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褚兆蘋副主任醫(yī)師 河北省人民醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜異位癥，是一大類因?yàn)樽訉m內(nèi)膜離開(kāi)原有的位置而導(dǎo)致的疾病，我們常常戲稱為“流浪的內(nèi)膜”。離開(kāi)子宮腔，子宮內(nèi)膜最常到達(dá)的部位，是卵巢，盆腔的最低點(diǎn)，腸管，陰道，遠(yuǎn)隔的部位還有肺部，鼻腔，手術(shù)瘢痕處等等。所以會(huì)有各種各樣的癥狀，腹痛，周期性便血，咳血等等。經(jīng)歷過(guò)手術(shù)的治療，如果不用藥物管理，有接近40%的患者在術(shù)后2年復(fù)發(fā)，60%的患者在術(shù)后5年復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)不僅僅是出現(xiàn)腹痛等癥狀，還會(huì)影響受孕，40%的不孕癥是子宮內(nèi)膜異位癥造成的。還有一點(diǎn)，子宮內(nèi)膜異位癥本身是良性疾病，但隨著各種因素的持續(xù)作用，也有很小一部分患者會(huì)發(fā)生惡性變?？赡苡信笥颜f(shuō)了，復(fù)發(fā)了再做手術(shù)唄。事實(shí)上真不是這樣，我們下一期內(nèi)容聊一聊為啥不能反復(fù)手術(shù)。2022年07月03日
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邊愛(ài)平主任醫(yī)師 鄭大一附院 婦科 生育期是子宮內(nèi)膜異位癥的高發(fā)時(shí)段，其中76%是在25_45歲之間。青少年和圍絕境及絕經(jīng)后發(fā)病率較低。但青少年有著更加長(zhǎng)期的病痛折磨，圍絕經(jīng)期的病灶更易惡變，所青少年和圍絕經(jīng)期的子宮內(nèi)膜異位癥仍是不容忽視的患病群體。針對(duì)不同年齡階段的不同患病特點(diǎn)，治療核心也有所不同。一?青少年子宮內(nèi)膜異位癥10—19歲發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥稱為青少年子宮內(nèi)膜異位癥。青少年子宮內(nèi)膜異位癥是青少年繼發(fā)痛經(jīng)的最常見(jiàn)原因。特別是用傳統(tǒng)的藥物無(wú)效的1/2都是內(nèi)異癥引起的。特點(diǎn)1容易誤診導(dǎo)致診斷延遲一方面家長(zhǎng)不重視女孩子對(duì)痛經(jīng)的描述。因?yàn)?，民間有一種說(shuō)法，認(rèn)為女孩子痛經(jīng)是正常的，待生過(guò)孩子就好了。所有不去就醫(yī)或就醫(yī)后不依從治療。不科學(xué)的把原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)相混淆.。另一方面是醫(yī)生對(duì)痛經(jīng)的青少年女性沒(méi)有充分告知嚴(yán)密隨診和長(zhǎng)期管理的重要性。一般內(nèi)異癥痛經(jīng)半年甚至10年后才出現(xiàn)具有診斷價(jià)值的其它表現(xiàn)，才能確診。有報(bào)道青少年內(nèi)異癥平均經(jīng)過(guò)4位以上的醫(yī)生才能得到確診。??2.青少年子宮內(nèi)膜異位癥合并生殖道畸形?更確切的說(shuō)是生殖道畸形引起的子宮內(nèi)膜異位癥。這種情況在臨床上并不少見(jiàn)。一些生殖道畸形使經(jīng)血不能或不能完全順暢的排出，就滯留在子宮內(nèi)。再倒流到盆腔引起內(nèi)異癥。有的生殖器官畸形痛經(jīng)患者發(fā)病1年甚至更長(zhǎng)時(shí)間才就診，結(jié)果生殖器官被嚴(yán)重破壞，不得不切除子宮。所以提醒患者朋友們，女孩子痛經(jīng)要及時(shí)就醫(yī)，制定正確的治療和管理方案。治療目標(biāo)?青少年子宮內(nèi)膜異位癥與生育期內(nèi)異癥相比，更顯的它是一種進(jìn)展性的、慢性疾病。治療的目標(biāo)是：控制疼痛、延緩進(jìn)展、保護(hù)生育、預(yù)防復(fù)發(fā)、長(zhǎng)期管理。治療方法1.排除性的診斷檢查?如做彩超、婦科肛診半年一次檢查??????2對(duì)癥治療.檢查都無(wú)異常時(shí)可以用消炎痛栓等止痛藥物?????3.抑制排卵的藥物如短效避孕藥、孕激素等抑制病灶發(fā)展?????4.手術(shù)治療?是要慎重選擇的治療手段手術(shù)是把雙刃劍，去除病灶同時(shí)有不同程度的造成損傷。?只有在藥物治療無(wú)效、疾病進(jìn)展、不能排除合并其它腫瘤、生殖器官畸形時(shí)可由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生來(lái)進(jìn)行手術(shù)治療。?二?生育期子宮內(nèi)膜異位癥??????是子宮內(nèi)異癥的高發(fā)年齡階段。治療的主要目的：促進(jìn)生育（金治療方法）、控制疼痛?、防止復(fù)發(fā)長(zhǎng)期管理。?三．圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后????據(jù)統(tǒng)計(jì)，圍絕經(jīng)期（45—55歲）內(nèi)異癥發(fā)病率占17%，絕經(jīng)后發(fā)病率占3%。絕經(jīng)后內(nèi)異癥是絕經(jīng)前疾病的持續(xù)存在或復(fù)發(fā)。內(nèi)異癥是激素依懶性疾病，大家有共同的認(rèn)知就是絕經(jīng)沒(méi)激素了疾病就自愈了。這個(gè)觀點(diǎn)是對(duì)的。但往往忽略了絕經(jīng)后體內(nèi)其它激素的來(lái)源和內(nèi)異病灶惡變的問(wèn)題。超重肥胖時(shí)脂肪細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生雌激素、更年期保健的激素替代治療會(huì)使內(nèi)異病灶持續(xù)存在和發(fā)展。圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后內(nèi)異癥惡變的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)狀態(tài)是內(nèi)異癥發(fā)生惡變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。一定要引起高度重視。治療目標(biāo)?去除病灶防止癌變。???2022年05月24日2038
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石馨主任醫(yī)師 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 宮腔積液常見(jiàn)的原因包括有。 第一，輸卵管積液反流進(jìn)入了宮腔。 這是最常見(jiàn)的，第二呢，是過(guò)高的雌激素水平，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的腺體分泌過(guò)多，寄居在了宮腔內(nèi)，沒(méi)有排除。第三是宮腔粘連。 月經(jīng)血或者是炎癥的液體呢，積居在了宮腔內(nèi)，沒(méi)有排出來(lái)。 第四是剖宮產(chǎn)切口愈合不良，第五呢是盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，它造成的盆腔積液通過(guò)輸卵管進(jìn)入了宮腔內(nèi)。2021年11月13日1798
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馬春華主任醫(yī)師 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜異位癥（簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥）是指具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮腔以外的其他部位，是婦科常見(jiàn)的慢性疾病之一，其發(fā)病率占育齡女性慢性疾病的10%。流行病學(xué)調(diào)查表明，亞洲人群內(nèi)異癥的發(fā)病率約15%，略高于歐洲人群（5%~10%）。該病常導(dǎo)致慢性盆腔痛、不孕等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。內(nèi)異癥發(fā)病率呈逐年升高的趨勢(shì)，但其診斷較困難，治療效果欠佳。小樣本的觀察性研究顯示，內(nèi)異癥的診斷延遲4~10年，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降、疾病進(jìn)展。不僅成人內(nèi)異癥的診斷延遲，在青少年女性中也經(jīng)常漏診，診斷延遲則導(dǎo)致病情加重，進(jìn)一步影響疾病的治療及預(yù)后，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，降低患者生活質(zhì)量，堪比一類公共衛(wèi)生緊急事件。這是一個(gè)世界范圍內(nèi)的社會(huì)問(wèn)題、健康問(wèn)題，需要引起足夠的重視并采取措施積極應(yīng)對(duì)，如何早期診斷治療內(nèi)異癥顯得尤為重要。 1?內(nèi)異癥診斷相關(guān)問(wèn)題 當(dāng)前內(nèi)異癥的診斷仍面臨諸多挑戰(zhàn)，重點(diǎn)在于難以進(jìn)行早期診斷。目前尚未開(kāi)發(fā)出用以檢測(cè)或排除內(nèi)異癥的生物標(biāo)志物。內(nèi)異癥以痛經(jīng)或慢性盆腔痛、不孕為主要表現(xiàn)，其傳統(tǒng)定義為組織學(xué)上在子宮以外的病變部位查見(jiàn)有子宮內(nèi)膜腺體及子宮內(nèi)膜間質(zhì)，和（或）含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞?；诓≡钏幍牟课患吧疃?，內(nèi)異癥細(xì)分為淺表的腹膜病灶，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（OMA）或深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥（DIE）。病變大多位于腹腔內(nèi)且有些體積較小，意味著腹腔鏡手術(shù)探查（理想情況下經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)）仍然是該疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。從臨床觀點(diǎn)看，稱內(nèi)異癥為一種月經(jīng)周期依賴性、慢性炎癥性、通常表現(xiàn)為盆腔痛的系統(tǒng)性疾病似乎更為合適。從組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)向臨床發(fā)現(xiàn)來(lái)界定內(nèi)異癥將為內(nèi)異癥的診斷和治療開(kāi)辟一條新的道路。當(dāng)前重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)內(nèi)異癥的癥狀和起源，而非病灶存在與否。