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2024年05月08日
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陳淑琴主任醫(yī)師 中山六院 婦科 昨晚，默沙東宣布，其九價人乳頭瘤病毒疫苗（釀酒酵母）（下稱“九價HPV疫苗”）的新適應(yīng)證已獲得中國國家藥品監(jiān)督管理局批準，用于9-45歲適齡女性接種。這個消息引起了一片嘩然，“終于等到九價了！”“咱們26歲以上的也能名正言順地打九價疫苗了！”“這下子，九價疫苗更難搶到了！”歡呼聲、抱怨聲，聲聲入耳！聲援聲、哀嘆聲，喜憂參半！大家不禁要問，為什么九價HPV疫苗（詳見HPV疫苗是什么？一文）以前就只能16-26歲人群接種呢？現(xiàn)在還要再批準擴大適應(yīng)人群呢？首先，咱們認真地說：醫(yī)學是嚴肅的，這是對生命的敬畏。從專業(yè)的角度來看，任何HPV疫苗的上市或新適應(yīng)證的批準都要經(jīng)過嚴格的臨床研究進行充分的驗證，證實其保護效果和安全性后才可獲得批準。既往在中國上市的九價HPV疫苗只獲得了16-26歲人群接種九價疫苗的臨床研究結(jié)果，所以，適應(yīng)證人群上只能明確為16-26歲。如今，在中國已經(jīng)完成了關(guān)于9-16歲和26-45歲的大樣本（1990名中國女性：9-19歲690名；20-26歲650名；27-45歲650名）臨床試驗，肯定了九價HPV疫苗在這一部分人群中的有效性和安全性。這和國外的研究結(jié)果是相一致。所以，在有了明確的臨床結(jié)果后，現(xiàn)在才再次獲批接種九價疫苗9-16歲和26-45歲的適應(yīng)人群。對于九價HPV疫苗本次擴大適應(yīng)證，有著重要的社會意義和醫(yī)學意義的，這體現(xiàn)了國家及政府對女性健康和宮頸癌防治的重視，也預(yù)示著有更多、更廣的人群可以享有接種九價疫苗，能幫助更多年齡段（9-45歲）的中國女性遠離包括宮頸癌在內(nèi)的HPV感染相關(guān)疾病侵襲（詳見HPV其實沒有那么可怕！一文）。我們知道，WHO推薦在未發(fā)生性行為時接種HPV疫苗（9-15歲），此時期可以獲得最強的免疫力。所以，16歲前能接種九價疫苗無疑是得到了獲益最大的、防護更全面的宮頸癌預(yù)防。另外，流行病學統(tǒng)計表明，27-45歲女性有更大的HPV暴露風險。且40-44歲是中國女性的一個HPV感染年齡高峰（另一個是17-24歲），因此，擴大適應(yīng)人群可以給這些HPV感染高峰年齡階段的女性提供更多選擇的全面防護。九價HPV疫苗是目前預(yù)防高危型HPV類型最多的一種疫苗（詳見HPV到底是什么？一文）。從預(yù)防型別數(shù)量來看，九價HPV疫苗可預(yù)防HPV6、11、16、18、31、33、45、52和58九種HPV型別。當然是目前預(yù)防的型別最多，保護的效率最高的。它除了預(yù)防二價HPV疫苗的HPV16、18，和四價的HPV16、18、6、11以外，還同時預(yù)防HPV31、33、45、52、58。這其中就包含了中國女性感染率最高的HPV16、52、58。九價HPV疫苗采用三劑免疫程序，其主要預(yù)防作用包括：預(yù)防HPV16、18、31、33、45、52和58型引起的宮頸癌；HPV6、11、16、18、31、33、45、52和58型引起的宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（CIN1/2/3級）；以及HPV6、11、16、18、31、33、45、52和58型引起的感染。因此，大家都想打一種疫苗后管的更寬，抱著這種心理，就使九價疫苗受到青睞和追捧了。九價疫苗受到青睞，真的就是“我的唯一”嗎？說實話，HPV疫苗已經(jīng)成為了女性預(yù)防宮頸癌的一級預(yù)防措施，目前在國內(nèi)已經(jīng)普及。疫苗都是預(yù)防疾病的，都是最好的。????根據(jù)HPV疫苗的接種和管理及結(jié)合我國國情，目前二價、四價、九價HPV疫苗的適宜接種年齡、接種時間、可預(yù)防的疾病、價格等總結(jié)如下。