胸腺瘤

在日常診療工作中，經(jīng)常會被患者問道一個問題：“王醫(yī)生，我的這個胸腺腫瘤可以做消融治療嗎？聽說這種方法是微創(chuàng)的，效果好，副作用也小..."。因為介入治療不是我的專業(yè)范疇，因此本著學(xué)習(xí)新知識、并為患者答疑解惑的目的，我抽時間查閱了相關(guān)資料，并簡單整理了一下。畢竟效果究竟如何，要靠臨床數(shù)據(jù)來說話。這方面相關(guān)的研究報道不多，大致內(nèi)容如下：對于縱隔原發(fā)病灶的消融治療：一）2019年，廣州中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院報告了13例早期胸腺瘤接受射頻消融（radiofrequencyablation）治療的研究，治療方法和過程如下圖所示：在CT掃描的引導(dǎo)下，將消融探針經(jīng)皮穿刺，針頭置入腫瘤內(nèi)部中心，隨后進行射頻消融治療。根據(jù)這個研究報道的結(jié)果，13例患者中，1例患者因穿刺操作損傷血管，造成大出血，需要輸血治療及血管栓塞術(shù)來止血。3例患者并發(fā)氣胸，另有2例出現(xiàn)少量胸腔積液。從遠期控制效果來看，中位隨訪時間80.5個月，除了1例患者在3年左右復(fù)發(fā)，其他12例控制良好，沒有復(fù)發(fā)。（評論：這13例患者雖然經(jīng)消融治療后獲得了比較理想的長期控制率，但這些患者都是早期病灶，按照治療指南的推薦，應(yīng)該首選更為徹底的手術(shù)療法，即使因各種條件限制不適合手術(shù)，也可以選擇根治性放療，同樣能獲得比較理想的根治效果，而且放療屬于無創(chuàng)治療，也不會有大出血之類的并發(fā)癥）二）冷凍治療較大的縱隔原發(fā)腫瘤：2013年，廣州復(fù)大腫瘤醫(yī)院發(fā)表了一項研究，報道了19例胸腺瘤患者接受冷凍消融的情況。對于較大的縱隔腫塊，從下圖可以看出，即使置入3-4根消融探針，也無法保證腫瘤的邊緣都被覆蓋到。腫瘤周邊會遺留一部分活性組織，增加日后復(fù)發(fā)風(fēng)險，所以，研究者對19例中的11例患者，補充做了放射性碘125粒子植入術(shù)。該研究的時間跨度為8年，隨訪下來，中位的無進展生存期為18（14-29）個月，也就是1年半左右腫瘤會再進展，這還是在增加了粒子植入的情況下。（評論：對于較大的縱隔腫瘤，單獨的消融治療無法全面覆蓋腫瘤，即使增加了粒子植入，無進展生存期也就在1年半左右）對于胸膜轉(zhuǎn)移病灶的消融治療一）2012年，臺灣陽明醫(yī)院報道了1例靠近膈肌轉(zhuǎn)移病灶的冷凍消融治療。一個52歲男性，確診胸腺瘤合并肌無力，手術(shù)切除12年后發(fā)現(xiàn)左側(cè)膈肌處復(fù)發(fā)病灶，因肺功能欠佳無法再次手術(shù)，遂行局部冷凍消融治療。該例患者治療后近期療效比較好，腫瘤明顯消退，但隨訪時間較短（18個月），所以長期療效如何尚未可知。另外，作者也強調(diào)了一點，對于靠近膈肌或胃腸等消化管道的病灶，消融治療有造成臟器穿孔的風(fēng)險。二）這方面最有代表性的研究，是2015年由加州大學(xué)洛杉磯分校（UCLA）醫(yī)學(xué)中心的學(xué)者完成的。這個研究共納入5位患者，都是胸腺瘤術(shù)后發(fā)生胸膜播散轉(zhuǎn)移的。每個患者轉(zhuǎn)移病灶的個數(shù)多少不一（1-16個不等），5個人總計有25個胸膜轉(zhuǎn)移病灶。這25個病灶都接受了冷凍消融治療。在CT掃描引導(dǎo)下，把消融探針經(jīng)皮膚穿刺，插入到腫瘤內(nèi)部，通過產(chǎn)生-20°以下的低溫“凍死”腫瘤。具體的操作方法可以看上面的示意圖。