按照以往的組織學(xué)診斷最終確診的內(nèi)異癥患者中，大量文獻(xiàn)都同時(shí)提到內(nèi)異癥患者存在診斷延遲的問(wèn)題。從發(fā)病之初到最終確診，診斷延遲了4~11年。內(nèi)異癥診斷延遲是世界范圍內(nèi)甚至在全民健保的國(guó)家普遍存在的現(xiàn)象，最終的后果就是患者生活質(zhì)量下降，疾病出現(xiàn)進(jìn)展，甚至殃及醫(yī)患關(guān)系，并造成了中樞敏感化的發(fā)生發(fā)展，在某些與病灶的解剖學(xué)分布位置不相關(guān)的部位出現(xiàn)疼痛。有研究指出，出現(xiàn)相關(guān)癥狀而未能就診是造成患者方面診斷延遲的主要原因，而醫(yī)生從具有相關(guān)癥狀的患者中識(shí)別出內(nèi)異癥患者，也十分重要。2017年英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）發(fā)布的指南提出，在不考慮生育問(wèn)題的前提下，用腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行診療前首先實(shí)施經(jīng)驗(yàn)性治療。盡管腹腔鏡手術(shù)有其優(yōu)點(diǎn)，但是其對(duì)于內(nèi)異癥診斷的準(zhǔn)確性、風(fēng)險(xiǎn)及成本效益仍需重新進(jìn)行評(píng)估。腹腔鏡下主要發(fā)現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的病灶，但也受制于病灶外觀的異質(zhì)性、某些特殊位置以及術(shù)者判斷差異而無(wú)法做出準(zhǔn)確的診斷。從實(shí)用的角度看，腹腔鏡手術(shù)有創(chuàng)且需要考慮費(fèi)用問(wèn)題，目前大多數(shù)患者尚不能接受因疼痛而行腹腔鏡探查術(shù)。Soliman等報(bào)道，與手術(shù)確診相比，非手術(shù)手段進(jìn)行內(nèi)異癥診斷能縮短從首次就診到確診的平均時(shí)間。這需要有精確的發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥的臨床診斷方法進(jìn)行早期診斷。 1.1???病史、癥狀的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值??內(nèi)異癥患者常見(jiàn)的癥狀為疼痛，包括：周期性盆腔痛、痛經(jīng)、排卵期疼痛、慢性非周期性盆腔痛、性交痛、排便及排尿痛，也可以有其他部位疼痛表現(xiàn)，一般直至內(nèi)異癥的病灶部位被發(fā)現(xiàn)時(shí)才最終明確。疼痛初始可以是周期性的，也可能發(fā)展為非月經(jīng)周期性的。單純盆腔痛不足以作為內(nèi)異癥診斷的標(biāo)志。慢性、周期性、持續(xù)性或進(jìn)行性加重的盆腔痛才考慮可能與內(nèi)異癥有關(guān)。治療后疼痛有所緩解可能是診斷內(nèi)異癥的另一提示。藥物可能緩解內(nèi)異癥最早期的一些癥狀，因此絕不能忽視疾病早期進(jìn)行藥物治療控制癥狀，以免錯(cuò)失機(jī)會(huì)使其發(fā)展至嚴(yán)重階段。不孕癥病史通常與內(nèi)異癥密切相關(guān)，對(duì)于不孕癥女性進(jìn)行全面的檢查會(huì)增加內(nèi)異癥的確診率。此外，有內(nèi)異癥家族史以及既往盆腔手術(shù)史及卵巢良性囊腫和（或）卵巢疼痛病史均與內(nèi)異癥的診斷有很大關(guān)系。一項(xiàng)涉及50 000名女性的橫斷面調(diào)查研究比較了內(nèi)異癥患者和非內(nèi)異癥人群的月經(jīng)周期特點(diǎn)，有內(nèi)異癥者更為突出，主要表現(xiàn)在月經(jīng)量過(guò)多伴有大血塊或有不規(guī)則的流血。通常僅根據(jù)這些癥狀不能診斷內(nèi)異癥，但卻是臨床上內(nèi)異癥患者最常見(jiàn)的主訴，因此掌握內(nèi)異癥的診治需要對(duì)其表現(xiàn)的各類疼痛具有一定的認(rèn)識(shí)。值得注意的是，青少年患者的痛經(jīng)等癥狀容易被忽略。2013年Steenberg等報(bào)道，大多數(shù)內(nèi)異癥患者在青春期已經(jīng)有癥狀，特別是痛經(jīng)較多。但青少年患者可能因?yàn)榧议L(zhǎng)或自己認(rèn)為痛經(jīng)是正?，F(xiàn)象，無(wú)需就診，以及就診醫(yī)生認(rèn)為痛經(jīng)屬于常見(jiàn)情況，從而對(duì)年輕患者，特別是無(wú)性生活史者，缺乏必要檢查，造成內(nèi)異癥的診斷延遲。因此，需要加強(qiáng)內(nèi)異癥的科普宣傳教育，可能有助于該疾病的早期診斷。 1.2???盆腔檢查??內(nèi)異癥病人推薦三合診。當(dāng)今影像學(xué)診斷技術(shù)突飛猛進(jìn)發(fā)展，但依靠醫(yī)生手診的盆腔檢查仍然是內(nèi)異癥診斷的一種有效方法。比較研究數(shù)據(jù)顯示，盆腔檢查發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性結(jié)果對(duì)于內(nèi)異癥診斷具有較高的準(zhǔn)確性。宮骶韌帶、膀胱子宮陷凹、子宮直腸陷凹和附件區(qū)觸及異常多能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)相應(yīng)部位的內(nèi)異癥。Hudelist等報(bào)道，根據(jù)盆腔解剖位置分布診斷內(nèi)異癥的準(zhǔn)確率可以達(dá)到86%~99%。對(duì)于DIE來(lái)說(shuō)，盆腔檢查診斷的精確性略低。雙合診不適用于無(wú)性生活的青少年，對(duì)于早期、比較表淺的疾病也無(wú)法做出診斷。婦科檢查結(jié)果尤其三合診受醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)及技巧影響。2014年歐洲人類生殖及胚胎學(xué)會(huì)（ESHRE）指南推薦對(duì)所有懷疑內(nèi)異癥的患者都應(yīng)行婦科檢查，若體檢附件包塊，可考慮OMA（C級(jí)證據(jù)），在陰道后穹隆觀察到直腸陰道壁痛性結(jié)節(jié)，可考慮DIE（C級(jí)證據(jù)）。經(jīng)驗(yàn)豐富的專家行細(xì)致精準(zhǔn)的盆腔檢查能使患者以較少花費(fèi)獲得病情診斷信息的最大化。因此，為提高內(nèi)異癥的早期識(shí)別率，三合診的普及著實(shí)具有重要意義。內(nèi)異癥的癥狀和體征總結(jié)可參考NICE指南。 1.3???影像學(xué)檢查??影像學(xué)檢查是非常有價(jià)值的臨床手段，常用于慢性盆腔痛的檢查，并且能為內(nèi)異癥術(shù)前評(píng)估提供有價(jià)值的信息。影像學(xué)檢查的敏感性因內(nèi)異癥的病灶部位不同而有所差異。對(duì)于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫和DIE的診斷，超聲檢查敏感性較高。經(jīng)陰道超聲檢查與患者癥狀，病史和（或）盆腔檢查結(jié)果聯(lián)合時(shí)能提高診斷準(zhǔn)確率。一項(xiàng)Cochrane Meta分析發(fā)現(xiàn)，在卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫判斷方面，經(jīng)陰道超聲的敏感性和特異性可以達(dá)到代替手術(shù)診斷的程度。磁共振檢查是一種無(wú)創(chuàng)的檢查手段，但因其費(fèi)用高，不能普遍應(yīng)用，且缺乏敏感性，不常用來(lái)進(jìn)行內(nèi)異癥的診斷。2018年的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究指出，詳細(xì)病史詢問(wèn)及體檢聯(lián)合常規(guī)經(jīng)陰道超聲檢查，內(nèi)異癥檢出的敏感度是93.7%，增加常規(guī)MRI檢查后并未增加顯著的診斷價(jià)值。并非所有的內(nèi)異癥都能通過(guò)影像學(xué)檢查檢測(cè)出來(lái)，早期的內(nèi)異癥病灶影像學(xué)檢查多無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)，例如內(nèi)異癥的3種宏觀外觀中最常見(jiàn)的是腹膜淺表病變，而影像學(xué)檢查幾乎無(wú)法識(shí)別此類病變。因此，即使腹部或盆腔檢查、超聲或磁共振檢查正常，也不應(yīng)排除內(nèi)異癥的診斷。若癥狀持續(xù)存在或高度懷疑內(nèi)異癥可能，則需要做進(jìn)一步評(píng)估。 1.4???聯(lián)合評(píng)判??多個(gè)手段聯(lián)合能加強(qiáng)非手術(shù)方式診斷內(nèi)異癥的能力。Ballard等報(bào)道，從1種癥狀到7種以上癥狀聯(lián)合出現(xiàn)時(shí)能使得內(nèi)異癥檢出的OR值從5.0增加到84.7。許多研究者利用這種方法開(kāi)發(fā)預(yù)測(cè)內(nèi)異癥的模型。利用一項(xiàng)前瞻性，多中心研究的數(shù)據(jù)，Nnoaham等開(kāi)發(fā)了一種模型，結(jié)合患者的癥狀、病史及超聲檢查結(jié)果對(duì)于美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（ASRM）Ⅲ或Ⅳ期的內(nèi)異癥進(jìn)行了精準(zhǔn)預(yù)測(cè)。利用該篩查工具，能夠減少延遲診斷率，避免高昂的檢測(cè)費(fèi)用，減少內(nèi)異癥給患者帶來(lái)的身心傷害。 1.5???生物標(biāo)志物??迄今為止，外周血及子宮內(nèi)膜的許多標(biāo)志物中尚無(wú)一種能準(zhǔn)確診斷內(nèi)異癥。原因多與患者選擇、樣本收集或分析步驟有關(guān)。針對(duì)有癥狀的內(nèi)異癥患者開(kāi)發(fā)出非侵入性的檢測(cè)成為當(dāng)前亟待解決的問(wèn)題。CA125臨床應(yīng)用廣泛，但不是內(nèi)異癥診斷的可靠標(biāo)志物，僅可用于術(shù)后隨訪，數(shù)值升高通常預(yù)示內(nèi)異癥復(fù)發(fā)或疾病進(jìn)展。2016年一項(xiàng)Cochrane分析顯示，PGP9.5（神經(jīng)纖維標(biāo)志物）和CYP19（激素標(biāo)志物）表現(xiàn)出足夠的準(zhǔn)確性可以用來(lái)代替手術(shù)診斷，但因納入研究質(zhì)量較低，尚不足以在臨床推廣。此外，關(guān)于內(nèi)異癥大規(guī)模人群的遺傳標(biāo)志物篩選研究也沒(méi)有取得實(shí)質(zhì)性突破?，F(xiàn)在許多研究分析仍在進(jìn)行中，截至目前尚未開(kāi)發(fā)出無(wú)創(chuàng)的或微創(chuàng)性的標(biāo)志物進(jìn)行內(nèi)異癥診斷。 2?內(nèi)異癥的早期治療 內(nèi)異癥在以往往往被稱之為“良性癌”或“不可治愈的疾病”，隨著研究的深入和技術(shù)的進(jìn)步，內(nèi)異癥的治療觀念也在隨之發(fā)生改變，現(xiàn)有的治療措施雖不能根治疾病，但能控制癥狀，內(nèi)異癥逐漸成為一種“慢性可控可管的疾病”，需要終身管理。