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耿永生主治醫(yī)師 寧晉縣第四醫(yī)院 骨科 有好多病人就小指和環(huán)指尺側(cè)麻木，其余手指不麻，這時(shí)很可能的是肘管綜合征。“肘管綜合癥”首先由"Feindel和Stratford提出，文獻(xiàn)中又稱為＂肘部創(chuàng)傷性尺神經(jīng)炎＂，＂肘部遲發(fā)性神經(jīng)麻痹＂，＂肘部慢性尺神經(jīng)損傷＂‘遲發(fā)性尺神經(jīng)炎’等．肘管綜合征是尺神經(jīng)在肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)肘管處受到卡壓、牽拉、摩擦等多種因素所致的尺神經(jīng)功能障礙的一組臨床癥候群，是上肢第二常見的神經(jīng)卡壓性疾病，其發(fā)病率僅次于腕管綜合征。臨床表現(xiàn)以小指和環(huán)指尺側(cè)、手尺側(cè)麻木、刺痛，以及手內(nèi)在肌進(jìn)行性萎縮無力為特征。下圖有色區(qū)域?yàn)槁槟緟^(qū)域：一、臨床表現(xiàn)：1、 感覺異常：小指及環(huán)指尺側(cè)半、手掌和手背尺側(cè)感覺減退或消失。2、 肌肉萎縮：手內(nèi)肌萎縮，可有爪形指畸形。 顯示手內(nèi)肌萎縮，虎口變癟，掌骨間可見凹坑。3、運(yùn)動(dòng)異常：小指內(nèi)收障礙---Wartenberg征---最重要體征，拇指與示指側(cè)捏力弱---Froment征，握力減退。4、查體：肘關(guān)節(jié)不能完全伸直；屈肘時(shí)環(huán)小指麻木癥狀加重；肘部尺神經(jīng)Tinel征陽性。二、輔助檢查：1、肌電圖：顯示尺神經(jīng)肘上---肘下感覺和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢，甚至測不出來；潛伏期延長，第一骨間背肌肉電壓幅度變低。 肌電圖檢查(electromyography, EMG)是神經(jīng)疾病最有效的方法。2、肘關(guān)節(jié)X片：肘關(guān)節(jié)可發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)屈曲畸形、肘外翻畸形或有骨性關(guān)節(jié)炎改變，如尺神經(jīng)溝處骨贅增生，尺神經(jīng)溝變淺等。 X線片可排除肘關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)異常因素及畸形因素的影響，對于術(shù)前手術(shù)計(jì)劃的制定有幫助。3、MRI和超聲檢查：對疑似肘部尺神經(jīng)病變均有幫助，尤其是對于檢查是否存在引起尺神經(jīng)外部壓迫的腱鞘囊腫或囊腫。 B超顯示尺神經(jīng)在肘管處卡壓局部變細(xì)，受壓近端可水腫增粗。如果局部有囊腫壓迫神經(jīng)，B超可清晰顯示出來。三、鑒別診斷：1.頸椎病(神經(jīng)根型) ：頸椎病的疼痛、麻木以頸肩背部為主，疼痛向上臂及前臂內(nèi)側(cè)放射，椎間孔擠壓試驗(yàn)多能誘發(fā)疼痛。 頸椎病通常5個(gè)手指都麻木，不能準(zhǔn)確定位于環(huán)小指。結(jié)合頸椎X線片、MRI可確診。但頸椎病也可以與腕管綜合征、肘管綜合征并存。2.Guyon管綜合征：腕部尺管綜合征為尺神經(jīng)的手掌支在腕部的Guyon管受壓引起，表現(xiàn)為小魚際肌、骨間肌、蚓狀肌萎縮，爪形手，但支配小指短展肌的肌支多在Guyon管近側(cè)發(fā)出，故功能多正常，部分患者尺神經(jīng)手掌支的淺支也不受累而無手部感覺障礙。腕尺管綜合征的感覺異常區(qū)域通常不包括手背尺側(cè)。3.麻風(fēng)尺神經(jīng)炎：這種情況會導(dǎo)致神經(jīng)的粗大以及神經(jīng)的破壞，導(dǎo)致感覺功能障礙。4、胸廓出口綜合征：胸廓出口綜合的感覺異常區(qū)域還包括前臂內(nèi)側(cè)，前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的傳導(dǎo)速度有可能減慢。5、痛性肌萎縮（臂叢神經(jīng)炎及尺神經(jīng)炎）：通常疼痛劇烈，迅速出現(xiàn)肌肉萎縮。感覺異常不明顯。四、治療1、保守治療 對于初發(fā)環(huán)、小指麻木，無肌力減退和肌肉萎縮，肌電圖無明顯改變者，我們建議保守治療。具體方法包括口服神經(jīng)營養(yǎng)藥，如甲鈷胺、維生素B1、B6等。局部癥狀較重者可加用非甾體消炎藥，如扶他林膠囊、布洛芬膠囊等。肘關(guān)節(jié)制動(dòng)也是非常有效的方法，使用支具將肘關(guān)節(jié)固定在屈肘40-50度位，尤其是堅(jiān)持夜間佩戴，可避免肘關(guān)節(jié)過度屈曲時(shí)給尺神經(jīng)造成的損傷，有利于神經(jīng)恢復(fù)，緩解癥狀。少數(shù)患者經(jīng)保守治療有效，多數(shù)需手術(shù)治療。2、 手術(shù)治療 保守治療3個(gè)月無效或是癥狀加重，肌電圖顯示尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度小于40m/s，甚至出現(xiàn)手內(nèi)肌萎縮情況，則建議及時(shí)手術(shù)治療。手術(shù)方法有許多種。 一 手術(shù)方法大致有三類 （一） 肘管切開術(shù)：肘管切開，將尺側(cè)腕屈肌兩個(gè)頭之間的腱膜組織切開，尺神經(jīng)不前置。 （二） 尺神經(jīng)前置術(shù)：在肘管切開術(shù)的基礎(chǔ)上把尺神經(jīng)前置。