯組的MG-QOL15r平均變化為-10.4，而硫唑嘌呤組為-6.8，兩組間平均差異為-3.3，但統(tǒng)計學上沒有顯著性差異（p=0.15）。在麥考酚酸嗎乙酯治療的患者中，有38名（81%）達到了MG-QOL15r的臨床意義變化（CMR），而硫唑嘌呤治療的患者中有18名（57%）達到CMR，兩組間的風險差異為24.0%，但這一差異在統(tǒng)計學上也未達到顯著性（p=0.052，見表3）。臨床綜合結果在麥考酚酸嗎乙酯治療的47名患者中有22名（47.7%）達到，而在硫唑嘌呤治療的31名患者中有9名（28.1%）達到，風險差異為19.6%，但同樣沒有統(tǒng)計學顯著性（p=0.12）。至少70%的患者在接受兩種治療后在MGC、MG-ADL和MG-MMT中達到了CMR，且兩組間的比例沒有差異。在78名患者中，有10名（13%）因重癥肌無力需要住院治療，其中硫唑嘌呤組有5名（16%），麥考酚酸嗎乙酯組有5名（11%），經傾向得分加權后的比例分別為硫唑嘌呤組17.6%和麥考酚酸嗎乙酯組8.7%，風險差異為-8.9%，但這一差異在統(tǒng)計學上也未達到顯著性（p=0.34）3.事后分析在事后分析中，麥考酚酸嗎乙酯組患者實現(xiàn)MG-QOL15r臨床意義變化（CMR）的臨床意義變化（CMR）的中位時間比硫唑嘌呤組短，分別為3.4個月和6.4個月。在麥考酚酸嗎乙酯組中，至少75%的患者分別在13-18個月內達到次要結果的CMR，而硫唑嘌呤組則需要14-23個月。值得注意的是，硫唑嘌呤治療的患者中沒有75%在研究隨訪期間達到MG-QOL15r的CMR。達到MGCCMR的中位劑量，麥考酚酸嗎乙酯為每天2g，硫唑嘌呤為每天1.2mg/kg。在47名接受麥考酚酸嗎乙酯治療的患者中，有68%接受了足夠劑量和持續(xù)時間的治療，而在接受硫唑嘌呤治療的31名患者中，只有23%接受了足夠劑量和持續(xù)時間的治療。大多數(shù)麥考酚酸嗎乙酯治療的患者（68%）在開始治療后的前8個月內達到了足夠劑量，而硫唑嘌呤治療的患者則需要中位數(shù)為16個月的時間才能達到足夠劑量。在MG-QOL15r得分的變化上，麥考酚酸嗎乙酯治療患者的中位數(shù)下降了5分，而硫唑嘌呤治療患者的中位數(shù)下降了9.5分（對于接受了充足劑量和持續(xù)時間的患者），以及1.0分（對于接受了較低劑量或較短持續(xù)時間的患者）。在達到復合主要結果方面，麥考酚酸嗎乙酯組有38%的患者達到，硫唑嘌呤組則有29%。在次要結果上，兩種藥物沒有特定劑量顯示出更優(yōu)的優(yōu)勢。這些發(fā)現(xiàn)提示麥考酚酸嗎乙酯可能在療效上具有一定優(yōu)勢，但也需要考慮到劑量、持續(xù)時間以及個體差異對治療反應的影響。5.安全性分析在對82名接受麥考酚酸嗎乙酯或硫唑嘌呤治療的患者進行的不良事件分析中，與硫唑嘌呤相關的不良事件在34名患者中的11名（32%）中觀察到，其中最常見的是肝毒性，其次是類似流感的遲發(fā)性超敏反應、血液學不良事件和胰腺炎。其中5個（46%）不良事件為CTCAE1級，4個為2級，2個為3級。與麥考酚酸嗎乙酯相關的不良事件在48名患者中的9名（19%）中報告，最常見的是胃腸疾病。其中6個（67%）不良事件為CTCAE1級，2個為2級，1個為3級。在硫唑嘌呤和麥考酚酸嗎乙酯之間，不良事件發(fā)生的頻率（風險差異13%）或1級及以上級別的不良事件的嚴重程度（風險差異22%）沒有差異。在排除三名有遲發(fā)性超敏反應的患者后，與硫唑嘌呤相關的8個不良事件中有5個（63%）發(fā)生在每天2mg/kg或更高劑量時。而在接受麥考酚酸嗎乙酯治療的患者中，9個不良事件中有6個（67%）發(fā)生在每天2g或更高劑量時。臨床意義：本研究為MG患者提供了關于兩種常用免疫抑制劑——麥考酚酸嗎乙酯和硫唑嘌呤的比較有效性數(shù)據(jù)，有助于指導臨床治療決策。研究結果顯示，超過半數(shù)使用這兩種藥物的患者感到生活質量有所改善，盡管在臨床結果上兩者沒有顯著差異，但麥考酚酸嗎乙酯在某些指標上顯示出更短的響應時間和更大的改善幅度。此外，研究還發(fā)現(xiàn)，較低劑量的硫唑嘌呤可能同樣有效，這為減少劑量依賴性不良事件提供了依據(jù)。