以往在內(nèi)異癥的診斷延遲之后，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致后續(xù)的治療延遲，錯(cuò)失治療良機(jī)，在一定程度上推動(dòng)了內(nèi)異癥的進(jìn)展。因此，對(duì)內(nèi)異癥縮短癥狀到診斷的間隔時(shí)間、確保及時(shí)采取干預(yù)治療措施顯得尤為重要。對(duì)于月經(jīng)初潮即出現(xiàn)痛經(jīng)的青少年及痛經(jīng)開(kāi)始較早的患者，應(yīng)盡早予以檢查，達(dá)到早診斷、早治療。有手術(shù)指征者積極手術(shù)處理，無(wú)手術(shù)指征者縮短復(fù)查間隔，予以經(jīng)驗(yàn)性治療以延緩疾病進(jìn)展。目前長(zhǎng)期管理、綜合治療成為內(nèi)異癥治療的新策略。要根據(jù)患者的主要癥狀和偏好、副反應(yīng)、年齡、病灶位置和范圍、既往治療過(guò)程和花費(fèi)，與患者充分溝通后選擇合適治療方案。涉及多臟器組織的內(nèi)異癥，以及伴有其他疼痛疾病的病例需要多學(xué)科協(xié)同合作進(jìn)行個(gè)體化的治療。復(fù)發(fā)是內(nèi)異癥治療（不論采取何種治療方式）后不可避免的，但復(fù)發(fā)的發(fā)生是可以通過(guò)長(zhǎng)期管理來(lái)延緩或減少的。 2.1???藥物治療??經(jīng)驗(yàn)性治療是指對(duì)未經(jīng)手術(shù)確診、僅通過(guò)臨床診斷疑似或確診為內(nèi)異癥患者進(jìn)行初始治療。無(wú)論是一線的非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、止痛藥、口服避孕藥（COC），二線的促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG?IUS）），還是新藥地諾孕素，臨床醫(yī)生要根據(jù)個(gè)體差異綜合考慮，不能局限于單一藥物的長(zhǎng)期治療。早期經(jīng)驗(yàn)性治療對(duì)內(nèi)異癥本身是延緩進(jìn)展還是掩蓋癥狀而致延遲診斷，目前尚存爭(zhēng)議。對(duì)于懷疑或確診為內(nèi)異癥的女性，應(yīng)詢問(wèn)其有關(guān)的癥狀、偏好，以及治療疼痛和生育的優(yōu)先次序，以指導(dǎo)做出治療選擇。目前對(duì)內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的治療集中在對(duì)全身或局部雌激素的抑制、對(duì)組織增生和炎癥反應(yīng)的阻斷，或兩者兼具。 2.1.1???NSAIDs??NSAIDs是針對(duì)內(nèi)異癥疼痛的一線治療方法，對(duì)于原發(fā)性痛經(jīng)癥狀的緩解率顯著優(yōu)于安慰劑，并能減少月經(jīng)量。最新的NSAIDs如美洛昔康、塞來(lái)昔布、尼美舒利等有甚至更好的治療效果。如果不能充分緩解疼痛，可考慮其他方法止痛，轉(zhuǎn)診以便進(jìn)一步的評(píng)估。 2.1.2???激素類藥物??其也是一線治療藥物，包括復(fù)方口服避孕藥、孕激素避孕藥、甲羥孕酮及LNG-IUS。其作用機(jī)制與抑制內(nèi)膜增生，抑制排卵，減少前列腺素和白三烯生成有關(guān)，也能減少月經(jīng)量。對(duì)疑似或確診的內(nèi)異癥患者應(yīng)用激素治療可減輕疼痛，且對(duì)后續(xù)的生育無(wú)持續(xù)影響。口服避孕藥被大多數(shù)初級(jí)診療機(jī)構(gòu)廣泛用于慢性盆腔痛或疑診為內(nèi)異癥的經(jīng)驗(yàn)性用藥的一線治療。每日服用孕激素或者使用長(zhǎng)效孕激素對(duì)一些女性有效。若初始激素治療無(wú)效或無(wú)法耐受，或存在禁忌，則需要轉(zhuǎn)診至內(nèi)異癥專科門診接受進(jìn)一步評(píng)估和治療。 地諾孕素作為第四代選擇性高效孕激素，可特異性地、高效地與孕激素受體結(jié)合，通過(guò)下丘腦-垂體-卵巢軸，降低體內(nèi)雌激素水平，抑制內(nèi)異癥的進(jìn)展。Del Forno等回顧性研究141例OMA的患者，給予地諾孕素2mg/d治療12個(gè)月。6、12個(gè)月隨訪結(jié)果表明，地諾孕素組痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛均明顯降低，卵巢囊腫直徑在12個(gè)月后均有明顯縮小。Angioni等的一項(xiàng)納入81例OMA患者的前瞻性研究中，給予地諾孕素2mg/d，連續(xù)使用半年后，慢性盆腔痛、性交疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分明顯降低，提示地諾孕素保守治療在可避免手術(shù)對(duì)卵巢功能產(chǎn)生負(fù)面影響的同時(shí)，對(duì)患者疼痛癥狀的緩解具有一定療效。 2.1.3???GnRH-a??GnRH-a是能夠顯著抑制全身雌激素水平的二線治療藥物。低雌激素副反應(yīng)（包括骨質(zhì)疏松）可通過(guò)反向添加療法來(lái)減輕，但因其對(duì)骨密度的影響，一般不推薦用于青少年（≤16歲）疑似原發(fā)性痛經(jīng)的試驗(yàn)性治療。 2.1.4???試驗(yàn)性新藥??治療內(nèi)異癥相關(guān)盆腔痛的首個(gè)促性腺激素釋放激素拮抗劑Elagolix已在北美上市?？诜﨓lagolix需要個(gè)體化劑量調(diào)整。較早的數(shù)據(jù)顯示，該藥對(duì)于骨質(zhì)密度具有劑量依賴效應(yīng)，與其他GnRH-a（如亮丙瑞林、那法瑞林和戈舍瑞林）的副反應(yīng)相似。其他口服的GnRH拮抗劑（Linzagolix和Relugolix）目前正處于Ⅲ期臨床試驗(yàn)中。 內(nèi)異癥病變部位局部會(huì)產(chǎn)生芳香化酶及最終生成雌二醇。將芳香化酶抑制劑超說(shuō)明書(shū)范圍用于激素治療癥狀無(wú)效的患者取得了成功。但是由于骨質(zhì)疏松、血管舒縮調(diào)節(jié)副反應(yīng)（如潮紅和潮熱）以及多胎妊娠率相應(yīng)增加，限制了此類藥物的長(zhǎng)期使用。 內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的鎮(zhèn)痛治療可以通過(guò)對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDs的聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行。國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)推薦，對(duì)于一些急性發(fā)作的重度短期疼痛可以應(yīng)用阿片類藥物進(jìn)行止痛，但不適用于慢性疼痛。慢性疼痛的治療策略重點(diǎn)在于改善內(nèi)異癥患者的生活質(zhì)量，尤其是身心治療上。 2.2???輔助治療??疼痛是神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)相互作用，盆腔內(nèi)外臟器傳出外周信號(hào)積累形成的一個(gè)復(fù)雜的動(dòng)態(tài)的生理過(guò)程。同時(shí)疼痛也受情感、激素水平及其他機(jī)體和環(huán)境因素影響。罹患慢性盆腔痛的女性應(yīng)接受由婦科、疼痛科、物理治療師和心理學(xué)專家組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的聯(lián)合治療。目前的治療方案包括藥物治療（鎮(zhèn)痛藥、抗焦慮藥、抗抑郁藥和膜穩(wěn)定劑）、盆腔理療和認(rèn)知行為治療?；颊弑ＷC充足的睡眠、適度規(guī)律的體育鍛煉、改變一些不良生活習(xí)慣對(duì)于疼痛的治療也有積極作用。 2.3???手術(shù)治療??如果患者的內(nèi)異癥相關(guān)性疼痛實(shí)施初始的激素治療無(wú)效，此時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療。通過(guò)手術(shù)達(dá)到完全破壞或消除內(nèi)異癥病灶和粘連，從而緩解疼痛，治療關(guān)鍵在于術(shù)者的手術(shù)水平的高低。近年來(lái)，得益于腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)的進(jìn)展，內(nèi)異癥的手術(shù)治療水平已有了顯著提升。微創(chuàng)手術(shù)逐漸拓展到過(guò)去只能開(kāi)腹手術(shù)的范圍，所謂的一些“雷區(qū)”也已經(jīng)被涉足。在手術(shù)技術(shù)不斷提高的背景下，保守性手術(shù)后的復(fù)發(fā)依然是困擾患者最大的問(wèn)題。無(wú)論疼痛的復(fù)發(fā)還是卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的復(fù)發(fā)，2年的復(fù)發(fā)率在20%左右，5年的復(fù)發(fā)率更高達(dá)40%~50%。然而，以減輕疼痛為目的對(duì)淺表內(nèi)異癥采取手術(shù)治療的支持證據(jù)很少，目前仍存在爭(zhēng)議。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫手術(shù)會(huì)對(duì)卵巢的卵泡儲(chǔ)備功能產(chǎn)生不利影響。對(duì)于想要保留生育功能的女性而言，應(yīng)該權(quán)衡手術(shù)利弊。在排除其他不孕因素的女性中，內(nèi)異癥手術(shù)治療可提高自然妊娠率，但在接受輔助生殖技術(shù)或體外受精的女性中，手術(shù)治療可否提高妊娠的可能性仍不清楚。 目前，內(nèi)異癥的手術(shù)和藥物治療對(duì)相當(dāng)比例的女性無(wú)效，即使有效，通常也伴隨相關(guān)并發(fā)癥。此外，對(duì)于有生育要求的內(nèi)異癥患者激素治療是禁忌。因此，為了改善以患者為中心的治療結(jié)局，我們需要有專門針對(duì)內(nèi)異癥亞型的非激素治療方法，目前已經(jīng)有15項(xiàng)在冊(cè)的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行。為了開(kāi)發(fā)靶向內(nèi)異癥藥物治療方法，我們需要更深層次地了解內(nèi)異癥的發(fā)病機(jī)制，并在宏觀和分子水平精準(zhǔn)識(shí)別子表型。此外，如果能夠更好地理解內(nèi)異癥的跨器官和中樞敏化，以及在臨床上鑒別疼痛特征，我們將能夠在主要針對(duì)病變的方法之外研發(fā)出其他治療方法，并提供更廣泛的治療靶點(diǎn)。靶向抑制疼痛受體（如TRPV）和激活大麻素受體（CB1R和CB2R）是目前正在研究的新治療方法。非藥物治療（包括針灸和局部應(yīng)用肉毒素）有可能減輕盆腔痛中的肌肉骨骼疼痛。飲食的改變可能通過(guò)抗炎作用和改善腸道微生態(tài)來(lái)緩解癥狀。研究同時(shí)發(fā)生的疼痛和心理健康狀況有可能幫助我們研發(fā)出更精準(zhǔn)的個(gè)體化治療方案。新的治療方法的有效性和安全性必須通過(guò)用高質(zhì)量證據(jù)的臨床試驗(yàn)來(lái)進(jìn)行驗(yàn)證。（參考文獻(xiàn)略） 本文刊登于《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》2021,37(3):296-301 DOI：10.19538/j.fk2021030108 【引用本文】袁增，王立杰.子宮內(nèi)膜異位癥臨床診斷和早期治療相關(guān)問(wèn)題［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2021,37(3):296-301.2021年11月12日1370