值得驕傲的是，我們國產(chǎn)的二價HPV疫苗經(jīng)過嚴格的臨床研究和基礎(chǔ)研究證實，它們的預(yù)防作用完美勝過進口的二價疫苗，而且具有安全性高，副作用小，價格較低，貨源充足的絕對優(yōu)勢，所以，國產(chǎn)疫苗也是我們目前的非?？煽康陌踩x擇?？傊?，對于宮頸癌的預(yù)防而言，二價疫苗是“雪中送炭”，四價疫苗是“錦上添花”，九價疫苗是“更上層樓”，但九價HPV疫苗雖好，但絕對不是“我的唯一”，建議大家根據(jù)自己的年齡和預(yù)防需求選擇接種，并盡早接種、足劑次接種（詳見HPV疫苗該怎樣選擇?一文）。有女性朋友問，我接種過二價或四價HPV疫苗后，還能再接種九價疫苗嗎？回答是肯定的。目前，對于接種過二價或四價HPV疫苗后，再繼續(xù)接種九價疫苗的女性，臨床上尚未見到效價降低的證據(jù)，所以，可以在接種二價或四價疫苗后，再次接種九價疫苗。但請記住：需要在全程接種完二價或四價HPV疫苗后的12個月后，再接種九價HPV疫苗。不宜中途更換！目前尚無臨床數(shù)據(jù)證實，九價HPV疫苗能與其他類型的HPV疫苗互換使用。因為無法確認互換使用后HPV疫苗的安全性、免疫原性或效力如何，是否會受到影響或發(fā)生改變。因此，不建議互換接種HPV疫苗。如果正在接種二價或四價疫苗期間，不宜中途改換接種九價疫苗，需要繼續(xù)完成原有的全程接種，保護效果更佳。據(jù)報道，2021年7月神州細胞首次對外公開發(fā)布：由其研發(fā)的全球首個14價HPV疫苗進入臨床。該14價HPV疫苗覆蓋WHO公布的全部12個高危致癌HPV病毒型和2個最主要導(dǎo)致尖銳濕疣的HPV病毒型，比進口9價疫苗增加5個病毒亞型保護，將用于預(yù)防因感染HPV引起的宮頸癌、尖銳濕疣等。神州細胞公司發(fā)言人表示，從目前的實驗數(shù)據(jù)看，該款疫苗可將宮頸癌預(yù)防保護率從9價疫苗的90%提高到96%。也就是，我國很快會開啟HPV型別全覆蓋疫苗的時代了！所以，接種了二價和四價疫苗的女性朋友們，還會有更美好的等著你呢！沒有規(guī)定，但是做了更安全！HPV疫苗的接種程序并未規(guī)定接種前必須要進行HPV篩查。雖然如此，并不意味著不應(yīng)該做宮頸癌篩查。反而，接種前做好宮頸防癌篩查，能夠明確自己有沒有感染HPV，是否已經(jīng)有了宮頸癌前病變或?qū)m頸癌，排除或及時治療后，會更為安全。從醫(yī)學規(guī)范來說，對于所有有性生活的女性，無論是否接種過HPV疫苗，都需要定期進行宮頸癌篩查。回答是肯定的！因為引起宮頸癌或?qū)m頸病變的高危型HPV有十余種之多，而即便是九價HPV疫苗也只能預(yù)防7種高危型HPV感染。而且，還有一小部分的宮頸癌不是由HPV感染所導(dǎo)致的。因此，有性生活的女性，都需要定期進行宮頸防癌篩查，即使在接種HPV疫苗后，也是非常有必要定期進行宮頸液基細胞學檢查（TCT）和HPV篩查。只有這樣，才能更為有效預(yù)防宮頸癌，及時把宮頸癌扼殺在萌芽階段，從不同的階段全面地預(yù)防和封殺宮頸癌。可以接種！因為HPV有很多亞型，其中能導(dǎo)致宮頸癌的高危型HPV就有十多種，其中，約有70%的宮頸癌都是由HPV16和18兩種亞型引起的，而二價和四價HPV疫苗就可以預(yù)防這兩種亞型，可見，是不是盡早接種二價和四價HPV疫苗保護作用更大呢？在臨床上，即便是感染了HPV的女性，依然還可以接種疫苗，也能起到作用，因為還可以預(yù)防其他沒有感染的型別HPV引起感染，或提高機體的免疫功能，減少HPV再次感染的機會。比如：九價疫苗除了HPV16和18外，還能預(yù)防31、33、45、52、58五種亞型。所以，即便是感染了HPV16，還是可以接種九價疫苗，并且能起到作用。因此，對于HPV感染風險較高的人群，若還未感染HPV，請盡快接種HPV疫苗；對于感染HPV的女性，可選擇更高“價數(shù)”的HPV疫苗接種，此時HPV疫苗仍然對未感染的HPV型別有預(yù)防作用。不能！因為目前所有的HPV疫苗都是預(yù)防性疫苗，只能預(yù)防HPV感染，并不能治療已經(jīng)感染的HPV。非常有必要！對于有性行為、生過寶寶，或已經(jīng)感染了HPV的女性，即使年齡快40歲了，接種HPV疫苗都是很有必要，盡管此時接種的性價比沒有青少年時期接種的那么高，但依然還是有著一定的預(yù)防宮頸癌的作用。九價HPV疫苗擴大了可接種年齡范圍，使26-45歲女性也可以接種該疫苗，是政府相關(guān)部門考慮到這部分年齡群體的臨床需求。