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孟彬主任醫(yī)師 浙江省榮軍醫(yī)院 超聲介入科 定義與概述子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriosis）是一種良性但具侵襲性的婦科疾病，其特征是子宮內(nèi)膜樣組織生長在子宮腔外的地方。這些異位的內(nèi)膜組織會(huì)周期性地增厚、分解并出血，類似于子宮內(nèi)膜在月經(jīng)周期中的變化，但因其位置異常，血液無法通過正常途徑排出體外，導(dǎo)致局部炎癥、疼痛和粘連。子宮腺肌癥（Adenomyosis）是子宮內(nèi)膜異位癥的一種特殊形式，其特征是子宮內(nèi)膜腺體和基質(zhì)侵入子宮肌層，導(dǎo)致子宮增大和疼痛。子宮腺肌癥常與子宮內(nèi)膜異位癥同時(shí)存在，表現(xiàn)出類似的癥狀和病理機(jī)制。流行病學(xué)子宮內(nèi)膜異位癥影響全球約10%的育齡女性，患病率在30-40歲之間的女性中最高。子宮腺肌癥的確切患病率不明，但在接受子宮切除術(shù)的女性中，其發(fā)生率可高達(dá)15-20%。實(shí)際患病人數(shù)可能被低估，因?yàn)樵S多女性的癥狀較輕微或未能及時(shí)得到正確診斷。臨床意義子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥不僅會(huì)導(dǎo)致劇烈的疼痛，還會(huì)引起不孕、慢性疲勞和情緒障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。它們是導(dǎo)致女性慢性盆腔疼痛和不孕的主要原因之一。由于這些疾病的癥狀與其他多種疾病相似，診斷常常被延誤，導(dǎo)致治療時(shí)機(jī)的延遲。盡管目前的治療方法能夠有效緩解癥狀，但其復(fù)發(fā)率高，且治療效果因人而異。病因和病理機(jī)制經(jīng)血逆流理論經(jīng)血逆流理論提出，月經(jīng)期間，部分經(jīng)血通過輸卵管逆流進(jìn)入盆腔，將子宮內(nèi)膜細(xì)胞帶入盆腔并種植在其他組織上。這一理論得到了一些研究的支持，但并不能解釋所有的病例。例如，有些女性經(jīng)血逆流但并未患病，說明還有其他因素在起作用。免疫系統(tǒng)異常子宮內(nèi)膜異位癥患者的免疫系統(tǒng)可能存在異常，使得身體不能有效識別和清除異位的內(nèi)膜組織。這些異?？赡馨ㄗ匀粴?xì)胞（NK細(xì)胞）功能下降和巨噬細(xì)胞功能異常。免疫系統(tǒng)的異?？赡苁沟卯愇坏膬?nèi)膜組織得以存活和生長，導(dǎo)致慢性炎癥和病變。遺傳因素研究表明，子宮內(nèi)膜異位癥具有一定的家族聚集性，表明遺傳因素在其發(fā)病中起重要作用。某些基因變異，如ESR1和VEGF基因，與子宮內(nèi)膜異位癥的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。家族中有子宮內(nèi)膜異位癥病史的女性，其患病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。淋巴或血液傳播一些研究認(rèn)為，子宮內(nèi)膜細(xì)胞可能通過淋巴系統(tǒng)或血液循環(huán)傳播到身體其他部位，這可以解釋在遠(yuǎn)離盆腔的部位發(fā)現(xiàn)異位病灶的情況。這一理論可以解釋一些罕見的子宮內(nèi)膜異位癥病例，如肺部或腦部的內(nèi)膜異位。子宮腺肌癥的病因子宮腺肌癥的確切病因尚不完全清楚?？赡艿臋C(jī)制包括子宮內(nèi)膜通過微小的肌層裂隙侵入子宮肌層，或者子宮肌層對某些刺激（如手術(shù)或分娩）產(chǎn)生的反應(yīng)。還有研究表明，子宮腺肌癥可能與子宮肌層的局部增生和炎癥有關(guān)。其他理論干細(xì)胞學(xué)說認(rèn)為，骨髓中的干細(xì)胞可以分化成子宮內(nèi)膜細(xì)胞并遷移到盆腔外的部位。此外，環(huán)境因素如二惡英等污染物被認(rèn)為可能通過影響內(nèi)分泌系統(tǒng)增加患病風(fēng)險(xiǎn)。干細(xì)胞學(xué)說和環(huán)境因素的影響雖然尚需進(jìn)一步研究，但提供了新的視角來理解子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥的復(fù)雜病因。臨床表現(xiàn)癥狀概述子宮內(nèi)膜異位癥的癥狀多樣且因人而異，主要包括疼痛和不孕。疼痛癥狀通常與月經(jīng)周期相關(guān)，但也可能在周期之外出現(xiàn)。由于癥狀的多樣性和非特異性，子宮內(nèi)膜異位癥常常被誤診或延誤診斷。痛經(jīng)痛經(jīng)是最常見的癥狀，患者常在月經(jīng)前和月經(jīng)期間經(jīng)歷劇烈的盆腔疼痛。這種疼痛可能進(jìn)行性加重，并伴有惡心、嘔吐等全身癥狀。痛經(jīng)嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作，是導(dǎo)致患者尋求醫(yī)療幫助的主要原因之一。慢性盆腔疼痛慢性盆腔疼痛是指持續(xù)6個(gè)月以上的盆腔疼痛，可能影響患者的日常生活和工作。疼痛通常位于下腹部，可能在月經(jīng)周期的任何時(shí)間出現(xiàn)。慢性盆腔疼痛不僅影響患者的身體健康，還對其心理健康造成負(fù)面影響。性交疼痛性交疼痛，特別是深部性交疼痛，常見于子宮內(nèi)膜異位癥患者。其原因可能是由于盆腔內(nèi)的異位病灶引起的局部炎癥和粘連。這種疼痛不僅影響患者的性生活質(zhì)量，還可能導(dǎo)致關(guān)系緊張和心理困擾。