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馬春華主任醫(yī)師 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 婦科 摘 要 1.子宮內(nèi)膜異位癥通常定義為子宮外存在子宮內(nèi)膜樣組織。 2.這個(gè)定義并不能涵蓋這個(gè)疾病的全部?jī)?nèi)容，因?yàn)閮?nèi)異癥具有復(fù)雜的癥狀、病理生物學(xué)和多系統(tǒng)聯(lián)合等性質(zhì)。 3.內(nèi)異癥目前最理想的診斷方法是通過(guò)腹腔鏡下目視來(lái)尋找病灶 4.治療方法包括手術(shù)切除病變和激素藥物，往往有副作用，且療效不穩(wěn)定。 5.治療內(nèi)異癥相關(guān)癥狀如慢性盆腔疼痛、痛經(jīng)、深部性交困難、排尿困難、乏力、疲勞和不孕的花費(fèi)更多。這些癥狀往往會(huì)對(duì)女性的身體、心理、性、社會(huì)幸福感以及生育力造成影響。 6.盡管內(nèi)異癥對(duì)女性和他們的家庭、經(jīng)濟(jì)的影響很大，公眾和部分專業(yè)人士對(duì)這種疾病的認(rèn)識(shí)仍然欠缺。 流 行 病 學(xué) a.流行率 1.內(nèi)異癥影響約10%的育齡期女性，根據(jù)2017全球人口數(shù)據(jù)，受影響者大概有1.9億 2.由于內(nèi)異癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為腹腔鏡下可視檢查，在疾病的早期一般不會(huì)進(jìn)行，所以其真實(shí)患病率很難確定 3.在不同人群中，患病率不同。 無(wú)癥狀婦女中為2 - 11%；不孕婦女為5 - 50%；因盆腔疼痛住院的婦女為5 - 21%；有癥狀的青少年為49%；慢性盆腔疼痛為75%；對(duì)藥物治療沒(méi)有反應(yīng)的疼痛患者為75% 4.對(duì)人口分布、疾病表現(xiàn)和危險(xiǎn)因素的了解僅限于確診病人的數(shù)據(jù)，未確診病例的數(shù)量和特征尚不清楚 b.臨床表現(xiàn) 1.內(nèi)異癥的種類很多 從不同顏色的淺表腹膜病變，到卵巢上的囊腫（巧囊），再到穿透深度超過(guò)5毫米的結(jié)節(jié)（深部子宮內(nèi)膜異位癥，常伴有瘢痕和粘連），還有盆腔外病變。 癥狀的嚴(yán)重程度或者是否復(fù)發(fā)與rASRM分期無(wú)關(guān) rASRMⅠ期疾?。ǘx為有限數(shù)量的病灶和少量粘連）的婦女可能有嚴(yán)重的疼痛、不孕或兩者都有，而IV期子宮內(nèi)膜異位癥（意味著更多的病灶、子宮腺肌瘤或兩者兼有，以及廣泛的粘連）反而可能是無(wú)癥狀的 盆腔疼痛可能是炎癥性的，也可能是神經(jīng)性的；以中樞神經(jīng)系統(tǒng)的潛在敏化為特征，即使在子宮內(nèi)膜異位病灶被切除后也可能導(dǎo)致持續(xù)性疼痛 危險(xiǎn)因素 雖然子宮內(nèi)膜異位癥的自然病史尚不清楚，但有證據(jù)表明暴露和發(fā)展存在關(guān)鍵的窗口期2.由于子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)的疼痛癥狀的發(fā)作最常在青春期和青年期被報(bào)道，因此內(nèi)異癥發(fā)生發(fā)展往往出現(xiàn)在生命周期的更早階段3.極可能的危險(xiǎn)因素 低體重出生兒、小于胎齡兒、苗勒氏管異常（嬰兒）；月經(jīng)初潮早、低體重指數(shù)（青春期）；月經(jīng)周期短、體重指數(shù)低、分娩少（育齡期） 合并癥 內(nèi)異癥患者更可能出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，如纖維肌痛、腸易激綜合征、間質(zhì)性膀胱炎、抑郁焦慮等2.與黑色素瘤、非霍奇金淋巴瘤、甲狀腺癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌等一些腫瘤的患病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)3.內(nèi)異癥患者患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性硬化、過(guò)敏、哮喘等免疫系統(tǒng)疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加； 發(fā)病機(jī)制 子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)展涉及內(nèi)分泌、免疫、促炎和促血管生成過(guò)程的相互作用。2.關(guān)于內(nèi)異癥的起源，有很多假說(shuō)，最經(jīng)典的是經(jīng)血逆流假說(shuō)，除此之外，還有體腔上皮化生以及淋巴管和血管轉(zhuǎn)移。3.經(jīng)血逆流是指包含存活的子宮內(nèi)膜細(xì)胞的月經(jīng)殘留物通過(guò)輸卵管回流進(jìn)入腹腔，在內(nèi)異癥中十分常見(jiàn) 1.子宮內(nèi)膜干細(xì)胞和祖細(xì)胞群存在于在位內(nèi)膜中，如果在經(jīng)血逆行中脫落，則可能在子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生發(fā)展中起作用。 2.子宮內(nèi)膜異位癥患者的子宮內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞顯示出粘附能力，且內(nèi)異癥中的局部炎癥反應(yīng)有利于細(xì)胞粘附。 3.子宮內(nèi)膜沉積物的增殖需要雌二醇；病灶的特征是雌激素受體β的增加。 4.體腔上皮化生（腹膜間皮向腺狀子宮內(nèi)膜的轉(zhuǎn)化）已在苗勒氏管缺陷的患者中提出。 5.淋巴管與血管轉(zhuǎn)移：子宮內(nèi)膜細(xì)胞通過(guò)淋巴管和血管運(yùn)輸-已被認(rèn)為是盆外子宮內(nèi)膜異位癥的另一來(lái)源。 6.炎癥反應(yīng) 異位內(nèi)膜細(xì)胞和組織通過(guò)產(chǎn)生細(xì)胞因子、趨化因子和前列腺素引起局部免疫和炎癥反應(yīng) 子宮內(nèi)膜異位癥病灶及其周圍復(fù)雜的內(nèi)分泌和促炎微環(huán)境促進(jìn)其增殖和血管化，也會(huì)對(duì)周圍環(huán)境造成傷害 7.疼痛 子宮內(nèi)膜和子宮內(nèi)膜異位病灶含有能被炎性介質(zhì)刺激的神經(jīng)纖維。 與其他慢性疼痛狀況一樣，內(nèi)異癥疼痛的機(jī)制超出了子宮內(nèi)膜異位病變的范圍。 患有內(nèi)異癥的女性也面臨著跨器官致敏的高風(fēng)險(xiǎn)（由于神經(jīng)通路的會(huì)聚，相鄰的結(jié)構(gòu)產(chǎn)生疼痛感），這可能是許多受影響女性術(shù)后疼痛緩解不佳的原因。 遺 傳 特 征子宮內(nèi)膜異位癥的遺傳學(xué)研究主要集中在揭示遺傳性（胚系）基因變異和近來(lái)基于組織的體細(xì)胞（細(xì)胞獲得性）變異 1.胚系特征 雙胞胎研究估計(jì)子宮內(nèi)膜異位癥的遺傳性（遺傳變異引起的疾病風(fēng)險(xiǎn)比例）約為50%； 常見(jiàn)的遺傳變異約占內(nèi)異癥風(fēng)險(xiǎn)的26%； 與同時(shí)存在的慢性疼痛狀況（頭痛、背部和關(guān)節(jié)疼痛）遺傳相關(guān)性表明，子宮內(nèi)膜異位癥患者疼痛易感性具有遺傳基礎(chǔ) 2.體細(xì)胞特征 子宮內(nèi)膜異位癥與卵巢透明細(xì)胞癌或子宮內(nèi)膜樣癌之間具有關(guān)聯(lián)；特別是與卵巢癌相關(guān)基因PIK3CA和ARID1A的體細(xì)胞突變。 觀察到的驅(qū)動(dòng)基因突變的等位基因頻率提示，攜帶這些突變的上皮細(xì)胞克隆擴(kuò)增，通過(guò)經(jīng)血逆流輸送； 3.基于遺傳變異的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè) 內(nèi)異癥中基因組學(xué)研究的進(jìn)展遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于其他常見(jiàn)疾病。 針對(duì)目前的研究情況，需要建立穩(wěn)健的多基因風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，使其具有辨識(shí)潛力，可以從高風(fēng)險(xiǎn)人群中找尋具有高度滲透性的單基因突變。 診 斷 子宮內(nèi)膜異位癥仍然難以診斷 目前還沒(méi)有檢測(cè)或排除子宮內(nèi)膜異位癥的生物標(biāo)志物可用 病灶主要位于腹腔，且體積小，這意味著腹腔鏡可視化（最好有組織學(xué)證實(shí)）仍然是診斷該疾病的標(biāo)準(zhǔn) 影像學(xué)對(duì)于鑒別腹腔鏡下肉眼可見(jiàn)的最常見(jiàn)的腹膜淺部病變幾乎沒(méi)有用處 經(jīng)陰道超聲或MRI可以可靠的診斷子宮腺肌癥，其靈敏性和特異性均大于90% MRI對(duì)深部?jī)?nèi)異癥的靈敏度為94%，特異性僅為79% 只有當(dāng)癥狀嚴(yán)重時(shí)，手術(shù)才是合適的 癥狀出現(xiàn)和診斷之間的平均延遲是7年。 間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致疼痛延長(zhǎng)、生活質(zhì)量下降、心理壓力和生殖能力受損 治 療 子宮內(nèi)膜異位癥的治療（特別是涉及腸、膀胱、輸尿管或腎盂外結(jié)構(gòu)和多重疼痛情況的疾病）需要多學(xué)科的專業(yè)知識(shí)。 無(wú)論采用何種治療方法，大約50%的子宮內(nèi)膜異位癥患者在5年內(nèi)會(huì)復(fù)發(fā)。 目前的治療手段包括藥物治療、補(bǔ)充治療、外科手術(shù)治療等。 1.藥物治療 目前的激素治療對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛關(guān)注于全身或局部的雌激素抑制，抑制組織增殖或炎癥，或兩者都有。 口服避孕藥，被廣泛用作治療痛經(jīng)或慢性盆腔疼痛的一線用藥； 促性腺激素釋放激素（GnRH）激動(dòng)劑是主要抑制全身雌激素水平的二線治療； 芳香化酶抑制劑可用于激素治療無(wú)效的內(nèi)異癥女性； 絕經(jīng)樣副作用，如骨質(zhì)流失等，可以通過(guò)添加低劑量雌激素來(lái)減輕 內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的鎮(zhèn)痛包括對(duì)乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥的聯(lián)合使用。 2.補(bǔ)充治療 患有慢性盆腔疼痛的婦女除了接受婦科醫(yī)生的治療之外，還應(yīng)接受由疼痛專家、物理治療師和心理學(xué)家組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的護(hù)理。 