目前，所有的HPV疫苗適應(yīng)人群均為9~45歲，對于45歲的女性沒有HPV接種的適應(yīng)證，該怎么辦呢？流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，45周歲以后的女性HPV感染的概率明顯下降，但對于既往已經(jīng)感染過HPV的女性，需要做好定期的宮頸防癌篩查，發(fā)現(xiàn)問題及時就診，及時治療，更早地阻斷宮頸癌的早期病變。有研究結(jié)果顯示，“40-44歲”是中國女性的一個HPV感染年齡高峰（另一個是17-24歲），因此，在45歲前重視HPV疫苗的接種和做好宮頸癌的防治才是最明智的選擇。所以，在此真誠地和女性朋友們分享一句話：越早接種疫苗，越早獲得保護；等九或十四價，酌情補充接種。能約到哪一種類型疫苗就先接種哪一種，而沒有必要一味地等待九價疫苗。2022年09月28日3720
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武欣主任醫(yī)師 復(fù)旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科腫瘤科 宮頸癌又叫子宮頸癌，是原發(fā)于子宮頸部位的惡性腫瘤，也是最常見的婦科惡性腫瘤，因此也被稱為“女性健康第一大殺手”、“粉紅殺手”。據(jù)2021年世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計，全球每年有52.5萬的新發(fā)病例和27.5萬的死亡病例，中國的新發(fā)病例和死亡病例占全世界的1/5。宮頸癌的高發(fā)年齡為50-55歲，但目前宮頸癌的發(fā)病逐漸有年輕化的趨勢，好發(fā)年齡逐漸降低至40-50歲，而60-70歲又是一高峰年齡段，20歲以下少見。目前認為，宮頸癌的發(fā)病因素與下列有關(guān)：①HPV感染：幾乎所有的宮頸癌都是與HPV感染相關(guān)，目前發(fā)現(xiàn)可以導(dǎo)致宮頸癌的是高危型HPV感染，像大家常聽到的16、18型，其他的還有31、33、35、49等等。②性行為與分娩次數(shù)：多個性伴侶、初次性生活＜16歲、早年分娩、多產(chǎn)與子宮頸癌有關(guān)。與有陰莖癌、前列腺癌或其性伴侶曾患子宮頸癌的高危男子性接觸的婦女，也會增加子宮頸癌的風險。③其他：吸煙、經(jīng)濟情況低下、免疫功能受損、長期生殖道感染、長期口服避孕藥等因素也會增加宮頸癌的風險。隨著宮頸癌科普知識的宣傳，大家健康意識的提高，許多人都了解到HPV感染是患上宮頸癌的重要因素，大家也因此爭搶著去接種HPV疫苗。由于HPV疫苗的供應(yīng)量低，目前HPV疫苗已經(jīng)到了一陣難求的地步，大家對HPV疫苗的作用也逐漸“神化”：許多人認為打了HPV疫苗就不會得宮頸癌了，甚至有的人出現(xiàn)了一些婦科癥狀，認為自己接種了HPV疫苗，就肯定沒什么事情，也不去檢查；許多人以前經(jīng)常進行的宮頸癌篩查也不再做了，那么事實真的是這樣嗎？毫無疑問，這些想法都是錯誤的，其根本原因還是大家對HPV病毒和HPV疫苗了解不夠充分。HPV的全稱叫人乳頭瘤病毒，其本質(zhì)上是一種病毒，它尤其喜歡感染人的皮膚和黏膜，會使得人皮膚和黏膜的鱗狀上皮細胞增生。HPV感染除了和宮頸癌相關(guān)外，它還會引起尋常疣，也就是人們常說的瘊子，和尖銳濕疣等疾病。目前HPV病毒已經(jīng)分離出了130多種，不同的型別會引起不同的臨床表現(xiàn)，可分為：①皮膚低危型：包括HPV1、2、3、4、7等，其感染與尋常疣、扁平疣、跖疣等疾病相關(guān)；②皮膚高危型：包括HPV5、8、14、17等，與外陰癌、陰莖癌等疾病相關(guān)；③黏膜低危型：包括HPV6、11、13、32等，與感染生殖器、肛門有關(guān)；④黏膜高危型：包括HPV16、18、30、31、33、35、53、59等，與宮頸癌相關(guān)；HPV的型別如此之多，而我們目前上市的HPV疫苗卻只有三種：二價疫苗、四價疫苗和九價疫苗。二價疫苗主要針對16、18型兩種HPV，四價疫苗主要針對6、11、16、18型四種HPV，而九價疫苗主要針對6、11、16、18、31、33、45、52和58九種HPV。