主動(dòng)脈瓣鈣化

Q:瓣膜術(shù)后抗凝過(guò)程中，有哪些癥狀可能跟血栓和出血有關(guān)呢？如果瓣膜替換術(shù)后發(fā)生出血，包括牙齦出血、消化道出血、尿血、咯血，或者婦女月經(jīng)過(guò)多等，可能是由于抗凝強(qiáng)度過(guò)大造成的。如果出現(xiàn)栓塞的問(wèn)題，包括腦栓塞、肢體動(dòng)脈栓塞，或者出現(xiàn)心衰，可能跟抗凝強(qiáng)度不夠引起血栓有關(guān)。在這種情況下，應(yīng)當(dāng)盡快到醫(yī)院檢查凝血功能以及超聲心動(dòng)圖。使用雙葉式機(jī)械瓣的患者，可能由于抗凝強(qiáng)度不夠，產(chǎn)生血栓卡住瓣膜，從而造成機(jī)械瓣的一個(gè)瓣葉運(yùn)動(dòng)失靈，但是另外一個(gè)瓣葉能夠正常運(yùn)動(dòng)。這種情況下如果能夠通過(guò)超聲心動(dòng)圖及時(shí)發(fā)現(xiàn)瓣膜功能異常，進(jìn)行二次手術(shù)，重新替換瓣膜，可以挽救患者的生命。Q:平時(shí)吃的哪些藥物會(huì)影響INR值呢？大部分常用藥對(duì)INR值沒(méi)有太大影響，但是個(gè)別藥物可能影響凝血功能。有的藥物能夠引起INR值增高，例如廣譜抗生素、阿司匹林、肝素等等。有些藥物會(huì)導(dǎo)致INR值降低，例如一些鎮(zhèn)靜催眠的藥物、抗結(jié)核藥物（比如利福平）以及雌激素等。Q:合并高血壓、糖尿病、風(fēng)濕、房顫的患者，用藥時(shí)需要特別注意哪些問(wèn)題？合并糖尿病、高血壓、風(fēng)濕對(duì)抗凝強(qiáng)度沒(méi)有很大的影響，但是合并房顫的患者，無(wú)論有無(wú)心瓣膜病，INR值都要比沒(méi)有房顫的患者稍微高一點(diǎn)（高0.5左右），這樣有利于預(yù)防血栓形成。Q:吃華法林的時(shí)候日常飲食有哪些不能吃嗎？需要注意什么？一些綠色蔬菜（韭菜、菠菜等富含維生素K的蔬菜）可能對(duì)INR值有一定的影響，但是抗凝的目的是把INR值控制在一個(gè)范圍內(nèi)，并不是在某一個(gè)點(diǎn)。所以綠色蔬菜可以吃，只要不是每天攝入過(guò)量蔬菜，對(duì)INR值不會(huì)有很大的影響。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：《瓣膜術(shù)后吃華法林，多久復(fù)查一次？》《INR高了或低了，華法林該吃幾片？》《瓣膜術(shù)后吃華法林，哪些食物不能吃？》>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看來(lái)永強(qiáng)教授專家訪談：《心臟瓣膜術(shù)后，華法林這么吃才安全！》本文系好大夫在線www.btabogados.com原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

Q:醫(yī)生說(shuō)的“抗凝強(qiáng)度太大”是什么意思？對(duì)患者有哪些危害？患者對(duì)瓣膜術(shù)后抗凝治療的重視，應(yīng)該跟對(duì)手術(shù)的重視一樣，否則心臟瓣膜替換得再好，仍然可能因?yàn)榭鼓委煵贿_(dá)標(biāo)導(dǎo)致出血或血栓栓塞，影響瓣膜的功能和患者的生命?？鼓龔?qiáng)度就是INR值的高低。如果INR值高于規(guī)定范圍，說(shuō)明抗凝強(qiáng)度太大，INR值低于規(guī)定范圍，說(shuō)明抗凝強(qiáng)度不夠。INR太高主要引起出血，患者可能表現(xiàn)為牙齦出血、眼結(jié)膜出血，抗凝強(qiáng)度太大可能造成消化道出血、咯血、尿血等情況。女性患者接受瓣膜替換術(shù)后出現(xiàn)的月經(jīng)過(guò)多，也可能跟抗凝強(qiáng)度過(guò)高有關(guān)。