癌痛

嗎啡泵——這一新的止痛方法最大的優(yōu)點(diǎn)是安全性高、創(chuàng)傷小、療效顯著、操作簡(jiǎn)單、患者耐受性好、并發(fā)癥少，適用于所有經(jīng)其他傳統(tǒng)治療方法及藥物療法治療無效，或不能耐受藥物副作用的癌痛和慢性頑固性疼痛患者。對(duì)于止痛片、芬必得一類鎮(zhèn)痛藥人們并不陌生，但知道嗎啡泵——“中樞靶控輸注系統(tǒng)植入術(shù)”的人卻很少。這種新的治療癌痛和慢性頑固性疼痛的技術(shù)在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家已廣泛開展，并取得了令人滿意的結(jié)果。世界衛(wèi)生組織(WHO)已將阿片類藥物列為治療惡性疼痛的主要用藥。但大量口服或靜脈使用這類藥物后，可迅速產(chǎn)生耐藥性和藥物依賴性(即成癮性)，并出現(xiàn)難以耐受的副作用，如惡心、嘔吐、腹脹、小便困難、便秘等。????上世紀(jì)70年代科學(xué)家發(fā)現(xiàn)，動(dòng)物的腦和脊髓內(nèi)存在一種阿片受體。這種受體對(duì)阿片類藥物具有親和力，二者結(jié)合后可阻止疼痛信息的傳遞，起到止痛作用。于是有人將少量嗎啡注入椎管中的腦脊液內(nèi)，使藥物直接與腦和脊髓中的受體相結(jié)合，產(chǎn)生了強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效應(yīng)，這種方法還可重復(fù)給藥，一旦停藥，神經(jīng)功能可完全恢復(fù)。在此基礎(chǔ)上，80年代末中樞靶控輸注系統(tǒng)植入術(shù)(嗎啡泵)開始應(yīng)用于疼痛臨床，為高效應(yīng)用嗎啡類藥物治療慢性疼痛提供了新途徑。嗎啡用量小，止痛作用大中樞靶控輸注系統(tǒng)植入術(shù)是將一種特殊導(dǎo)管放置于蛛網(wǎng)膜下腔(脊椎管內(nèi)的一個(gè)間隙)，然后將一個(gè)止痛泵——可編程嗎啡緩釋泵植于患者的皮下(多放在下腹部)，用皮下隧道的方式將導(dǎo)管與泵相連接。泵的輸注系統(tǒng)可將藥液持續(xù)、緩慢、勻速地輸入蛛網(wǎng)膜下腔。其用藥劑量?jī)H為口服劑量的1/300就能達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，也不會(huì)產(chǎn)生對(duì)嗎啡的依賴性。另外，術(shù)后還可根據(jù)患者疼痛的程度及發(fā)作規(guī)律，在體外遙控調(diào)節(jié)嗎啡的輸出量，以最大限度地滿足不同患者的鎮(zhèn)痛需求。植入皮下的儲(chǔ)藥器可反復(fù)注藥并改變藥液濃度。作用直接，副作用小口服或靜脈注射嗎啡止痛時(shí)，藥物的大部分散布在全身，而進(jìn)入血液循環(huán)的嗎啡僅有少量可通過血腦屏障進(jìn)入大腦發(fā)揮藥理作用。相反，蛛網(wǎng)膜下腔應(yīng)用嗎啡，可直接作用于脊髓的阿片受體達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的，只有極少量的藥物進(jìn)入全身血液循環(huán)。所以，蛛網(wǎng)膜下腔注射嗎啡與口服或靜脈注射嗎啡相比，止痛作用要強(qiáng)很多，而藥物用量和副作用要小得多。提高疼痛患者的生活質(zhì)量應(yīng)用嗎啡泵可大大改善患者的生活質(zhì)量，具體表現(xiàn)在：①疼痛強(qiáng)度降低70%～80%；②據(jù)統(tǒng)計(jì)，94%的疼痛患者由于疼痛而放棄或脫離了社會(huì)活動(dòng)，而治療后多一半患者重新參與社會(huì)活動(dòng)，個(gè)別患者還恢復(fù)了工作；③治療前88%的患者處于絕望和抑郁中，治療后67%患者對(duì)目前的狀態(tài)滿意；④治療后81%患者認(rèn)為生活質(zhì)量有了改進(jìn)，92%對(duì)該療法滿意；⑤約36%的患者術(shù)后停服其他止痛藥。適合植入嗎啡泵的患者癌痛癌痛是癌癥患者常見的癥狀之一，即使嚴(yán)格按照“三階梯鎮(zhèn)痛藥物”治療癌痛，仍有少數(shù)患者得不到有效緩解。中樞靶控輸注系統(tǒng)植入術(shù)適用于：①惡性腫瘤致疼痛嚴(yán)重者；②口服或注射嗎啡制劑，達(dá)不到足夠鎮(zhèn)痛效果者；③因大量使用嗎啡產(chǎn)生各種并發(fā)癥，如藥物依賴、生活質(zhì)量下降者；④多種鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)痛方法聯(lián)合應(yīng)用后效果不佳者；⑤蛛網(wǎng)膜下腔給予少量嗎啡，能迅速產(chǎn)生良好鎮(zhèn)痛作用者；⑥無全身感染征象者；⑦估計(jì)生命超過3個(gè)月以上者；⑧無惡性腫瘤椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移者。慢性頑固性疼痛在臨床治療慢性頑固性疼痛的實(shí)踐中我們逐步認(rèn)識(shí)到，非惡性疾病引起的慢性頑固性疼痛(如復(fù)雜性局部痛綜合征、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、腰背部手術(shù)疼痛綜合征、內(nèi)臟性疼痛、脊髓或神經(jīng)損傷后疼痛、蛛網(wǎng)膜炎等疼痛)常常遷延不愈，因而有效控制疼痛更能顯示出長(zhǎng)遠(yuǎn)的、最大的益處。這些患者若經(jīng)保守甚至手術(shù)治療，疼痛仍不減輕，應(yīng)選擇蛛網(wǎng)膜下腔嗎啡鎮(zhèn)痛。?