這九種HPV亞型幾乎導(dǎo)致了將近95%的宮頸癌病例，但從這也可以看出，九價HPV疫苗并沒有完全覆蓋所有的黏膜高危型HPV，因此打了HPV疫苗只能說大大降低了感染HPV的風險，降低了宮頸癌的危險程度，而并不意味著再也不會得宮頸癌。此外，需要明確的一點是，HPV疫苗屬于預(yù)防性疫苗，并沒有治療效果，疫苗僅僅對未感染或既往感染但現(xiàn)在病毒已經(jīng)清楚的人群具有較好的保護作用。如果在接種前就已經(jīng)感染了HPV，那么在接種HPV疫苗后仍然有可能引起宮頸病變。HPV疫苗就跟大部分疫苗一樣，雖然保護率能達到90%甚至95%以上，但也無法做到100%，因此接種了HPV疫苗仍然有可能感染HPV，也就當然有可能會引起宮頸癌。最后一點，前面提到過，宮頸癌的發(fā)病因素除了與HPV感染相關(guān)外，也與性行為、吸煙等因素相關(guān)，臨床上也并不是所有的宮頸癌患者都存在HPV的感染。綜上所述，打了HPV疫苗并不意味著再也不會得宮頸癌。因此，在這里也推薦大家去接種HPV疫苗，在日常生活中也要盡量減少宮頸癌的危險因素：如盡量避免過早性生活、不潔性行為、多個性伴侶；保持健康的生活方式，避免吸煙，加強身體鍛煉等。對于接種了HPV疫苗的人群來說，也推薦定期進行宮頸癌的三步篩查，從而將宮頸癌的風險降到最低。我們也將在下篇文章中為大家詳細介紹宮頸癌的篩查策略。2022年06月17日974
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汪清主任醫(yī)師 復(fù)旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 宮頸疾病/宮腔鏡診療中心 各位女性朋友大家好，今天閱讀了一篇文獻與大家分享，在臨床工作中，已經(jīng)有很多我們女性同胞會關(guān)心二價疫苗和四價疫苗的事情，我相信99%的人可能會選擇四價疫苗，但我們今天這個科普做了以后，我相信你會改變主意。 這是來自于紐一刀感染病雜志的一個高峰的一個論文，在2010年2021年發(fā)表，呃，我們看這是一個二價和四價疫苗的一個三期臨床試驗，這個里面有很多內(nèi)容，我們可能來學習一下。 我們可以看到，在339例四價疫苗接種者中，有51例。 也就占到15%。 在接種二到12年以后，沒有檢測到HP18型的一個綜合抗體，所謂的綜合抗體就是你注射了疫苗，這個免疫炎性好，可以產(chǎn)生身體產(chǎn)生綜合抗體，而且這個抗體能在將來的若干時間里面都能保持一定的滴度，才能起到將來你在感染16或者18形成能夠堡你，那么這樣一個四價疫苗注射以后，有15%的人，他對18型病毒。 它是沒有檢測到，也就是說沒有保護效力，而四三百四十二例相應(yīng)的二價疫苗接種者，他們均有18型的綜合抗體，也就是說二價疫苗和四價疫苗比它對18型的病毒感染，它的保護效率更好。 在血清陽性的四價疫苗的接種者中，HP16型的一個平均的一個疫苗的2022年05月23日3757
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曾誠主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 婦科 關(guān)于HPV疫苗二價、四價還是九價？你還在盲目等九價嗎？很多姐妹對HPV疫苗存在誤解，盲目追從九價，白白浪費很多的時間。今天曾教授告訴你四個區(qū)別，你就知道如何選擇。1HPV疫苗九價、四價和二價分別覆蓋的亞型不一樣，也就是他們預(yù)防和覆蓋HPV亞型分別有九種、四種和兩種。二、從預(yù)防宮頸癌的角度來說，二價和四價都能夠預(yù)防和覆蓋16和十八兩種與宮頸癌密切相關(guān)的高危型亞型，能夠預(yù)防和阻斷70%-80%的宮頸癌和癌前病變。而酒駕是在四價的基礎(chǔ)上又增加了五種高危型亞型。31334552585種亞型能夠覆蓋和預(yù)防90%以上的宮頸癌和。 癌前病變?nèi)念A(yù)防尖銳濕疣的角度來看，二價沒有這個功能，而四價和九價能預(yù)防90%以上的尖銳濕疣，因為他們能夠預(yù)防和覆蓋HPV6和十一兩種低危型亞型，這兩種低危型亞型與尖銳濕疣密切相關(guān)。四、接種的年齡不一樣九駕適用于16至26歲之間的女性，而二價和四價的接種年齡在九至45歲。所以單從預(yù)防宮頸癌的角度來說，就臨床數(shù)據(jù)而言，酒駕只比四價多預(yù)防10%而已，而你沒有必要去糾結(jié)這個10%。而我要提醒你的是，你能夠預(yù)約到幾家，就趕緊把這個疫苗給打上。2022年04月28日595