排便或排尿疼痛一些患者在月經(jīng)期間可能會(huì)出現(xiàn)排便或排尿時(shí)的疼痛，這通常與直腸或膀胱受累有關(guān)。排便疼痛常與直腸子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)，而排尿疼痛可能與膀胱子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)。這些癥狀常被誤認(rèn)為是其他消化或泌尿系統(tǒng)疾病。不孕子宮內(nèi)膜異位癥是女性不孕的重要原因之一。約30-50%的不孕女性被診斷為子宮內(nèi)膜異位癥。病理機(jī)制可能包括盆腔解剖結(jié)構(gòu)改變、局部炎癥、免疫反應(yīng)異常和內(nèi)分泌環(huán)境改變。不孕常常是子宮內(nèi)膜異位癥患者尋求醫(yī)療幫助的主要原因之一。子宮腺肌癥的特殊癥狀子宮腺肌癥的癥狀與子宮內(nèi)膜異位癥相似，但也有一些獨(dú)特的表現(xiàn)。子宮腺肌癥患者通常會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性的子宮增大，導(dǎo)致嚴(yán)重的月經(jīng)痛（痛經(jīng)）和月經(jīng)過多。由于子宮腺肌癥的內(nèi)膜組織深嵌于子宮肌層內(nèi)，這種疼痛通常更為劇烈，且難以通過常規(guī)治療緩解。其他癥狀其他癥狀可能包括疲勞、月經(jīng)不規(guī)則（如過多、過少或不規(guī)律出血）以及其他全身癥狀如腰背痛和抑郁情緒。子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥的多樣性和復(fù)雜性導(dǎo)致其對患者生活的廣泛影響，需要綜合管理和多學(xué)科治療。診斷病史采集和體檢詳細(xì)的病史采集是診斷的關(guān)鍵。醫(yī)生會(huì)詢問患者的癥狀、月經(jīng)史、性生活史和家族史。體檢包括盆腔檢查以評估疼痛、腫塊和其他異常。通過詳細(xì)的病史和體檢，醫(yī)生可以初步評估子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥的可能性。影像學(xué)檢查超聲：超聲檢查是最常用的初步篩查方法，可以發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫和其他盆腔病灶。超聲檢查簡單無創(chuàng)，適合于初步評估。磁共振成像（MRI）：MRI提供更詳細(xì)的影像信息，有助于評估病變的范圍和深度，特別是在懷疑深部浸潤性子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥時(shí)。MRI對于復(fù)雜病例和術(shù)前評估具有重要價(jià)值。腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查是診斷子宮內(nèi)膜異位癥的金標(biāo)準(zhǔn)。通過腹腔鏡可以直接觀察到盆腔內(nèi)的異位病灶，并進(jìn)行活檢以確診。腹腔鏡檢查還可以同時(shí)進(jìn)行治療。盡管腹腔鏡檢查具有侵襲性，但其診斷準(zhǔn)確性和治療效果使其在子宮內(nèi)膜異位癥管理中具有重要地位。血清標(biāo)志物血清CA-125水平在一些子宮內(nèi)膜異位癥患者中升高，但其特異性和敏感性有限，因此通常與其他診斷手段結(jié)合使用。CA-125水平的測定可以作為輔助診斷和治療效果評估的工具，但不能單獨(dú)用于確診。治療藥物治療鎮(zhèn)痛藥：非甾體抗炎藥（NSAIDs）是緩解疼痛的常用藥物，通過抑制前列腺素的合成減輕疼痛。NSAIDs適用于輕中度疼痛的患者。激素治療：激素治療通過抑制卵巢功能減少異位內(nèi)膜組織的增生和出血，包括口服避孕藥、孕激素和GnRH激動(dòng)劑等。這些藥物可以有效減輕癥狀，但可能伴有副作用。手術(shù)治療保守性手術(shù)：腹腔鏡手術(shù)切除或破壞異位內(nèi)膜組織是常見的治療方法，適用于有生育需求的患者。手術(shù)可以顯著緩解疼痛和改善生育能力，但復(fù)發(fā)率較高。根治性手術(shù)：對于癥狀嚴(yán)重且不考慮生育的患者，子宮切除術(shù)可以根治癥狀，但并不能完全防止復(fù)發(fā)。根治性手術(shù)適用于經(jīng)過多種治療無效的重度病例。超聲介入微創(chuàng)治療技術(shù)超聲引導(dǎo)下穿刺硬化治療：用于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，通過超聲引導(dǎo)下穿刺，將硬化劑注入囊腫內(nèi)，促使囊腫萎縮和消退。該方法創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，是一種有效的微創(chuàng)治療選擇。超聲引導(dǎo)下消融治療：用于子宮腺肌癥和腹部切口下子宮內(nèi)膜異位癥，通過超聲引導(dǎo)下射頻或微波消融技術(shù)，破壞異位內(nèi)膜組織，減輕癥狀。超聲引導(dǎo)下消融治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和副作用少的優(yōu)勢。輔助生殖技術(shù)對于不孕患者，體外受精（IVF）等輔助生殖技術(shù)可以提高懷孕率。這些技術(shù)在結(jié)合藥物和手術(shù)治療的基礎(chǔ)上，能幫助許多患者成功懷孕。綜合治療策略結(jié)合藥物、手術(shù)和心理支持的綜合治療策略可以提高治療效果和患者的生活質(zhì)量。