據(jù)中國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)年報(bào)數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)癌癥患者的數(shù)量不斷攀升，2017癌癥新發(fā)人數(shù)增加到368萬，占世界的1/4。癌痛作為腫瘤患者最常見的伴隨性疾病，發(fā)生率高達(dá)61.6%。由于疼痛診療缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)護(hù)雙方認(rèn)識(shí)不足等原因，能夠接受規(guī)范化鎮(zhèn)痛治療的患者僅為30%左右，治療現(xiàn)狀不容樂觀。為了改變這一現(xiàn)狀，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì)成立了難治性癌痛學(xué)組。集合腫瘤、姑息、疼痛等多領(lǐng)域?qū)＜?，發(fā)布《難治性癌痛專家共識(shí)(2017年版)》，首次明確了難治性癌痛的定義和診療標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)提出了多學(xué)科治療難治性癌痛的基本原則，微創(chuàng)介入技術(shù)，無疑是這場(chǎng)斗爭(zhēng)中最為核心的武器。鞘內(nèi)嗎啡泵植入術(shù)作為國(guó)內(nèi)外鎮(zhèn)痛領(lǐng)域的領(lǐng)先技術(shù)，可以安全有效地為頑固性疼痛患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛。這種做法就相當(dāng)于在患者體內(nèi)搭建全天候輸入止痛藥的“高速公路”。?鞘內(nèi)藥物輸注泵植入術(shù)：優(yōu)化給藥途徑提高生活質(zhì)量植入式鎮(zhèn)痛療法是一種全新的革命性的給藥方式。醫(yī)生通過微創(chuàng)手術(shù)，將一個(gè)可儲(chǔ)藥、可體外調(diào)節(jié)流速的智能金屬鎮(zhèn)痛泵植入身體內(nèi)，通過一根柔軟的導(dǎo)管將將鎮(zhèn)痛藥物直接注入蛛網(wǎng)膜下腔，阻斷疼痛信號(hào)經(jīng)脊髓向大腦傳遞，直接作用于疼痛—神經(jīng)傳導(dǎo)通路，從而達(dá)到減輕疼痛的目的。該療效對(duì)其他方法不能解決的疼痛，具有更為優(yōu)越的鎮(zhèn)痛效果。特別是對(duì)于癌痛的病人，它的出現(xiàn)使癌痛患者擺脫了疼痛的困擾，重新?lián)P起生活的風(fēng)帆。自1982年，第一臨床植入式鎮(zhèn)痛泵問世，全球超過20多萬疼痛患者因植入式鎮(zhèn)痛泵受益。此技術(shù)特點(diǎn)是鎮(zhèn)痛效果良好;用藥量?jī)H為靜脈用藥的1/100，口服藥量的1/300，優(yōu)化其給藥途徑，大大降低了長(zhǎng)期服用藥物的副作用;患者一旦植入終身受用;操作相對(duì)簡(jiǎn)便易行;體積小巧的嗎啡泵，植入體內(nèi)后，癌痛患者再也不需要大量口服嗎啡等鎮(zhèn)痛藥，術(shù)后病人可運(yùn)動(dòng)、洗澡，大大提高了生活質(zhì)量,從心態(tài)上使患者對(duì)生活重燃信心，極大提高患者的生存質(zhì)量。鞘內(nèi)藥物灌注療法與傳統(tǒng)口服注射鎮(zhèn)痛有什么區(qū)別？常規(guī)口服鎮(zhèn)痛藥物是先經(jīng)消化道吸收—肝臟、血液循環(huán)—大腦、脊髓，起作用。雖然口服大量鎮(zhèn)痛藥物，但最后到達(dá)作用部位：大腦、脊髓的量極小，以嗎啡為例，口服300mg，相當(dāng)于100mg，而最后到達(dá)大腦、脊髓的則只有大約1mg的嗎啡!而鞘內(nèi)嗎啡泵則直接作用于脊髓和大腦的嗎啡受體，跨過了消化道吸收—肝臟、血液循環(huán)兩個(gè)環(huán)節(jié)，因此用藥量?jī)H為靜脈用藥的1/100，口服藥量的1/300，大大降低了藥物的副作用，而且可以根據(jù)病人疼痛的程度調(diào)節(jié)給藥劑量。植入式鎮(zhèn)痛泵治療癌痛有什么優(yōu)勢(shì)？1、有效止痛，劑量更小，副作用更小。2、幫助恢復(fù)身體機(jī)能，輔助抗癌治療。3、泵植入體內(nèi)，可體外加藥，方便長(zhǎng)期控制疼痛。4、根據(jù)疼痛程度變化，可由醫(yī)生靈活調(diào)節(jié)每天藥量，讓您獲得最佳疼痛控制。

1.以毒攻毒殺癌瘤。以毒攻毒，顧名思義就是運(yùn)用毒性中藥進(jìn)行癌癥治療。中醫(yī)認(rèn)為癌瘤多屬陰邪之毒，故攻毒祛邪多用辛溫大熱有毒之品。這種治療方式與西醫(yī)的化療治法有共通之處，主要是利用毒性藥物的峻猛藥力直接扼殺癌細(xì)胞，在消除癌細(xì)胞方面頗有成效。但這類中藥若應(yīng)用不當(dāng)，可能導(dǎo)致毒性反應(yīng)等嚴(yán)重后果，所以在診療過程中，對(duì)這類藥品的應(yīng)用人群以及劑量把握都十分嚴(yán)格。使用毒性中藥必須遵醫(yī)囑，病人自己切不可盲目追求毒性中藥“殺癌”效果好，就隨意地自主服用。同時(shí)，為了起到增效減毒的作用，這類中藥常常使用炮制加工后的飲片，比如巴豆去油、甘遂醋制等，必須嚴(yán)格遵守日服劑量、適用人群，采用久煎、外敷等使用方法，盡量避免毒性對(duì)正常機(jī)體細(xì)胞的損害。代表藥物：砒霜。砒霜可以治療白血病、實(shí)體瘤，聯(lián)用順鉑具有明顯的協(xié)同抗癌和增敏作用，彌補(bǔ)化療藥耐藥的局限；蟾酥可以解毒消腫、止痛開竅，具有抗腫瘤、緩解癌痛的作用，內(nèi)服日劑量控制在0.015~0.03克；天南星能燥濕化痰、定驚消腫，適用于多種腫瘤，也可與半夏、茯苓、枳實(shí)配伍治療消化道腫瘤；土鱉蟲咸寒有毒，能破堅(jiān)、消積、敗毒、抗腫瘤；壁虎能祛風(fēng)定驚、解毒散結(jié)。2.扶正固本強(qiáng)免疫。癌癥是一種慢性消耗性疾病，癌癥病人后期往往面色暗淡、肌黃消瘦。病患在長(zhǎng)期與病邪對(duì)抗的過程中，體內(nèi)正氣已經(jīng)非常虛弱了，需結(jié)合中醫(yī)“扶正固本”的治療思路進(jìn)行治療。中醫(yī)里“正氣內(nèi)存，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”等觀點(diǎn)也表明，正氣虛是癌癥發(fā)生的重要因素，故在癌癥治療過程中少不了補(bǔ)益類中藥的運(yùn)用?！胺稣迸c“祛邪”二者相反，但又辨證統(tǒng)一。該類藥物不直接殺滅癌細(xì)胞，而是提高人體免疫功能，增強(qiáng)患者抗病能力，達(dá)到抗腫瘤作用。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)益類抗癌中藥在臨床上可以提高肺癌患者生活質(zhì)量，并能延長(zhǎng)生存期。代表藥物：人參能補(bǔ)氣生津，適用于各種常見腫瘤見氣虛表現(xiàn)（如氣短、身體疲憊、語聲低微、食欲不振等）的患者；白術(shù)善于補(bǔ)益脾氣、燥濕利水，可用于肺癌、腸癌及胃癌等；百合能補(bǔ)心肺陰、安神，對(duì)腫瘤有抑制轉(zhuǎn)移的作用；補(bǔ)骨脂可補(bǔ)腎陽、溫脾陽，能提升白細(xì)胞來對(duì)抗化療損傷；靈芝益精氣、滋養(yǎng)強(qiáng)壯，可補(bǔ)虛抗癌；黃芪升陽舉陷、托毒生肌，對(duì)癌癥患者的氣虛有很好作用；大棗益氣生津、補(bǔ)脾和胃，凡癌癥患者見胃虛食少、脾虛便溏均可用之；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，可用于腫瘤所致的血虛頭暈；薏苡仁能利水滲濕排膿，適用于各種常見腫瘤。