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林蓓主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 婦科 大家好，歡迎來到本期的科普講堂，今天帶大家了解一下HPV疫苗接種后可以保護多長時間以及接種后是否需要再次注射的相關(guān)知識。HPV在自然感染情況下，能夠刺激機體產(chǎn)生的抗體，部隊人數(shù)較少。 戰(zhàn)斗力也比較弱，很多時候不能抵御病毒的再次攻擊。而接種HPV疫苗之后，會在體內(nèi)產(chǎn)生很多抗體部隊，他們會潛伏在宮頸、粘膜等處，及時消滅入侵的病毒。同時身體按照疫苗覆蓋型別HPV的特點，產(chǎn)生了有針對性的防御方案，并且隨著疫苗接種劑次的增加，防御方案更加豐富且具有針對性。再次感染相同型別的HPV時，可短期內(nèi)產(chǎn)生很多高效的抗體部隊，以預(yù)防HPV的感染。自2006年人乳頭瘤病毒HPV疫苗上市以來。 由于時間有限，疫苗保護效力時間最高上限有待研究證明。一項四價疫苗相關(guān)國際三期臨床實驗結(jié)果顯示，對九到15歲注射疫苗女孩隨訪十年時，保護效力達100%，而北歐四國符合方案保護效力人群長達14年。長期隨訪研究顯示，對16到23歲接種了三劑四價HPV疫苗后，隨訪14年，保護效率達190%價疫苗雖然上市時間較晚。 但是，一項九價疫苗長期有效性研究的中期分析結(jié)果顯示，16到26歲女孩接種疫苗后，可維持疫苗覆蓋性別CN22022年03月22日528
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徐奇奇副主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 普通外科 近些年，HPV疫苗進入大眾視線，越來越多的年輕人開始關(guān)注這類疫苗，不過非醫(yī)學人士或多或少對該疫苗存在些許疑問，那么今天這篇文章來給大家科普一下有關(guān)HPV相關(guān)知識，從而幫助你更好的了解該疫苗。一、什么是HPV？指「人類乳突病毒（HumanPapillomavirus，HPV）」，是一種DNA病毒，會感染人體的表皮與黏膜組織。它有100多型，可以分為低危險型與高危險型，是男性及女性重要的傳染病原之一。HPV第16、18型是最常見的高危險人類乳突病毒，與子宮頸癌前病變、子頸癌以及男女外生殖器癌的發(fā)生有關(guān)，其中子宮頸癌有超過70%是由HPV第16、18型所引起的；HPV第6、11型則是最常見的低危險人類乳突病毒，感染可能引起生殖器疣（俗稱菜花），但致癌機率相對小。二、誰容易感染到HPV？HPV感染男女皆會。目前研究資料顯示，不論男女每個人一生中約有5~8成的機會感染到HPV。女性開始有性行為后，感染HPV的機會將大幅增加。男性也會經(jīng)由性行為感染HPV，感染后大多不會有明顯癥狀或不適，所以不易發(fā)現(xiàn)；當感染到第6、11型HPV，部分男性會出現(xiàn)菜花或其他生殖器病變（尖銳濕疣），建議盡速至泌尿科就醫(yī)。此外，伴侶性經(jīng)驗較復(fù)雜、長期免疫力低落等情況，均可能增加HPV的感染風險。三、HPV傳染途徑有那些？80%經(jīng)由性接觸傳染，或透過接觸皮膚、黏膜、體液而感染。這也是為什么，各國的公衛(wèi)政策皆建議對于還沒有過性行為的青春期女性，進行預(yù)防保護一接種HPV疫苗，以達到較好的預(yù)防效果。此外，外部生殖器接觸帶有HPV的物品，也可能造成HPV感染。四、只要感染HPV病毒就會致癌嗎？不一定。醫(yī)師解釋，有90%感染者身體的免疫細胞會自動將病毒清除掉，感染會在1年內(nèi)消失，剩下「甩不掉」病毒的人，就稱為「持續(xù)性感染」。持續(xù)性感染者中，超過一年病毒不消失，女性未來罹患為子宮頸癌的機會才會較高。五、目前政府核準的HPV疫苗有哪幾種？目前全球共有3支疫苗上市，我國皆已核準，分別有二價、四價跟九價3種（但四價因停產(chǎn)，已于2021年第季開始停止供應(yīng)自費市場）。