根據(jù)前置的部位又分為： 1 皮下前置術(shù) 2 肌肉內(nèi)前置術(shù) 3 肌肉下前置術(shù) （三）內(nèi)上髁切除術(shù)手術(shù)注意事項(xiàng)：1、術(shù)前完善檢查，a高血壓患者調(diào)整好血壓控制在160/100mmhg以下，如若服用利血平降壓藥患者需更換降壓藥， b糖尿病患者血糖空腹血糖小于8mmol/L，餐后2小時(shí)小于11mmol/L，糖化血紅蛋白小于8%， c服用阿司匹林及華法林等抗凝藥患者需藥停藥1周。2、術(shù)前6小時(shí)禁食水。3、進(jìn)手術(shù)室前排空大小便，去掉身上的金屬首飾，穿病號服或前系扣子或前拉鏈的衣服方便脫穿。4、術(shù)后肘關(guān)節(jié)一般需要用石膏或支具固定2-3周。5、術(shù)后2小時(shí)感覺肘部繃帶緊的話聯(lián)系醫(yī)生護(hù)士進(jìn)行重新包扎。6、術(shù)后2-3天傷口換藥，術(shù)后12-14天拆除縫線。7、術(shù)前手內(nèi)在肌萎縮明顯者，術(shù)前肘部無ESP者，術(shù)中見神經(jīng)內(nèi)纖維變性者，癥狀持續(xù)時(shí)間長者，需要口服一段時(shí)間營養(yǎng)神經(jīng)藥物，麻木恢復(fù)時(shí)間也會比較長。2021年03月19日
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李文軍主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 手外科 肘管綜合征是尺神經(jīng)由于各種原因在肘部卡壓導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，出現(xiàn)環(huán)指尺側(cè)半和小指感覺麻木、手部肌肉萎縮（圖1）的一類病癥，是最常見的神經(jīng)嵌壓性疾病之一，發(fā)病率僅次于腕管綜合征。人類對其認(rèn)識經(jīng)歷了近兩個(gè)世紀(jì)。肘管綜合征的病因很多，除了肘部解剖因素本身之外，其他還包括類風(fēng)濕性滑膜炎、創(chuàng)傷、局部的腫物（包括尺神經(jīng)本身腫物、局部腫物）等等。即使根據(jù)病史和臨床查體表現(xiàn)高度懷疑是這個(gè)病，依然還需要通過必須的輔助檢查，比如肌電圖、肘管部位超聲、肘關(guān)節(jié)的X線片、必要時(shí)頸椎MRI等來輔助確認(rèn)診斷，即便是診斷比較清晰，臨床上也需要和以下疾病鑒別，頸椎病、胸廓出口綜合征、尺神經(jīng)腕部的卡壓、脊髓空洞、多部位卡壓以及其他神經(jīng)內(nèi)科類的病，比如神經(jīng)肌肉接頭病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病、遺傳性的疾病等等，尤其是青年人，更應(yīng)該慎重。肘管綜合征的病人，除了前述的典型癥狀外，肘管局部會比較飽滿，有時(shí)會觸及明顯滑移的尺神經(jīng)、叩擊神經(jīng)會有尺神經(jīng)支配區(qū)的放射痛、經(jīng)常伴有肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，如果這些體征和特殊檢查不明顯，臨床醫(yī)生就要特別小心，尤其是對一些以肌肉萎縮為主、感覺障礙并不明顯的病人，就要更加謹(jǐn)慎，需多學(xué)科會診，包括脊柱科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等多學(xué)科來排除其他疾患。由于肘管綜合征受累的神經(jīng)是尺神經(jīng)，其支配手部14.5塊小肌肉（全手總共有19塊小肌肉），其麻痹對手部的精細(xì)功能影響很大，因此，本病的危害較大，需要早期診斷，及時(shí)治療。明確診斷后，早期可以采用保守治療，保守治療的目的是減輕神經(jīng)組織的炎性水腫反應(yīng)，從而改善神經(jīng)的血液供應(yīng)，以恢復(fù)神經(jīng)的軸漿運(yùn)輸，從而恢復(fù)功能。比如改變睡覺姿勢，有些患者睡覺時(shí)會抱頭，這種睡姿會增加尺神經(jīng)在肘部的張力，刺激神經(jīng)癥狀的出現(xiàn)；訂制的支具固定肘關(guān)節(jié)于伸直位，口服或靜脈滴注一些常用的神經(jīng)營養(yǎng)藥物等聯(lián)合治療措施是有一定療效的。如果保守治療并沒有明顯的效果，就需要考慮手術(shù)，手術(shù)方式很多，其主要的目的是解除神經(jīng)壓迫的所有病理因素，并適當(dāng)松解卡壓部位的神經(jīng)外膜，以改善神經(jīng)血供，最終恢復(fù)部分神經(jīng)功能。對于肌肉萎縮的病人，尤其是老年病人，即使手術(shù)解除了神經(jīng)的壓迫，但肌肉萎縮也很難恢復(fù)，手術(shù)的目的是為了改善手部感覺功能及阻止神經(jīng)功能的進(jìn)一步惡化，這是臨床醫(yī)生和患者都必須認(rèn)識到的。遺留的爪形指畸形，也可以通過手術(shù)來改善。患者需要明白神經(jīng)出現(xiàn)手麻、肌肉萎縮的癥狀猶如高速度行車，即使踩了剎車（手術(shù)），仍需要一段時(shí)間才能最終讓車停下來（疾病的發(fā)展過程逐步停止，逐步恢復(fù)），與速度（癥狀嚴(yán)重與否）明顯相關(guān)?？傊夤芫C合征是一個(gè)常見的周圍神經(jīng)卡壓性疾患，及時(shí)的診斷和早期治療可以顯著改善尺神經(jīng)的功能，并提高生活質(zhì)量。圖1 手部肌肉萎縮，初期以虎口部的肌肉萎縮為主2021年02月18日10504