治療效果：根據(jù)這個研究的報道，總的平均隨訪時間不到1年（331天左右），25個病灶中，有20個是可以評價的，其中2個病灶經(jīng)治療后出現(xiàn)進展增大，另外18個未增大，有8個（25%）病灶體積有縮小。安全性方面：2例出現(xiàn)氣胸，2例出血，1例肋骨骨折，還有1例發(fā)生肌無力危象（4級）。結(jié)論：冷凍消融雖然能使一部分（25%）胸膜腫瘤縮小，但總體來說，體積退縮的幅度不大，而且該研究的隨訪時間太短，至于長期（例如3年以上）控制的效果任何，還很難下結(jié)論。另外，合并肌無力的患者接受冷凍消融要格外慎重，有引起危象的可能。消融作為綜合治療后的補充治療2012年東京慶應(yīng)大學(xué)報道了一例29歲女性患者，前縱隔B3型胸腺瘤，無法手術(shù)，經(jīng)放化療（50Gy放療+EPx2化療）后腫塊控制不理想，氣管壓迫癥狀加重，于是對右前縱隔病灶行冷凍消融治療。1個月后復(fù)查CT可見腫瘤有明顯縮小。41個月后該患者去世，病因為肺轉(zhuǎn)移。從該患者的病程可以看到，消融后病灶局部控制時間超過3年（41個月）（評論：需要注意到，前縱隔病灶在消融前曾接受過50Gy放療，所以也不能說這個局部控制效果完全是消融的作用）。綜合以上資料：介入消融治療，由于其劑量分布的局限性，對于體積較大的腫瘤、或者胸膜上分散的轉(zhuǎn)移灶，很難做到完整覆蓋，以此腫瘤的局控時間較短，這可能是為什么至今都沒有繼續(xù)開展大樣本的前瞻性研究的原因。至于無法手術(shù)或無法放療的早期病灶，介入消融或許有助于局部控制腫瘤，但需警惕創(chuàng)傷性操作的并發(fā)癥。另外，對于常規(guī)治療控制不理想的局部病灶，消融可以作為一種補充治療手段。

胸腺瘤和胸腺囊腫是兩種不同的疾病，它們在以下方面存在區(qū)別：一、病理特征-胸腺瘤：是起源于胸腺上皮細胞的腫瘤，有多種病理類型，如上皮細胞型、淋巴細胞型、混合型等，細胞具有一定的異型性和增殖能力。-胸腺囊腫：是一種囊性病變，分為先天性和獲得性。先天性胸腺囊腫源于胸腺發(fā)育異常，囊壁由纖維組織和胸腺上皮細胞構(gòu)成，內(nèi)含清亮液體或膠凍樣物質(zhì)。獲得性胸腺囊腫常因炎癥、創(chuàng)傷等引起，囊壁可為纖維組織，內(nèi)容物多樣。二、臨床表現(xiàn)-胸腺瘤：早期多無癥狀，腫瘤長大后可能出現(xiàn)壓迫癥狀，如胸痛、胸悶、咳嗽、氣短、吞咽困難等，還可能合并重癥肌無力等自身免疫性疾病。-胸腺囊腫：一般無明顯癥狀，常在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。囊腫較大時也可產(chǎn)生壓迫癥狀，但通常較少合并其他特異性疾病。三、影像學(xué)表現(xiàn)-胸腺瘤：在CT等影像學(xué)檢查中，多表現(xiàn)為前縱隔的實性腫塊，密度可均勻或不均勻，邊界可清晰或模糊，增強掃描時可呈均勻或不均勻強化。-胸腺囊腫：在影像學(xué)上表現(xiàn)為邊界清晰的圓形或類圓形囊性腫物，密度均勻，CT值接近水，增強掃描無強化。四、治療方式-胸腺瘤：以手術(shù)切除為主，對于不能完全切除或術(shù)后有殘留的胸腺瘤，以及一些惡性程度較高的胸腺瘤，還需要結(jié)合放療、化療等輔助治療。-胸腺囊腫：對于較小、無癥狀的胸腺囊腫，可定期觀察。若囊腫較大，出現(xiàn)壓迫癥狀或懷疑有惡變可能時，則需要手術(shù)切除，一般手術(shù)完整切除后預(yù)后良好，極少復(fù)發(fā)。