如果患者進(jìn)行凝血功能測(cè)定，發(fā)現(xiàn)INR值非常高，在這段時(shí)間內(nèi)一定要經(jīng)常復(fù)查凝血功能。如果復(fù)查之后INR值還是高，就要減低華法林的用量，然后再次進(jìn)行凝血功能檢測(cè)；如果太高了，可能還要肌肉注射維生素K1來(lái)對(duì)抗華法林的作用，這段時(shí)間內(nèi)要每天檢測(cè)凝血功能，這樣才能夠避免發(fā)生腦出血、消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。如果INR值在正常范圍之內(nèi)，但是發(fā)生牙齦出血等問(wèn)題，就要考慮有沒(méi)有合并牙齦問(wèn)題或者其它系統(tǒng)的疾病。Q:INR值太低有什么風(fēng)險(xiǎn)呢？INR值太低即抗凝強(qiáng)度不夠，容易引起血栓栓塞。盡管現(xiàn)在所使用的機(jī)械瓣膜通常不會(huì)有很大的聲音，但是個(gè)別患者更換機(jī)械瓣后還是能夠聽(tīng)到瓣膜開(kāi)合的聲音，這類患者如果發(fā)現(xiàn)瓣膜聲音不一樣了，提示可能是血栓卡住了瓣膜，造成瓣膜功能障礙。假如患者出現(xiàn)心衰或者其他不適，一定要及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，看一看瓣膜的功能。如果患者出現(xiàn)腦栓塞、肢體動(dòng)脈栓塞等問(wèn)題，肯定是長(zhǎng)血栓了，一定要及時(shí)到醫(yī)院檢測(cè)INR值，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整藥量。Q:INR值超過(guò)醫(yī)生規(guī)定的范圍，患者可以自行調(diào)整藥量嗎？如果是瓣膜替換時(shí)間比較長(zhǎng)的患者，他們對(duì)自己華法林的用藥有一定的經(jīng)驗(yàn)，如果INR的變化不是很懸殊，可以自己適當(dāng)調(diào)整一下藥物，一般增減1/4-1/2片。如果INR變化很大，應(yīng)該到醫(yī)院就診，由?？漆t(yī)生指導(dǎo)調(diào)整。近期行瓣膜替換的患者，建議要找專科醫(yī)生調(diào)整藥量。Q:患者調(diào)整藥量后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)應(yīng)該再去復(fù)查一次呢？華法林不是立即起效的藥物，通常服藥后12~24小時(shí)發(fā)揮作用，服藥后48小時(shí)達(dá)到藥物濃度的高峰。因此調(diào)整華法林劑量后，不是今天吃完明天就去復(fù)查INR，要在調(diào)整藥量3天后去復(fù)查，這樣才能反映調(diào)整完藥量之后的凝血功能。以二尖瓣置換，目標(biāo)INR值范圍為1.8~2.4，華法林維持劑量3mg（進(jìn)口藥，一天一片）為例INR劑量調(diào)整＜1.0每天增加1/4片，3天后復(fù)查1.1 ~ 1.7每天增加1/4片，3天后復(fù)查1.8 ~ 2.4繼續(xù)吃，按原計(jì)劃復(fù)查2.5 ~ 3.42-3天復(fù)查。若INR大于3.0，減少1/4片，1-2天后復(fù)查3.5 ~ 4.4停藥1天，每天復(fù)查INR，次日根據(jù)INR的數(shù)值決定是否應(yīng)用華法林。＞4.5停藥1天，找?？漆t(yī)生就診指導(dǎo)用藥。調(diào)整藥量后，請(qǐng)重新按照每3~5天、每周、每?jī)芍?、每個(gè)月的頻率復(fù)查INR值。Q:患者調(diào)整了藥量，今后都要按照這個(gè)劑量吃了嗎？調(diào)整藥量并且檢測(cè)INR穩(wěn)定后，可以按照目前計(jì)量繼續(xù)服用。但也需要1-2月復(fù)查，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整藥量。