目前的治療選擇范圍從藥物治療，包括止痛藥、抗焦慮藥、抗抑郁劑和膜穩(wěn)定劑，到盆腔物理治療和認(rèn)知行為療法。3.外科手術(shù)治療 內(nèi)異癥伴激素抵抗相關(guān)疼痛的婦女，應(yīng)考慮手術(shù)治療； 手術(shù)可以減少部分女性的疼痛，但不是對(duì)所有的女性都有用； 手術(shù)的目的是完全破壞或去除子宮內(nèi)膜異位組織和粘連； 對(duì)淺表內(nèi)異癥進(jìn)行手術(shù)治療以減輕疼痛，目前仍有爭(zhēng)論； 子宮切除術(shù)是常見(jiàn)的 術(shù)后出現(xiàn)疼痛的可能性，術(shù)前有疼痛的患者大約是術(shù)前無(wú)疼痛患者的三倍； 患有內(nèi)異癥的婦女中，60%的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)升高中，大約一半是由于手術(shù)導(dǎo)致的高絕經(jīng)率所造成的 子宮內(nèi)膜異位癥的切除對(duì)卵巢卵泡儲(chǔ)備有不良影響；如抗苗勒氏激素水平降低和竇卵泡計(jì)數(shù)減少）。 對(duì)于想要保持生育能力的女性來(lái)說(shuō)，手術(shù)的潛在益處和負(fù)面影響應(yīng)該權(quán)衡。 雖然手術(shù)治療沒(méi)有其他不孕因素的女性可能會(huì)提高自然妊娠率，但手術(shù)能否提高輔助生殖技術(shù)或體外受精懷孕的可能性尚不清楚 治 療 前 景 目前子宮內(nèi)膜異位癥的手術(shù)和藥物治療方法對(duì)于相當(dāng)大比例的婦女無(wú)效。即便有效時(shí)，它們也可能導(dǎo)致并發(fā)癥。 對(duì)于想懷孕的女性，激素治療是禁忌。 非藥物治療，包括針灸等，可以一定程度上改善盆腔疼痛。 飲食的變化可能通過(guò)抗炎作用而影響癥狀，并有助于形成更有利的腸道微生物群 鑒于內(nèi)異癥的高患病率，以及其在整個(gè)生命周期對(duì)健康和福祉產(chǎn)生的累積影響，還有與之高度相關(guān)的經(jīng)濟(jì)成本，應(yīng)該盡早采取行動(dòng)來(lái)提高公眾的認(rèn)識(shí)。 分層和個(gè)性化的治療方法，以最大限度地發(fā)揮有效的治療和增強(qiáng)治療，以及預(yù)防措施，需要明確分類的子宮內(nèi)膜異位癥亞表型的臨床信息。 迫切需要生物標(biāo)志物，以及針對(duì)內(nèi)異癥的發(fā)展、進(jìn)展和癥狀持續(xù)中各種生理途徑的新療法。2021年09月17日2495
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王文娟主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 痛經(jīng)是現(xiàn)在大多數(shù)女性經(jīng)常容易出現(xiàn)的情況，也是困擾大多數(shù)女性的問(wèn)題，“痛經(jīng)太難過(guò)了，疼到嘔吐、渾身出汗、臉色發(fā)白、手腳冰涼?！薄熬拖裼腥嗽谧訉m里面打你，像有塊大石頭在肚子里往下墜。最后痛暈過(guò)去，昏睡幾小時(shí)才能好些?！边@些都是女孩子們對(duì)痛經(jīng)的描述。那么痛經(jīng)有什么特殊的代表意義嗎？其實(shí)有痛經(jīng)的女性，很多都存在“子宮內(nèi)膜異位癥”。子宮內(nèi)膜異位癥（EMT）是一個(gè)令所有婦科醫(yī)生“頭疼”的問(wèn)題，這種疾病不會(huì)要人性命，但是當(dāng)它和“大姨媽”合體的時(shí)候，就能讓一個(gè)活蹦亂跳的女孩瞬間疼到虛脫，而且它還會(huì)一年比一年嚴(yán)重，像蒲公英一樣到處散播，就算手術(shù)都無(wú)法切干凈，被婦科腫瘤醫(yī)師稱為“良性的癌癥”。子宮內(nèi)膜異位癥也是輔助生殖醫(yī)生的大麻煩。在輔助生殖技術(shù)發(fā)展之初，就有醫(yī)生發(fā)現(xiàn)：合并子宮內(nèi)膜異位癥的患者，不孕不育的比例非常高，即使行輔助生殖技術(shù)助孕，成功率也比單純輸卵管堵塞的患者要低。那么什么是子宮內(nèi)膜異位癥呢？子宮內(nèi)膜是胚胎種植和吸收養(yǎng)分的土壤，也是產(chǎn)生月經(jīng)的基地。正常的子宮內(nèi)膜，應(yīng)該生長(zhǎng)在宮腔里的。但是當(dāng)具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜長(zhǎng)在了宮腔以外的部位時(shí)，就被稱為子宮內(nèi)膜異位癥。那么哪些部位是經(jīng)常發(fā)生的呢?最長(zhǎng)見(jiàn)的部位均位于子宮的周邊，比如卵巢、子宮直腸窩、骶韌帶、圓韌帶、闊韌帶等，也常被稱為“盆腔里的沙塵暴”。為什么會(huì)出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥呢？其發(fā)生機(jī)制目前尚未完全闡明，但是學(xué)者們提出的假說(shuō)大致可分為以下四類：（一）子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō) 這是大多數(shù)人所接受的一種假說(shuō)，也最容易理解。這種假說(shuō)認(rèn)為，月經(jīng)血逆流，導(dǎo)致脫落的子宮內(nèi)膜隨著經(jīng)血倒流到盆腔并種植下來(lái)，從而形成了盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。同樣，剖宮產(chǎn)術(shù)后的腹部瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥也能用該學(xué)說(shuō)解釋。（二）淋巴及靜脈播散學(xué)說(shuō) 解剖學(xué)研究人員在一些女性的盆腔淋巴管和淋巴結(jié)及盆腔靜脈中發(fā)現(xiàn)了子宮內(nèi)膜組織，分析這是導(dǎo)致遠(yuǎn)離盆腔器官如肺、手、大腿、肌肉等發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥的原因。 （三）體腔上皮化生學(xué)說(shuō) 一些研究認(rèn)為，卵巢上皮、盆腔腹膜在胚胎期均來(lái)自于具有高度化生潛能的體腔上皮。在出生后，這些地方的體腔上皮仍然保持著一定的化生能力，在受到經(jīng)血、慢性炎癥的刺激后，均可從卵巢或者腹膜的上皮直接轉(zhuǎn)換成為子宮內(nèi)膜樣組織，形成子宮內(nèi)膜異位癥。 （四）免疫學(xué)說(shuō) 免疫學(xué)說(shuō)認(rèn)為，血清中免疫球蛋白及抗子宮內(nèi)膜抗體、補(bǔ)體C3改變，外周血單核細(xì)胞功能的改變及腹腔中巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞的細(xì)胞毒作用被抑制，是產(chǎn)生子宮內(nèi)膜異位癥的原因之一。臨床表現(xiàn)有哪些？（一）痛經(jīng)及慢性盆腔痛 疼痛是子宮內(nèi)膜異位癥的最主要癥狀之一，其典型表現(xiàn)是繼發(fā)性痛經(jīng)，呈進(jìn)行性加重。患者常訴經(jīng)期下腹部和腰骶部疼痛，呈持續(xù)性，有時(shí)可放射至陰道、會(huì)陰、肛門及大腿，常于月經(jīng)來(lái)潮前1～2日開(kāi)始，經(jīng)期第一日最劇，以后逐漸減輕，月經(jīng)干凈后消失。部分患者表現(xiàn)為持續(xù)下腹痛及下墜感，或月經(jīng)中期及經(jīng)前腹痛。偶有月經(jīng)干凈后腹痛者。疼痛的嚴(yán)重程度與病變程度并不呈正比，粘連嚴(yán)重、卵巢巧克力囊腫患者可能并無(wú)癥狀，而盆腔內(nèi)散在的小病灶卻可引起難以忍受的疼痛。因此，痛經(jīng)不能作為診斷子宮內(nèi)膜異位癥的依據(jù)，也不能用于判斷病情的輕重。（二）不孕 子宮內(nèi)膜異位癥患者的不孕率高達(dá)40%～50%。（三）月經(jīng)失調(diào) 常表現(xiàn)為經(jīng)量增加、經(jīng)期延長(zhǎng)或經(jīng)前點(diǎn)滴出血?？赡芘c卵巢實(shí)質(zhì)破環(huán)、不排卵、黃體功能不良或合并子宮腺肌病有關(guān)。（四）性交痛 若其病灶在直腸子宮陷凹處，會(huì)使局部組織水腫、粘連且子宮后傾，性交時(shí)，陰道穹窿受陰莖碰撞牽扯了病變的組織，引起性交痛，尤其是月經(jīng)來(lái)潮前最明顯。（五）其它 腸道內(nèi)膜異位癥、瘢痕部位內(nèi)膜異位癥、肺內(nèi)膜異位癥等。哪些檢查可以幫助我們判定自己是否患有該病呢？一. 腹腔鏡檢查 是目前診斷內(nèi)膜異位癥的金標(biāo)準(zhǔn)，哪些情況要首選腹腔鏡檢查？①疑為子宮內(nèi)膜異位癥的不孕癥患者 ②有癥狀的患者，特別是血中CA125濃度升高者③病史典型、婦科檢查有陽(yáng)性體征而B(niǎo)超無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者。二. 影像學(xué)檢查 經(jīng)陰道或腹部B超檢查是診斷子宮內(nèi)膜異位囊腫的重要方法。B超下，子宮內(nèi)膜異位癥囊腫一般有較明顯的界限，囊內(nèi)有細(xì)小的絮狀光點(diǎn)。由于子宮內(nèi)膜異位囊腫的B型超聲圖像特異性稍有欠缺，故單純的B超檢查不能作為確診的標(biāo)準(zhǔn)。三. CA125 子宮內(nèi)膜異位癥患者血清的CA125濃度增高，但一般很少超過(guò)200kU/L。如果患者的CA125超過(guò)了200kU/L，必須排查惡性腫瘤的可能。CA125雖然不能單獨(dú)作為子宮內(nèi)膜異位癥的診斷或鑒別診斷的指標(biāo)，但卻是子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)后監(jiān)測(cè)疾病的復(fù)發(fā)情況和藥物治療療效的可靠指標(biāo)。四. 抗子宮內(nèi)膜抗體 抗子宮內(nèi)膜抗體是子宮內(nèi)膜異位癥的標(biāo)志抗體，特異性90%～100%，但敏感性不高，故臨床應(yīng)用并不非常廣泛。2021年09月12日905