胸腺瘤是一種偏良性的疾病，或者說對健康威脅不太大的疾病，所以很多人會猶豫要不要做手術(shù)，總是想著有沒有更好的檢查能確診，或者決定手術(shù)是否有必要。首先我們要看這個病究竟影響到什么了，第一，他是一個腫瘤，雖然發(fā)展緩慢，但是屬于低度惡性，這是考慮手術(shù)的根本原因，也是教科書上要求一旦發(fā)現(xiàn)就需要手術(shù)治療的原因。第二，胸腺瘤有大約30%的比例合并有重癥肌無力，主要表現(xiàn)為眼瞼下垂(睜不開眼)，呼吸或吞咽困難，走路乏力等癥狀，有的癥狀影響輕微，但是像呼吸困難之類的如果加重可有生命危險。所以檢查也是從這兩方面入手，首先值得疑問的是，胸腺的位置有個東西一定是胸腺瘤嗎？有沒有其他疾病?還真有，常見情形有胸腺增生、胸腺囊腫、血管瘤。血管瘤比較好判斷，與大血管有連續(xù)，增強CT可以顯示更清楚(可以確診)，胸腺增生和胸腺囊腫比較類似，都是密度均勻，大小輕微增大，這個時候CT很難鑒別，磁共振幫助比較大。但是如果CT提示腫瘤密度不均勻，形態(tài)不規(guī)則，有比較大，一般來說基本可以確定是胸腺瘤，再做磁共振就意義不大了，這個時候最主要關(guān)注的是腫瘤邊界是否完整光滑(也就是有沒有向外侵犯)，有侵犯且有手術(shù)機會的，那就不要猶豫了，手術(shù)是最佳選擇。如果沒有侵犯，則要密切關(guān)注變化(定期復(fù)查CT)，一旦有變化就考慮手術(shù)，或者干脆積極一點，在有變化之前就斬草除根以絕后患。至于肌無力，理論上有血液檢測可以幫助評估嚴重程度，但是如果你了解了其原理，就會發(fā)現(xiàn)血液檢測作用沒有那么大。首先血液檢測(一般是膽堿酯酶檢測)，是肌無力之后的結(jié)果而不是原因，大致過程是肌肉接受信號的接收器壞了，于是體內(nèi)信號就要加強，而增多的信號分子在完成任務(wù)后要銷毀以防止信號不停的進行，這個銷毀信號的膽堿酯酶也就跟著升高了。所以肌無力的癥狀在前，血液指標升高在后，你都有癥狀了，按照癥狀判斷就好，還檢測什么呢。但是有一種情況需要反復(fù)檢測，就是癥狀太重了，要先進行持續(xù)治療控制肌無力，再選擇合適的時機(手術(shù)風(fēng)險最低)去做手術(shù)，這個時候血液指標就更準確的反映了病情變化，幫助我們選擇最佳手術(shù)時機?？偠灾?，胸腺瘤主要以CT檢查為基礎(chǔ)，根據(jù)CT表現(xiàn)有個初步判斷，決定是否做增強CT或磁共振，對于一般患者來說，血液檢測沒有必要，真是需要治療了，那就需要住院了，也由不得你考慮了。

單孔胸腔鏡微創(chuàng)：一例前上縱隔腫瘤（胸腺瘤）切除術(shù)，因為合并肌無力癥狀，先內(nèi)分泌科治療一周后，肌無力癥狀消失，再微創(chuàng)手術(shù)切除，單孔胸腔鏡下操作，視野足夠，血管顯露、瘤體間隙、解剖清晰，術(shù)中瘤體擠壓輕微，出血量30ml左右。難點：瘤體取出困難，因為肋骨間隙只有2-3cm寬，而瘤體有8cm×7cm大小，只好將標本袋放入胸腔內(nèi)，再把瘤體放入標本袋中，在袋內(nèi)將瘤體碎塊后取出，最后腫瘤及其部分縱隔脂肪組織盛放碗盤中，顏色做了灰化處理。

手術(shù)是治療胸腺瘤的主要方法。手術(shù)切除后的胸腺瘤病人總的5年生存率也很高，達到78%。Ⅰ期胸腺瘤通常能完全切除，5年生存率很高，達到94.3%。Ⅱ期胸腺瘤病人，手術(shù)切除后5年生存率為86.3%，10年生存率為75.4%。Ⅲ期胸腺瘤病人，手術(shù)完全切除腫瘤的可能性降低，5年生存率71.6%，10年生存率56.6%。Ⅳ期胸腺瘤病人，手術(shù)完全切除腫瘤的可能性降低，5年生存率39.4%，10年生存率29.6%。對于晚期病例，需要更綜合的治療策略，包括化學(xué)治療、放射治療和免疫治療等影響胸腺瘤病人長期生存的主要預(yù)后因素包括手術(shù)切除的徹底性和分期引自醫(yī)學(xué)教科書-人民衛(wèi)生出版社《外科學(xué)》第10版第290頁