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，包括婦科、疼痛管理、心理支持和生殖醫(yī)學(xué)等專業(yè)，能夠提供更全面的護(hù)理。預(yù)后和生活質(zhì)量疾病復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥具有較高的復(fù)發(fā)率，特別是在保守性手術(shù)治療后，長期隨訪和管理非常重要。藥物維持治療和定期復(fù)查可以幫助控制病情。長期管理長期管理包括定期檢查、藥物維持治療和生活方式調(diào)整，幫助患者控制癥狀和防止復(fù)發(fā)。健康的生活方式、合理的飲食和適當(dāng)?shù)腻憻捯灿兄诎Y狀的管理。對生活質(zhì)量的影響子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，特別是慢性疼痛和不孕問題。疼痛管理、心理支持和適當(dāng)?shù)男菹μ岣呱钯|(zhì)量至關(guān)重要。心理支持和護(hù)理心理支持和護(hù)理在子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥的管理中起到重要作用。心理咨詢、支持小組和患者教育可以幫助患者應(yīng)對疾病帶來的心理和情感壓力。最新研究進(jìn)展新型診斷技術(shù)最新的研究致力于開發(fā)更靈敏和特異的診斷技術(shù)，如基因檢測和新型影像學(xué)技術(shù)。這些新技術(shù)有望提高子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥的早期診斷率和準(zhǔn)確性，從而為患者提供更及時(shí)的治療。新藥物和治療方法新型藥物如選擇性孕激素受體調(diào)節(jié)劑（SPRM）、免疫調(diào)節(jié)劑和抗炎藥物正在研發(fā)中，旨在更有效地控制癥狀和減少副作用。此外，針對子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥的基因治療和干細(xì)胞治療也在研究階段，有望提供未來的治療選擇?；蜓芯亢蛡€(gè)性化治療基因研究揭示了子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥的遺傳基礎(chǔ)，為個(gè)性化治療提供了可能。通過基因檢測，可以根據(jù)患者的基因特征制定個(gè)性化的治療方案，從而提高治療效果和減少不良反應(yīng)。結(jié)論子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥是一種復(fù)雜且多樣化的疾病，影響著全球數(shù)百萬女性的生活質(zhì)量和生育能力。盡管目前的治療方法能夠有效緩解癥狀，但其復(fù)發(fā)率高且治療效果因人而異。未來的研究將進(jìn)一步揭示其病因和機(jī)制，并開發(fā)更有效的診斷和治療方法，以改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。多學(xué)科合作和綜合治療策略在子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥的管理中至關(guān)重要，為患者提供全面的護(hù)理和支持。2024年05月22日
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趙倩主任醫(yī)師 鄭大一附院 婦科 一、什么是子宮內(nèi)膜異位癥(以下簡稱內(nèi)異癥)?內(nèi)異癥是一種由子宮內(nèi)膜脫離正常位置生長而引起的疾病。原本，子宮內(nèi)膜是被覆于宮腔表面的組織，在雌、孕激素的調(diào)控下發(fā)生周期性改變。它要么定期脫落，與經(jīng)血一起排出體外，要么成為受精卵發(fā)育的溫床。但子宮內(nèi)膜如果脫離宮腔，在盆腔腹膜、卵巢、子宮表面、宮骶韌帶甚至身體遠(yuǎn)處安營扎寨，并引發(fā)疼痛、包塊、異常出血和不孕等一系列癥狀，這就導(dǎo)致了子宮內(nèi)膜異位癥(簡稱內(nèi)異癥)。內(nèi)異癥多見于育齡期女性，目前的臨床研究估計(jì)在育齡期女性中的發(fā)病率約為10%~15%。不同地區(qū)、不同種族會(huì)有所差異。二、內(nèi)異癥的常見癥狀有哪些?子宮內(nèi)膜“轉(zhuǎn)移”后，即得了內(nèi)異癥，會(huì)引起多種多樣的臨床癥狀，并與月經(jīng)周期密切相關(guān)，但一般說來主要是疼痛、不孕和盆腔包塊。1、疼痛疼痛是內(nèi)異癥的主要癥狀，包括痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛和急腹痛等多種形式，其中又以痛經(jīng)最為典型，多半為首發(fā)癥狀，通常逐漸加重。（1）、痛經(jīng)痛經(jīng)分為原發(fā)和繼發(fā)兩種。原發(fā)痛經(jīng)是指第一次來月經(jīng)，即初潮就出現(xiàn)痛經(jīng)，而繼發(fā)痛經(jīng)是指月經(jīng)初潮后數(shù)年或十幾年后才出現(xiàn)痛經(jīng)。后者是內(nèi)異癥最典型的癥狀，約80%的內(nèi)異癥患者都有痛經(jīng)。痛經(jīng)一般在經(jīng)前數(shù)天或者月經(jīng)來潮時(shí)出現(xiàn)，月經(jīng)后消失，也可持續(xù)至經(jīng)后數(shù)日，常常會(huì)隨著年齡的增加逐漸加重。