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韓峰副主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 手足踝及上肢外科 當(dāng)尺神經(jīng)穿過肘關(guān)節(jié)時(shí)，它進(jìn)入一個(gè)稱為肘管的小隧道，這條隧道由骨頭和韌帶組成，因?yàn)檫@個(gè)空間很緊，所以這是一個(gè)常見的神經(jīng)受壓的地方，這種壓迫通常被稱為“肘管綜合征”，它可以導(dǎo)致神經(jīng)相關(guān)的癥狀，如疼痛，虛弱，麻木，甚至肌肉萎縮。癥狀：1.肘內(nèi)側(cè)疼痛；2.環(huán)指指和小指（第4和第5指）的麻木和/或刺痛感；3.手腕和手的某些動(dòng)作會導(dǎo)致虛弱；4.肘部內(nèi)側(cè)脹痛或折斷的感覺；5.手部某些肌肉的減?。ㄎs）。原因：1.肘管間隙減少（可能有多種原因）；2.神經(jīng)腫脹；3.肘關(guān)節(jié)反復(fù)運(yùn)動(dòng)（重復(fù)肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)或職業(yè)，如投擲、錘擊等）；4.肘部內(nèi)側(cè)受傷；5.肘關(guān)節(jié)脫位或不穩(wěn)定；6.靠近神經(jīng)的骨折；7.嚴(yán)重肘關(guān)節(jié)炎；8.某些疾病，特別是引起神經(jīng)問題或體內(nèi)炎癥加劇的疾病。治療：非手術(shù)治療包括休息、改變肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、口服營養(yǎng)藥物和肘部支具固定。通過這些簡單的治療方法，大多數(shù)患者的癥狀會有所改善。如果癥狀持續(xù)或嚴(yán)重，可以考慮手術(shù)。包括“神經(jīng)減壓術(shù)”和“神經(jīng)移位術(shù)”2021年01月24日2320
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李濤副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 手外科 一般進(jìn)行對比，力量明顯減弱，這個(gè)可提示我們視神經(jīng)的影響啊。 嗯，這個(gè)部位呢，往往是在我們肘管這個(gè)地方壓迫引起來的，這個(gè)主管是我們肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)啊，兩個(gè)骨頭骨縫中間，我們稱為主管。 這里面也有我們的左旋的尺神經(jīng)，有麻神經(jīng)。 你可以扣緊它。 有些人你叩擊他以后，在這個(gè)會出現(xiàn)這個(gè)神經(jīng)支配區(qū)域傳導(dǎo)性的麻木啊，我們稱之為這個(gè)肘管綜合征，神經(jīng)叩肌癥啊。 第九呢，就是如果出現(xiàn)手麻木，應(yīng)該如何緩解它？ 呃，受麻木的原因我們講了非常多啊，有大腦，有頸椎病，還有一些我們周圍的一些綜合癥引起來的啊，麻木綜合癥引起的。 呃，要首先要針對原因進(jìn)行進(jìn)行治療啊，比方說。 恩，有一些，有一些呢，是因?yàn)椤? 呃，末梢循環(huán)不好的。 一定要，呃，注意保暖啊，控制血糖，尤其是血糖引起來的這些呢，要要注意要控制血糖啊。 呃，對于，呃，我們周圍神經(jīng)經(jīng)長期的已經(jīng)手指麻木呢，一定要，嗯，要注意，如果你是一段時(shí)間之內(nèi)用手比較頻繁啊，頻繁用手。 或者是比較勞累引起的人，要注意適當(dāng)?shù)男菹?，可以可以有時(shí)候帶一個(gè)護(hù)腕，或者是回家以后啊，帶一點(diǎn)溫?zé)崴轃岱螅敲纯梢跃徑?，呃，他的這個(gè)。 局部的腫脹2021年01月20日959
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張有來主治醫(yī)師 南昌大學(xué)二附院 醫(yī)療美容科 相信大家看了我上篇文章“神經(jīng)損傷知多少”后，已經(jīng)對神經(jīng)損傷有所了解了，至少應(yīng)該知道神經(jīng)損傷后的肌肉萎縮不可逆轉(zhuǎn)。還沒有看過的病友，可點(diǎn)擊關(guān)注我的公眾號“神經(jīng)驛站”查找哦。 所有周圍神經(jīng)損傷病友大概都曾接觸過“神經(jīng)松解”這四個(gè)字，作為新患病友，剛聽說這四個(gè)字的時(shí)候你們是不是一臉懵狀態(tài)？ 某日陽光明媚，張醫(yī)生閑來無事，總結(jié)了自己線上和線下咨詢排行榜“十宗最”。驚奇發(fā)現(xiàn)“神經(jīng)松解”相關(guān)問題總是能輕松進(jìn)入前三甲，比如“張博士，什么是神經(jīng)松解？我需要做神經(jīng)松解嗎？神經(jīng)松解有什么效果呢？什么時(shí)候做松解合適？”。某些病友是否還在心里暗想“這些庸醫(yī)，凈想著賺我的錢，讓我做松解手術(shù)” 要回答上述問題，張醫(yī)生得先帶大家了解一下正常的神經(jīng)結(jié)構(gòu)以及神經(jīng)是如何實(shí)現(xiàn)傳導(dǎo)功能的。正常的周圍神經(jīng)是由神經(jīng)纖維聚集成神經(jīng)束，神經(jīng)束再次聚集，就成了我們所看到的神經(jīng)。它包含5個(gè)家庭成員，由外至內(nèi)的解剖組成依次為神經(jīng)外膜、神經(jīng)束膜，神經(jīng)纖維束，神經(jīng)內(nèi)膜，神經(jīng)纖維。