下面我以我個人的手術(shù)實例來說明我理想的手術(shù)該是什么樣的。這是1例巨大的胸腺瘤手術(shù)，最大徑＞10厘米，腫瘤與心臟、大血管、膈肌神經(jīng)均有密切關(guān)系，由于腫瘤巨大，操作空間狹小，操作面顯露困難，而腫瘤自身滋養(yǎng)血管也很多，術(shù)中出血滲血，勢必造成視野不清，操作誤損失機會增加，且瘤體遮擋，難以精準止血。因此，手術(shù)中穩(wěn)定，精確的操作至關(guān)重要。在手術(shù)中，我精準穩(wěn)定地處理了幾乎每一條毛細血管，保證了整個手術(shù)的視野清晰，流暢，徹底干凈的切除了腫瘤，且保護了重要的神經(jīng)，血管。整個手術(shù)出血僅10ml。這是我個人在胸腔鏡微創(chuàng)切口下完成的多個巨大胸腺瘤之一，也是目前網(wǎng)上可以查到的最大的微創(chuàng)切除的胸腺瘤視頻我的總結(jié)：1.外科手術(shù)應(yīng)將穩(wěn)定、精準的操作，和清晰，充分的手術(shù)野顯露放在重要地位，這是患者手術(shù)安全的前提，腫瘤徹底切除的保障。2.手術(shù)者個人能力有高低，保障患者安全，保證腫瘤完全切除最為重要，然后考慮如何減少創(chuàng)傷，減少每一滴出血。3.好的手術(shù)必然也是＂優(yōu)美＂的。

胸腺腫瘤是前縱隔最常見的疾病。其中胸腺瘤發(fā)病率最高[1-3]，5年生存率為67.1%[4-5]。胸腺瘤常伴發(fā)各種副腫瘤綜合征，其中最常見的是重癥肌無力，目前胸腺瘤伴重癥肌無力的首選治療方法是胸腺擴大切除術(shù)，需要做到enbloc切除[6]，目前主要是經(jīng)胸骨、經(jīng)胸、經(jīng)劍突下的手術(shù)入路[7-9]，包括縱劈胸骨或者經(jīng)胸開放手術(shù)、胸腔鏡手術(shù)、機器人手術(shù)等手術(shù)方式[10-11]，這些術(shù)式存在諸如創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛、縱隔血管及胸腺上極顯露不徹底及異位胸腺無法徹底清掃等問題[12-13]。為了解決以上問題，我中心盧強和周勇安團隊[14-17]在國內(nèi)率先嘗試應(yīng)用經(jīng)劍突下“三孔式”前縱隔病變切除術(shù)治療胸腺疾病，效果良好。同時還發(fā)現(xiàn)，對于不伴肌無力的胸腺瘤患者，可施行喉罩全身麻醉（全麻）進行手術(shù)，創(chuàng)傷更小，安全性好，有望作為新的日間手術(shù)在各中心開展。但是鑒于經(jīng)劍突下“三孔式”手術(shù)的操作思路、術(shù)中注意事項等完全不同于以往的經(jīng)胸胸腔鏡手術(shù)，也有別于其他中心采用的經(jīng)劍突下單孔入路手術(shù)以及胸骨懸吊的方法[18-20]。我們總結(jié)本中心10年的手術(shù)經(jīng)驗，形成了模塊化的手術(shù)操作模式，并將其操作流程標準化，本文將相關(guān)的操作要點和經(jīng)驗進行分享和探討。劍突下“三孔式”前縱隔胸腺疾病手術(shù)包括1個術(shù)前準備模塊、4個術(shù)中模塊及12個標準操作流程（1+4+12），需要熟記術(shù)前準備和術(shù)中模塊口訣“大長鋸，小口三三”，以及流程操作口訣“上天入地，左右逢緣”和“欺軟怕硬，東拉西拽”（圖1）。圖1經(jīng)劍突肋緣下“三孔式”微創(chuàng)前縱隔胸腺疾病切除術(shù)模塊化操作及標準流程1術(shù)前準備：“大長鋸”術(shù)前準備包括麻醉方式、患者體位及手術(shù)器械。（1）麻醉：單腔插管，術(shù)中雙肺通氣；無肌無力的患者也可采用喉罩通氣全麻；（2）體位：患者采取仰臥分腿位，呈“大”字形。