3.清熱解毒治癌熱。清熱解毒類中藥可以治療癌癥的邪毒實(shí)熱病證，這類中藥主要通過清瀉里熱來祛除邪毒，緩解腫瘤患者的熱邪癥狀。毒邪內(nèi)熱通常為癌癥的主要病證之一，會(huì)引發(fā)炎癥感染，促使癌癥發(fā)展和病情惡化。清熱解毒類中藥具有抗菌譜廣的特點(diǎn)，可以控制和消除腫瘤的炎癥和感染，在一定程度上抵抗腫瘤細(xì)胞增生。代表藥物：白花蛇舌草能清熱解毒、軟堅(jiān)散結(jié)（適用于各種常見腫瘤）；半枝蓮性味辛涼，入心肺二經(jīng)（適用于各種常見腫瘤）；牛黃能清熱開竅，對(duì)中樞神經(jīng)有抑制作用（適用于各種常見腫瘤）；馬勃可清宣肺氣，對(duì)皮膚真菌有抑制作用，注意煎藥時(shí)需用紗布包煎；蒲公英能散結(jié)消腫（對(duì)肺癌有抑制作用）；苦參燥濕、蒼耳子祛風(fēng)通竅（有小毒，適用于鼻咽癌）；山豆根苦寒，能消腫止痛、利咽（可用于喉癌、食管癌、胃癌及肝癌）；青黛能涼血瀉肝、散郁火（可用于白血病及癌性發(fā)熱）。4.活血化瘀散癌痛。腫瘤病人血液的高凝狀態(tài)是腫瘤生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移的強(qiáng)誘導(dǎo)因素，并且腫瘤細(xì)胞還可通過多種機(jī)制導(dǎo)致血栓形成，進(jìn)而促進(jìn)腫瘤的生長(zhǎng)與轉(zhuǎn)移。氣滯血瘀貫穿于腫瘤的各個(gè)病理階段及其整個(gè)發(fā)病過程，運(yùn)用活血化瘀中藥對(duì)于抗腫瘤尤為重要，有改善腫瘤患者血瘀狀態(tài)的確切作用。研究顯示，腫瘤的形成多與氣滯血瘀有關(guān)，常見癥狀為腫塊瘀血、刺痛，比如氣血結(jié)積、瘀血瘀滯的卵巢癌、宮頸癌等?；钛鏊幫ㄟ^改善機(jī)體微循環(huán)，通利血脈、消散瘀血，治療腫瘤瘀血證，可對(duì)抗癌細(xì)胞引起的血小板聚集、血栓形成。值得注意的是，活血化瘀中藥多辛散利行，藥性峻猛易傷正氣，故無瘀滯證患者以及孕婦應(yīng)慎用。代表藥物：外用冰片與芒硝作冰硝散，可改善患部血液循環(huán)，緩解癌癥患者的腫脹不適；水蛭破血逐瘀，對(duì)腫瘤細(xì)胞有抑制作用，并且水蛭的高抗凝作用有利于抗癌藥及免疫活性細(xì)胞進(jìn)入癌組織殺傷癌細(xì)胞；王不留行活血通經(jīng)，對(duì)艾氏腹水瘤、肺癌細(xì)胞有抑制作用；莪術(shù)破血祛瘀、行氣止痛，可用于肝癌、宮頸癌、腸癌；丹參可改善微循環(huán)，抑制血栓，對(duì)多種細(xì)菌及結(jié)核菌有抑制作用，能降低血糖以及抗腫瘤；石見穿可用于食管癌、胃癌等。

??肺癌患者，包括其他類型的癌癥患者，最痛苦的癥狀莫過于晚期癌痛。要想緩解癌痛，就必須口服或者注射止痛類的藥物。這個(gè)時(shí)候很多患者問題就來了，認(rèn)為止疼藥物會(huì)導(dǎo)致上癮，所以在發(fā)生癌痛時(shí)，在使用止疼藥物上就有所顧忌，但是不用又疼的難受。那么今天，就給大家整理了一份晚期肺癌患者使用止疼痛藥物的分類。第一類：非甾體類????這類藥物其實(shí)大家在平常的生活當(dāng)中遇到的也比較多，比如說散利痛、布洛芬、吲哚美辛栓等等。這類藥物的優(yōu)點(diǎn)是不光有止疼作用，而且有部分的退熱作用。有些藥店和社區(qū)醫(yī)院就很容易配到這類藥物。那這類藥物的缺點(diǎn)就是止疼效果相對(duì)于嗎啡類藥物要弱一些，其次這類藥物往往對(duì)胃有一定的損害，對(duì)那種有長(zhǎng)期胃潰瘍的患者口服這類藥物，可能會(huì)胃痛加重。第二類：弱阿片類????這類藥物比較有代表性的就是鹽酸曲馬多，但是這個(gè)藥物現(xiàn)在在臨床上用的不是特別的多，主要的原因是因?yàn)檫@個(gè)藥物雖然具備了一部分的阿片藥物的屬性，但是它有比較明顯的天花板效應(yīng)，也就是這個(gè)藥物止疼的效果它有一個(gè)限度，超過了這個(gè)限度以后，哪怕再加藥物的劑量，也沒有辦法去增加它的止疼藥物效果。第三類：強(qiáng)阿片類???第3類止疼藥物就是現(xiàn)在臨床醫(yī)生比較推薦的強(qiáng)阿片類的藥物。比較有代表性的包括硫酸嗎啡片，鹽酸羥考酮片，芬太尼貼劑等等。這類藥物的優(yōu)點(diǎn)就是止疼效果比較好，可以在止疼效果不好的情況下，在不增加用藥頻次的情況下，增加單次的用藥劑量，一直到患者疼痛控制住為止。缺點(diǎn)主要是這類藥物屬于麻方類藥，在藥店和部分醫(yī)院是比較難配到的。而且部分患者在用藥剛開始的階段，可能會(huì)有頭暈、惡心甚至嘔吐等不良反應(yīng)。但是無論是哪一種止疼藥，只要按照醫(yī)生醫(yī)囑口服，臨床上發(fā)生成癮的情況是極其極其少見的。?

近日，我院麻醉科疼痛門診為癌癥晚期疼痛病人行鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)植入術(shù)（IDDS）并配合安寧療護(hù)，極大的減輕了患者的痛苦，取得了較好的臨床療效。??患者為54歲女性，7個(gè)月前因胸背部及右下肢疼痛不適就診于我院，入院后完善檢查，診斷為平滑肌肉瘤伴多發(fā)轉(zhuǎn)移(腰椎、雙肺、腹膜后、腰大肌，骶尾部皮下軟組織)曾給予免疫治療、靶向治療?；颊呷杂虚g斷腰部及下肢疼痛不適。隨著疾病進(jìn)展患者疼痛癥狀加重，住院初期給予口服嗎啡疼痛控制尚可，后疼痛持續(xù)加重，給予嗎啡注射液泵注聯(lián)合芬太尼透皮貼，折算口服嗎啡劑量可達(dá)600毫克，患者疼痛控制仍不佳，NRS評(píng)分:8-9分?；颊叽嬖趪?yán)重貧血、電解質(zhì)紊亂、骶尾部壓瘡，且腰背部腫瘤組織壓迫，風(fēng)險(xiǎn)較大，家屬咨詢外院因考慮椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移介入操作難度大，不建議行鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)植入術(shù)。我科考慮患者目前疼痛控制不佳，且嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，經(jīng)過癌痛多學(xué)科MDT聯(lián)合討論后擇期行鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)植入術(shù)。???9月20日，麻醉科陳永學(xué)主任在手術(shù)室內(nèi)現(xiàn)場(chǎng)指揮，疼痛門診杜少杰醫(yī)師操作，選擇高位穿刺點(diǎn)避開骶尾部腫瘤，并采用斜入路穿刺越過阻塞的椎管區(qū)域，克服重重技術(shù)難點(diǎn)，最終順利完成此例高難度癌痛鞘內(nèi)泵手術(shù)?？紤]患者術(shù)前嗎啡用量較大，可能出現(xiàn)嗎啡戒斷反應(yīng)，緩慢漸進(jìn)性降低嗎啡用量，根據(jù)患者疼痛評(píng)分，及時(shí)調(diào)整鞘內(nèi)泵速度，兩天后，患者NRS評(píng)分降低為2-3分，應(yīng)用鞘內(nèi)泵后明顯減輕了患者疼痛，且提高了生活質(zhì)量，家屬很滿意。??鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)植入術(shù)，又稱鞘內(nèi)泵植入術(shù)，是指通過微創(chuàng)手術(shù)的方式，把持續(xù)的藥物輸注港埋藏于皮下，并在皮下建立相應(yīng)的藥物輸送管道，把藥物直接輸送至蛛網(wǎng)膜下腔，使藥物直接作用于脊髓中樞，從而達(dá)到控制疼痛的目的。