（2）、性交痛和肛門墜脹當(dāng)內(nèi)異癥病灶浸潤部位較深，形成深部浸潤型內(nèi)異癥時(shí)(這種病變病灶浸潤深度≥5mm，多位于子宮后方，可向不同的方向侵犯),往往可引發(fā)顯著的痛經(jīng)和性交痛癥狀，還會(huì)伴有肛門墜脹、肛門區(qū)域放射性疼痛、經(jīng)期大便次數(shù)增多和便血等癥狀。（3）、慢性盆腔痛除痛經(jīng)外，疼痛也可在非經(jīng)期出現(xiàn)，如果持續(xù)時(shí)間超過6個(gè)月，則稱為慢性盆腔疼痛。約半數(shù)內(nèi)異癥患者有慢性盆腔痛，而慢性盆腔痛患者中，約80%是由內(nèi)異癥引起。（4）、急腹痛一旦卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫(以下稱卵巢巧囊)破裂，巧克力囊液刺激腹膜，會(huì)誘發(fā)劇烈的急腹痛。多發(fā)生于經(jīng)期前后、性交后或其他腹壓增加的情況?；颊吒雇窗Y狀極重但生命體征往往平穩(wěn)，不至于危及生命。2、不孕不孕癥是一種由于多種病因?qū)е碌纳系K狀態(tài)，是育齡期夫婦的生殖健康不良事件。女性無避孕、規(guī)律性生活至少12個(gè)月而未孕稱為不孕癥。內(nèi)異癥患者中不孕癥的發(fā)生率為30%~50%,而患有不孕癥的女性中大約有20%~50%為內(nèi)異癥。由此可見，無論是內(nèi)異癥患者還是不孕癥患者，都要高度重視內(nèi)異癥對女性生育功能的不良影響。3、盆腔包塊子宮內(nèi)膜細(xì)胞異位到卵巢可以形成卵巢型內(nèi)異癥，典型情況下，陳舊性血液聚集在囊內(nèi)形成咖啡色粘稠液體，似巧克力樣，就是我們通常叫的“巧克力囊腫”，17%～44%的內(nèi)異癥患者存在卵巢巧囊。當(dāng)卵巢異位囊腫較大時(shí)，婦科檢查可捫及與子宮粘連的腫塊。4、其他癥狀此外，子宮內(nèi)膜異位到腸道、膀胱、輸尿管，甚至肺和胸膜的內(nèi)膜，還會(huì)引起相應(yīng)部位的癥狀，如經(jīng)期便血、經(jīng)期血尿、輸尿管積水、經(jīng)期咳血、經(jīng)期氣胸等癥狀。若內(nèi)膜隨著剖宮產(chǎn)、會(huì)陰切口異位生長在腹壁、會(huì)陰傷口內(nèi)時(shí)，會(huì)表現(xiàn)為瘢痕部位與月經(jīng)期密切相關(guān)的痛性結(jié)節(jié)等。三、子宮內(nèi)膜異位癥的治療方法是什么？子宮內(nèi)膜異位癥是一種慢性病，需要長期管理。子宮內(nèi)膜異位癥的治療目的是：縮減和去除病灶，減輕和控制疼痛，治療和促進(jìn)生育，預(yù)防和減少復(fù)發(fā)。子宮內(nèi)膜異位癥治療的主要方法有藥物治療和手術(shù)治療兩種：但治療方式需因人而異，要結(jié)合患者自身實(shí)際情況及病灶部位、大小等采取個(gè)體化治療方案。另外需要堅(jiān)持長期管理，才能夠達(dá)到滿意的效果。2024年02月27日886
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高芹主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-山東 生殖醫(yī)學(xué)科 有個(gè)患友咨詢我，她得了不死的癌癥怎么辦？嚇了我一跳，后來經(jīng)過詢問，我知道她是指子宮內(nèi)膜異位癥。為什么他會(huì)說，內(nèi)異癥是不死的癌癥呢？這和內(nèi)異癥的發(fā)病機(jī)理有關(guān)。但是不死的癌癥這句話太恐怖太極端，咱就事論事。由于子宮內(nèi)膜異位癥和不孕有非常密切的聯(lián)系。研究表明大約3%~10%的生育期女性有內(nèi)異癥，而其中約有一半的內(nèi)異癥患者合并不孕，另外內(nèi)異癥還可以引起自然流產(chǎn)胚胎停育的不良的妊娠結(jié)局。在不明原因的不孕病人使用大約有1/3的患者并不是真的原因不明，而可能與內(nèi)異癥有關(guān)。因?yàn)檫@個(gè)病和懷孕直接有關(guān)，容易引起生育期女性恐懼。早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)，針對患者的求治訴求進(jìn)行相應(yīng)的治療，這是每一位患者都希望的。但是子宮內(nèi)膜異位癥并不是一個(gè)容易診斷的疾病，沒有一項(xiàng)抽血指標(biāo)可以作為敏感的診斷依據(jù)，除非當(dāng)它出現(xiàn)巧克力囊腫的時(shí)候，B超可以做出診斷提示。怎樣才能發(fā)現(xiàn)自己患有這個(gè)疾病呢？在最新的子宮內(nèi)膜異位癥的治療指南上，專家指出具有以下1種或多種癥狀時(shí)可以臨床診斷內(nèi)異癥。1、?痛經(jīng)，影響日?；顒?dòng)和生活2、?慢性盆腔痛，有人曾當(dāng)做盆腔炎治療數(shù)年之久3、?性生活或性生活后疼痛4、?與月經(jīng)周期相關(guān)的胃腸道癥狀，尤其是排便痛，月經(jīng)時(shí)有便秘和腹瀉的癥狀；以及與月經(jīng)周期相關(guān)的泌尿系統(tǒng)癥狀，尤其是血尿或尿痛5、?有以上至少1種癥狀并且有不孕的情況。根據(jù)以上證據(jù)做出臨床診斷以后，就可以對子宮內(nèi)膜異位癥進(jìn)行早期的干預(yù)，避免疾病的發(fā)展和復(fù)發(fā)，減輕和消除疼痛，改善和促進(jìn)生育。如果你有以上情況可以來診咨詢，我會(huì)為你做出生育計(jì)劃。2023年06月03日973