主刀醫(yī)師站在患者兩腿中間，助手（扶鏡手）站在患者的右側(cè)，器械護士則位于患者左側(cè)，腔鏡顯示屏置于患者頭側(cè)（圖2a）；（3）器械：因肌無力患者需清理胸廓入口脂肪及胸腺上極，需準備45cm的加長超聲刀及抓鉗，常規(guī)準備電動胸骨鋸?！按蟆薄笞中腕w位；“長”—加長超聲刀；“鋸”—電動胸骨鋸。圖2手術(shù)體系的建立a：手術(shù)體位；b：切口位置；c：置入抓鉗、超聲刀、胸腔鏡2手術(shù)操作模塊及流程步驟2.1模塊一：“小字型”手術(shù)切口包括手術(shù)切口位置、切口方向的選擇、抓鉗超聲刀的置入及CO2正壓的選擇。2.1.1采用“小字型”切口中間觀察孔長約1cm，切口最上緣應(yīng)低于或者持平劍突下緣，如果腫瘤＞5cm，可選擇橫行切口利于手術(shù)結(jié)束時延長取出標本；兩側(cè)操作孔長約0.5cm，并盡量遠離觀察孔，便于術(shù)中操作，大約位于鎖骨中線肋骨下緣位置（圖2b）。2.1.2抓鉗超聲刀的置入后為“小”字形狀切開觀察孔切口，經(jīng)劍突下游離胸骨后間隙，手動游離雙側(cè)膈肌至最遠端，于肋緣下選擇兩側(cè)操作孔位置（皮膚切口距離體內(nèi)游離的指尖1cm），指尖引導(dǎo)下置入操作孔戳卡，手指引導(dǎo)下右側(cè)置入超聲刀、左側(cè)置入抓鉗至胸骨后，置入劍突下觀察孔戳卡（穿刺錐），最后形成“小”字形狀（圖2c）。2.1.3建立CO2正壓經(jīng)戳卡持續(xù)CO2正壓（圖2c），壓力?？刂圃?0～20mmHg之間（1mmHg=0.133kPa），待胸骨后空間顯露后，經(jīng)觀察孔確定左手的抓鉗與右手的超聲刀均在心包前、劍突及胸骨后方空間內(nèi)。術(shù)中監(jiān)測呼氣道壓力、血壓及血氣，避免出現(xiàn)嚴重低血壓及高碳酸血癥。要點：（1）術(shù)中需常規(guī)準備胸骨電鋸，并標記出胸骨正中切口，消毒鋪單范圍要足夠，以備中轉(zhuǎn)胸骨縱劈；（2）觀察孔上緣平劍突下緣，緊貼劍突及胸骨后骨膜，鈍銳性結(jié)合向上及左右適當(dāng)分離，以利于腔鏡觀察孔及兩側(cè)操作孔戳卡置入，注意避免誤入腹腔；（3）觀察孔以剛好能置入戳卡為佳，利于兩側(cè)心膈角脂肪清掃；（4）雙側(cè)操作孔需緊貼肋骨下緣，雙手操作引導(dǎo)戳卡至胸骨后間隙，注意避免損傷術(shù)者手指及周圍組織，如心臟等；（5）術(shù)中可將操作孔戳卡排氣孔適當(dāng)打開，利于排出術(shù)中操作時的煙霧；（6）既往有胸骨劈開手術(shù)史、經(jīng)劍突下手術(shù)史患者，因術(shù)后粘連，一般不建議采用此手術(shù)入路進行手術(shù)。2.2模塊二：“口字型”游離組織間隙（操作口訣“上天入地，左右逢緣”）由于病灶多位于左無名靜脈的前方或下方，伴肌無力的胸腺瘤需做enbloc切除，同時將主動脈弓上緣以下心包前、心膈角等處的軟組織進行徹底完整地切除，因此首先要確定術(shù)野邊界。主要是：（1）4個解剖標志：雙側(cè)胸廓內(nèi)血管、雙側(cè)膈神經(jīng)（“口”字的4個角）；（2）4個組織間隙：胸骨后間隙、心包前間隙、雙側(cè)縱隔胸膜（“口”字的4個邊）。手術(shù)時，確定這“4個角”“4個邊”就可以做到胸腺、胸腺瘤及周圍脂肪的整塊切除，簡稱“口字型”游離（圖3a）。圖3“口字型”游離組織間隙a：“口字型”游離范圍（4角4邊）；b：緊貼胸骨后游離（“上天”）；c：游離心包前組織間隙（“入地”）；d：雙側(cè)術(shù)野的確定及血管、膈神經(jīng)的保護（“左右逢緣”）2.2.1胸骨后隧道的建立（操作口訣“上天”）緊貼胸骨后，向頭側(cè)及兩側(cè)縱隔鈍銳結(jié)合游離組織間隙，最遠處到達胸廓入口，建立胸骨后間隙，此操作我們戲稱為“上天”（圖3b）。