不論施打一種疫苗，皆可預(yù)防最重要的第16型及第18型引起的子頸癌，保護力約10年上下。每劑疫苗市價約3000~6000元，政府有提供公費施打?qū)ο?，若非補助對象，可到有提供HPV疫苗接種的醫(yī)療院所自費接種。六、HPV疫苗的接種對象？HPV疫苗對于沒有過性行為或未受到HPV感染者最有效。世界衛(wèi)生組織建議，針對9~14歲女性接種HPV疫苗較具效益，但有性行為經(jīng)驗者仍可接種。針對女性，二價適合9~25歲女性施打，九價則適用于9~45歲女性施打；至于男性，目前建議9~45歲男性接種九價疫苗。男性可以大大降低尖銳濕疣的發(fā)生率。七、HPV疫苗只能預(yù)防女性子宮頸癌嗎？當然不是！醫(yī)師表示，很多人以為HPV疫苗只能預(yù)防女性子宮頸癌，其HPV引發(fā)的癌癥，包括子宮頸癌、外陰癌、陰道癌、陰莖癌、肛門癌、頭頸癌等，以及俗稱「菜花」的生殖器疣，接種HPV疫苗都能有效預(yù)防，所以才會鼓勵男性也要接種。八、接種HPV疫苗期間可以懷孕嗎？備孕期間不建議施打疫苗，不過如果施打之后才發(fā)現(xiàn)懷孕，目前建議可以繼續(xù)懷孕，無須中止妊娠。另外有幾類人也較不適合接種HPV疫苗，包括對HPV疫苗出現(xiàn)過敏癥狀者、有特殊疾病史者（如：凝血性問題疾病、免疫功能異?；蛘妹庖咭种苿┑?。九、HPV疫苗可否和其他疫苗，如COVD-19疫苗同時接種？因為HPV疫苗是非活性疫苗，故可以與其他非活性或活性疫苗如各類肝炎、白喉、破傷風、無細胞百日咳等疫苗一同接種，但接種部位最好分開。另外接種COVD-19疫苗與其他疫苗的接種間隔，建議間隔至少7天。?2022年02月09日339
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李慧玲副主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 婦科 【編者按】宮頸癌是全球女性第四大常見的惡性腫瘤，是導(dǎo)致女性癌癥死亡的主要原因之一。2018年我國宮頸癌新發(fā)病例將近11萬，死亡病例6萬。人乳頭瘤病毒（HPV）疫苗接種是預(yù)防HPV感染的有效方法，是防控HPV感染相關(guān)疾病的一級預(yù)防措施，也是預(yù)防宮頸癌的有效措施。值此歲末年初之際，婦產(chǎn)科在線特別邀請到北京大學人民醫(yī)院魏麗惠教授就2021年宮頸癌疫苗研究進展進行盤點，并展望未來發(fā)展。我國女性HP感染的特在我國宮頸癌仍然是嚴重威脅女性健康的疾病。從新發(fā)病例和死亡病例來看，宮頸癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，2018年達到將近11萬的新發(fā)病例和6萬的死亡病例。眾所周知，宮頸癌的發(fā)生與HPV感染密切相關(guān)，那我國女性感染HPV有哪些特點？（1）流行病學調(diào)查顯示，全國高危型HPV感染在人群中占比15.5%左右，各地區(qū)高低不均。同時也有一個問題需要引起關(guān)注，就是在醫(yī)院機會性篩查中，女性感染HPV的幾率相當高。據(jù)近兩年文獻報道，在醫(yī)院機會性篩查中，高危型HPV感染率高達19.9%~23%。（2）我國女性以單一高危型別HPV感染為主，占比73.3%左右。與西方國家不同的是，我國兩種高危型HPV感染率不到20%，三種高危型HPV感染率僅有8%。南美部分國家相關(guān)數(shù)據(jù)表明，該地區(qū)女性HPV單一型別感染率只有20%~50%。（3）我國人群高危型HPV感染呈雙峰狀，30歲之前達到高峰，即17~24歲處于性活躍時期為第一個高峰；到了40~44歲，第二個高峰出現(xiàn)，這與我國人群的習慣有關(guān)。由于我國HPV感染的高峰年齡不同，加上單一型別感染多見，成人使用疫苗也是可以從中獲益的。（4）與全球HPV感染特點相似，我國人群高危型HPV感染型別最高的是HPV16型和HPV18型。不論任一國家、地區(qū)或人種，這兩種型別的感染率最高，大約70%的宮頸癌與之相關(guān)。其次是HPV52型和HPV58型，我國人群宮頸癌發(fā)生于這兩種型別的比例大約占14%，這與其他西方國家的發(fā)病情況不太一樣，他們的發(fā)病率僅有7%。上述這些是我國女性感染HPV的特點。