關(guān)于癌痛方面，藥物的使用與劑量的換算，病友和家屬非常有必要知道的。???????有些病人反饋芬太尼透皮貼效果不好。你要先看準(zhǔn)了它的對(duì)應(yīng)劑量，該加量的時(shí)候就加上去，而不是一成不變的維持低劑量，腫瘤對(duì)神經(jīng)和器官組織的侵蝕是一刻不停歇的。而且，大部分病人犯的錯(cuò)誤是疼了才吃藥，不疼就要自己扛扛，還有癌痛病友怕吃嗎啡藥會(huì)上癮~都2021年了，新中國(guó)都成立70多年了！還有這種陳舊的思想。目前主流理念：對(duì)于癌痛病人，不考慮上癮這個(gè)詞，首要是解決病人的疼痛問題，提高他的生活質(zhì)量。?????言歸正傳：1芬太尼透皮貼（4.125mg），折算嗎啡為每天50mg。如果嗎啡吃到100mg以上，單純換一片芬太尼貼，是肯定不行的！類似于是沒有吃飽飯。????2芬太尼透皮貼劑起效時(shí)間大致是10個(gè)小時(shí)，所以第一次貼上芬太尼的時(shí)候,要同時(shí)用上其他鎮(zhèn)痛藥來維持鎮(zhèn)痛!????3新的芬太尼透皮貼是骨架型的，可以剪開一半（適用于高齡體弱病人的加量），以前是三明治式的夾心層，剪開就露餡了！????4芬太尼貼記得回收，這是一個(gè)傳統(tǒng)習(xí)慣，以防有人利用殘片回收藥物。但是新劑型已經(jīng)沒有這方面的后顧之憂了，然而，傳統(tǒng)習(xí)慣還沒有改變。????5把芬太尼透皮貼看成是非常耐饑的大餅，把其他藥看成是不夠耐饑的饅頭，大餅和饅頭各有其優(yōu)缺點(diǎn)。大餅：用藥方便，一貼就行，維持大概三天，胃腸道副作用小。饅頭：半天就開始餓了，天天得惦記著吃，胃腸道不夠友好。????6把芬太尼貼貼在肉厚的地方：前胸、后背、大腿均可，而非哪里疼貼哪里，這跟非甾體膏藥是不同的！并且，下一貼的位置，盡可能距離上一貼較遠(yuǎn)。????7涉及到芬太尼貼藥效學(xué)的最大變量是溫度，使用電熱毯等加熱裝置，導(dǎo)致局部過熱，可致藥物快速吸收，可能導(dǎo)致呼吸抑制等藥物過量的危險(xiǎn)。????8羥考酮與嗎啡緩釋片的換算：每10mg羥考酮=20mg（/15mg）嗎啡。此二藥同為每12小時(shí)口服一次，同是純阿片類藥物，有的人認(rèn)為羥考酮優(yōu)于嗎啡。這方面只能說部分認(rèn)同，更多的是在藥代學(xué)上的優(yōu)勢(shì)，羥考酮做到了頭部釋放38%，服藥后立即釋放這么一大塊，會(huì)迅速的壓制疼痛，但是他后期的尾巴就稍微小了一點(diǎn)。?9氫嗎啡酮是嗎啡效價(jià)強(qiáng)度的10倍，整體評(píng)價(jià)較好。然而，大多數(shù)醫(yī)院沒有。氫嗎啡酮，也是在鞘內(nèi)泵植入術(shù)后可以替代嗎啡的藥物。10大清朝都亡了，癌痛的時(shí)候，不要再提杜冷丁了。再提杜冷丁，我要問問你帶教老師是誰[捂臉]11舒芬太尼是嗎啡鎮(zhèn)痛強(qiáng)度的1000倍。100微克舒芬太尼=100毫克嗎啡，單位從微克變成毫克就可以。12嗎啡栓與嗎啡片，都是塞進(jìn)胃腸道系統(tǒng)的，所以藥效大致評(píng)估起來是等價(jià)的。13藥物不同使用途徑的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度，口服：靜脈：鞘內(nèi)=1:3:300，口服300毫克嗎啡，等價(jià)于鞘內(nèi)注射1毫克嗎啡，因?yàn)楹笳咧苯舆M(jìn)入了腦脊液，與腦內(nèi)阿片受體直接結(jié)合，沒有運(yùn)送途中的消耗。而口服藥的大量攝入，作用到腦內(nèi)靶點(diǎn)的數(shù)量，是少之又少。大多去施展了它的副作用，便秘、惡心、嘔吐、膽道痙攣。世間最大的折磨是什么？是癌痛對(duì)患者的折磨嗎？不是。是癌痛對(duì)患者家屬精神的折磨！還有，對(duì)疼痛科醫(yī)生的精神折磨，癌痛臨終期患者，家屬打來的疼痛求助電話，接起來是最揪心的。想起來疼痛科一位教授說過的話：做癌痛領(lǐng)域的大夫，既要有一顆溫柔的心，也要有一顆堅(jiān)強(qiáng)的心，否則容易患上心理疾病。這也是對(duì)現(xiàn)實(shí)最深刻的總結(jié)了。

癌痛患者口服嗎啡效果變差后怎么辦???我?guī)缀趺刻於家卮鹜瑯拥膯栴}，回答之后的解決方案，大部分患者又因?yàn)榉N種原因不能照做，所以很無奈。干脆一個(gè)帖子發(fā)出去，以后同樣的問題看帖子行事就行。做到什么樣的程度，取決于經(jīng)濟(jì)條件和哲學(xué)觀~殘值理論。???最簡(jiǎn)單的是原藥增量，劣勢(shì)是大概率它的副作用會(huì)增加。比如說惡心嘔吐便秘，尤其是便秘，人類終身不耐受。???其次是嗎啡類藥物有很多種，可以嘗試加用其他途徑的嗎啡類藥物：比如芬太尼透皮貼，嗎啡栓等。???第三是，可以嘗試做一些神經(jīng)毀損，比如胰腺癌，膽管癌可以做內(nèi)臟大小神經(jīng)損毀和腹腔叢損毀。肺癌局部胸壁疼痛的可以考慮行相應(yīng)節(jié)段背根神經(jīng)節(jié)損毀。盡管可以，但是它的成功率不是太高，鎮(zhèn)痛可以維持一段時(shí)間，但是多種因素吧，有些后期會(huì)再疼起來。有些在決定治療前，就已經(jīng)發(fā)生了腫瘤對(duì)神經(jīng)的侵犯，那還做個(gè)毛線，沒用了！???最后的方案是：鞘內(nèi)泵方案。用一根特殊的導(dǎo)管，通過椎管蛛網(wǎng)膜下腔，置入控制疼痛區(qū)域的脊髓表面，用口服藥1/300的量基本上就能控制疼痛。到目前為止，我們治療的病人，最大口服藥量折合嗎啡達(dá)到了6000mg，治療后一天只需要鞘內(nèi)給幾毫克嗎啡。病人原來每頓都要吃150片羥考酮才能勉強(qiáng)控制疼痛，想想都挺恐怖(三階梯經(jīng)典癌痛鎮(zhèn)痛策略指導(dǎo)下的悲劇)。?鞘內(nèi)泵又分兩種，一種是最流行的，性價(jià)比較高的，需要體外泵配合的半植入式的。另外一種是不需要體外泵配合的全植入式的，更舒適更方便。兩者價(jià)格差距是10倍左右，絕大部分病人都無差別的選擇了前者。

腫瘤患者伴隨的疼痛不一定是因腫瘤而起，疼痛也不是腫瘤進(jìn)入到晚期的必然征兆。伴隨疼痛是痛苦的，所以需要積極改善，提高生活質(zhì)量。以下的知識(shí)，對(duì)于伴隨疼痛的你或者家人是需要的。這么久了，我今天意外發(fā)現(xiàn)，北腫有“癌痛與睡眠專病門診”、“癌痛專病門診”，可見還有多少人并不知道。關(guān)于疼痛的常識(shí)疼痛使人喪志，我作為曾經(jīng)一個(gè)伴有慢性疼痛8年的病人深有體會(huì)。疼痛是一種信號(hào)，是人體對(duì)一些不良刺激發(fā)生反應(yīng)所表現(xiàn)出的主觀感受。被針扎、火燒、水燙會(huì)疼痛，這提示我們要躲避這些外來的不良刺激。內(nèi)在不良因素導(dǎo)致的疼痛則更為多見，每個(gè)人都有過疼痛的經(jīng)歷，例如感冒引起頭痛，吃壞東西引起腹痛等。出現(xiàn)了難以忍受的疼痛我們會(huì)想到找醫(yī)生，疼痛可以告訴我們身體出了問題，起到了警示作用。疼痛與真正或潛在的組織損傷有關(guān)，是一種不愉快的感覺和情緒，所有那些能引起疼痛的刺激都易于造成組織的損傷。這句話看上去晦澀難懂，但措辭是很嚴(yán)謹(jǐn)?shù)摹?duì)于一個(gè)患病的人來說，重點(diǎn)在感受上，人對(duì)同一種刺激的反應(yīng)并不相同，何況不同的人還患有不同病，處在不同的病期，所以你疼還是不疼，到底有多疼，哪些地方疼，是由你來感受的，而不是別人，更不是醫(yī)生。對(duì)腫瘤患者來說，疼痛有時(shí)候是早期唯一的癥狀，而對(duì)于很多的晚期腫瘤，可能伴隨有腫瘤轉(zhuǎn)移引起的相應(yīng)部位疼痛。顧名思義，癌痛是癌癥疼痛的簡(jiǎn)稱。癌痛是導(dǎo)致癌癥病人身體和情緒障礙的重要原因。