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李燦宇主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮體以外的部位時(shí)，稱為子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis,EMT），簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥。全身很多部位可被異位內(nèi)膜侵犯，絕大多數(shù)位于盆腔臟器和腹壁膜，以卵巢、宮骶韌帶最常見(jiàn)，是育齡期女性的常見(jiàn)病，影響其生理及心理健康。EMT在形態(tài)學(xué)上雖然呈良性表現(xiàn)，但在臨床行為學(xué)上具有類似惡性腫瘤的特點(diǎn)。本文解讀子宮內(nèi)膜異位癥的臨床表現(xiàn)、病理學(xué)、診斷、治療方案。一、臨床表現(xiàn):1）癥狀：1.疼痛：疼痛是內(nèi)異癥的主要癥狀，典型癥狀為繼發(fā)性痛經(jīng)、進(jìn)行性加重。多位于下腹、腰骶及盆腔中部，可放射至?xí)幉?、肛門及大腿，常于月經(jīng)來(lái)潮時(shí)出現(xiàn),并持續(xù)至整個(gè)經(jīng)期。不典型的表現(xiàn)為慢性盆腔疼痛，進(jìn)行性加重。但有27%~40%患者無(wú)痛經(jīng),因此痛經(jīng)不是內(nèi)異癥診斷的必需癥狀。2.侵犯特殊器官的內(nèi)異癥癥狀：盆腔外任何部位有異位內(nèi)膜種植生長(zhǎng)時(shí)，均可在局部出現(xiàn)周期性疼痛、出血和腫塊，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。例如腸道內(nèi)異癥可出現(xiàn)腹痛、腹瀉、便秘或周期性少量便血；手術(shù)搬痕內(nèi)異癥患者常在剖宮產(chǎn)或會(huì)陰側(cè)切術(shù)后數(shù)月至數(shù)年出現(xiàn)周期性疼痛和包塊。3.不孕：內(nèi)異癥患者不孕率高達(dá)40%。引起不孕的原因復(fù)雜，如盆腔微環(huán)境改變、免疫功能異常、卵巢功能異常、輸卵管蠕動(dòng)異常、和黃體形成不良等。4.盆腔結(jié)節(jié)及包塊：卵巢最易被異位內(nèi)膜侵犯，形成囊腫稱為“卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫”，囊腫周期出血引起的粘連是其臨床特征之一，囊腫破裂時(shí)可引起急腹癥。5.其他癥狀：可有性交不適，多見(jiàn)于直腸子宮陷凹有異位病灶或因局部粘連使子宮后傾固定者。月經(jīng)異常，15%~30%患者有經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)或月經(jīng)淋漓不盡或經(jīng)前期點(diǎn)滴出血。體征：典型盆腔內(nèi)異癥雙合診檢查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)子宮后傾固定，直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁下方可捫及觸痛性結(jié)節(jié)，病變累及直腸陰道間隙時(shí)，可在陰道后穹窿觸及、觸痛明顯，或可看到局部隆起的小結(jié)節(jié)或紫藍(lán)色斑點(diǎn)。病理學(xué)：子宮內(nèi)膜異位癥的基本病理變化為異位內(nèi)膜隨卵巢激素變化而發(fā)生周期性出血，導(dǎo)致周圍纖維組織增生和囊腫、粘連形成，可在侵犯的區(qū)域出線藍(lán)紫色斑點(diǎn)或小泡，最終發(fā)展成大小不等的藍(lán)紫色實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)或包塊。根據(jù)發(fā)生的部位不同，分為四型：1.卵巢型內(nèi)異癥，異位內(nèi)膜最常累及卵巢，異位內(nèi)膜在卵巢皮質(zhì)內(nèi)生長(zhǎng)形成單個(gè)或多個(gè)囊腫，周期性出血導(dǎo)致卵巢與臨近器官、組織粘連。2.腹膜型內(nèi)異癥，異位內(nèi)膜分布于盆腔腹膜和各個(gè)臟器表面，以子宮宮骶韌帶、直腸子宮陷凹和子宮后壁下端漿膜最為常見(jiàn)。3.深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥，浸潤(rùn)深度≥5mm。4.其他型內(nèi)異癥，包括瘢痕內(nèi)異癥以及少見(jiàn)的遠(yuǎn)處內(nèi)異癥，如肺、胸膜等。典型的異位內(nèi)膜組織在鏡下可見(jiàn)子宮內(nèi)膜腺體、間質(zhì)、纖維素及出血等成分。異位內(nèi)膜組織可隨卵巢周期變化而有增值和分泌改變，可與在位內(nèi)膜不同步，多表現(xiàn)為增殖期改變。診斷學(xué)：子宮內(nèi)膜異位癥缺乏早期診斷特異性方法。腹腔鏡檢查是目前國(guó)際公認(rèn)的內(nèi)異癥診斷最佳方法。1.臨床表現(xiàn)及體征：孕齡女性有繼發(fā)性痛經(jīng)且進(jìn)行性加重、不孕或慢性盆腔痛，婦科檢查捫及于子宮相連的囊性包塊或盆腔內(nèi)有觸痛結(jié)節(jié)，可初步診斷為子宮內(nèi)膜異位癥。2.影像學(xué)檢查：包括超聲、CT、MRI 及正電子發(fā)射體層攝影（PET）。超聲檢查是診斷卵巢異位囊腫和膀胱、直腸內(nèi)異癥的重要方法，但不能單純依靠超聲確診。CT、MRI對(duì)深部浸潤(rùn)內(nèi)異癥和盆腔外內(nèi)異癥有診斷價(jià)值，因費(fèi)用較高不做為初選診斷方法。3，血清學(xué)檢查：尚無(wú)可靠的生物標(biāo)記物用于檢測(cè)子宮內(nèi)膜異位癥。血清CA125水平可增高，但在其他婦科疾病中也可升高。不作為獨(dú)立診斷依據(jù)，但有助于檢測(cè)病情變化、評(píng)估療效和預(yù)防復(fù)發(fā)。4.腹腔鏡檢查：目前腹腔鏡檢查結(jié)合病理檢驗(yàn)是診斷內(nèi)異癥最有效的方法。腹腔鏡檢查既有診斷作用也有治療作用，對(duì)可疑病灶或典型病灶進(jìn)行活組織檢查即可確診。但病理學(xué)結(jié)果陰性不能排除內(nèi)異癥。對(duì)疑為內(nèi)異癥的不孕患者、婦科檢查及超聲檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的慢性盆腔痛或痛經(jīng)進(jìn)行加重患者和有癥狀尤其CA125升高患者首選腹腔鏡檢查。治療方案治療的根本目的是：縮減和消除病灶，減輕和消除痛苦，治療和促進(jìn)生育，預(yù)防和減少?gòu)?fù)發(fā)。治療以藥物聯(lián)合手術(shù)為主，根據(jù)患者的年齡、癥狀、病變部位和范圍以及對(duì)生育要求等制定不同的治療方案，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。EMT復(fù)發(fā)率高，我國(guó)的專家共識(shí)認(rèn)為需要制訂長(zhǎng)期管理計(jì)劃，鼓勵(lì)早期干預(yù)治療，用藥物控制病情發(fā)展，避免外科手術(shù)重復(fù)進(jìn)行，從而改善患者的生活質(zhì)量。一、藥物治療1.非甾體抗炎藥（NSAIDs）：通過(guò)抑制前列腺素的合成，減輕疼痛。根據(jù)需要應(yīng)用，間隔不少于6小時(shí)。副作用主要為胃腸道反應(yīng)，長(zhǎng)期應(yīng)用警惕胃潰瘍可能。2.口服避孕藥：最早用于治療內(nèi)異癥的激素類藥物，降低垂體促性腺激素水平，導(dǎo)致內(nèi)膜萎縮和經(jīng)量減少，適用于輕度內(nèi)異癥患者。臨床上常使用低劑量高效孕激素和炔雌醇復(fù)合制劑，每日1片，連續(xù)6-9個(gè)月。應(yīng)注意口服避孕藥對(duì)于40歲以上或有高危因素的患者有血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。3.高效孕激素：通過(guò)抑制垂體促性腺激素分泌，形成假孕。地屈孕酮從月經(jīng)周期的第5天至第25天，每日 2-3次，每次1片（10mg）。地諾孕素：是新一代的合成孕激素，可緩解非經(jīng)期盆腔痛、痛經(jīng)、性交痛等，效果良好，每日一次，1次2mg。4.GnRH-a：促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑，可使卵巢激素水平降低，起到萎縮病灶的作用。不僅可以單獨(dú)應(yīng)用，也可以在子宮內(nèi)膜異位癥長(zhǎng)期序貫治療中聯(lián)合其他藥物使用。常用的有亮丙瑞林3.75mg和戈舍瑞林3.6mg，月經(jīng)第1天皮下注射后，每隔28天注射1次，共3~6次。對(duì)于GnRH-a引起的圍絕經(jīng)期癥狀及骨質(zhì)丟失，可以采用反向添加或聯(lián)合調(diào)節(jié)管理。一線藥物包括非甾體類抗炎藥 (NSAID) 、口服避孕藥及高效孕激素，二線藥物包括促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑( GnＲH-a ) 、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）。此外中醫(yī)重要對(duì)內(nèi)異癥也有緩解效果。一線藥物治療無(wú)效改二線藥物，若依然無(wú)效，應(yīng)考慮手術(shù)治療。所有的藥物治療都存在停藥后疼痛復(fù)發(fā)。二、手術(shù)治療適用于藥物治療后癥狀不緩解、生育功能未恢復(fù)、卵巢囊腫≥4cm的患者，腹腔鏡手術(shù)是首選的手術(shù)方法，尤其對(duì)于深部浸潤(rùn)性內(nèi)異癥，腹腔鏡比開(kāi)腹手術(shù)有更好的視野有利于操作。目前認(rèn)為“腹腔鏡確診、藥物+手術(shù)治療”是內(nèi)異癥的金標(biāo)準(zhǔn)治療。術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，可結(jié)合藥物長(zhǎng)期管理，預(yù)防復(fù)發(fā)。不建議術(shù)前用藥，但對(duì)病變較重、估計(jì)手術(shù)困難者，術(shù)前可應(yīng)用GnRH-a 3～6個(gè)月，減少手術(shù)難度，提高手術(shù)的安全性。未合并不孕及附件包塊者，首選藥物治療，藥物治療無(wú)效考慮手術(shù)治療。合并不孕或附件包塊者，首選手術(shù)。對(duì)于不孕的患者，首選手術(shù)治療。腹腔鏡手術(shù)后半年內(nèi)或術(shù)后 GnＲH-a 藥物治療停藥半年內(nèi)，是最佳妊娠時(shí)間，生育指數(shù)評(píng)分高的患者，也可期待自然妊娠。2021年09月07日1684
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黃曉斌主任醫(yī)師 佛山市婦幼保健院 婦科 近期，我院婦科病區(qū)收治了一名年輕患者，29歲的小招（化名）在15歲時(shí)就出現(xiàn)痛經(jīng)，起初未重視。近半年痛經(jīng)明顯加重，不只“大姨媽”來(lái)訪時(shí)痛不欲生，要依靠止痛藥，平時(shí)也開(kāi)始出現(xiàn)下腹疼痛，在疼痛的折磨下，小招不得不到醫(yī)院就診。 接診的黃曉斌主任醫(yī)師詳細(xì)了解了小招的病情，超聲檢查發(fā)現(xiàn)除了雙側(cè)卵巢均長(zhǎng)了較大的巧克力囊腫，還發(fā)現(xiàn)膀胱、腸道也可能受病灶侵犯。因同時(shí)有大便帶血癥狀，為進(jìn)一步明確病情，建議做腸鏡、磁共振、膀胱鏡檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可怕的病灶居然穿透了膀胱和直腸。黃曉斌主任表示，這是臨床上非常復(fù)雜的“深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥”，因病灶呈紫藍(lán)色，常被比喻成黑色病魔。 小招入院后，婦科黃曉斌主任醫(yī)師、鄭玉華主任醫(yī)師手術(shù)團(tuán)隊(duì)立即組織院內(nèi)多學(xué)科會(huì)診討論及綜合評(píng)估。