這也提示我國醫(yī)生在應(yīng)用HPV疫苗前，需先了解我國女性感染HPV的特點。國外HPV疫苗研究進展眾所周知，2006年HPV四價疫苗、2007年二價疫苗、2014年九價疫苗在國外上市；在我國2016年進口二價、2017年進口四價、2018年進口九價疫苗分別上市，2019年國產(chǎn)二價疫苗上市。HPV疫苗臨床應(yīng)用多年后國外數(shù)據(jù)匯總了26項研究，約7萬多名女性。數(shù)據(jù)表明，15~26歲女性接種疫苗后，經(jīng)過1.3~8年隨訪，發(fā)生宮頸癌的幾率從萬分之一百六十四下降至萬分之二，可以說這批人真正地從中獲益，基本沒有宮頸癌的發(fā)生。若不統(tǒng)計接種疫苗前是否有過HPV感染，我們發(fā)現(xiàn)宮頸癌和高級別病變即CIN2以上的發(fā)病率降低一半以上，從萬分之三百多下降至萬分之一百五。對于沒有感染過HPV的女性，其有效率達到90%以上，原位腺癌下降也達到90%以上。對于感染過HPV的年輕女性，癌前病變CIN3降低90%，CIN2下降63%。因此，無論當時是否感染HPV，接種疫苗都能從中獲益。這項數(shù)據(jù)也提示，接種疫苗可以非常好地預(yù)防宮頸癌和癌前病變的發(fā)生。其次，尤其是瑞典的一些大樣本研究，隨訪多年發(fā)現(xiàn)17歲以下的女孩接種疫苗后，CIN2以上病變和宮頸癌的發(fā)病率下降88%，而對于成年女性，24~45歲年齡段的發(fā)病率則下降了53%。所以說，疫苗接種時間越長，其效果愈加顯現(xiàn)。再者，對已經(jīng)接種疫苗的女性進行10~14年隨訪，發(fā)現(xiàn)其體內(nèi)的抗體仍然維持在可以預(yù)防宮頸癌的水平。因此，現(xiàn)有研究數(shù)據(jù)顯示，在接種疫苗后的10~14年內(nèi)，仍能起到預(yù)防宮頸癌的作用。但由于疫苗在2006年才上市，到現(xiàn)在僅有14年，至于能作用多長時間，還需繼續(xù)觀察其是否能有效避免宮頸癌的發(fā)生。我國也做了進口疫苗10年左右的研究和國產(chǎn)疫苗的5年研究，發(fā)現(xiàn)抗體水平仍然存在，而防癌效果也正在隨訪當中。所以說，HPV疫苗有很好的應(yīng)用前景，即對于年輕女性，特別是小年齡女性，它確實可以有效預(yù)防宮頸癌。另外，對于特殊人群，尤其是艾滋病人群，接種HPV疫苗也可以有效預(yù)防宮頸高級別病變的發(fā)生。再者，宮頸高級別病變的女性，若曾經(jīng)接受過治療，其接種疫苗后的復(fù)發(fā)率比沒有接種疫苗的女性低得多。所以，接種疫苗對這些特殊人群是有益的。另外，對于一些如肝移植等器官移植的特殊女性，因為免疫力低下，也建議接種HPV疫苗。不能接種疫苗的人群包括短期內(nèi)備孕或已經(jīng)懷孕的女性，尤其是懷孕女性，孕期可能存在免疫反應(yīng)，因此，這類女性最好不要接種疫苗。當然，如果接種疫苗后發(fā)現(xiàn)意外懷孕，也沒必要終止妊娠，因為目前并沒有證據(jù)表明接種疫苗后發(fā)現(xiàn)意外懷孕的女性，繼續(xù)妊娠會對母親和孩子造成不良影響。以上這些就是當前國際上HPV疫苗的應(yīng)用進展，但臨床還需繼續(xù)觀察其效果。根據(jù)這些結(jié)果，WHO特別提出《加速消除宮頸癌全球戰(zhàn)略》。如果90%的15歲女孩接種疫苗，可以非常有效地預(yù)防宮頸癌，這也是我國現(xiàn)在正在探討如何實施的問題。各型別HPV疫苗預(yù)防宮頸癌的效果全球現(xiàn)有的HPV疫苗共有三種，分別是二價、四價和九價疫苗，除了這三種已經(jīng)進入到我國市場外，我國還有國產(chǎn)的二價疫苗。這四種疫苗均含有抗16型和18型的高危型HPV，眾所周知這兩種型別與宮頸癌的發(fā)生密切相關(guān)。對于其他一些型別，如四價疫苗的HPV6/11型，九價疫苗除了HPV6/11/16/18型外，還有HPV52/58/31/33/45型。HPV16/18型疫苗可以預(yù)防70%的宮頸癌，加上后五種后在我國大約能預(yù)防92%的宮頸癌，所以大家更愿意接種九價疫苗。要強調(diào)的一點是，上述這些預(yù)防效果實際上二價疫苗也是可以達到的，宮頸高級別病變的發(fā)生率從萬分之一百三十六下降至萬分之二，因此，不論接種哪種型別的疫苗，只要含有HPV16/18型就可以預(yù)防70%的宮頸癌，當然如果能接種上九價疫苗，可以預(yù)防92%的宮頸癌。