如圖： 神經(jīng)外膜是老大哥，正直不阿，抗打擊能力最強(qiáng)，始終保護(hù)著里面的小老弟（神經(jīng)束膜、神經(jīng)纖維束、神經(jīng)內(nèi)膜、神經(jīng)纖維）。老大哥，負(fù)責(zé)打江山跑馬圈地，安營扎寨后它的領(lǐng)土面積（體積）基本是固定的。一般輕微的外來損傷打擊（神經(jīng)輕度腫脹），他都不會驚動(dòng)最里面的小老弟（神經(jīng)纖維），偶爾只會跟老二哥（神經(jīng)束膜）說一聲有點(diǎn)難受。小老弟（神經(jīng)纖維）跟沒事人一樣，依然干著自己的活。當(dāng)損傷程度加重，老大哥力不從心的時(shí)候（神經(jīng)腫脹增粗嚴(yán)重或卡壓變扁或斷裂），老二哥（神經(jīng)束膜）就站出來扛起這個(gè)家了，但它的抗擊打能力弱很多。一旦老二哥受傷了，里面的小老弟（神經(jīng)纖維）很快就會翹辮子，出現(xiàn)各種運(yùn)動(dòng)、感覺障礙。 大家不要因?yàn)樾±系埽ㄉ窠?jīng)纖維）這么脆弱不堪一擊，就瞧不起它。它人小力量大，在這個(gè)大家庭中起著非常重要的作用。神經(jīng)的傳導(dǎo)功能依賴于一種叫“軸漿流”的東西，里面含有各種營養(yǎng)物質(zhì)（糧草），主要由小老弟負(fù)責(zé)運(yùn)輸，每一根神經(jīng)纖維（信使）負(fù)責(zé)將“軸漿流”運(yùn)送到對應(yīng)的神經(jīng)肌接頭，去喂養(yǎng)肌肉（士兵）。 那么小老弟是怎么知道自己的目的地在哪的呢？軸漿流該往哪里運(yùn)呢？這個(gè)時(shí)候四阿哥們（神經(jīng)內(nèi)膜）就出場了，它們站成兩列，夾道歡迎小老弟，給小老弟鋪路。小老弟會沿著四阿哥給它鋪好的路一直往前走，直到到達(dá)目的地。我們通常所說的神經(jīng)再生，指的就是四阿哥的再生，每天1-2mm。作為小老弟的指路明燈，四阿哥決定了小老弟的干活質(zhì)量和效率。 因此，張博士將“神經(jīng)內(nèi)膜”比喻成“水管”，將“軸漿流”比喻成“水管里流動(dòng)的水”，神經(jīng)要實(shí)現(xiàn)傳導(dǎo)功能，就是水管里面的水要流動(dòng)到肌肉里面去（如圖:）。任何導(dǎo)致水管變扁、狹窄、堵塞或者斷裂的原因，都可能引起神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙。 這個(gè)比喻很重要，為什么不將神經(jīng)比喻成電線，因?yàn)殡娋€斷了，只要接通，馬上就會通電。而神經(jīng)損傷不一樣，一旦神經(jīng)斷裂或卡壓變扁，2周后就會導(dǎo)致水管下游沒有水或水量減少（這也是為什么肌電圖要在傷后2周去做才有參考價(jià)值的原因）。一般受傷3個(gè)月后，水管下游是空的，或者只有少量的水。要讓下游水管重新充滿水，就必須從受傷部位開始開閘放水。開閘放水后，水流的速度為每天1-2mm。這也是為什么針對高位坐骨神經(jīng)損傷、健側(cè)頸7移位術(shù)后或腰突術(shù)后病人，神經(jīng)松解手術(shù)不宜過早或過晚的原因，只有當(dāng)水到達(dá)下游形成一定水壓的時(shí)候（Tinel征或肌電圖作為參考），去把壓住水管的卡壓性肌腱組織拉開，松解才能發(fā)揮最大效果。 篇幅所限，張博士今天先科普到這了。重要的事情先告訴大家，以下情況，建議行神經(jīng)松解術(shù)。 1. 神經(jīng)斷裂縫合術(shù)后3-6個(gè)月 2.外傷后神經(jīng)黏連長段卡壓 3.各種原因?qū)е碌纳窠?jīng)瘤形成 4. 中重度周圍神經(jīng)卡壓性疾病：腕管綜合征、肘管綜合征、胸廓出口綜合征、 梨狀肌綜合征等 5.縮窄性病毒性神經(jīng)炎 6. ...... 下期我們將通過案例講解，來進(jìn)一步認(rèn)識“神經(jīng)松解”這個(gè)能夠讓大多數(shù)病人快速脫離苦海，打怪升級，最終王者加冕的小技能吧。記得點(diǎn)贊關(guān)注哦2020年12月21日2581
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王健副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 關(guān)節(jié)與骨病外科 “手機(jī)肘”是“肘管綜合征”的通俗叫法，很多經(jīng)常長時(shí)間打電話的人比較容易得這個(gè)病，所以起名叫手機(jī)肘?！爸夤芫C合征”指的是尺神經(jīng)在肘部受卡壓而引起其支配區(qū)域的癥狀和體征，一般表現(xiàn)為肘部到手背尺側(cè)、小魚際、小指及環(huán)指尺側(cè)半通麻木或刺痛；嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)肌無力及萎縮。尺神經(jīng)穿過肘關(guān)節(jié)時(shí)，走在后內(nèi)側(cè)的一個(gè)骨頭溝里，這個(gè)溝就叫“肘管”。由于肘管比較表淺，周邊的保護(hù)較少，走行在其中的尺神經(jīng)就比較容易受傷。一般來講，有三種情況容易造成手機(jī)肘：■ 長時(shí)間屈曲肘關(guān)節(jié)：尺神經(jīng)被拉緊并勒在凸起的骨頭上，如長時(shí)間手持電話通話。■ 長時(shí)間壓迫肘部：肘管表淺，與皮膚間缺少軟組織墊，工作時(shí)習(xí)慣把肘撐在座椅扶手/桌面上，壓力直接傳導(dǎo)到神經(jīng)?！?肘管局部反復(fù)活動(dòng)摩擦勞損。