有癌痛的患者往往食欲很差，行動(dòng)不便，心情郁悶，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。絕大多數(shù)的癌癥病人在患病的整個(gè)過程中有過癌癥相關(guān)性疼痛。甚至有一些人因?yàn)槌志玫牟荒芫徑獾奶弁炊鴨适Щ钕氯サ男判?。為此，不得不說一下癌痛的分類。（1）由癌癥本身直接引起：最常見，占70％～80％，由于腫瘤侵犯或壓迫神經(jīng)組織，或侵犯骨骼，或侵及胃、腸等空腔臟器導(dǎo)致潰瘍，或累及肝、腎等實(shí)體器官的管道造成梗阻。治療以抗腫瘤、姑息治療及止痛治療為主。（2）與腫瘤相關(guān)的疼痛：不是腫瘤直接引起，但與腫瘤的發(fā)生及發(fā)展有明顯相關(guān)性，比如由于惡病質(zhì)造成活動(dòng)障礙引起的疼痛、褥瘡、肌痙攣、便秘等，占10％左右。治療以對(duì)癥及止痛治療為主。（3）與治療有關(guān)的疼痛：由一些有創(chuàng)性診斷及治療措施，如骨髓穿刺、病理活檢、腰椎穿刺等操作引起的疼痛；手術(shù)后所致的瘢痕痛、神經(jīng)損傷、幻肢痛；化療引起的神經(jīng)病變、栓塞性靜脈炎、口腔黏膜炎；放療引起的局部損害、周圍神經(jīng)損傷、纖維化、放射性脊髓炎等。占10％～20％，治療以止痛及對(duì)癥處理為主。（4）與腫瘤無關(guān)的疼痛：占8％左右，由其他疾病所引起的疼痛，如骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕、痛風(fēng)、糖尿病末梢神經(jīng)痛等。以治療原發(fā)病為主。一般我們說的癌痛，就是指的第（1）類疼痛，即癌癥本身直接引起的疼痛。疼痛是怎樣評(píng)估的疼痛是一種疾病，同樣需要治療。疼痛少了，生存質(zhì)量就提高了，我們應(yīng)及早把疼痛的狀況告知醫(yī)生，尋求他們的幫助。對(duì)疼痛的充分評(píng)價(jià)是確定治療方案的基礎(chǔ)和前提，在疼痛治療前，必須對(duì)疼痛做出詳盡而全面的評(píng)估。當(dāng)然，這需要醫(yī)生幫助你完成。必須明確的是，疼痛的評(píng)估是治療的極為重要的第一步。疼痛的自我判斷對(duì)疼痛的評(píng)估應(yīng)包括自己的疼痛歷史，疼痛的程度、疼痛的性質(zhì)、疼痛的部位及有無向其他位置傳導(dǎo)，疼痛是持續(xù)性的還是間歇性發(fā)作，有無暴發(fā)加重的情況以及疼痛加劇或減輕的有關(guān)因素。另外，自己的身體和心理狀況以及其他疼痛帶來的伴隨癥狀，運(yùn)動(dòng)無力、感覺障礙、活動(dòng)能力下降等也需要給予重視。食管癌常表現(xiàn)為吞咽食物時(shí)胸骨后出現(xiàn)針刺樣疼痛感或吞咽食物時(shí)出現(xiàn)牽拉樣疼痛感，如果沒有進(jìn)食也有明顯的胸骨后疼痛，說明局部病情較重可能已經(jīng)侵犯到食管外其他臟器和神經(jīng)。到底有多疼？輕、中、重度該怎么區(qū)分？簡(jiǎn)單地說，可以用睡眠是否受影響來劃分。雖有疼痛但可耐受，不影響睡眠，可正常生活算是輕度疼痛；疼痛明顯，不能耐受，睡眠受干擾，要求服用止痛藥的算是中度疼痛；疼痛劇烈，不能耐受，睡眠嚴(yán)重受干擾，需用止痛藥物，可伴有自主神經(jīng)功能紊亂或被動(dòng)體位的算是重度疼痛。疼痛的數(shù)字評(píng)分法：用0～10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈的疼痛，也就是你曾經(jīng)感受到，或想象到的最劇烈的疼痛。告訴醫(yī)生你的疼痛正處于幾分的水平。當(dāng)然，這兩種疼痛分級(jí)法也可以相互參照使用。怎樣向醫(yī)生反映我的疼痛狀況？擅長(zhǎng)忍耐的那些人，他們的做法會(huì)給自己和醫(yī)生帶來麻煩，不會(huì)有真正幫助。如果有病不說自己受苦，醫(yī)生也可能因?yàn)榈凸滥愕牟∏槎龀鲥e(cuò)誤判斷，這樣最后吃虧受罪的還是自己。所以鼓勵(lì)大家積極主動(dòng)地向醫(yī)生反映自己的疼痛癥狀，但不要過分夸張。不能排除有些人由于種種原因擔(dān)心醫(yī)生對(duì)自己不夠重視，因而有意夸大病情以博取醫(yī)生的關(guān)注。作為家屬，該怎么看待親人的疼痛？疼痛會(huì)導(dǎo)致一些心理精神上的變化，作為一種不良的心理感受，常帶來一些消極的影響，抑郁、焦慮、譫妄的發(fā)生率隨著身體衰弱和疼痛程度的加重而增加。作為家屬，一方面要努力安慰病人，給他們最大的心理支持；一方面要及時(shí)與醫(yī)生溝通，如實(shí)反映親人的癥狀變化，提示醫(yī)生及時(shí)給予相應(yīng)的處理。怎樣理解患有疼痛病人的異常心理和精神狀態(tài)？一旦發(fā)現(xiàn)疼痛病人出現(xiàn)一些精神癥狀，應(yīng)首先看作可能是疼痛未被控制的結(jié)果，由于疼痛未被有效控制，情緒及心理發(fā)生紊亂。而疼痛的緩解可使明顯的精神障礙消失，應(yīng)在疼痛被控制后再評(píng)價(jià)病人的精神心理狀態(tài)才是準(zhǔn)確的。反過來說，絕大部分疼痛患者都存在不同程度的恐懼、憤怒、抑郁、焦慮、孤獨(dú)等心理障礙。這些心理障礙對(duì)疼痛的程度及其治療也有一定影響，病人應(yīng)配合醫(yī)生在服用止痛藥時(shí)，排除心理障礙，必要情況下應(yīng)該尋求康復(fù)醫(yī)生的幫助。規(guī)范化的止疼原則止痛方法有很多種，大體上可分為藥物治療、非藥物治療、聯(lián)合治療3大類。其中藥物治療是基礎(chǔ)。藥物治療有哪些用藥途徑：有內(nèi)服的藥物，有外用的藥物，有注射的藥物。內(nèi)服藥物主要是指口服藥物，也有舌下含服的藥物（就像治療心臟病的速效救心丸、硝酸甘油一樣的用法）。外用藥物主要指外敷、外貼、外洗等劑型的藥物。另外還有一些鼻腔內(nèi)噴霧經(jīng)鼻腔黏膜吸收的和直腸內(nèi)給藥經(jīng)直腸黏膜吸收的劑型介于內(nèi)服外用之間。注射藥物就是針劑，可以用于靜脈注射、肌肉注射和皮下注射。非藥物治療：中醫(yī)有針灸治療、點(diǎn)穴按摩治療等；西醫(yī)有放射治療、外科治療、介入治療等手段，常要配合藥物治療使用。世界衛(wèi)生組織（WHO）積極主張給予疼痛病人充分的止痛治療，制定了三階梯止痛治療方案，并且給醫(yī)生們規(guī)定了5大原則：（1）按階梯給藥：前面說過，疼痛可以大致分為輕、中、重三個(gè)級(jí)別，WHO就此把常用的止痛藥物也分為一、二、三共三個(gè)階梯。根據(jù)病人的疼痛程度，醫(yī)生給予相應(yīng)階梯的藥物。這就叫做按階梯給藥。（2）口服給藥：因?yàn)榭诜o藥有很多的優(yōu)點(diǎn)。首先可以避免創(chuàng)傷性給藥途徑，如肌內(nèi)注射、皮下注射等增加新的疼痛源；其次這種方式更加便于病人長(zhǎng)期服藥；第三口服用藥時(shí)藥物吸收緩慢，峰值較低，尤其對(duì)于強(qiáng)阿片類藥物，極少產(chǎn)生依賴性；口服阿片類藥物不符合吸毒者的需求和效果，便于防止藥物濫用的發(fā)生。所以應(yīng)盡量選擇口服給藥途徑，如果患者不能口服，也可以選擇直腸給藥或其他不創(chuàng)傷給藥途徑如透皮貼劑等。筆者認(rèn)為這一條改稱為無創(chuàng)給藥更合適些。（3）按時(shí)給藥：簡(jiǎn)單地理解，就是按規(guī)定的時(shí)間有計(jì)劃的服藥，而不是疼了加藥，不疼減藥。這是因?yàn)樘弁从幸粋€(gè)閾值，疼痛刺激超過這個(gè)閾值才會(huì)讓人感到疼痛。服止痛藥能夠提高能夠感受到疼痛的神經(jīng)細(xì)胞的閾值，預(yù)防和減少疼痛的發(fā)生。這樣才能真正緩解疼痛，提高生活質(zhì)量。