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馬珂副主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 婦產(chǎn)科 小高是我3年前手術(shù)的一位年輕患者，我記得當(dāng)時(shí)她因?yàn)檠鼑饾u增大，檢查發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)有一個(gè)直徑10cm的囊腫，我?guī)椭隽烁骨荤R卵巢囊腫剝除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)這個(gè)巨大的囊腫是卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，就是俗稱的卵巢巧克力囊腫。當(dāng)時(shí)她20歲，對于這么年輕的患者，要盡量保留卵巢、采取保守性的手術(shù)。術(shù)后經(jīng)過幾個(gè)療程的GnRH-a藥物治療，我建議她長期口服復(fù)方短效避孕藥來預(yù)防囊腫復(fù)發(fā)，可以到準(zhǔn)備懷孕再停藥。值得慶幸的是，這幾年的復(fù)查，她的內(nèi)膜異位癥一直沒有復(fù)發(fā)，最近也順利懷孕了。今天我們來探討這個(gè)被稱為“良性的癌癥”的疾病——子宮內(nèi)膜異位癥。子宮內(nèi)膜異位癥的歷史子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis,EM），簡稱內(nèi)異癥，是一個(gè)古老又年輕的疾病。說它古老，是因?yàn)樵缭?860年，德國病理學(xué)家就曾首先描述了這個(gè)疾病。1885年，歐洲醫(yī)生正式命名其為endometriosis。Sampson醫(yī)生在100年前對內(nèi)異癥的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行研究，提出了著名的“經(jīng)血逆流種植學(xué)說”，發(fā)現(xiàn)和命名了卵巢子宮內(nèi)膜異位癥囊腫，即巧克力囊腫（chocolatecyst）。內(nèi)異癥又是一個(gè)年輕的疾病，因?yàn)橹钡?1世紀(jì)，人們對內(nèi)異癥的研究和認(rèn)識才有了很大的發(fā)展。最近20年，關(guān)于內(nèi)異癥的研究越發(fā)深入，陸續(xù)提出，這是一種遺傳性疾病、炎癥性疾病、免疫性疾病、激素依賴性疾病、類腫瘤疾病。但是，內(nèi)異癥到底是一種什么疾??？為什么會(huì)發(fā)??？還有很多問題無法解答，面臨很多挑戰(zhàn)。就像100年前偉大醫(yī)學(xué)家Osler所說，“你懂得了子宮內(nèi)膜異位癥，就懂得了婦科學(xué)。”什么是子宮內(nèi)膜異位癥？大約10%-15%的育齡女性一生中會(huì)遭遇內(nèi)異癥的困擾，近年來發(fā)病率有上升趨勢，被稱為“現(xiàn)代病”。內(nèi)異癥是指本來應(yīng)該呆在子宮腔內(nèi)的子宮內(nèi)膜組織（包括腺體和間質(zhì)）跑到了子宮以外的部位，在子宮外生長、浸潤，反復(fù)出血，繼而引起疼痛、不孕、結(jié)節(jié)或包塊。前面這位患者的卵巢巧克力囊腫，就是因?yàn)橛猩L活力的子宮內(nèi)膜異位到卵巢，在卵巢內(nèi)反復(fù)出血，逐漸形成巨大的卵巢囊腫，由于囊腫內(nèi)的液體（也就是陳舊的經(jīng)血）呈黑色粘稠狀，類似巧克力液，所以被俗稱為卵巢巧克力囊腫。除了異位到卵巢，子宮內(nèi)膜還可能跑到腹膜表面生根發(fā)芽形成腹膜型內(nèi)異癥；還可能浸潤到子宮肌層內(nèi)形成子宮腺肌癥；還可能侵犯到腹膜后的深部組織（如陰道直腸膈）形成深部浸潤型內(nèi)異癥；甚至可能跑到腸管、輸尿管、肺部、剖宮產(chǎn)切口皮下等處，形成少見的特殊類型子宮內(nèi)膜異位癥。子宮內(nèi)膜異位癥的三大危害內(nèi)異癥的三大危害包括疼痛、包塊和不孕。80%以上的內(nèi)異癥患者都有疼痛癥狀，有人表現(xiàn)為痛經(jīng)，有人表現(xiàn)為慢性盆腔痛，還有人表現(xiàn)為同房疼痛、排便疼痛等。一般認(rèn)為，疼痛與盆腔粘連的嚴(yán)重程度和深部浸潤型內(nèi)異癥有關(guān)，子宮腺肌癥患者的疼痛癥狀也非常普遍，而且痛經(jīng)的程度會(huì)越來越重。就在上周，我見到一個(gè)年輕腺肌癥患者痛經(jīng)嚴(yán)重到需要每個(gè)月肌注鹽酸哌替啶（也就是杜冷?。┎拍苤雇础＝^大多數(shù)內(nèi)異癥患者都有結(jié)節(jié)或者包塊，卵巢巧克力囊腫就是一種最常見的包塊，除此之外，還有腹膜、骶韌帶、子宮直腸陷凹等處的腹膜型內(nèi)異癥結(jié)節(jié)；陰道直腸膈深部浸潤型內(nèi)異癥結(jié)節(jié)；剖宮產(chǎn)切口、會(huì)陰側(cè)切切口皮下結(jié)節(jié)等等。內(nèi)異癥與生育和不孕癥的關(guān)系非常密切，大約30%-50%的內(nèi)異癥患者合并不孕的問題，即使懷孕，內(nèi)異癥患者發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)的概率也比一般人群高。這里面的原因非常復(fù)雜，從炎癥、粘連，到局部內(nèi)環(huán)境異常；從排卵障礙、輸卵管拾卵功能不良，到子宮內(nèi)膜容受性異常?？傊?，內(nèi)異癥相關(guān)的不孕和流產(chǎn)是一個(gè)嚴(yán)重而復(fù)雜的問題。如何治療子宮內(nèi)膜異位癥？關(guān)于內(nèi)異癥的治療觀念，我們強(qiáng)調(diào)規(guī)范化、個(gè)體化、多元化和長期管理。也就是說，治療上既要符合診療指南、要合理合規(guī)，又要根據(jù)具體患者的年齡、癥狀、病變類型、生育希望制定個(gè)體化的方案，還要綜合運(yùn)用手術(shù)、藥物、助孕、介入、中醫(yī)藥等多元手段，最后還需要有一個(gè)長期的管理計(jì)劃，因?yàn)閮?nèi)異癥是一種慢性病，長期管理、預(yù)防復(fù)發(fā)非常重要。