子宮內(nèi)膜異位癥

子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥），是由于子宮內(nèi)膜脫離正常位置生長(zhǎng)而引起的疾病。

本病好發(fā)于育齡期女性。

主要癥狀有痛經(jīng)、性交痛、月經(jīng)異常、不孕等。

基本病因

本病的病因尚不明確，目前認(rèn)為，本病的發(fā)生與下列因素密切相關(guān)：

• 月經(jīng)狀況：初潮年齡早、月經(jīng)周期短、經(jīng)期時(shí)間超過(guò) 7 天，會(huì)導(dǎo)致月經(jīng)頻率增多、時(shí)間延長(zhǎng)，增加經(jīng)血逆流種植的機(jī)會(huì)，增加發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。
• 妊娠因素：妊娠和分娩會(huì)減少經(jīng)血潴留宮腔和逆流的機(jī)會(huì)，對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生具有保護(hù)作用。
• 遺傳因素：本病具有一定的家族聚集傾向，發(fā)病可能與遺傳因素有關(guān)。
• 免疫因素：本病的發(fā)生可能與免疫有關(guān)，有系統(tǒng)性紅斑狼瘡或其他自身免疫性疾病病史者，更容易發(fā)生本病。

高危人群

下述人群更容易患子宮內(nèi)膜異位癥，需加以注意：

• 長(zhǎng)期月經(jīng)失調(diào)、初潮年齡早或延遲絕經(jīng)者
• 痛經(jīng)女性
• 低體重指數(shù)（BMI）
• 長(zhǎng)期飲酒、含咖啡因飲料
• 長(zhǎng)期接觸二噁英的女性
• 家族中有人得內(nèi)異癥的女性

子宮內(nèi)膜異位癥的癥狀與月經(jīng)周期密切相關(guān)，患者可能表現(xiàn)出一種或多種癥狀，也有約 25% 的患者沒(méi)有癥狀。

典型癥狀

• 痛經(jīng)和下腹痛：疼痛是內(nèi)異癥的主要癥狀。
  典型癥狀為繼發(fā)性痛經(jīng)、進(jìn)行性加重，并不是從月經(jīng)初潮就有痛經(jīng)，是后來(lái)才出現(xiàn)痛經(jīng)的，并且痛經(jīng)的程度越來(lái)越重。

  痛經(jīng)持續(xù)至整個(gè)月經(jīng)期。

  少數(shù)患者可表現(xiàn)為持續(xù)性的下腹痛，月經(jīng)期加重。

  但是有 27%～40% 患者無(wú)痛經(jīng)，因此痛經(jīng)不是內(nèi)異癥的必需癥狀。

• 月經(jīng)異常：可有經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)前后點(diǎn)滴出血或月經(jīng)紊亂等癥狀。

• 不孕：內(nèi)異癥患者中有三分之一到二分之一不孕。不孕癥患者中約三分之一患內(nèi)異癥，這也是有些女性出現(xiàn)的唯一癥狀。

• 性交痛：一般表現(xiàn)為深部性交痛，而不是陰道口疼痛或局限于陰道的淺表性疼痛。月經(jīng)來(lái)潮前性交痛最明顯。

• 劇烈腹痛：可伴惡心、嘔吐、腸脹氣和肛門(mén)墜脹感。疼痛嚴(yán)重者，甚至?xí)霈F(xiàn)休克。

• 手術(shù)瘢痕異位癥：如內(nèi)異癥發(fā)生在剖宮產(chǎn)、會(huì)陰側(cè)切的瘢痕處，會(huì)出現(xiàn)周期性瘢痕疼痛。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂會(huì)劇烈腹痛、惡心、嘔吐和肛門(mén)墜脹。

• 特殊部位內(nèi)異癥：
  肺內(nèi)異癥：可表現(xiàn)為經(jīng)期咯血。

  胸膜內(nèi)異癥：經(jīng)期可出現(xiàn)氣胸、血胸。

  肝內(nèi)異癥：可有周期性的肝區(qū)疼痛。

  鼻腔內(nèi)異癥：可出現(xiàn)經(jīng)期流鼻血。

• 內(nèi)異癥惡變：惡變率約為 1％，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療，可能危及患者的生命。

常見(jiàn)疑問(wèn)

問(wèn)：子宮內(nèi)膜異位癥為什么會(huì)導(dǎo)致不孕？

答：子宮內(nèi)膜異位癥的患者不孕率高達(dá) 40%，引起不孕的原因復(fù)雜，主要由于：

• 盆腔內(nèi)微環(huán)境的改變，會(huì)影響精卵結(jié)合。
• 免疫功能異常會(huì)導(dǎo)致抗子宮內(nèi)膜抗體的增加，引起子宮內(nèi)膜的破壞，影響受精卵的著床。
• 內(nèi)異癥會(huì)導(dǎo)致卵巢功能異常，引起排卵障礙。
• 中重度患者可引起輸卵管粘連，導(dǎo)致輸卵管扭曲、狹窄甚至閉鎖，影響精卵結(jié)合及受精卵的運(yùn)輸。