手機(jī)肘影響到的就是尺神經(jīng)在肘關(guān)節(jié)以下的部分，因此造成的影響也是在肘關(guān)節(jié)以下，也就是前臂和手部尺神經(jīng)所分布的區(qū)域，尺神經(jīng)既有感覺功能又支配一些肌肉的運(yùn)動(dòng)，因此，當(dāng)尺神經(jīng)受傷后，前臂和手部的感覺和運(yùn)動(dòng)功能都會出現(xiàn)問題?！?感覺異常：第四、五指頭麻木?！?運(yùn)動(dòng)異常：第四、五指頭麻木活動(dòng)能力差，手部精細(xì)動(dòng)作不靈活，長時(shí)間還會出現(xiàn)肌肉萎縮，形成爪形手畸形。手機(jī)肘的治療，其實(shí)和大部分軟組織勞損的治療原則是類似的，主要是消除發(fā)生尺神經(jīng)受壓的原因，減少尺神經(jīng)和周邊組織的水腫壓力，包括保守治療和手術(shù)治療兩個(gè)方面，由于肘管的區(qū)域特別狹小，所以這個(gè)病保守治療的效果不是非常理想，有部分患者可能需要開刀治療。■ 第一級：生活方式改變，支具制動(dòng)，口服及外用鎮(zhèn)痛藥、神經(jīng)營養(yǎng)藥?！?第二級：糖皮質(zhì)激素封閉注射?！?第三級治療：手術(shù)尺神經(jīng)松解前移。2020年08月26日2657
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 生活中在敲擊肘部的某些部位后，會出現(xiàn)疼痛和刺痛。我們有這些感受的原因是因?yàn)橛腥さ墓趋缹?shí)際上不是骨骼，而是神經(jīng)。當(dāng)這種神經(jīng)被拉伸或刺激而不會意外地撞到桌子上時(shí)，會發(fā)生肘管綜合癥?！爸夤堋鳖櫭剂x就是肘部的一根管子，管內(nèi)有根神經(jīng)通過，叫尺神經(jīng)，也就是我們長說的“麻筋兒”。因?yàn)槲恢帽容^表淺，所以我們可以輕易碰到。上海市東方醫(yī)院疼痛科王祥瑞對這種神經(jīng)的慢性壓力可能導(dǎo)致刺痛感和疼痛持續(xù)超出有趣骨刺的臨時(shí)癥狀。這種壓力通常發(fā)生在肘部長時(shí)間彎曲時(shí)。常見的情況是電話通話太久，靠在辦公桌上或我們睡覺時(shí)。癥狀早期患者常感到小指指腹麻木、不適。有時(shí)寫字、用筷子動(dòng)作不靈活。癥狀加重時(shí)，尺側(cè)腕屈肌及環(huán)指、小指指深屈肌力弱，手內(nèi)在肌萎縮，出現(xiàn)輕度爪形指畸形。避免這種綜合癥的最佳方法，以及在發(fā)生這種綜合癥時(shí)治療它的第一種方法是保持肘部伸直并保護(hù)有趣的骨頭免于接觸。在緊急情況下，可以利用手術(shù)來減輕這種神經(jīng)的壓力。保守治療適用于患病的早期、癥狀較輕者。可調(diào)整臂部的姿勢、防止肘關(guān)節(jié)長時(shí)間過度屈曲，避免枕肘睡眠，戴護(hù)肘。非類固醇抗炎鎮(zhèn)痛藥物偶爾可緩解疼痛與麻木，但不提倡肘管內(nèi)類固醇激素封閉。2020年06月21日4814
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郭振澤副主任醫(yī)師 靜寧縣中醫(yī)醫(yī)院 骨科 尺神經(jīng)在肘部受卡壓而引起，常繼發(fā)于肘部的慢性損傷，以進(jìn)行性的手內(nèi)在肌萎縮無力和手尺側(cè)麻木為主要表現(xiàn)的臨床癥狀群，又名遲發(fā)性尺神經(jīng)炎、外傷性尺神經(jīng)炎、尺神經(jīng)麻痹。 好發(fā)人群多見于中年人尤以屈肘工作者如鍵盤操作、樂器演奏者、投擲運(yùn)動(dòng)員，以及枕肘睡眠者。尺神經(jīng)前置術(shù)是基本治療方法。 肘管是肱骨內(nèi)上髁與尺骨鷹嘴之間窄而深的溝；內(nèi)側(cè)為內(nèi)上髁，外側(cè)為鷹嘴，管底為尺神經(jīng)溝，內(nèi)上髁與鷹嘴之間由腱膜覆蓋，形成骨性纖維鞘管；尺神經(jīng)、尺側(cè)上副動(dòng)脈或尺側(cè)后返動(dòng)脈由肘管中通過。 藍(lán)色區(qū)域?yàn)槌呱窠?jīng)手部支配區(qū) 病因 在各種病理因素與解剖因素的共同作用下，尺神經(jīng)可被機(jī)械性卡壓和磨損，并且出現(xiàn)慢性缺血缺氧，從而導(dǎo)致肘管綜合征的發(fā)生。造成肘部尺神經(jīng)卡壓的原因很多，其中壓迫和牽拉是引起肘管綜合征兩個(gè)主要的因素。 1、肘外翻 （最常見原因） 幼時(shí)肱骨髁上骨折或肱骨外髁骨骺損傷，均可發(fā)生肘外翻畸形，此時(shí)尺神經(jīng)被推向內(nèi)側(cè)使張力增高。 2、尺神經(jīng)半脫位 先天性尺神經(jīng)溝較淺或肘管頂部的筋膜、韌帶結(jié)構(gòu)松弛，在屈肘時(shí)尺神經(jīng)易滑出尺神經(jīng)溝外，這種反復(fù)滑移使尺神經(jīng)受到摩擦和碰撞而損傷。 3、肱骨內(nèi)上髁骨折 如骨折塊向下移位，即可壓迫尺神經(jīng)。 4、創(chuàng)傷性骨化 肘關(guān)節(jié)是創(chuàng)傷性骨化性肌炎最易發(fā)生之處，如肘外傷后這種異位骨化發(fā)生在尺神經(jīng)溝附近，也是一種壓迫尺神經(jīng)的原因。 5、其他 長期屈肘工作，醫(yī)源性因素引起的卡壓。枕肘睡眠引起的“睡眠癱”。 肘關(guān)節(jié)屈曲時(shí)張力更高：曲肘時(shí)，鷹嘴和內(nèi)上髁的距離變寬，肘管后內(nèi)側(cè)筋膜組織被拉緊，肘管容積變小，尺神經(jīng)容易受卡壓。 病因 診斷 根據(jù)病史，臨床表現(xiàn)的癥狀、體征，X線檢查并結(jié)合肌電圖可明確診斷。 