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：《瓣膜術(shù)后吃華法林，多久復(fù)查一次？》《INR高了或低了，華法林該吃幾片？》《瓣膜術(shù)后吃華法林，哪些東西不能吃？》>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看來(lái)永強(qiáng)教授專家訪談：《心臟瓣膜術(shù)后，華法林這么吃才安全！》本文系好大夫在線www.btabogados.com原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

Q:換了機(jī)械瓣為什么需要終身吃抗凝藥？有沒(méi)有其他解決辦法？機(jī)械瓣的瓣葉是碳合金做成的，它的邊緣是滌綸布，比較粗糙，如果不抗凝的話容易引起血栓形成。機(jī)械瓣需要終生抗凝，沒(méi)有其他解決辦法。Q:換了生物瓣也要抗凝治療嗎？無(wú)論使用機(jī)械瓣還是生物瓣，所有換瓣的患者都需要抗凝治療，但是抗凝時(shí)間不一樣。使用機(jī)械瓣需要終生抗凝，使用生物瓣抗凝3~6個(gè)月就可以了。Q:修復(fù)瓣膜以后需要抗凝治療嗎？現(xiàn)在接受瓣膜修復(fù)的患者較多，尤其是修復(fù)二尖瓣。修復(fù)瓣膜時(shí)需要放一個(gè)成形環(huán)，這對(duì)提高遠(yuǎn)期療效非常重要。手術(shù)中用到的成形環(huán)也是由滌綸布縫合而成，表面不是很光滑，容易引起血栓形成，因此需要抗凝，但是抗凝的時(shí)間比較短。沒(méi)有房顫的情況下，瓣膜成形術(shù)后通常只需抗凝3~6個(gè)月。因?yàn)?~6個(gè)月后，心內(nèi)膜組織可以完全覆蓋成形環(huán)的表面，使其變得光滑，所以術(shù)后不需要終生抗凝，這是瓣膜修復(fù)最大的好處。Q:換瓣手術(shù)后，抗凝復(fù)查要查哪些指標(biāo)呢？醫(yī)生所說(shuō)的“抗凝強(qiáng)度”是指什么呢？換瓣術(shù)后抗凝監(jiān)測(cè)主要查凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶原活動(dòng)度（PTA）以及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR。我們所說(shuō)的“抗凝強(qiáng)度”主要指INR值，根據(jù)INR值的高低判斷抗凝藥吃得合不合適，需不需要調(diào)整藥量。Q:換瓣術(shù)后吃華法林，多久復(fù)查一次凝血功能？換了機(jī)械瓣或者生物瓣之后，術(shù)后3個(gè)月到半年內(nèi)需要頻繁地監(jiān)測(cè)凝血功能。術(shù)后住院期間，每天都要監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間和INR值，據(jù)此調(diào)整抗凝藥（華法林）的劑量?；颊叱鲈簳r(shí)，INR值已經(jīng)調(diào)整到比較合適的范圍。患者回家后，由于生活習(xí)慣和飲食的改變，可能會(huì)影響INR值，建議出院后3~5天復(fù)查一次凝血功能，如果INR值穩(wěn)定后，可以延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)的時(shí)間間隔，改為1周左右測(cè)一次凝血功能。如果復(fù)查2、3次之后INR值穩(wěn)定，可以再次延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間，改為每2周測(cè)一次。監(jiān)測(cè)2、3次以后，如果比較穩(wěn)定了，可以改為1個(gè)月左右測(cè)一次。病程較長(zhǎng)的患者INR值大多比較穩(wěn)定，1個(gè)月左右檢查一次凝血功能就可以了。Q:機(jī)械瓣、生物瓣、瓣膜修復(fù)術(shù)后抗凝治療，分別要達(dá)到什么樣的效果才合適？