雖然現(xiàn)在的腹腔鏡手術(shù)器械和技術(shù)越來越好、藥物越來越多（如GnRH-a、地諾孕素、曼月樂）、助孕技術(shù)越來越先進(jìn)，但針對內(nèi)異癥的治療效果仍不夠理想，臨床上困擾醫(yī)生和患者的難題還很多（比如復(fù)發(fā)率較高、疼痛的對策有限、不孕的治療困難）?？梢哉f內(nèi)異癥是一個(gè)令人困惑的疾病，是一個(gè)雖不致死、但非常折磨人的良性癌癥。如何預(yù)防子宮內(nèi)膜異位癥？我們在關(guān)注內(nèi)異癥治療的同時(shí)，也要重視預(yù)防工作，把治療關(guān)口前移。預(yù)防內(nèi)異癥的方法包括以下幾種：注意經(jīng)期衛(wèi)生、避免經(jīng)期同房；青少年痛經(jīng)或閉經(jīng)患者及時(shí)?？茩z查，早期發(fā)現(xiàn)梗阻性生殖道畸形；有生育計(jì)劃的患者建議盡早完成生育；沒有生育計(jì)劃的患者建議口服復(fù)方短效避孕藥或放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)。2023年04月19日118
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 女性性交痛，是指在男性陰莖進(jìn)入女性陰道后導(dǎo)致的疼痛不適感覺，分為進(jìn)入性疼痛和深部性交痛。進(jìn)入性疼痛主要因?yàn)殛幍揽讵M窄、潤滑不足、精神緊張等；深部性交痛因?yàn)殛幍朗艿綑C(jī)械性碰撞而引起的陰道／盆腔深部疼痛，子宮內(nèi)膜異位癥位其主要病因。子宮內(nèi)膜異位癥是指具有活性的子官內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜以外部位，侵襲、生長、出血伴發(fā)臨床上常見的痛經(jīng)、包塊及不孕等癥狀，在生育期其發(fā)病率高達(dá)10％～15％。子宮內(nèi)膜異位癥以疼痛最為常見，常表現(xiàn)為痛經(jīng)、性交痛、慢性盆腔痛等。異位內(nèi)膜可侵犯全身任何部位，當(dāng)其侵犯會(huì)陰、陰道及盆腔器官及腹膜時(shí)，均會(huì)出現(xiàn)程度不同的疼痛癥狀。機(jī)制：1）病灶局部及其病灶結(jié)節(jié)中高表達(dá)的P物質(zhì)和神經(jīng)纖維密度(NFD)也是引起此類疼痛，2）病灶局部的出血、無菌性粘連、瘢痕化形成、牽拉等也是引起性交痛。者的在位內(nèi)膜組織內(nèi)神經(jīng)纖維分布較沒有子宮內(nèi)膜異位的正常人的在位內(nèi)膜致密舊。具有豐富神經(jīng)纖維的內(nèi)膜逆流至腹腔并種植，在神經(jīng)生長因子的刺激下，生長出新的神經(jīng)，這可能是疼痛產(chǎn)生的基礎(chǔ)。異位內(nèi)膜患者腹腔內(nèi)神經(jīng)生長因子及巨噬細(xì)胞的增多，刺激了異位內(nèi)膜內(nèi)神經(jīng)纖維的生長。性交痛的特點(diǎn)：疼痛在月經(jīng)前后出現(xiàn)，經(jīng)后消失或緩解，但隨著病情的發(fā)展，疼痛逐漸失去時(shí)間節(jié)律性?？诜茉兴帯⒑屑に氐穆聵翻h(huán)官腔放置，以及非甾體類藥物等保守治療結(jié)合手術(shù)治療可以明顯緩解子宮內(nèi)膜異位癥引起的性交痛。臨床上根據(jù)其病灶部位的不同，位于盆腔內(nèi)的骶韌帶、輸尿管旁、子宮后壁及其周圍腹膜、陰道直腸陷窩內(nèi)的病灶和結(jié)節(jié)多為深部型性交痛，位于會(huì)陰、陰道內(nèi)的異位病灶多伴發(fā)淺部性交痛。治療1）藥物治療目前尚沒有消除異位內(nèi)膜的藥物。大部分藥物的作用在于抑制或縮小病灶。能夠治療子宮內(nèi)膜異位癥的藥物都可以用來治療患者的性交痛。1）口服避孕藥作為治療子宮內(nèi)膜異位癥的一線藥物，口服避孕藥是最常用的。由炔雌醇和不同的孕激素組成的雙相口服避孕藥便宜、副反應(yīng)相對較小。2）芳香化酶抑制劑異位的子宮內(nèi)膜的生長仍然依賴雌激素。芳香化酶是體內(nèi)雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化的重要酶。來曲唑(2.5?mg／d)與炔諾酮聯(lián)合治療6個(gè)月，可以明顯減輕性交痛。FerreroS，CameriniG，SeracchioliR，eta1．Letrozolecombinedwith?noretisteroneacetatecomparedwithnorethisteroneacetatealoneinthe?treatmentofpainsymptomscausedbyendometriosis[J]．HumProd，2009，24(12)：3033—3041．3）適當(dāng)應(yīng)用抗抑郁藥物，可以提高治療EMT藥物的療效??2手術(shù)治療所有治療子宮內(nèi)膜異位癥的藥物，由于副反應(yīng)而不能使用很長時(shí)間。因副反應(yīng)而不得不停藥后，相當(dāng)部分患者的疼痛復(fù)發(fā)。異位病灶是疼痛的根源，但大部分的患者異位病灶并不會(huì)自發(fā)誘發(fā)疼痛。只有受到碰撞后才產(chǎn)生疼痛。手術(shù)是治療子宮內(nèi)膜異位癥引起的性交痛最為肯定的手段，徹底切除肉眼可見的各種類型的病灶或結(jié)節(jié)可取得較好的效果。2022年11月13日1144