癥狀 起病緩慢，往往在外傷后幾周才出現(xiàn)尺神經(jīng)受壓的癥狀； 有些病人沒有外傷史，表現(xiàn)為患肢無力、沉重感、易疲勞等癥狀； 隨著活動(dòng)量的增加癥狀逐漸加重：出現(xiàn)環(huán)、小指的感覺遲鈍和刺痛，手和前臂尺側(cè)疼痛，并可牽涉到上臂的內(nèi)側(cè)，甚至腋窩或乳房； 任何抬高上肢的活動(dòng)，都會使癥狀加重 ； 檢查 下列檢查有價(jià)值，檢查時(shí)雙側(cè)對比： 首先發(fā)生尺側(cè)一個(gè)半手指的掌、背側(cè)感覺異常，通常為麻木或刺痛 繼而會出現(xiàn)小指對掌無力及手指收展不靈活 檢查可見手部小魚際肌、骨間肌萎縮，及環(huán)、小指爪形指畸形,前述區(qū)域皮膚痛覺減退，夾紙?jiān)囼?yàn)陽性及尺神經(jīng)溝處Tinel征陽性 尺神經(jīng)溝內(nèi)尺神經(jīng)壓痛及尺神經(jīng)增粗感 電生理檢查發(fā)現(xiàn)肘下尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，小魚際肌及骨間肌肌電圖異常 基礎(chǔ)疾病表現(xiàn)：如肘外翻、尺神經(jīng)溝處增厚或有包塊 X線片顯示局部有移位骨塊或異常骨化等 Tinel試驗(yàn)：沿神經(jīng)干由遠(yuǎn)及近地叩擊，正常叩診時(shí)無感覺異常。若出現(xiàn)從肘關(guān)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)3cm處一直放射到手的環(huán)指與小指的陣麻為陽性征象 Froment試驗(yàn)：亦稱拇指夾紙?jiān)囼?yàn)。令病人拇指指間關(guān)節(jié)伸直與示指中節(jié)側(cè)方用力捏物(或紙)時(shí)，若拇指末節(jié)屈曲即為陽性，說明拇收肌癱瘓而用拇長屈肌來代替其功能 屈肘試驗(yàn)：上肢自然下垂，患側(cè)前臂屈肘120度，持續(xù)約3min，出現(xiàn)手部尺側(cè)感覺異常。 感覺異常區(qū) 典型表現(xiàn) 手部骨間肌萎縮,各掌骨明顯隆起，掌骨間呈溝狀凹陷 小魚際肌萎縮，掌心變平 “爪形手”畸形：由于環(huán)指和小指蚓狀肌麻痹，表現(xiàn)掌指關(guān)節(jié)過伸，環(huán)指、小指指間關(guān)節(jié)屈曲 肌肉萎縮 爪形指畸形 骨今中外 分級 1950年，McGowan分為三級： 輕度：有麻木和感覺異常，無肌力下降 中度：有骨間肌的萎縮伴肌力下降 重度：內(nèi)在肌完全癱瘓，“爪形手” 顧玉東院士提出的肘管綜合征分型與治療方案： 骨今中外 鑒別診斷 腕尺管綜合征：為尺神經(jīng)深支在腕部卡壓所致，環(huán)、小指掌側(cè)感覺異常是與肘部尺神經(jīng)受壓最常見的區(qū)別點(diǎn)； 神經(jīng)根型頸椎?。合骂i段的頸椎病可因椎間孔狹窄而發(fā)生頸神經(jīng)刺激癥狀，以手尺側(cè)麻木、乏力為主要表現(xiàn)，這與肘管綜合癥有相似之處，所以經(jīng)常會發(fā)生誤診。主要區(qū)別在于頸椎病時(shí)肘管區(qū)無異常發(fā)現(xiàn)； 胸廓出口綜合征：是臂叢神經(jīng)在胸廓上口受壓迫而產(chǎn)生的一系列癥狀。也會出現(xiàn)手指和手的尺神經(jīng)分布區(qū)的感覺異常、麻木等。主要區(qū)別在于胸廓出口綜合征還會出現(xiàn)正中神經(jīng)卡壓的表現(xiàn)，于前臂內(nèi)側(cè)發(fā)生感覺異常 骨今中外 治療 一、保守治療： 對初發(fā)和癥狀輕微者可先用神經(jīng)營養(yǎng)藥物（如維生素B1等）、局部封閉治療（肘管內(nèi)注射醋酸氫化可的松）、用夾板維持肘關(guān)節(jié)屈曲30-40度位。 局部封閉治療 二、手術(shù)治療： 適應(yīng)癥：保守治療4-6周無效或手內(nèi)在肌萎縮 麻醉方式：臂叢麻醉 術(shù)式： 原位單純減壓術(shù) 肱骨內(nèi)上髁切除術(shù) 肘管加深及重建術(shù) 尺神經(jīng)前移于皮下、肌肉等 優(yōu)缺點(diǎn)分析 局部減壓（肘管原位切開減壓、肱骨內(nèi)上髁切除）并發(fā)尺神經(jīng)前脫位、術(shù)后復(fù)發(fā)、肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，現(xiàn)已很少應(yīng)用。 尺神經(jīng)前置包括皮下、肌間、肌下前置三種。 1、原位松解術(shù) ： 尺神經(jīng)原位松解手術(shù)是沿肘內(nèi)側(cè)面找到尺神經(jīng)筋膜結(jié)構(gòu)并對病變情況進(jìn)行松解。此術(shù)式適用于病程短而僅有感覺異常且沒有肌肉萎縮現(xiàn)象的患者，也適用于肘關(guān)節(jié)屈曲時(shí)無尺神經(jīng)的滑脫及無肘關(guān)節(jié)畸形的患者。隨著時(shí)間的推移，自然的進(jìn)展已經(jīng)朝著微創(chuàng)的方向發(fā)展，以減少切口的大小和局部組織損傷的程度。這導(dǎo)致了隨后內(nèi)鏡(圖9)和小切口技術(shù)(圖10)的發(fā)展。隨著內(nèi)視鏡的發(fā)展，內(nèi)窺鏡下進(jìn)行尺神經(jīng)松解手術(shù)也受到部分醫(yī)生的歡迎。 2、肱骨內(nèi)上髁切除術(shù) ： King于 1950 年首次描述了肱骨內(nèi)上髁切除手術(shù)。此方法需顯露分離并切開尺神經(jīng)支持帶充分暴露肱骨內(nèi)上髁，切除內(nèi)上髁后適當(dāng)游離并松解尺神經(jīng)，該術(shù)式與原位減壓相比獲得了最小范圍的尺神經(jīng)前移，并能有效緩解尺神經(jīng)的緊張。 