機(jī)械瓣置換、生物瓣置換以及瓣膜修復(fù)的患者，抗凝強(qiáng)度基本一致，只是抗凝時(shí)間有所差別，生物瓣置換和瓣膜修復(fù)，抗凝的時(shí)間比較短，機(jī)械瓣需要終生抗凝。替換的瓣膜位置決定了抗凝強(qiáng)度。西方國(guó)家的抗凝強(qiáng)度較高，對(duì)于二尖瓣置換的患者，要求INR值控制在2.5~3.5，國(guó)內(nèi)患者如果按照這個(gè)強(qiáng)度進(jìn)行抗凝治療，容易出現(xiàn)出血并發(fā)癥，因此要求低強(qiáng)度抗凝治療。對(duì)于二尖瓣置換的患者，INR值要求控制在1.8~2.4。主動(dòng)瓣位因?yàn)檠魉俣容^快，血栓形成的幾率比二尖瓣位小，目標(biāo)INR值是1.6~2.2。盡管95%以上的三尖瓣手術(shù)都是瓣膜修復(fù)，但仍有一小部分患者無(wú)法修復(fù)，做了三尖瓣替換，因?yàn)槿獍晏幱谟倚南到y(tǒng)，血流速度比左心系統(tǒng)的二尖瓣慢，所以抗凝強(qiáng)度高于二尖瓣，要求INR值控制在2.5~3.0。使用生物瓣或是修復(fù)瓣膜，對(duì)抗凝強(qiáng)度的要求和機(jī)械瓣一致，大多數(shù)患者只要控制INR值在規(guī)定范圍內(nèi)都不會(huì)有太大問(wèn)題。有特殊情況的患者除外。Q:使用不同的抗凝藥（肝素、阿司匹林、華法林等），凝血功能查的都一樣嗎？肝素、阿司匹林和華法林由于抗凝機(jī)制不同，凝血功能檢查的指標(biāo)也不太一樣。阿司匹林主要抑制血小板的功能，肝素與AT3結(jié)合發(fā)揮作用、華法林主要抑制維生素K參與的凝血因子的合成。合并冠心病的患者如果同時(shí)做了瓣膜置換術(shù)和冠脈搭橋手術(shù)，可能需要雙重抗凝，即同時(shí)吃華法林和阿司匹林。使用華法林主要查INR值，來(lái)確定華法林用量是否合適；使用阿司匹林進(jìn)行抗凝的患者主要檢測(cè)血小板功能。肝素要查ACT看其效果。Q:在北京做了換瓣手術(shù)，還按照北京的醫(yī)生告訴我的標(biāo)準(zhǔn)吃藥嗎？外地患者在北京做了手術(shù)，需要在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行抗凝監(jiān)測(cè)。各個(gè)醫(yī)院因?yàn)閮x器和試劑跟北京的醫(yī)院不太一樣，可能存在測(cè)量結(jié)果的微小差異，但是差別不大，所以按當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢測(cè)的INR值調(diào)整藥量就可以了?？鼓幹恍枰凑論Q瓣的位置（二尖瓣、主動(dòng)瓣或者三尖瓣）進(jìn)行相應(yīng)強(qiáng)度的抗凝治療就可以了。Q:不同的醫(yī)院要求的INR值范圍不一樣，我該聽(tīng)誰(shuí)的？因?yàn)榈赜?、人群差異等原因，不同醫(yī)院要求的抗凝強(qiáng)度不絕對(duì)相同。但是，抗凝治療的標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)范圍，而不是某一個(gè)點(diǎn)，所以只要INR值維持在這個(gè)范圍內(nèi)，安全性是比較高的。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：《瓣膜術(shù)后抗凝，多久復(fù)查一次？》《瓣膜術(shù)后抗凝，應(yīng)該如何調(diào)整藥量？》《瓣膜術(shù)后吃華法林，有哪些東西不能吃？》>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看來(lái)永強(qiáng)教授專家訪談：《心臟瓣膜術(shù)后，華法林這么吃才安全！》本文系好大夫在線www.btabogados.com原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。