但九價疫苗缺乏我國人群數(shù)據(jù)，目前只適用于16~26歲女性?，F(xiàn)在我國也正在做九價疫苗的III期臨床試驗，等這些試驗數(shù)據(jù)出來后，也許可以擴大至9~45歲年齡段。但仍要提醒大家，早接種疫苗，早受益，早避免感染。國內(nèi)HPV疫苗研究及應(yīng)用情況實際上，我國的HPV疫苗研發(fā)是非常活躍的，國產(chǎn)HPV疫苗現(xiàn)在有十幾家公司在研發(fā)生產(chǎn)，進入臨床試驗的疫苗也越來越多，現(xiàn)在已經(jīng)有國產(chǎn)的九價疫苗在進行臨床試驗。我國人口基數(shù)巨大，女性從9歲到45歲都可以接種，據(jù)此計算，大約6億人需要接種疫苗?；谶@么龐大的數(shù)據(jù)，僅靠現(xiàn)有的進口疫苗和僅有的國產(chǎn)二價疫苗是遠遠不能滿足社會需求的，只有生產(chǎn)更多的疫苗，才能使廣大女性獲益。但從疫苗的研發(fā)到應(yīng)用于人群是一個漫長的過程，要研究疫苗的有效性，觀察其預(yù)防程度和安全性等。根據(jù)國家藥品監(jiān)督管理局的規(guī)定和我國現(xiàn)在的疫苗研發(fā)狀況，再過5~10年可能會有不少國產(chǎn)疫苗生產(chǎn)出來，適應(yīng)于我國女性的需求。HPV疫苗未來研究及展望事實上，現(xiàn)在活躍的基本是預(yù)防性疫苗。如上述所說，從國外成功研發(fā)的三種疫苗到國產(chǎn)的二價疫苗，期待未來有更多的疫苗上市。再一個就是治療性疫苗，迄今為止沒有一種非常有效的方法可以更好地治療HPV感染，但疫苗的研發(fā)也在進行當中。隨著對病毒認識的加深，也期待未來會有更多的治療性疫苗問世，以便于更好地消除宮頸癌。另外，在宮頸癌疫苗宣傳擴大的情況下，還需特別強調(diào)宮頸癌的篩查問題。疫苗存在一定局限性，只是局限于對抗幾種病毒型別，但高危型HPV有13種，中危型有5種，均可能導(dǎo)致宮頸癌發(fā)生。其次，由于HPV疫苗屬于預(yù)防性疫苗，已經(jīng)感染的成年女性并不會因為接種疫苗就能成功清除病毒。這些人在感染HPV后，其感染情況可能還在繼續(xù)發(fā)展，還可能因為已感染的病毒導(dǎo)致宮頸癌及癌前病變的發(fā)生。所以，有些女性會有疑問，“為什么接種疫苗還會出現(xiàn)這種問題”，這是因為在接種疫苗前并沒有檢查是否已感染HPV。所以，從這一點來講，這些人也需要通過宮頸篩查來發(fā)現(xiàn)可能因感染導(dǎo)致的病變。對于治療后的女性，接種HPV疫苗可以預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，但不等于絕對預(yù)防。因此，基于以上幾點，不管如何，女性都應(yīng)該堅持篩查。此外，還需強調(diào)的是，女性45歲以后便不再接種疫苗，這時堅持篩查就顯得尤為重要。我們在臨床上可以看到，宮頸癌的患病年齡大多在45歲以后，有些甚至到六十多歲，所以對于這一類女性一定要強調(diào)篩查的重要性。由此，也特別呼吁廣大女性，要知道篩查，愛惜生命。我們時?？梢钥吹?，不少宮頸癌患者由于不了解篩查，不把小病放心上，最終導(dǎo)致癌變并危及生命。因此，再次呼吁廣大女性，即使接種了HPV疫苗，也要定期進行宮頸癌篩查！魏麗惠教授魏麗惠，北京大學人民醫(yī)院婦產(chǎn)科教授、北京大學婦產(chǎn)科學系名譽主任、中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科分會副會長、中國優(yōu)生科學協(xié)會陰道鏡和宮頸病理學分會（CSCCP）主任委員；國際陰道鏡和宮頸病理聯(lián)盟（IFCPC）教育委員會委員；美國陰道鏡和宮頸病理學會（ASCCP）成員；《中華婦產(chǎn)科雜志》副總編輯、《中國婦產(chǎn)科臨床雜志》主編等。獲多項國家教育部、中華醫(yī)學會、中華預(yù)防學會、北京市等科學技術(shù)一、二、三等獎；及中國醫(yī)師協(xié)會第三屆中國醫(yī)師獎等。2022年01月25日871
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