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2022年10月31日118
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馬文紅主任醫(yī)師 南寧市婦幼保健院 生殖醫(yī)學(xué)中心 子宮內(nèi)膜異位癥（簡稱內(nèi)異癥）就是子宮內(nèi)膜不在子宮內(nèi)應(yīng)該在的位置，跑到其他部位，引起的痛經(jīng)、出血等癥狀，可能侵犯的部位非常廣，比如肺部、肝、直腸都有可能出現(xiàn)病灶，比如有的患者一來月經(jīng)就流鼻血，還有的一來月經(jīng)就便血，很可能就是子宮內(nèi)膜異位癥，但常見的侵犯部位還是在盆腔，尤其是卵巢，主要引起痛經(jīng)。內(nèi)異癥是一個(gè)常見病，育齡婦女發(fā)病率大約10%-15%。很多痛經(jīng)女性都很疑惑，自己是不是內(nèi)異癥引起的痛經(jīng)呢？如何診斷內(nèi)異癥呢？根據(jù)典型癥狀和體檢可以初步診斷內(nèi)異癥一般醫(yī)生通過詢問病史，結(jié)合癥狀和體檢就可以基本診斷內(nèi)異癥。內(nèi)異癥常見臨床表現(xiàn)包括疼痛、不孕，婦科檢查常發(fā)現(xiàn)包塊。（1）疼痛。內(nèi)異癥患者表現(xiàn)為痛經(jīng)，性交痛以及慢性盆腔痛，還有部分患者表現(xiàn)為急腹痛。內(nèi)異癥常見的典型的癥狀是繼發(fā)性痛經(jīng)，即來月經(jīng)后數(shù)年出現(xiàn)的痛經(jīng)，而且一次比一次重。一般的原發(fā)性痛經(jīng)在月經(jīng)來潮前或月經(jīng)前兩天疼痛明顯，之后緩解，而內(nèi)異癥的疼痛卻不會(huì)緩解而是加重。但也有些內(nèi)異癥的女性沒有痛經(jīng)。（2）不孕。內(nèi)異癥患者常合并不孕，很多不明原因的不孕經(jīng)過深入檢查發(fā)現(xiàn)是內(nèi)異癥引起的。（3）包塊。可以通過婦科檢查來發(fā)現(xiàn)。醫(yī)學(xué)檢查主要通過B超和腹腔鏡檢查確診B型超聲檢查是診斷卵巢異位囊腫和膀胱、直腸內(nèi)異癥的重要方法，可確定異位囊腫位置大小和形狀。推薦月經(jīng)干凈后經(jīng)陰道或直腸超聲檢查。腹腔鏡檢查是目前臨床上診斷內(nèi)異癥的最佳方法，也是診斷內(nèi)異癥的金標(biāo)準(zhǔn)。對不明原因不孕或不明原因腹痛的需要做腹腔鏡檢查，鏡下看到典型的子宮內(nèi)膜異位病灶時(shí)，即可確診。內(nèi)異癥能治好嗎？子宮內(nèi)膜異位癥是很難治愈的，即使手術(shù)后也可能復(fù)發(fā)，內(nèi)異癥病灶就像野草，野火燒不盡，春風(fēng)吹又生。因?yàn)閮?nèi)異癥是雌激素依賴性的疾病，只要卵巢功能正常，就會(huì)不斷地進(jìn)展。內(nèi)異癥的治療方法不光是手術(shù)，還有藥物治療，如口服孕激素（又稱孕酮，黃體酮）、避孕藥等也有很好的療效，一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下盡早規(guī)范治療。內(nèi)異癥影響生育嗎？如何助孕？內(nèi)異癥影響生育，以常見的卵巢內(nèi)異癥——巧克力囊腫為例，囊腫本身壓迫破壞卵巢組織，降低卵巢功能，同時(shí)還會(huì)使卵巢與周圍的組織發(fā)生炎癥粘連，影響卵子發(fā)育環(huán)境和排卵過程。另外，巧克力囊腫還有可能影響臨近的輸卵管，造成輸卵管粘連、阻塞等，能會(huì)導(dǎo)致不孕。由于內(nèi)異癥的治療方案比較復(fù)雜，根據(jù)患者的病灶位置和大小、癥狀嚴(yán)重程度、年齡、有無生育需求等，采取的治療方案是“個(gè)性化定制”的。分為期待治療，腹腔鏡手術(shù)治療及輔助生殖治療。如何選擇治療方式，主要根據(jù)女性的年齡、不孕年限、男方精液情況、輸卵管病變程度及卵巢功能等各方面綜合考慮。對于年輕，不孕年限短，卵巢功能正常、輸卵管輕度病變的夫妻可以考慮期待或手術(shù)治療；對于高齡、不孕時(shí)間長、卵巢功能下降、輸卵管病變較重的夫妻建議行輔助生殖治療，也就是我們常說的是試管。2022年10月07日1333
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褚兆蘋副主任醫(yī)師 河北省人民醫(yī)院 婦科 1.異位的內(nèi)膜會(huì)不會(huì)惡變？內(nèi)異癥除了帶來月經(jīng)期的腹痛，生育能力下降，最令人擔(dān)憂的是癌變的縫線，臨床觀察惡變率約為1%。主要惡變部位在卵巢，屬于內(nèi)異癥相關(guān)的卵巢惡性腫瘤。有研究顯示，異位癥患者患卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)高出正常人群3～4倍，惡變引起的卵巢惡性腫瘤最常見的病理類型是“透明細(xì)胞癌”，其次是“卵巢子宮內(nèi)膜樣癌”，少量為“低分化漿液性卵癌”。2.內(nèi)異癥相關(guān)卵巢癌有啥特點(diǎn)與原發(fā)性卵巢癌相比，內(nèi)異癥相關(guān)性卵巢癌發(fā)病年齡較年輕（平均45歲），腫瘤細(xì)胞生長緩慢、侵襲性較弱，分化程度較高，分期較早，復(fù)發(fā)率低，早期約40%預(yù)后良好，5年生存率高。但發(fā)現(xiàn)時(shí)如已是晚期，其預(yù)后通常較原發(fā)性卵巢癌更差。2022年08月28日553