許多病人的疼痛是持續(xù)性的或天天發(fā)作的，因此，我們強(qiáng)調(diào)有規(guī)則地使用藥物，而不是僅僅在“必要時(shí)”。定時(shí)服用鎮(zhèn)痛藥可以使每一次劑量在上一次劑量療效消失之前起效。在疼痛發(fā)生時(shí)再服止痛藥，實(shí)際上對(duì)于癌痛病人仍然構(gòu)成打擊。因此，一定要按時(shí)給藥，而不是按需給藥。（4）規(guī)范化的止疼原則這是因?yàn)閷?duì)這些止痛藥物，特別是麻醉藥品（即后面提到的阿片類藥物）不同的人敏感性差別極大。同樣的疼痛同樣的藥物，某甲用10毫克就管用，某乙可能就要用100毫克才行。癌痛患者是一類特殊的病人，對(duì)他們的人道關(guān)懷在倫理學(xué)上高于其他的東西。雖然國(guó)家的藥典上規(guī)定了這些毒麻藥品的限制劑量，但是國(guó)家專門頒布法令說明癌痛病人不受限制。所以在癌痛治療的專家看來，阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)劑量，給藥劑量要以具體病人的實(shí)際療效反應(yīng)來決定。簡(jiǎn)單的兩句話：凡能使疼痛得到緩解的劑量就是正確的劑量；止痛藥劑量應(yīng)當(dāng)根據(jù)病人的需要由小到大，直至病人疼痛完全消失。（5）注意具體細(xì)節(jié)：要密切觀察用藥的反應(yīng)，認(rèn)真評(píng)估療效和副作用的發(fā)生情況，根據(jù)療效不同隨時(shí)調(diào)整劑量，還要積極處理伴發(fā)的不良反應(yīng)，在最高療效和最低毒性這難以兼得的魚和熊掌之間求得一個(gè)最佳的平衡。怎樣選擇止疼藥物為了在療效和毒性之間取得平衡，就要做到使用正確的藥物，恰當(dāng)?shù)膭┝?，并有合理的間隔時(shí)間，這樣絕大多數(shù)病人都可獲得良好的止痛效果。有兩點(diǎn)是很重要的：一是要按照三階梯止痛方案來辦事，二是要積極主動(dòng)地與你的醫(yī)生溝通。這其實(shí)很好理解，因?yàn)槟阕盍私饽愕奶弁矗t(yī)生最了解需用的藥物。（1）哪些藥物屬于一階梯藥物：藥物學(xué)分類上屬于非甾體類抗炎解熱鎮(zhèn)痛藥物都屬于一階梯類。它們包括有一般人都知道的阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚（市售藥有百服寧等）、布洛芬（市售藥有芬必得等）、吲哚美辛（市售藥有消炎痛栓、意施丁等）等多種藥物。一般應(yīng)用于輕度疼痛的止痛治療，如果疼痛為中度以上，應(yīng)該考慮升級(jí)換藥。（2）哪些藥物屬于二階梯藥物：這一類藥物作用機(jī)理不一，藥理學(xué)上不能歸于同類。多屬于弱阿片類藥物，代表藥物是可待因。可待因可以單用，也可以與一階梯類藥物做成復(fù)方制劑應(yīng)用，這些復(fù)方制劑也屬于二階梯藥物。國(guó)內(nèi)常用的止痛藥物可歸于二階梯一類的還有鹽酸曲馬多（市售藥有奇曼丁等）、布桂嗪等。二階梯藥物適用于中度疼痛，如果疼痛進(jìn)展達(dá)到重度需及時(shí)更換為三階梯藥物。（3）哪些藥物屬于三階梯藥物：三階梯藥物可以等同于強(qiáng)阿片類藥物，品種非常多，其中常用的有嗎啡、哌替啶（杜冷?。⒎姨?、羥考酮（市售藥泰勒寧是個(gè)復(fù)合制劑：氨酚羥考酮）等。WHO推薦使用于癌痛治療的是嗎啡，建議不用于癌痛治療的是哌替啶，芬太尼和羥考酮最近幾年應(yīng)用逐漸增多，療效也很好。這些藥物建議用于重度疼痛的治療，也可應(yīng)用于中度疼痛的治療。（4）為什么哌替啶不應(yīng)該用于癌痛治療：這主要是因?yàn)槁园┩葱枰L(zhǎng)期用藥，而這個(gè)藥的特點(diǎn)不適合。如：口服可靠性差；同等劑量止痛作用只有嗎啡的1／8，時(shí)間只可維持2.5～3.5小時(shí)；它在體內(nèi)代謝成的去甲哌替啶，具有中樞神經(jīng)毒作用，其止痛效能為哌替啶的一半，而半衰期又長(zhǎng)達(dá)12～16小時(shí)，大劑量重復(fù)使用必然造成去甲哌替啶積聚，促使出現(xiàn)神經(jīng)中毒癥狀如震顫、幻覺、抽搐、肌陣攣和癲癇發(fā)作等。因此哌替啶只可用于短時(shí)的急性疼痛，而不適合用于慢性癌痛的長(zhǎng)期治療。（5）不同階梯能不能交叉用藥：原則上，疼痛重了要升級(jí)使用高一階梯的藥物，但并不絕對(duì)，醫(yī)生可以根據(jù)情況跨階梯用藥或者聯(lián)合使用不同階梯藥物。關(guān)于癌痛的誤區(qū)有哪些誤區(qū)一：得了癌癥都會(huì)疼，而且要盡量忍疼，對(duì)疼痛的治療沒必要達(dá)到無痛？無痛是人的基本權(quán)力，現(xiàn)代的醫(yī)療水平完全可以做到讓癌痛患者無痛生活。只要選擇理想的藥物并正確地使用，80％以上的疼痛患者都可享受無痛的生活。所以，疼痛必須得到治療，而且是規(guī)范化的治療。規(guī)范化的疼痛處理不僅要緩解疼痛，還包括將藥物的不良反應(yīng)降至最低，提高患者的生活質(zhì)量。讓疼痛患者無痛地生活。所以醫(yī)生需要不斷地對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估，調(diào)整用藥的劑量，并正確地面對(duì)和對(duì)癥處理藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)，對(duì)疼痛患者進(jìn)行應(yīng)有的關(guān)愛。誤區(qū)二：疼痛的強(qiáng)度應(yīng)該由醫(yī)生判斷，不能輕易相信病人的主訴？目前評(píng)估疼痛的方式很多，國(guó)際上普遍應(yīng)用的是視覺模擬評(píng)估法（VAS）和數(shù)字評(píng)估法（NRS）。無論哪種評(píng)估方法都要求病人自己進(jìn)行評(píng)估。因?yàn)樘弁词且环N主觀的感受，而且因人而異。醫(yī)生一定要規(guī)范地使用疼痛的評(píng)分，相信病人的感受，并且給予相應(yīng)處理。誤區(qū)三：三階梯用藥就是將藥物分為三個(gè)階梯，不管疼痛強(qiáng)度，均從一階梯開始，三階梯用藥中阿片類藥物輕易不要用，即使用也要有限度？疼痛評(píng)估是規(guī)范化用藥的前提和基礎(chǔ)，要根據(jù)病人疼痛的強(qiáng)度選擇理想的藥物，而不是機(jī)械地從一階梯開始用藥，讓患者忍受疼痛的折磨。所以，對(duì)待任何疼痛的患者，首先要對(duì)他進(jìn)行疼痛強(qiáng)度的評(píng)估和疼痛原因的分析，然后選擇理想的藥物。可以從一階梯開始，也可以直接從三階梯開始。阿片類藥物是疼痛治療中必不可少的，當(dāng)患者出現(xiàn)中、重度疼痛時(shí)即可使用阿片類藥。只要疼痛到達(dá)一定強(qiáng)度，越早使用，阿片類藥物的劑量就越低，而且不產(chǎn)生耐藥的時(shí)間會(huì)越長(zhǎng)；相反，如果將阿片類藥物放到最后使用，劑量可能非常大，且耐藥快，不良反應(yīng)出現(xiàn)的可能性也會(huì)加大。使藥物療效和不良反應(yīng)達(dá)到平衡，才是我們的目標(biāo)。其實(shí)，對(duì)長(zhǎng)期需要鎮(zhèn)痛治療的病人來說，用阿片類藥物也是更安全有效的，阿片類藥物無封頂效應(yīng)（“封頂效應(yīng)”是指在一定范圍內(nèi)劑量加大藥物劑量可以增強(qiáng)止痛藥效，超過一定劑量范圍療效就不再增加了，而發(fā)生副作用的風(fēng)險(xiǎn)加大，也稱“天花板效應(yīng)”），非阿片類藥物存在封頂效應(yīng)。且長(zhǎng)期食用阿片類藥物對(duì)胃腸、肝腎、凝血功能并無影響，反而是食用非阿片類藥物有較多的不良反應(yīng)。