本病病因未明，也沒(méi)有特別的預(yù)防方法。以下方法或許會(huì)對(duì)降低發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥的風(fēng)險(xiǎn)有所幫助：

• 鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)。
• 戒酒。研究表明，攝入過(guò)多酒精會(huì)增加體內(nèi)雌激素水平，可能會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異位癥。
• 避免多次宮腔手術(shù)，減少操作中難以避免的內(nèi)膜種植。
• 盡早治療并發(fā)經(jīng)血潴留的疾病，如處女膜無(wú)孔、陰道及宮頸先天性閉鎖或粘連等，防止經(jīng)血逆流引起本病。
• 妊娠有助于減少本病的發(fā)生，因此對(duì)于晚婚婦女，尤其是伴有月經(jīng)失調(diào)和痛經(jīng)者，應(yīng)盡早生育。

本病主要依靠癥狀、家族史、病史問(wèn)診、婦科檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等進(jìn)行診斷，具體檢查方法如下：

• 婦科檢查：婦檢捫及附件區(qū)囊性包塊或盆腔有觸痛性結(jié)節(jié)可初步診斷此病。
• 血液檢查：如 CA125，內(nèi)異癥患者血清 CA125 可能升高。對(duì)于近期新發(fā)的內(nèi)異癥來(lái)說(shuō)，CA125 的敏感性并不強(qiáng)，需結(jié)合其他檢查綜合評(píng)估病情，不能單獨(dú)將其作為評(píng)估卵巢子宮內(nèi)膜異位癥病情的參考。
• B 超檢查：當(dāng)患者存在痛經(jīng)、慢性盆腔痛等癥狀時(shí)，通常都建議行超聲檢查。超聲檢查對(duì)卵巢內(nèi)異癥的診斷價(jià)值最大。
• 磁共振檢查（MRI）：對(duì)于深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥，可發(fā)現(xiàn)陰道直腸隔或直腸腫物，且可明確腫物與周圍臟器（腸管、輸尿管膀胱等）的關(guān)系。
• 腹腔鏡檢查：腹腔鏡檢查是診斷內(nèi)異癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”?？梢灾苯佑^察到盆腔各個(gè)部位，并發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥的早期病變。對(duì)可疑的病灶，還可取活檢進(jìn)行病理檢查。

常見(jiàn)疑問(wèn)

問(wèn)：子宮內(nèi)膜異位癥怎樣自檢？

答：一般來(lái)說(shuō)，女性可以通過(guò)一些癥狀來(lái)進(jìn)行子宮內(nèi)膜異位癥自檢：

• 育齡期女性常見(jiàn)的癥狀有繼發(fā)性痛經(jīng)且進(jìn)行性加重、不孕或慢性盆腔痛等。例如大多數(shù)女性在月經(jīng)來(lái)潮時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性下腹疼痛，有時(shí)可放射至?xí)幉?、肛門(mén)及大腿。
• 有的女性可能會(huì)出現(xiàn)深部性交痛，一般在月經(jīng)來(lái)潮前最明顯。
• 也有少數(shù)女性可能會(huì)出現(xiàn)經(jīng)前期點(diǎn)滴出血或經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)或月經(jīng)淋漓不盡。

建議女性出現(xiàn)以上癥狀時(shí)，盡快到正規(guī)醫(yī)院做相關(guān)檢查，比如 B 超、腹腔鏡檢查等，以明確診斷，積極進(jìn)行對(duì)癥治療。

子宮內(nèi)膜異位癥的治療原則為個(gè)體化治療。治療方法應(yīng)根據(jù)年齡、癥狀、病變部位、和范圍以及對(duì)生育要求等加以選擇。主要治療方法有：期待治療、藥物治療、手術(shù)治療。

期待治療

適用于癥狀輕或無(wú)癥狀的輕微病變。

• 定期隨訪。
• 對(duì)癥處理病變引起的經(jīng)期輕微腹痛，可以給予吲哚美辛、布洛芬、萘普生等藥物止痛。

藥物治療

• 短效復(fù)方口服避孕藥(COC)
  適用于輕、中度痛經(jīng)，沒(méi)有手術(shù)指征，且無(wú)生育要求者。

  治療原發(fā)性痛經(jīng)和內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的有效率為 75%~90%，甚至更高。