在進(jìn)行充分的術(shù)前評(píng)估及周密的準(zhǔn)備后，婦科團(tuán)隊(duì)聯(lián)合泌尿外科張世林主任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)、胃腸外科彭翔主任醫(yī)師、白立芳主任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)等3個(gè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)，共同為小招進(jìn)行了腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，解除了盆腔內(nèi)復(fù)雜黏連，剝除了卵巢上13cm大小的囊腫，切除了直腸、膀胱上的病灶。 在多學(xué)科合作以及麻醉配合下，手術(shù)順利完成。術(shù)后為小招制定了詳細(xì)的營(yíng)養(yǎng)支持治療方案，目前小招康復(fù)良好，已經(jīng)出院，后續(xù)婦科團(tuán)隊(duì)也為她制定了進(jìn)一步的長(zhǎng)期管理方案。祝她健康，一生平安！希望痛經(jīng)的病患都盡快遠(yuǎn)離黑色病魔的折磨！ 圖1 膀胱內(nèi)病灶 圖2 卵巢巧克力囊腫 很多女性都有過(guò)痛經(jīng)的經(jīng)歷，尤其是年輕女性，認(rèn)為痛經(jīng)很正常，結(jié)婚后就好了。痛經(jīng)時(shí)大多數(shù)人會(huì)選擇喝點(diǎn)姜茶紅糖水、用熱水袋熱敷，疼痛難受時(shí)就選擇吃止痛片，沒(méi)有及時(shí)就醫(yī)，常常耽誤了病情。 醫(yī)學(xué)上，痛經(jīng)分兩種，原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)。原發(fā)性痛經(jīng)是指無(wú)病灶的痛經(jīng)，繼發(fā)性痛經(jīng)是有病灶的痛經(jīng)，其中，青少年繼發(fā)性痛經(jīng)主要是子宮內(nèi)膜異位癥，常見(jiàn)為卵巢巧克力囊腫，而生育年齡婦女繼發(fā)性痛經(jīng)主要是子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥。 什么是子宮內(nèi)膜異位癥？ 子宮內(nèi)膜原本是子宮腔的組織，會(huì)在激素影響下產(chǎn)生周期性變化，當(dāng)它剝脫出血時(shí)，就形成了“月經(jīng)”。而子宮內(nèi)膜異位癥，簡(jiǎn)單講就是內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔以外的身體部位。不僅會(huì)出現(xiàn)在臨近的卵巢、輸卵管、腸道，也會(huì)出現(xiàn)在腎、輸尿管、肺、胸膜，甚至大腦和四肢…… 令人驚奇的是，不管是正常待在宮腔里的內(nèi)膜組織，或是流竄到子宮外面的內(nèi)膜組織，都會(huì)回應(yīng)激素所發(fā)出的信號(hào)。因此，粘在卵巢、盆腔腹膜表面、甚至腸表面的內(nèi)膜組織，到了生理期也會(huì)剝落出血，但這些血液不像宮內(nèi)的經(jīng)血可以順著宮頸排出，它們被關(guān)在體內(nèi)，不斷累積形成病灶。 子宮內(nèi)膜異位癥大部分是良性疾病，惡變幾率較低，但因其臨床癥狀明顯，給女性患者帶來(lái)嚴(yán)重的痛苦，并且絕經(jīng)前一般無(wú)法治愈，需要長(zhǎng)期管理，目前被醫(yī)學(xué)界稱為“良性癌”！ 為什么會(huì)得子宮內(nèi)膜異位癥呢？ 目前子宮內(nèi)膜異位癥的病因還不十分清楚，可能跟以下因素有關(guān)： ①腹膜和卵巢上皮具有轉(zhuǎn)化成與子宮內(nèi)膜相似的潛在能力，當(dāng)遇到某些刺激后就轉(zhuǎn)化成異位的子宮內(nèi)膜。 ②月經(jīng)血逆流。破碎的子宮內(nèi)膜隨著經(jīng)血的倒流進(jìn)入腹腔或進(jìn)入子宮肌層并種植在那里。 ③卵巢功能異常。 ④不注意經(jīng)期衛(wèi)生，經(jīng)期同房或做人工流產(chǎn)。 ⑤遺傳因素。子宮內(nèi)膜異位癥具有一定的遺傳傾向和家族聚集性，有家族病史的人患此病居多。 ⑥有宮腔操作史等。反復(fù)多次的人工流產(chǎn)是子宮內(nèi)膜異位癥的高危因素。 子宮內(nèi)膜異位癥有哪些癥狀？ ◎痛經(jīng) 痛經(jīng)是子宮內(nèi)膜異位癥的典型表現(xiàn)。隨著疾病的進(jìn)展，患者的痛經(jīng)會(huì)越來(lái)越明顯，疼痛程度逐漸增加，疼痛的時(shí)間也逐漸延長(zhǎng)。 ◎不孕 病灶“出血”會(huì)導(dǎo)致周圍發(fā)生炎癥，接著周圍器官就會(huì)出現(xiàn)粘連，盆腔的子宮、卵巢、輸卵管粘連成團(tuán)，從而影響懷孕。據(jù)統(tǒng)計(jì)，子宮內(nèi)膜異位癥不孕率高達(dá)40%，不僅容易不孕，懷孕后流產(chǎn)概率也會(huì)增加。 ◎月經(jīng)異常 卵巢上的子宮內(nèi)膜異位癥形成卵巢巧克力囊腫，會(huì)影響卵巢功能，導(dǎo)致其分泌異常。主要表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)多、月經(jīng)淋漓不盡、月經(jīng)間期出血或周期紊亂，還會(huì)進(jìn)一步影響排卵功能。 ◎盆腔包塊 卵巢上的子宮內(nèi)膜異位癥是最常見(jiàn)的，俗稱“巧克力囊腫”，因囊內(nèi)的液位為陳舊性血液，似巧克力液而得名。巧克力囊腫有時(shí)在外力的作用下可能會(huì)破裂，從而出現(xiàn)疼痛，并且會(huì)加重盆腹腔的黏連。 ◎慢性盆腔痛 當(dāng)患者出現(xiàn)深部的子宮內(nèi)膜異位癥時(shí)，還會(huì)出現(xiàn)性交疼痛、非經(jīng)期反復(fù)下腹痛等。 ◎其它癥狀 當(dāng)子宮內(nèi)膜異位至其它器官時(shí)，臨床表現(xiàn)可多種多樣。如經(jīng)期大便次數(shù)增多，大便帶血、血尿、尿頻、尿痛、流鼻血、咯血等。 建議：任何痛經(jīng)患者，均應(yīng)先做超聲檢查，排除子宮內(nèi)膜異位癥和腺肌癥。權(quán)威研究發(fā)現(xiàn)，青少年盆腔子宮內(nèi)膜異位癥診斷，平均延誤了6年。 多學(xué)科協(xié)作處理各種復(fù)雜內(nèi)異癥?。?！ 佛山市婦幼保健院婦科是廣東省臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)?？疲l(wèi)生部四級(jí)婦科內(nèi)鏡手術(shù)培訓(xùn)基地，全國(guó)婦科經(jīng)陰式手術(shù)培訓(xùn)基地，佛山市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科，佛山市婦科醫(yī)療質(zhì)量控制中心掛靠單位，華南地區(qū)超聲聚焦培訓(xùn)中心，技術(shù)力量居佛山市領(lǐng)先地位、廣東省先進(jìn)行列，在國(guó)內(nèi)婦科學(xué)界擁有較高的聲譽(yù)。擁有國(guó)際先進(jìn)的超高清腹腔鏡、宮腔鏡系統(tǒng)，華南地區(qū)第一臺(tái)婦科高強(qiáng)度超聲消融機(jī)等設(shè)備，以微創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)技術(shù)為特色呵護(hù)女性健康。 我院整合婦科、泌尿外科、胃腸外科、麻醉科、超聲醫(yī)學(xué)科、影像科、輔助生殖技術(shù)等優(yōu)勢(shì)資源，建立了子宮內(nèi)膜異位癥多學(xué)科診治協(xié)作組，在各種復(fù)雜的子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥的診治上，具備領(lǐng)先的技術(shù)，積累了良好的經(jīng)驗(yàn)！ 去疼痛！促生育！防復(fù)發(fā)！痛經(jīng)也是病，女性需盡早就醫(yī)，及時(shí)診斷，盡早祛除黑色病魔！2021年07月21日863
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王必勤主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 婦科 什么是子宮內(nèi)膜異位癥？ 子宮內(nèi)膜異位癥是婦科常見(jiàn)病，也是不孕癥的常見(jiàn)原因。 子宮內(nèi)膜異位癥，顧名思義，即指子宮內(nèi)膜組織（包括內(nèi)膜腺體和間質(zhì)）生長(zhǎng)于子宮腔以外的部位。病變?？衫奂奥殉?、盆腔腹膜、子宮頸、陰道，腹壁手術(shù)切口、陰道直腸隔等處。極少數(shù)可異位于肺、四肢等處。 如果子宮內(nèi)膜組織長(zhǎng)于子宮肌壁間者，稱為“子宮肌腺病”，又稱內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥，既往歸屬于子宮內(nèi)膜異位癥，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)兩者的組織學(xué)，臨床表現(xiàn)均有不同之處，故分而名之。若子宮內(nèi)膜組織發(fā)生于子宮內(nèi)膜以外的部位，則稱為外在性子宮內(nèi)膜異位癥。 本病多見(jiàn)于生育年齡的女性，以30~40歲的婦女最多見(jiàn)。由于B超，尤其是腹腔鏡的廣泛應(yīng)用，其診斷率，尤其早期診斷率大大提高。 子宮內(nèi)膜異位癥形成原因目前尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為是子宮內(nèi)膜種植引起，經(jīng)血直接通過(guò)輸卵管流入盆腔；有的認(rèn)為是由于剖宮手術(shù)中子宮內(nèi)膜組織墜入盆腔或傷口；有的主張由淋巴及靜脈播散所致；有的認(rèn)為是體腔上皮化生造成。 各種學(xué)說(shuō)均不能完全闡明本病的發(fā)生原因，尚有待進(jìn)一步探討。 子宮內(nèi)膜異位癥的臨床表現(xiàn) 本病臨床表現(xiàn)因人而異，以痛經(jīng)的發(fā)生率為最高，且呈進(jìn)行性加重。臨床發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥之痛經(jīng)與病灶不成正相關(guān)，嚴(yán)重的痛經(jīng)約占50%，亦有少數(shù)患者無(wú)痛經(jīng)表現(xiàn)。 其次，表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)、不孕、性交痛等。子宮內(nèi)膜異位癥的患者中，有40%~50%并發(fā)不孕癥。性交痛頗使患者痛苦，因懼痛常導(dǎo)致性功能障礙，嚴(yán)重影響夫妻生活的和諧。 當(dāng)病變波及腸道，膀胱時(shí)，常伴有排便、排尿疼痛，或便血、尿血；病變累及卵巢者，常形成巧克力囊腫，當(dāng)發(fā)生囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或囊腫破裂時(shí)，可引起劇烈的腹痛。 如果子宮內(nèi)膜異位于鼻黏膜時(shí)可發(fā)生倒經(jīng)，曾有患者異位發(fā)生在髖部深層肌肉中，每于經(jīng)期其痛難忍，經(jīng)B超確診為本病。 子宮內(nèi)膜異位癥的臨床表現(xiàn) 本病臨床表現(xiàn)因人而異，以痛經(jīng)的發(fā)生率為最高，且呈進(jìn)行性加重。臨床發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥之痛經(jīng)與病灶不成正相關(guān)，嚴(yán)重的痛經(jīng)約占50%，亦有少數(shù)患者無(wú)痛經(jīng)表現(xiàn)。 