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徐萍主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜異位癥，就是子宮內(nèi)膜長錯(cuò)了位置，跑到了子宮腔之外，每個(gè)月來月經(jīng)的時(shí)候，子宮內(nèi)膜病灶處也開始出血，可是它卻沒有出路，只能形成陳舊性積血，逐漸增大，造成疼痛，下圖箭頭所指即為異位的子宮內(nèi)膜?！皟?nèi)異癥”的“痛”有什么特點(diǎn)？和原發(fā)性痛經(jīng)相比，子宮內(nèi)膜異位癥的痛經(jīng)有幾個(gè)特點(diǎn)：一是繼發(fā)性疼痛、進(jìn)行性加重：典型的原發(fā)性痛經(jīng)從初潮開始就有痛經(jīng)，而繼發(fā)性即剛開始來月經(jīng)的那幾年不痛或不嚴(yán)重，后來才有的痛經(jīng)，而且每一次來月經(jīng)的疼痛會(huì)越來越重。其二，整個(gè)月經(jīng)期往往持續(xù)性痛：內(nèi)異癥痛經(jīng)往往整個(gè)周期一直痛，甚至月經(jīng)結(jié)束后還在痛，而原發(fā)性痛經(jīng)的典型癥狀是每次痛經(jīng)在經(jīng)期開始兩天較重，后面逐漸緩解。其三，“止痛藥”效果不好：大多數(shù)原發(fā)性痛經(jīng)對布洛芬等非甾體類抗炎藥(NSAIDs)這類藥物治療反應(yīng)良好，而內(nèi)異癥則療效不佳，調(diào)查患有慢性盆腔痛或痛經(jīng)但對激素和非甾體抗炎藥治療無反應(yīng)的青春期女孩，診斷性腹腔鏡發(fā)現(xiàn)約三分之二是內(nèi)異癥。最后，內(nèi)異癥除了痛經(jīng)，還可能伴有非經(jīng)期痛、性交痛、排便痛等其他癥狀。如何門診評估“內(nèi)異癥”病情？子宮內(nèi)膜異位癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是腹腔鏡下看到了異位子宮內(nèi)膜病灶就可以診斷子宮內(nèi)膜異位癥，但現(xiàn)實(shí)生活中不可能把所有懷疑子宮內(nèi)膜異位癥的女性都做一下腹腔鏡，門診病情評估包括病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查。育齡婦女有進(jìn)行性加劇的痛經(jīng)或伴不孕史，婦科檢查可得盆腔內(nèi)有不活動(dòng)包塊或痛性結(jié)節(jié)者，一般即可初步診斷為盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。超聲檢查的目的是評估腹腔鏡觀察不到的盆腔深部區(qū)域，磁共振（MRI）可直觀了解病變的范圍，對軟組織的顯示能力強(qiáng)。警惕“深部內(nèi)異癥”&“壞心眼”有一種子宮內(nèi)膜異位癥的疼痛特別嚴(yán)重，可謂痛不欲生，那就是深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥。深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥(DIE)是指腹膜下病灶浸潤深度≥5mm的內(nèi)異癥，或者累及重要臟器，如腸道，輸尿管及膀胱。如果侵及泌尿系統(tǒng)可引起輸尿管擴(kuò)張或腎積水，甚至腎功能喪失；累及膀胱可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀；侵及腸道可引起惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、便秘等；侵及子宮骶韌帶時(shí)引起深部性交痛，給診斷和治療帶來挑戰(zhàn)，容易誤診。腹腔鏡雖然是診斷子宮內(nèi)膜異位癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但對于腹膜下及腹膜外的深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥，特別是判斷病變的深部位置和范圍時(shí)有一定的困難，目前經(jīng)陰道超聲檢查成為深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥重要的影像檢查方法。內(nèi)異癥的疼痛治療疼痛的治療是內(nèi)異癥治療中的關(guān)鍵，內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的治療應(yīng)根據(jù)患者年齡、病灶、累及器官情況、疼痛程度、生育要求而個(gè)體化。治療方法主要包括藥物治療、手術(shù)治療及手術(shù)聯(lián)合藥物治療。對沒有手術(shù)指征的患者，內(nèi)異癥疼痛首選藥物治療。一線藥物包括非甾體類抗炎藥（NSAIDS）、口服避孕藥（OCs）及口服高效孕激素等。二線藥物包括GnRH-a、左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)（LNG-IUS）。一線藥物治療無效改二線藥物，如仍然無效，應(yīng)考慮手術(shù)治療?？诜茉兴庍m合無生育需求女性，副作用有消化道癥狀或肝功能異常，40歲以上患者，尤其是有糖尿病、高血壓、吸煙及血栓史的患者，要警惕血栓風(fēng)險(xiǎn)。高效孕激素適合有生育需求的女性，如地屈孕酮，與傳統(tǒng)的孕激素類藥物相比，沒有雄激素、糖皮質(zhì)激素及鹽皮質(zhì)激素作用，副作用較小，對懷孕和胎兒無影響，也是臨床常用的保胎藥。2022年08月21日792
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2022年07月28日404
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