• 地諾孕素
  針對(duì)內(nèi)異癥患者疼痛癥狀的藥物，止痛效果好。

  在國(guó)內(nèi)新上市，為孕激素類藥物，可以抵抗雌激素引發(fā)的疼痛。

• 促性腺激素釋放素激動(dòng)劑
  常用的治療藥物之一，包括那法瑞林、亮丙瑞林、布舍瑞林、戈舍瑞林和曲普瑞林。

  可以抑制卵巢功能，使卵巢激素分泌減少至絕經(jīng)后水平，還可直接抑制內(nèi)膜的增生。

• 孕三烯酮
  使體內(nèi)雌激素水平下降，異位內(nèi)膜萎縮吸收，是一種假絕經(jīng)療法。

  不良反應(yīng)為雄激素樣作用，如毛發(fā)增多、情緒改變、聲音變粗。此外，還可能有肝功能損害及體重增加等。

• 達(dá)那唑
  適用于輕、中度痛經(jīng)明顯的患者。作用原理也是假絕經(jīng)療法。

  因?yàn)楸舅幬镏饕诟闻K代謝，因此有肝功能損害者不宜使用，也不適用于高血壓、心力衰竭、腎功能不全者。

• 米非司酮（現(xiàn)在臨床用的很少）
  適用于伴有痛經(jīng)或其他疼痛癥狀的內(nèi)異癥患者，但對(duì)無(wú)癥狀或有生育要求的患者不適用。

  可阻滯子宮內(nèi)膜發(fā)育而閉經(jīng)，從而緩解子內(nèi)異癥相關(guān)癥狀。

  停藥 4~6 周后，月經(jīng)會(huì)恢復(fù)。

手術(shù)治療

手術(shù)適應(yīng)證

• 附件包塊：一般指大于 4 厘米的包塊，且持續(xù)存在超過(guò) 3 個(gè)月。
• 不孕：內(nèi)異癥患者合并不孕，且有懷孕意愿時(shí)，可能考慮手術(shù)評(píng)估和治療。術(shù)前醫(yī)生會(huì)評(píng)估患者的卵巢功能，結(jié)合患者的年齡及不孕年限，制定妊娠和治療計(jì)劃。
• 盆腔疼痛：對(duì)于不能用藥物改善疼痛的患者，也可考慮手術(shù)治療，術(shù)中切除病灶，術(shù)后使用藥物長(zhǎng)期管理。

手術(shù)術(shù)式

• 保守性手術(shù)（保留生育功能的手術(shù)）：手術(shù)切凈或破壞所有可見(jiàn)的病灶、分離粘連、恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)，但保留子宮、一側(cè)或雙側(cè)卵巢，至少保留部分卵巢組織。

  適用于藥物治療無(wú)效、年輕和有生育要求的患者。

  術(shù)后復(fù)發(fā)率約 40%，建議患者盡早懷孕或輔助治療防止復(fù)發(fā)。

• 半根治性手術(shù)（保留卵巢功能的手術(shù)）：切除盆腔病灶及子宮，保留至少一側(cè)或部分卵巢。

  適用于 40 歲以下，沒(méi)有生育要求，癥狀比較重，或者保守手術(shù)、藥物治療無(wú)效的患者。

  術(shù)后復(fù)發(fā)率約 5%。

• 根治性手術(shù)：將子宮、雙附件及盆腔內(nèi)所有異位內(nèi)膜病灶予以切除和清除。

  適用于年齡較大、無(wú)生育要求、癥狀重或者復(fù)發(fā)后經(jīng)保守性手術(shù)或藥物治療無(wú)效者。

  術(shù)后幾乎不復(fù)發(fā)。

• 飲食上無(wú)特殊禁忌，健康、均衡飲食即可。
• 反復(fù)陰道出血者，可以適當(dāng)補(bǔ)充含鐵豐富的食物，如豬肝、牛肉、海帶、黑木耳、紅棗等。
• 葷素合理搭配，肉類首選雞鴨魚(yú)等白肉，少吃肥肉，雞蛋、牛奶是蛋白質(zhì)和其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的重要來(lái)源。
• 素食主義者可以多吃豆類和豆制品來(lái)補(bǔ)充蛋白。
• 多吃水果、蔬菜。
• 盡量不喝酒。

• 注意陰部的衛(wèi)生：勤換內(nèi)褲，每天清水清洗外陰。
• 痛經(jīng)者熱敷下腹部，使用加熱毯或熱水瓶，可促進(jìn)血液循環(huán)，緩解疼痛。
• 定期體育鍛煉。不僅能改善血流，還能增加機(jī)體自然產(chǎn)生的能緩解疼痛的內(nèi)啡肽，并減輕疼痛。
• 如果合并卵巢囊腫，應(yīng)避免進(jìn)行劇烈的運(yùn)動(dòng)。經(jīng)期也要避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

內(nèi)異癥是一種慢性疾病，大部分患者通過(guò)治療，可以達(dá)到控制疾病和緩解癥狀的作用，不影響壽命。

但本病仍有 1%~5% 的惡變可能，其中以卵巢異位囊腫惡變最為多見(jiàn)。因此，除了需要堅(jiān)持治療之外，還需定期隨訪，以控制病情、謹(jǐn)防惡變。