3、尺神經(jīng)前置術(shù)（皮下、肌肉間、肌肉下）： 皮下前置術(shù)（Curtis1898年）： 方法是將尺神經(jīng)移到旋前肌屈肌的淺表，用一個(gè)筋膜瓣固定尺神經(jīng)的位置以防止移位。 優(yōu)點(diǎn)是避免了切開旋前圓肌，對旋前屈肌肌力的影響小，恢復(fù)快。 缺點(diǎn)是如果術(shù)中筋膜瓣固定不當(dāng)，可導(dǎo)致癥狀的復(fù)發(fā)。較瘦的患者不適宜，因?yàn)槲恢帽頊\容易損傷。 肌內(nèi)前置術(shù)（Adson1918年）： 方法是將旋前肌屈肌部分切開，將尺神經(jīng)至于肌內(nèi)形成的管道中，然后將表面肌膜予以縫合。 優(yōu)點(diǎn)是對旋前圓肌屈肌的損傷較前置術(shù)小，而和皮下前置術(shù)相比，神經(jīng)位置較深，不易滑脫和損傷。 缺點(diǎn)是手術(shù)不當(dāng)可能導(dǎo)致神經(jīng)在肌內(nèi)繼發(fā)性地發(fā)生粘連和卡壓，使癥狀復(fù)發(fā)。 肌下前置術(shù)（Learmonth 1942年）： 方法是將旋前圓肌屈肌完全切開，把尺神經(jīng)置于旋前圓肌屈肌肌腹的深面。 優(yōu)點(diǎn)是切開了所有可能卡壓神經(jīng)的結(jié)構(gòu)，可防止神經(jīng)的滑移和受到外來的壓迫。 缺點(diǎn)是創(chuàng)傷最大，需要更長的愈合時(shí)間。手術(shù)難度也較高，可導(dǎo)致神經(jīng)的再卡壓。 Dellon等（1988年）對手術(shù)方式進(jìn)行了改進(jìn)，包括： 首先是將旋前圓肌屈肌群“Z”型切斷使之延長； 其次是注意神經(jīng)前移后，肘管遠(yuǎn)端的尺側(cè)腕屈肌在尺骨膜上的起始段必須不再壓迫神經(jīng)。 第三是注意神經(jīng)前移后肘管近端的內(nèi)側(cè)肌間隔不再壓迫神經(jīng)。 尺神經(jīng)肌下前置術(shù)的詳細(xì)步驟 病人取仰臥位 臂從麻醉 上肢外展外旋并保持肘部于伸直位 在止血帶下進(jìn)行手術(shù)。 切口可取以肱骨內(nèi)上髁前1cm點(diǎn)為中心的肘前內(nèi)側(cè)弧形切口，長10～15cm。 注意保護(hù)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的分支。 檢查局部有無明顯的異常 是否存在滑車上肘肌 屈肘時(shí)尺神經(jīng)有無半脫位 尺神經(jīng)周圍有無瘢痕或粘連 肘管內(nèi)有無可觸及的腱鞘腫脂眆瘤或其他腫塊 肘管支持帶是否有增厚等等。 Struthers弓(向近端切開肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭和內(nèi)側(cè)肌間隔之間的筋膜直至肘上8cm)； 內(nèi)側(cè)肌間隔 (分離尺神經(jīng)和伴行的尺側(cè)上副動(dòng)脈，切斷并切除部分肱骨內(nèi)上髁近端的5～8cm)； 沿尺神經(jīng)向下找到肘管頂蓋，向遠(yuǎn)端切開肘管和部分，尺側(cè)腕屈肌肌束，暴露并游離尺神經(jīng)； 游離神經(jīng)時(shí)為便于神經(jīng)前置，可切斷尺神經(jīng)發(fā)出的關(guān)節(jié)支； 注意避免損傷尺側(cè)腕屈肌肌支，(干支分離)； 尺側(cè)腕屈肌及其表面的旋前圓肌屈肌肌腱膜的切開應(yīng)充分，以免神經(jīng)前置時(shí)在此處銳性成角而導(dǎo)致新的卡壓； 神經(jīng)游離應(yīng)適當(dāng)，盡量保留神經(jīng)的伴行血管于神經(jīng)上； 對有神經(jīng)外膜増厚和神經(jīng)內(nèi)瘢痕增生的尺神經(jīng)可作相應(yīng)的神經(jīng)外膜切開和神經(jīng)內(nèi)松解。 充分游離切口前方的皮瓣，以暴露肱骨內(nèi)上髁前方的旋前肌屈肌群及其起點(diǎn)。 將旋前肌屈肌行90度角的“Z”字形切開，保留長約2cm、寬約1.5cm的腱性部分于肱骨內(nèi)上髁上。 切至深時(shí)應(yīng)注意有無異位正中神經(jīng)存在，以免損傷正中神經(jīng)及其至旋前圓肌的肌支。 將旋前肌屈肌切開后，分成遠(yuǎn)近兩部分，而后在深面分別向遠(yuǎn)端和近端分離，使肌肉組織和深面的肘關(guān)節(jié)表面完全游離。 尺神經(jīng)自肘后移到肘前(伸肘位尺神經(jīng)應(yīng)為直線走行) 把切開的旋前肌屈肌的兩部分組織在延長位置下重新縫合。 自由滑動(dòng) 繼發(fā)性的卡壓 處理可能影響神經(jīng)的恢復(fù)病理改變 增生滑膜 骨贅的 腱鞘蓑腫 徹底止血 術(shù)后石膏托固定 患肢屈肘135度位 前臂旋后 腕部位于中立位 固定3周后可去除石膏，逐步開始功能鍛煉。 影響效果的因素： (1)前移的尺神經(jīng)回到原位； (2)固定前移的神經(jīng)筋膜條形成新的卡壓； (3)遠(yuǎn)近端神經(jīng)呈銳角走行形成扭曲； (4)神經(jīng)在新的同道產(chǎn)生瘢痕； (5)損傷尺側(cè)腕屈肌的運(yùn)動(dòng)支； (6)新的神經(jīng)床血運(yùn)差； (7)神經(jīng)內(nèi)損傷，神經(jīng)周圍纖維化； (8)神經(jīng)伴隨血管損傷致神經(jīng)缺血； (9)由于固定導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)攣縮等。 術(shù)中注意情況 (1)尺神經(jīng)前移后不要對神經(jīng)形成新的卡壓點(diǎn) (2)神經(jīng)松解范圍要大，解除所有的壓迫。 (3)尺側(cè)腕屈肌弓松解范圍要夠，預(yù)防神經(jīng)前移后形成銳角扭曲。 (4)神經(jīng)內(nèi)松解可以減少神經(jīng)內(nèi)的血流量，增加粘連。若無條件，神經(jīng)內(nèi)松解要慎重，應(yīng)在手顯微鏡下松解 (5)避免損傷前內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，以免引起疼痛性神經(jīng)瘤。 (6)操作仔細(xì)，嚴(yán)密止血。神經(jīng)前移于血運(yùn)較好的肌肉內(nèi)，減少術(shù)后粘連。 (7)術(shù)中注意保護(hù)伴行血管。 (8)術(shù)后3周開始活動(dòng)關(guān)節(jié)，促進(jìn)神經(jīng)滑動(dòng)，減少粘連。 三、功能鍛煉： 術(shù)后早期(術(shù)后第一天至石膏拆除前的三周內(nèi)) 目的：促進(jìn)患肢血液循環(huán)及手指肌力恢復(fù) 方法：患肢手指主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)及轉(zhuǎn)腕旋肩運(yùn)動(dòng)，石膏固定部位肌肉的等長舒縮運(yùn)動(dòng) 術(shù)后中期(石膏拆除后的三周內(nèi)) 目的：促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能及手指感覺、運(yùn)動(dòng)的恢復(fù) 方法：肘關(guān)節(jié)小范國內(nèi)緩慢屈伸運(yùn)動(dòng)，時(shí)間范國逐漸加大，手部精細(xì)活動(dòng)訓(xùn)練(屈肘時(shí)間不超過5分鐘) 術(shù)后晚期(石膏拆除三周后至術(shù)后四個(gè)月) 目的：逐步恢復(fù)肘關(guān)節(jié)和手指的日常生活能力 方法：肘關(guān)節(jié)全范圍活動(dòng)的基礎(chǔ)上增加一些負(fù)重訓(xùn)練，繼續(xù)手部精細(xì)訓(xùn)練2020年06月04日3489
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楊劍云主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 手外科 臨床上很多患者因?yàn)槭致閬磲t(yī)院，醫(yī)生就做個(gè)肌電圖，然后就說：手術(shù)！患者一聽，醫(yī)生說手術(shù)那就做唄。但是術(shù)后癥狀沒有好，認(rèn)為自己上當(dāng)了，對醫(yī)生有意見。今天我來談一談這個(gè)問題。 首先，大家看病第一點(diǎn)要知道自己是什么病。你不要小看這一點(diǎn)，想這怎么會不知道？你還別小看這個(gè)問題，臨床上好多病人都不知道自己得的是什么?。槭裁匆滥?？因?yàn)椴≈懒?，怎么治療就知道了啊。現(xiàn)在的網(wǎng)絡(luò)那么發(fā)達(dá)，病怎么治，一查就查到了，當(dāng)然我們需要鑒別網(wǎng)絡(luò)上假的一些信息。所以你知道病了，就知道怎么治療，是不是手術(shù)了。大家肯定想，這容易了，就去找醫(yī)生診斷下，做個(gè)檢查就搞定了。其實(shí)不是！你這樣想就有了第二個(gè)誤區(qū)。診斷是否正確很關(guān)鍵，如果就是看個(gè)肌電圖，那這醫(yī)生太簡單了，你自己看看病也可以了，對于你的癥狀，輔助檢查的綜合判斷才是關(guān)鍵！這方面醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)很重要了。你不是這病，他說是，要手術(shù)，你說手術(shù)會有效果么？我給大家舉個(gè)例子，很多患者小指麻木，醫(yī)生給開了肌電圖，顯示尺神經(jīng)有問題，就說是肘管綜合征，開刀！可是你知道么，肌電圖根本不能明確是否肘管綜合征！很多病人甚至醫(yī)生都不知道，白白開了一刀。 其次，在明確了病后，是不是要手術(shù)也是一個(gè)可以探討的問題，同樣的肘管綜合征，輕度的，短期的一定要手術(shù)么，未必吧？ 再次，患者也要知道，手術(shù)只是可能解決問題的一個(gè)手段，并不是百分百成功的，這個(gè)也要理解醫(yī)生，當(dāng)然手術(shù)經(jīng)驗(yàn)就很重要了。怎么選醫(yī)生呢，我想患者口碑最重要啦。 說了這些，大家想來對這個(gè)問題有些理解了吧，希望你來咨詢我的時(shí)候，不是已經(jīng)開好刀卻覺得效果不好來問為什么的。希望你手術(shù)前看到這篇文章。2020年05月17日3741
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2020年04月12日12010
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肘管綜合征相關(guān)科普號
韓棟醫(yī)生的科普號
韓棟 主治醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院
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張有來 主治醫(yī)師
南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院
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王建超醫(yī)生的科普號
王建超 副主任醫(yī)師
醫(yī)生集團(tuán)-浙江
線上診療科
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