其次，表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)、不孕、性交痛等。子宮內(nèi)膜異位癥的患者中，有40%~50%并發(fā)不孕癥。性交痛頗使患者痛苦，因懼痛常導(dǎo)致性功能障礙，嚴(yán)重影響夫妻生活的和諧。 當(dāng)病變波及腸道，膀胱時(shí)，常伴有排便、排尿疼痛，或便血、尿血；病變累及卵巢者，常形成巧克力囊腫，當(dāng)發(fā)生囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或囊腫破裂時(shí)，可引起劇烈的腹痛。 如果子宮內(nèi)膜異位于鼻黏膜時(shí)可發(fā)生倒經(jīng)，曾有患者異位發(fā)生在髖部深層肌肉中，每于經(jīng)期其痛難忍，經(jīng)B超確診為本病。 如何治療子宮內(nèi)膜異位癥? 本病散見(jiàn)于中醫(yī)學(xué)之痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、不孕癥、癥瘕等病癥。近年來(lái)，運(yùn)用中醫(yī)藥治療本病，取得了較好療效。 【診斷】 1、臨床表現(xiàn)：經(jīng)行腹痛（繼發(fā)性）進(jìn)行性加重，腰骶脹痛，肛門墜脹，頻欲臨圊，性交痛，月經(jīng)超前或逾期，經(jīng)量過(guò)多，經(jīng)期延長(zhǎng)，久不孕育，或排便及排尿疼痛、夾血，或急性腹痛，甚至昏暈不省人事，或每逢月經(jīng)周期性出現(xiàn)衄血、咯血、便血、尿血，應(yīng)考慮本病之可能。 2、婦科檢查：典型的盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，婦科檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)子宮后傾固定，于子宮直腸陷凹、子宮骶骨韌帶、子宮后壁可觸及單個(gè)或多個(gè)痛性結(jié)節(jié)；一側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)觸及壁厚、邊界不很清楚的囊性包塊，活動(dòng)度差，往往有輕壓痛；若發(fā)于宮頸或陰道壁，患處可見(jiàn)紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，觸之痛著。如果為腹璧或會(huì)陰瘢痕子宮內(nèi)膜異位病灶，可在切口附近觸及結(jié)節(jié)狀腫塊。 3、輔助檢查：血清CA125測(cè)定（中重度內(nèi)異癥患者可增高），抗子宮內(nèi)膜抗體測(cè)定（60%內(nèi)異癥患者呈陽(yáng)性），B超檢查均可協(xié)助診斷。 4、腹腔鏡檢查：是目前診斷內(nèi)異癥的金標(biāo)準(zhǔn)。 5、相關(guān)科室檢查：耳鼻喉科、肝腸科、放射科及CT等均能協(xié)助診斷內(nèi)異癥病灶存在與否。 6、剖腹探查：由于腹腔鏡的廣泛應(yīng)用，目前很少進(jìn)行開(kāi)腹探查，但在相關(guān)手術(shù)中，?？砂l(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位病灶的存在而予以診斷。 【鑒別診斷】 1、卵巢惡性腫瘤盆腔轉(zhuǎn)移與卵巢內(nèi)膜異位囊腫的體征易混淆，應(yīng)注意鑒別。 2、盆腔炎性包塊：常伴有下腹及腰骶疼痛，月經(jīng)不調(diào)、不孕，性交痛，但其痛經(jīng)無(wú)進(jìn)行性加重，婦科檢查未及痛性結(jié)節(jié)，應(yīng)詳加鑒別。 【辨證論治】 本病以血瘀為其特點(diǎn)，故其治療總以活血化瘀為主，根據(jù)其寒熱虛實(shí)之不同，又當(dāng)參以行氣、溫經(jīng)、清熱、補(bǔ)虛之法。 中醫(yī)辨治內(nèi)異癥，通?？煞譃?種“證型”，分別是：氣滯血瘀證、寒凝瘀阻證、濕熱瘀結(jié)證、痰濕瘀阻證、氣虛血瘀證、腎虛血瘀證。 每一種“證型”分別有不同的臨床癥狀、治法和藥方，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者不同癥狀，對(duì)癥診治。 其他療法 1、中藥保留灌腸——化瘀鎮(zhèn)痛湯：桂枝、三棱、莪術(shù)、水蛭、當(dāng)歸、蘇木、沒(méi)藥、乳香、延胡索、昆布、土鱉蟲(chóng)。 有熱者，去桂枝，加黃芩；黃柏、赤芍以清熱利濕；痰盛者，加皂角刺、薏苡仁，貝母以化痰除濕；氣虛者，加白術(shù)，黃芪以補(bǔ)益中氣；腰脊酸痛，腰膝酸軟者，加狗脊、續(xù)斷、杜仲以補(bǔ)腎強(qiáng)腰脊。 2、中藥離子導(dǎo)入——消癥散：桂枝、透骨草，水蛭、虻蟲(chóng)、沒(méi)藥、海藻、血竭、川烏、草烏、三棱、莪術(shù)、乳香。 研極細(xì)末，每次取藥末6~10g，黃酒，清水各1/2，調(diào)成糊狀，備用。 3、針灸治療 主穴：關(guān)元、地機(jī)、三陰交、足三里、上髎、次髎。 配穴： ①氣滯血瘀證配太沖，期門、肝俞、太沖。 ②寒凝瘀阻證加灸關(guān)元、氣海、神闕、血海、腎俞。懸灸；溫針灸；隔姜灸；神燈照。 ③濕熱瘀結(jié)證配太沖、豐隆。 ④痰濕瘀阻證配豐隆、陰陵泉。 ⑤氣虛血瘀證配氣海、中脘、脾俞、腎俞。 ⑥腎虛血瘀證配氣海、命門、腎俞。 4、中藥熱敷：用當(dāng)日所服中藥藥渣熱敷小腹部、腰骶部，交替應(yīng)用；或腹部與腰骶部之比為2：1，即2天熱敷腹部，1天熱敷腰骶部。 預(yù)約看診請(qǐng)關(guān)注公眾號(hào)“好孕連連”2021年06月26日2690
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杜欣主任醫(yī)師 湖北省婦幼保健院 婦科 母親節(jié)的問(wèn)候 痛經(jīng)越來(lái)越厲害？當(dāng)心子宮內(nèi)膜異位癥 -------湖北省婦幼母親節(jié)大型義診活動(dòng) 有多少女孩子把自己的痛經(jīng)歸結(jié)到某次「受涼」導(dǎo)致的「宮寒」，每個(gè)月痛不欲生的時(shí)候只好狂灌熱水，或拼命忍著？ 這里需要鄭重提醒大家一句：初潮之后又出現(xiàn)的痛經(jīng)，特別是越來(lái)越痛的，一定要小心子宮內(nèi)膜異位癥！ 目前普遍認(rèn)為，全球約 10% 的育齡期女性存在不同程度的內(nèi)異癥。但讓人驚訝的是，這樣一種高發(fā)的疾病，卻很少被重視，甚至從未聽(tīng)說(shuō)過(guò)。不少女性第一次就診就面臨需要手術(shù)的困境。 內(nèi)異癥，像腫瘤一樣擴(kuò)散的「良性癌癥」 子宮內(nèi)膜原本是子宮腔的組織，會(huì)在激素影響下產(chǎn)生周期性變化，當(dāng)它剝脫出血時(shí)，就形成了「月經(jīng)」。 而子宮內(nèi)膜異位癥，簡(jiǎn)單講就是內(nèi)膜組織出現(xiàn)在了子宮腔以外的身體部位。不僅會(huì)出現(xiàn)在臨近的卵巢、輸卵管、腸道，也會(huì)出現(xiàn)在腎、肺、胸膜，甚至大腦和四肢…… 如果只是到處跑也就算了，內(nèi)異癥最大的問(wèn)題是，無(wú)論是長(zhǎng)在哪里的內(nèi)膜組織，都會(huì)伴隨月經(jīng)周期的激素變化，出現(xiàn)剝落出血。 簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是：它長(zhǎng)在哪里，哪里就會(huì)來(lái)「月經(jīng)」。 在直腸或膀胱，它可以造成經(jīng)期便血、尿血；長(zhǎng)在肺里或鼻腔里，那就成了一來(lái)月經(jīng)就咳血或流鼻血。 子宮內(nèi)膜異位癥，有哪些癥狀？ 1. 痛經(jīng) 痛經(jīng)一般分為原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)。如果痛經(jīng)是初潮之后又出現(xiàn)的，而且一次比一次痛的話，不要光吃止疼片或者發(fā)脾氣，記得先去醫(yī)院查一下是否是子宮內(nèi)膜異位癥。 子宮內(nèi)膜異位癥引發(fā)的痛經(jīng)，主要是內(nèi)異癥病灶刺激局部組織炎性反應(yīng)引起，更加可恨的是，子宮內(nèi)膜異位癥病灶本身可以導(dǎo)致子宮肌肉收縮，痛經(jīng)勢(shì)必更為顯著。 通常，通過(guò)婦科體檢（三合診）、盆腔超聲、盆腔磁共振、Ca125即可做出診斷。 2. 月經(jīng)不調(diào) 卵巢上的內(nèi)異癥形成卵巢巧克力囊腫，會(huì)影響卵巢功能，導(dǎo)致其發(fā)生分泌異常。主要表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)多或周期紊亂，還會(huì)進(jìn)一步影響排卵功能。 3. 不孕 病灶“出血”會(huì)導(dǎo)致周圍發(fā)生炎癥，接著周圍器官就會(huì)出現(xiàn)粘連，盆腔的子宮、卵巢、輸卵管粘連成團(tuán)，勢(shì)必影響懷孕，所以內(nèi)異癥不孕高達(dá)40%，不僅不孕，懷孕后流產(chǎn)概率也會(huì)增加。 4. 慢性盆腔痛 內(nèi)異癥可引起慢性盆腔疼痛，有時(shí)這種疼痛非常劇烈，讓人痛不欲生，而且經(jīng)久不愈，嚴(yán)重影響女性生活質(zhì)量和身體健康 子宮內(nèi)膜異位癥，怎么治？ 1、藥物治療 藥物治療可以實(shí)現(xiàn)減輕和緩解痛經(jīng)，改善和保護(hù)生育，避免和延緩復(fù)發(fā)的目的。 藥物治療通常包括：口服避孕藥，布洛芬/芬必得/雙氯芬酸鈉，高效孕激素，Gnrh-a治療。 2、手術(shù)治療 藥物控制不好、病灶較大、影響患者生育等，需要手術(shù)治療，達(dá)到去除病灶，恢復(fù)盆腔解剖結(jié)構(gòu)的目的。 現(xiàn)在多采用腹腔鏡手術(shù)，需要根據(jù)患者的病情、年齡、是否有生育要求等來(lái)選擇不同手術(shù)范圍。有生育要求者術(shù)中可以對(duì)內(nèi)異癥進(jìn)行分期以及生育指數(shù)評(píng)分，指導(dǎo)患者生育。 3、長(zhǎng)期管理 多數(shù)患者經(jīng)針對(duì)性治療后，都能取得較好的效果，但術(shù)后5年復(fù)發(fā)率高達(dá)50%，所以要進(jìn)行長(zhǎng)期管理，減少?gòu)?fù)發(fā)，保護(hù)生育，減少手術(shù)。 尤其是青少年內(nèi)異癥，建議每6個(gè)月隨診一次，包括疼痛控制情況、藥物副作用、婦科超聲檢查、復(fù)查Ca125，并對(duì)青少年及家屬進(jìn)行健康教育。 如果你常年遭受不能緩解的明顯痛經(jīng)，或存在不孕、性交不適，以及有與月經(jīng)周期相關(guān)的其他癥狀，請(qǐng)考慮內(nèi)異癥的可能，及時(shí)就醫(yī)；如果你的媽媽或身邊女性有類似癥狀，也請(qǐng)記得提醒她。 福利第一彈：免費(fèi)義診咨詢 母親節(jié)當(dāng)天（5月9日）上午9：30-11：30 在湖北省婦幼保健院街道口院區(qū)1號(hào)樓門診一樓大廳 湖北省婦幼婦科、生殖科、中醫(yī)科、婦女保健科團(tuán)隊(duì)將為大家提供義診咨詢 福利第二彈：線上團(tuán)隊(duì)咨詢 如果您沒(méi)有時(shí)間前往現(xiàn)場(chǎng) 也可以掃描下方二維碼 享受杜欣主任團(tuán)隊(duì)的線上咨詢服務(wù)2021年05月08日1269
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