要點：（1）向上分離胸骨后間隙需嚴格遵從緊貼胸骨后原則，緊記“上天”口訣；（2）胸骨后間隙會有人體正中線組織分隔，可以引導(dǎo)頭側(cè)的游離方向。2.2.2心包前組織間隙（操作口訣“入地”）心包前組織間隙游離時，自可視的心包最下方開始，緊貼心包表面進行游離，此時抓鉗縱行張開鉗口，形似將心包前組織“鏟”起來，因此我們戲稱為“入地”（圖3c）。要點：（1）選擇小口的抓鉗，鉗口盡量張開，以一側(cè)鉗嘴緊貼心包進行分離；（2）盡量選擇心包前正中區(qū)域，此處脂肪較少、層次較薄，易于打開心包前間隙。2.2.3手術(shù)雙側(cè)術(shù)野的確定及血管、膈神經(jīng)的保護（操作口訣“左右逢緣”）胸骨后間隙游離至雙側(cè)胸廓內(nèi)血管內(nèi)側(cè)緣即可；心包前組織兩側(cè)切緣，可在打開胸骨后縱隔胸膜，直視下沿膈神經(jīng)前緣1cm處打開心臟前的縱隔胸膜，完全游離縱隔胸膜（圖3d）。這種保護性操作，我們戲稱為“左右逢緣”。要點：（1）位于兩側(cè)胸廓內(nèi)血管之間的上部空間還可繼續(xù)向上游離，此處左無名靜脈及動脈血管與胸骨位置較近或緊貼胸骨柄后面，操作仍嚴格遵循天花板原則，避免損傷大血管。（2）需嚴格遵循保護膈神經(jīng)的原則，在直視下打開縱隔前胸膜以保護膈神經(jīng)；因左膈神經(jīng)距術(shù)野最遠，最易被術(shù)者認為不易損傷，反而會成為最常見的損傷，尤其要重視。2.3模塊三：“三段式”切除病變組織（操作口訣“欺軟怕硬，東拉西拽”）確定“口字型”手術(shù)術(shù)野后，按照自下而上的順序，分成無名靜脈下的心包前區(qū)、無名靜脈前、無名靜脈上方：3個階段進行，簡稱“三段式”切除。這個階段的手術(shù)目標是實現(xiàn)周圍器官的裸化操作。2.3.1心包前及升主動脈前組織游離（操作口訣“欺軟怕硬”）采用自下而上的原則，超聲刀緊貼心包表面，游離至升主動脈弓時，需小心避免損傷鄰近其上緣的左無名靜脈。心包及升主動脈的觸感較硬，游離過程中注意避免損傷，胸腺與其周圍脂肪需要切除的組織質(zhì)地較軟，此處操作我們戲稱為“欺軟怕硬”（圖4a）。圖4“三段式”切除病變組織a：心包前組織游離（“欺軟怕硬”）；b：離斷胸腺上極（“東拉西拽”）；c：游離左無名靜脈（“東拉西拽”）；d：直線切割縫合器離斷左無名靜脈要點：（1）注意避免在界限不清的情況下采用超聲刀盲目切割心包前組織，以免切開心包，甚至損傷到心臟；（2）既往有過胸骨劈開心臟手術(shù)史患者不建議采用此手術(shù)（因部分心包的缺損及粘連，盲目分離會導(dǎo)致心臟破裂）；（3）若腫瘤病變侵犯心包或與心包緊密粘連，可考慮打開心包，走心包內(nèi)路徑，并切除部分心包。但在接近主動脈弓上緣位置，因解剖位置鄰近上腔及左無名靜脈，需小心探查局部心包層次，避免損傷。2.3.2左無名靜脈前及左無名靜脈上區(qū)域游離（操作口訣“東拉西拽”）手術(shù)進入到無名靜脈前和無名靜脈上方區(qū)域的操作流程，為該類手術(shù)的重點和難點，也是最危險之處。此處為胸廓內(nèi)靜脈、甲狀腺下靜脈、左無名靜脈匯入上腔靜脈的區(qū)域。并且由于腫瘤主體多位于左無名靜脈附近，位置高，局部空間小，加之重要血管匯集，此處游離過程中常會出現(xiàn)鏡身與抓鉗及超聲刀等相互干擾的情況，操作較為困難，由于角度問題，需要抓鉗不同角度牽引組織進行超聲刀游離，這種牽拉性操作，我們戲稱為“東拉西拽”。此階段需助手和主刀默契配合，調(diào)整好角度，達到最佳暴露視野，方可手術(shù)操作。需首先完成無名靜脈上方區(qū)域（包括胸腺上極及周圍脂肪）的游離（圖4b），再行無名靜脈前方手術(shù)，整個手術(shù)過程就是血管系統(tǒng)的裸化過程，危險系數(shù)較大（圖4c），故而需小心翼翼，切勿盲目或操之過急。