除了便秘，阿片的不良反應(yīng)大多是暫時(shí)的且可以耐受的，當(dāng)服用阿片類藥物出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜等副作用時(shí)，應(yīng)積極防治，而不是立即停藥。誤區(qū)四：所有疼痛患者只能接受口服藥物治療,不疼的時(shí)候不用給藥？WHO認(rèn)為除了口服給藥途徑外，其他給藥途徑如透皮貼劑、黏膜劑、舌下含片、噴霧劑、肛門栓劑等，以及靜脈滴注均可根據(jù)實(shí)際情況選擇。醫(yī)生要盡量選擇“無創(chuàng)”的給藥途徑。特別是那些由于疾病本身或者由于治療引起的無法口服的病人，更應(yīng)該選擇其他的給藥方式。按時(shí)給藥是一條不容違反的原則。即按照不同藥物規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔72小時(shí)一次，無論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛。而不是按需給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。有時(shí)候，成年人由于情況特殊，醫(yī)生會(huì)給你半片甚至四分之一片的藥來吃。但是腫瘤病人用止疼藥時(shí)，醫(yī)生往往要特意囑咐你一句“這藥不能掰開吃”。是因?yàn)闉榱藵M足前面講過的方便、高效等一系列目標(biāo)，很多止痛藥都被做成了控緩釋劑型，這種技術(shù)往往用在了包著藥物有效成分的外殼上。如果你把藥掰開來用，會(huì)影響療效，還會(huì)增加副作用。當(dāng)然并非所有止痛藥物都是這樣，所以建議患者和家屬認(rèn)真閱讀說明書，并向醫(yī)師和藥師咨詢，以免犯錯(cuò)。誤區(qū)五：醫(yī)生給病人麻醉藥品可使病人成癮，減少病人的壽命？首先，適時(shí)解除病人的疼痛會(huì)使因疼痛帶來的全身痛苦解除，全局皆活。通過規(guī)范化的疼痛處理，很多病人能夠接受適當(dāng)治療，并延長(zhǎng)壽命。這個(gè)問題本來是讓一些不熟悉癌痛治療的醫(yī)生了解的，但是對(duì)病人本人和家屬同樣也有意義。麻醉藥品成癮很可怕的，就像吸毒，你們醫(yī)生這么鼓勵(lì)我們用藥，要是成癮了可怎么辦呀？由于這種不必要的擔(dān)心，很多本可以控制或者減輕的癌痛得不到應(yīng)有的治療，實(shí)在讓人痛惜。老百姓普遍對(duì)藥物的“成癮性”產(chǎn)生恐懼，為了避免使用嗎啡類藥物，有些病人甚至不愿訴說疼痛和報(bào)告疼痛的情況，這種恐懼是導(dǎo)致阿片類止痛藥在臨床上得不到有效使用的重要原因之一。人們對(duì)“成癮性”的恐懼非常強(qiáng)烈，以至于患者合理的服用阿片類止痛藥物的要求被誤認(rèn)為是“成癮性”的行為。實(shí)際上癌痛患者使用阿片類藥物，可認(rèn)定為“成癮”的比例不過萬分之幾。關(guān)鍵在于癌痛患者對(duì)止痛藥物產(chǎn)生軀體依賴性和藥物耐受性是完全正常的反應(yīng)，不能稱之為“成癮”。只有那種精神依賴，又稱心理依賴，才是所謂的“成癮”。這是一種心理異常的行為表現(xiàn)，特點(diǎn)是不能自控地和不擇手段地渴望得到藥物，目的是為了達(dá)到“欣快感”。誤區(qū)六：只有終末期癌癥才用最大耐受量阿片類藥，一旦使用阿片類藥，就必須終身用藥？為什么醫(yī)生不光開止疼藥，還開鎮(zhèn)靜藥和抗抑郁藥？阿片類藥用藥劑量個(gè)體差異很大，對(duì)任何嚴(yán)重疼痛，無論腫瘤本身分期與生存期如何，只要止痛治療需要，都可以應(yīng)用最大耐受量阿片。只要疼痛得到滿意控制，就可以停阿片類藥物或者換用非阿片類藥物。要找專業(yè)知識(shí)豐富的臨床醫(yī)生為患者治療，并且主動(dòng)與醫(yī)生溝通，雙方共同努力提高止痛治療的水平。一些病人通過三階梯治療效果仍不滿意，很多時(shí)候單用這些止痛藥物還是不夠的，不能達(dá)到滿意的療效。這時(shí)醫(yī)生會(huì)根據(jù)病人的具體情況開些輔助止痛的藥物給患者使用，比如鎮(zhèn)靜藥和抗抑郁藥，以求達(dá)到緩解疼痛提高生活質(zhì)量的目標(biāo)。

大家好，很多患者都對(duì)肺癌晚期使用止疼藥物有一些顧忌，他們的刻板印象就認(rèn)為止疼藥物會(huì)導(dǎo)致上癮，那么今天呢，我就非常有必要給大家科普晚期肺癌患者使用止疼痛藥物的分類：第1類的止疼藥物我們稱之為非甾體類的藥物，這類藥物其實(shí)大家在平常的生活當(dāng)中遇到的也比較多，比如說散利痛、布洛芬、吲哚美辛栓等等。這類藥物的優(yōu)點(diǎn)是不光有止疼作用，而且有部分的退熱作用。有些藥店和社區(qū)醫(yī)院就很容易配到這類藥物。那這類藥物的缺點(diǎn)就是止疼效果相對(duì)于嗎啡類藥物要弱一些，其次這類藥物往往對(duì)胃有一定的損害，對(duì)那種有長(zhǎng)期胃潰瘍的患者口服這類藥物呢，可能會(huì)胃痛加重。第2類止疼藥物我們稱之為弱阿片的藥物，比較有代表性的是鹽酸曲馬多，這個(gè)藥物現(xiàn)在在臨床上用的不是特別的多，主要的原因是因?yàn)檫@個(gè)藥物雖然具備了一部分的阿片藥物的屬性，但是它有比較明顯的天花板效應(yīng)，也就是這個(gè)藥物止疼的效果它有一個(gè)限度，超過了這個(gè)限度以后，哪怕再加藥物的劑量，也沒有辦法去增加它的止疼藥物效果。第3類靶向藥物就是現(xiàn)在臨床醫(yī)生比較推薦的強(qiáng)阿片類的藥物。比較有代表性的包括硫酸嗎啡片，鹽酸羥考酮片，芬太尼貼劑等等。這類藥物的優(yōu)點(diǎn)就是止疼效果比較好，可以在止疼效果不好的情況下，在不增加用藥頻次的情況下，增加單次的用藥劑量，一直滴定到患者疼痛控制住為止。缺點(diǎn)主要是這類藥物屬于麻方類藥，在藥店和部分醫(yī)院是比較難配到的。而且部分患者在用藥剛開始的階段，可能會(huì)有頭暈、惡心甚至嘔吐等不良反應(yīng)。但是無論是哪一種止疼藥，只要按照醫(yī)生醫(yī)囑口服，臨床上發(fā)生成癮的情況是極其極其少見的。

原創(chuàng)?健康中國(guó)?健康中國(guó)?2022-04-2214:00腫瘤已成為嚴(yán)重危害人類健康的慢性疾病。世界衛(wèi)生組織（WHO）數(shù)據(jù)顯示：初診癌癥患者的疼痛發(fā)病率在25%左右，而晚期癌癥患者的疼痛發(fā)病率高達(dá)60%~80%。癌痛治療的有效性及可及性應(yīng)引起足夠的關(guān)注。三階梯治療鎮(zhèn)痛強(qiáng)度遞增癌痛，通俗地講是腫瘤患者在患病期間感受到的一類復(fù)雜的疼痛問題。它包括腫瘤導(dǎo)致的疼痛、診斷和治療導(dǎo)致的疼痛，以及患者本身與腫瘤無關(guān)的疼痛。醫(yī)學(xué)上將疼痛劃分為10級(jí)，7級(jí)以上稱之為重度疼痛，癌痛可以達(dá)到最高的10級(jí)。許多癌癥晚期患者經(jīng)常因身體疼痛而失去求生的意志。如何控制疼痛已經(jīng)成為癌癥治療中重要的一環(huán)，甚至是癌癥晚期患者追求生命最后尊嚴(yán)的唯一要求。有些患者誤以為只要癌癥好轉(zhuǎn)，疼痛就會(huì)消失，因此對(duì)癌痛能忍則忍，能扛則扛。這也是需要臨床醫(yī)生予以糾正的錯(cuò)誤觀念。癌痛治療應(yīng)與標(biāo)準(zhǔn)抗腫瘤治療同步進(jìn)行。癌痛治療一般遵循世界衛(wèi)生組織（WHO）三階梯治療原則。三階梯為強(qiáng)度遞增的藥物治療，即從非阿片類鎮(zhèn)痛藥到弱阿片類鎮(zhèn)痛藥，再升級(jí)為強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥。第一階梯：非阿片類鎮(zhèn)痛藥，用于輕度癌性疼痛患者，主要藥物有阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛）等，可酌情應(yīng)用輔助藥物。第二階梯：弱阿片類鎮(zhèn)痛藥，當(dāng)非阿片類鎮(zhèn)痛藥不能滿意止痛時(shí)可選用，常用于中度癌性疼痛患者，主要藥物是可待因。一般建議與第一階梯藥物合用，因?yàn)閮深愃幬镒饔脵C(jī)制不同，二者合用可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。根據(jù)需要也可以使用輔助藥物。第三階梯：強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥，用于治療中度或重度癌性疼痛，當(dāng)?shù)谝浑A梯和第二階梯藥物療效差時(shí)可使用，主要藥物為嗎啡。難治性癌痛需要依靠四階梯經(jīng)過規(guī)范藥物治療1~2周后，如果患者疼痛緩解仍不滿意和（或）不良反應(yīng)不可耐受，則稱之為難治性癌痛。80%~90%的癌痛患者能夠通過三階梯治療控制疼痛，另外10%~20%的患者則需要通過更高階的方式來緩解癌痛，即介入治療和神經(jīng)調(diào)控治療（亦被稱為四階梯）。近年來，各種微創(chuàng)介入治療技術(shù)的發(fā)展為難治性癌痛提供了有效的解決方案。常用的技術(shù)包括患者自控鎮(zhèn)痛泵技術(shù)、神經(jīng)阻滯/毀損術(shù)、經(jīng)皮椎體成形術(shù)、放射性粒子植入術(shù)、電刺激技術(shù)、鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)植入術(shù)（IDDS）等。放射性粒子植入術(shù)??適應(yīng)證：腫瘤浸潤(rùn)神經(jīng)干/神經(jīng)叢導(dǎo)致的疼痛或功能損傷；腫瘤溶骨性骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的疼痛；腫瘤轉(zhuǎn)移到肌肉、軟組織、淋巴結(jié)導(dǎo)致的疼痛。禁忌證：空腔臟器；鄰近脊髓區(qū)域；全身性不良反應(yīng)較多。周圍神經(jīng)阻滯及微創(chuàng)介入射頻治療?癌痛較局限且應(yīng)用阿片類藥物治療效果不佳時(shí)，使用不同濃度局麻藥物阻滯周圍神經(jīng)，或用射頻毀損神經(jīng)，?？色@得滿意的療效。常用于止痛的部位包括頭面部、四肢、淺表的胸腹部等。腹腔神經(jīng)叢化學(xué)藥物毀損?腹腔神經(jīng)叢藥物毀損能很好地緩解腹腔內(nèi)原發(fā)性及繼發(fā)性腫瘤引起的上腹痛和背部牽涉痛。腹腔神經(jīng)叢乙醇阻滯可治療腹部腫瘤引起的疼痛，特別是胰腺癌痛，60%~85％的患者可獲得緩解。腹腔內(nèi)惡性腫瘤引起的疼痛如用其他方法治療效果不佳，應(yīng)考慮采用腹腔神經(jīng)叢阻滯。脊髓電刺激技術(shù)?脊髓電刺激技術(shù)是近20年來發(fā)展起來的新技術(shù)，是用麻刺感替代病變部位的疼痛感，不破壞神經(jīng)，治療過程完全可逆，不影響肢體的運(yùn)動(dòng)功能，被稱為癌痛治療的“綠色療法”。肢體及軀干局部疼痛均可考慮采用該治療，尤其對(duì)于阿片類藥物控制不佳的神經(jīng)性癌痛，可獲得滿意療效。鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)應(yīng)用最廣微創(chuàng)介入的神經(jīng)調(diào)控療法是安全高效的癌痛姑息治療方法，在疼痛進(jìn)展的任何階段都可以作為常規(guī)藥物治療的補(bǔ)充或替代方案。與常規(guī)鎮(zhèn)痛治療無效時(shí)再使用相比，早期應(yīng)用微創(chuàng)介入治療會(huì)讓病人獲益更多。鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)植入術(shù)（IDDS）作為神經(jīng)調(diào)控領(lǐng)域先進(jìn)的微創(chuàng)外科治療手段應(yīng)用最為廣泛。鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)俗稱“全植入式鎮(zhèn)痛泵”，作為第四階梯治療的一種介入手段，是神經(jīng)調(diào)控治療中、重度疼痛的“終極武器”。該系統(tǒng)可在局麻手術(shù)下植入，導(dǎo)管一端置于蛛網(wǎng)膜下腔，另一端與微電腦控制的可編程嗎啡泵相連。一次灌注嗎啡，可支持半年的用藥。與脊髓電刺激不同，它能控制全身多處疼痛，并可根據(jù)不同時(shí)間段、不同疼痛程度采取個(gè)性化給藥。其突出優(yōu)點(diǎn)在于以口服劑量的1/300或靜脈劑量的1/100即可達(dá)到相同的止痛效果，大大減少了藥物的副作用。鞘內(nèi)直接給藥繞過了血腦屏障，直接到達(dá)作用部位，有助于優(yōu)化疼痛控制方案。臨床醫(yī)生需要對(duì)患者情況進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，個(gè)體化選擇植入類型。接受IDDS治療的癌痛患者的疼痛評(píng)分平均降低了3.2/10。一項(xiàng)最新分析顯示，植入鎮(zhèn)痛泵的患者，其癌癥疼痛有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義地持續(xù)下降。無論是短期（4~5周）還是更長(zhǎng)期（長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月）的隨訪，患者的疼痛都得到顯著緩解。鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)植入術(shù)后，患者全身阿片類藥物的消耗量平均減少50%，藥物的副作用也隨之減少。癌癥患者被認(rèn)為是感染高風(fēng)險(xiǎn)人群，研究顯示，與慢性非惡性疼痛患者相比，植入鎮(zhèn)痛泵的癌癥患者感染發(fā)生率并沒有明顯上升。適應(yīng)證與禁忌證須嚴(yán)格把握鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)針對(duì)難治性癌痛有顯著療效，與全身用藥相比，鞘內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥物用量小，不良反應(yīng)少，可明顯改善患者的生活質(zhì)量。其適應(yīng)證包括：采用多模式治療方法后癌痛未得到充分控制者；口服嗎啡（或其他鎮(zhèn)痛藥物）劑量達(dá)到200毫克/天，或阿片類藥物等治療雖有效但無法耐受不良反應(yīng)者；自愿首選鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)植入術(shù)治療的癌痛患者。其禁忌證包括：不愿意接受該治療者；穿刺部位存在感染，或者敗血癥患者；凝血功能異常者；腦脊液循環(huán)不通暢者，以及腫瘤發(fā)生椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移者。臨床應(yīng)加強(qiáng)癌痛的規(guī)范化診療。在臨床治療過程中，醫(yī)生應(yīng)為腫瘤患者做定期、全面、動(dòng)態(tài)的疼痛評(píng)估，并根據(jù)患者的年齡、性別、疾病、心理狀態(tài)等因素，制定個(gè)體化的止痛方案，以減少痛苦，提高生活質(zhì)量。作者：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院疼痛科教授楊東整理：王建影聶文聞張燕策劃：方彤編輯：王建影