主要步驟如下。（1）沿胸廓內(nèi)血管解剖位置，可大體估計上腔靜脈在胸腺深部的空間解剖位置。上腔靜脈及左右胸廓內(nèi)靜脈匯入處表面及附近同樣存在縱隔胸膜及深部脂肪，此時需采用超聲刀先打開薄層縱隔胸膜，切忌同時切割深層組織，避免傷及靜脈血管。（2）血管周圍的縱隔胸膜被打開后，用左手抓鉗提起胸膜與靜脈血管間的預(yù)切除組織，右手通過超聲刀進行鈍性剝離、探查，看清上腔及左無名靜脈等界限，在保持足夠安全距離的情況下，采用鈍銳性游離相結(jié)合的方法，將靜脈大血管與胸腺間隙進行游離。（3）沿胸腺表面向上，經(jīng)打開的靜脈匯合處間隙，游離并離斷右側(cè)胸腺上極及左側(cè)胸腺上極，向下翻轉(zhuǎn)并顯露左無名靜脈表面。（4）牽拉胸腺組織，一般可見1～2根胸腺靜脈匯入到左無名靜脈，采用超聲刀二次離斷法完全切除胸腺及周圍組織，在游離過程中應(yīng)避免撕扯而導(dǎo)致出血。要點：（1）胸腺上極有滋養(yǎng)血管，超聲刀離斷即可，注意保護其深部的動脈血管，避免損傷。偶可見甲狀腺下靜脈匯入胸腺的滋養(yǎng)血管，需采用低功率超聲刀離斷，避免出血。（2）大部分胸腺靜脈可以超聲刀直接離斷，極少直徑較粗靜脈可考慮使用hem-o-lock夾閉。（3）腫瘤侵犯左無名血管時，若兩側(cè)距離足夠，可考慮采用直線切割閉合器進行閉合切斷，連同受侵犯的左無名靜脈一并切除。為方便操作，可將右手較細的戳卡更換為粗的戳卡，方便置入直線切割閉合器（圖4d）。（4）在左無名靜脈最上方有時可能有變異的胸導(dǎo)管分支匯入，容易誤傷，筆者曾遇到1例患者術(shù)后出現(xiàn)嚴重的乳糜胸。（5）左無名靜脈受損時，需根據(jù)出血嚴重程度，考慮壓迫止血、hem-o-lock兩端阻閉或鎖骨中心第2肋間開窗修補等方法進行處理，嚴重者需緊急胸骨劈開進行縫合修補。2.4模塊四：“三光式”清掃（操作口訣“顆粒歸倉，處處‘三光’”）此模塊是手術(shù)收尾階段，需要清除術(shù)野散落的組織及脂肪（固體），吸除雙側(cè)胸腔內(nèi)的滲液（液體），并在手術(shù)結(jié)束時排除胸腔內(nèi)的CO2氣體，我們戲稱為氣體、液體、固體的“三光式”清掃。2.4.1淋巴結(jié)的清掃對于胸腺腫瘤的淋巴結(jié)清除，尚無統(tǒng)一標準，我們不要求像肺癌一樣常規(guī)進行各站淋巴結(jié)清掃。但對于前縱隔視野范圍內(nèi)，肉眼可見的淋巴結(jié)，我們必須進行切除，或者術(shù)前CT可見的明顯腫大淋巴結(jié)，需要清掃。為避免遺漏淋巴結(jié)，我們采用前縱隔九分區(qū)法進行檢查[21]。要點：（1）鄰近腫瘤的淋巴結(jié)常隨病變一并清掃；（2）右側(cè)上腔靜脈前方常有第3組淋巴結(jié)，清掃時應(yīng)避免損傷右側(cè)膈神經(jīng)及腔靜脈；（3）左無名靜脈下方、主動脈弓左側(cè)面及左側(cè)膈神經(jīng)內(nèi)側(cè)組成的三角腔隙中脂肪組織內(nèi)?；煊辛馨徒Y(jié)，需一并切除，此時切勿傷及深部的迷走神經(jīng)；（4）左無名靜脈與甲狀腺下極之間的腔隙內(nèi)?；煊薪Y(jié)締組織及淋巴結(jié)，清掃淋巴結(jié)后，?？梢姎夤?、左側(cè)頸總動脈等重要結(jié)構(gòu)裸化，深部清掃時，要避免損傷食管和氣管溝之間走行的喉返神經(jīng)；（5）右側(cè)第4組淋巴結(jié)腫大時，需對其進行清掃，清掃時重點是要避免損傷腔靜脈及左無名靜脈，常需通過左無名靜脈上方和下方路徑相結(jié)合進行清掃（圖5a）。圖5“三光式”清掃a：右側(cè)第4組淋巴結(jié)腫清掃；b：清掃心膈角脂肪；c：左無名靜脈下方、主動脈弓左側(cè)及左側(cè)膈神經(jīng)內(nèi)側(cè)的三角腔隙內(nèi)脂肪組織；d：標本及脂肪等置入標本袋2.4.2兩側(cè)心膈角脂肪的清掃（肌無力患者）此處為該類手術(shù)的第二個難點，若患者合并有肌無力，兩側(cè)心膈角的脂肪清除不可或缺。由于此處解剖位置較低，位于操作空間最下端的兩側(cè)，距離切口及胸腔鏡的鏡頭非常近，操作時左右手器械回旋的空間十分有限。另外因距離鏡頭太近，經(jīng)超聲刀切割脂肪組織后產(chǎn)生的大量煙霧會污染鏡頭，導(dǎo)致視野模糊不清。因此更需要助手和主刀的密切配合，盡量減少反復(fù)擦洗鏡頭（圖5b）。要點：（1）切口的選擇：觀察孔選擇時盡量遠離劍突最下緣，便可觀察到心臟前緣的底部，便于尋找雙側(cè)脂肪清掃的層次；兩側(cè)操作孔戳卡的前端，剛剛探入到兩側(cè)切口內(nèi)部即可；（2）盡量選擇鉗口小的抓鉗，便于在狹小空間內(nèi)回旋，盡可能清掃脂肪；（3）清理患者右側(cè)脂肪時，可沿心包前緣底部，尋找到右側(cè)膈肌，沿脂肪、心包及膈肌間的層次，完整切除脂肪，盡可能避免碎塊化切除；（4）清理患者左側(cè)時，盡可能將超聲刀退至戳卡開口處清掃脂肪；注意操作過程中抓鉗可能對心臟造成壓迫；（5）看清層次，避免損傷膈肌，超聲刀燒灼的同時，可將鏡頭退至戳卡口內(nèi)，盡可能降低污染鏡頭的頻次；（6）清除徹底后，可見表面光滑完整，心包弧度與膈肌弧度交匯，且無肉眼可見的脂肪組織；（7）兩側(cè)清掃的邊界最大以膈神經(jīng)為界（心包下方表面膈神經(jīng)進入膈肌處），切勿追求極致，損傷到神經(jīng)，尤其是左側(cè)喉返神經(jīng)最易受損。2.4.3其他部位脂肪的清掃（肌無力患者）胸腺周圍其他部位脂肪的清掃，主要包括：（1）胸腺上極附近脂肪清掃，主要包括右無名靜脈周圍、頭臂干、左頸總動脈、左鎖骨下動脈前的脂肪；（2）左右無名靜脈匯合處上方脂肪；（3）左無名靜脈下方、主動脈弓左側(cè)面及左側(cè)膈神經(jīng)內(nèi)側(cè)組成的三角腔隙內(nèi)脂肪（圖5c），此處深部有迷走神經(jīng)，應(yīng)小心游離避免損傷，防止術(shù)后聲音嘶啞。2.4.4標本的取出及切口關(guān)閉由于手術(shù)切口小，標本的取出需按照一定的程序和技巧操作，方可順利實施。我們的操作常分為四步：（1）根據(jù)病灶大小，適當(dāng)延長劍突下切口；（2）取出觀察孔戳卡，將標本袋置入至右側(cè)胸腔深部；（3）在腔鏡的引導(dǎo)下，將標本送入標本袋，收緊袋口（圖5d）；（4）擺動兩側(cè)操作孔內(nèi)戳卡，使其體內(nèi)開口向外側(cè)轉(zhuǎn)向，避免阻擋標本袋的取出，然后取出標本袋。檢查術(shù)野和創(chuàng)面，確保無活動性出血，吸除雙側(cè)胸腔內(nèi)積液（清除液體），方可結(jié)束手術(shù)。關(guān)閉切口前，需麻醉醫(yī)師膨肺排出胸腔內(nèi)氣體（清除氣體）。總之，經(jīng)劍突下“三孔式”前縱隔病變切除術(shù)操作入路、視野范圍、術(shù)中注意事項等完全不同于以往的胸腔鏡手術(shù)，也有別于其他中心采用的經(jīng)劍突下單孔入路手術(shù)[22]。手術(shù)操作主要集中在前、上縱隔部位，能對縱隔及兩側(cè)解剖結(jié)構(gòu)徹底顯露，對心臟及大血管無明顯刺激和壓迫，對兩側(cè)胸腔干擾小，術(shù)后無需放置引流管，恢復(fù)時間快[23-24]。該術(shù)式用于前縱隔胸腺腫瘤的切除，暴露好、術(shù)中出血少、安全性高、創(chuàng)傷極小、術(shù)后疼痛輕、住院時間短，較傳統(tǒng)的經(jīng)胸胸腔鏡手術(shù)和經(jīng)胸骨劈開切除手術(shù)有明顯優(yōu)勢[25]。