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崔文瑤主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 疼痛舒緩科 以下文章來源于偶爾治愈 ，作者王宇 梁振 偶爾治愈 記錄人與疾病、衰老、死亡的相處方式。 老朱又疼了，「死去活來」那種。 人瘦脫了相，萎靡在病床上，像被疼痛攝去了魂魄。頭發(fā)和上半身都被汗水打濕，枕套已經(jīng)能擰出水來。兒子小朱在床邊陪著，又一次被無力感纏住。 這是老朱確診肝癌晚期的第 208 天。 老朱今年 54 歲，現(xiàn)在的他，害怕天黑，因為癌癥帶來的疼痛，總在夜晚劇烈又尖銳地爆發(fā)。 疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一。國內(nèi)每年新發(fā)癌癥病例數(shù)超過 350 萬，每四個初診患者中就有一個發(fā)生疼痛。 癌癥晚期患者中，疼痛發(fā)生率則高達 60％ 至 80％。其中每三個患者中就有一個達到重度疼痛。 根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《癌癥疼痛診療規(guī)范（2018年版）》，疼痛級別量化表以 0 到 10 分的設(shè)計，重度疼痛分數(shù)為 7 到 10。癌痛是慢性疼痛里級別最高的一類。引起癌痛的主要原因包括三種：腫瘤直接相關(guān)、抗癌治療引起、以及焦慮、抑郁等社會心理類非腫瘤因素。 乳腺癌患者劉榮說，2017 年腫瘤發(fā)生骨轉(zhuǎn)移后，鎖骨和肩膀的疼痛使她幾乎完全喪失了行動能力，整日躺在床上，稍一動，疼痛便爆發(fā)出來。 劉榮給當時自己遭遇的疼痛的打分就是 10。 「那種疼，可比生孩子遭罪多了。生孩子是陣痛，疼疼就過去了，癌痛是 24 小時地疼，每天都疼，生不如死?！箘s說。 在完全沒有止痛治療的情況下，劉榮捱了半年，腫瘤擴散，她反而不疼了?！脯F(xiàn)在回想，那時候要是知道止痛藥有用，我指定吃藥。能不痛就不痛。但那時不知道?！? 之前，她曾服用過止痛藥，但一周未見效果，醫(yī)生建議加量，被劉榮以止痛藥無用為由拒絕了。 中日友好醫(yī)院疼痛科主任樊碧發(fā)認為，癌痛會讓患者寢食難安，最終摧毀抗癌治療的基礎(chǔ)——患者的身體與精神。 「特別惡性的癌癥，比如說胰腺癌，一般預(yù)期生存時間是半年到一年。但如果疼痛不控制，半天都過不去，患者就得痛不欲生，活不下去了。」樊碧發(fā)是國內(nèi)疼痛學(xué)科的重要推動者和見證者之一。 在國內(nèi)，國家層面不斷呼吁和強調(diào)，癌癥患者應(yīng)該在醫(yī)生的幫助下，科學(xué)、積極地處理疼痛。其中，藥物治療占有重要地位，主要方法就是世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的三階梯止痛法。 根據(jù)患者疼痛程度，醫(yī)生可選用的鎮(zhèn)痛藥物的作用強度也會呈階梯式由弱到強。第一階梯為非甾體類抗炎藥物和對乙酰氨基酚，比如布洛芬、阿司匹林；第二階梯為弱阿片類藥物，比如曲馬多、可待因；第三階段為強阿片類藥物，如嗎啡、羥考酮。 讓患者免于疼痛是患者的基本權(quán)利已經(jīng)成為國內(nèi)外共識。因為對疼痛進行有效控制，不僅可以提高癌癥患者的預(yù)后表現(xiàn)，更重要是改善患者生命質(zhì)量，在生命盡頭，維護為人的尊嚴。 現(xiàn)實情況卻是，國內(nèi)癌癥患者仍然在普遍忍受疼痛折磨。 痛不欲生 被肝癌折磨的老朱，遭遇的疼痛有許多種。 先是肝部，隨著腫瘤轉(zhuǎn)移到胸壁，長出包塊，疼痛也跟著咬住胸口，再往后，疼痛蔓延開來，人躺在床上，只要換個姿勢就渾身都疼。 兒子小朱只能描述其中一種，「像小刀在摩擦骨頭」。 老朱習慣忍痛。但疼痛還是逐步撕碎了他的忍耐極限和意志。 5 月中旬以前，老朱服用曲馬多就能控制疼痛。按照「三階梯止痛法」，曲馬多屬于二級階梯藥物。但 5 月下旬起，這種藥物就在老朱身上失去了作用。 直到 6 月 7 日那天，他只告訴小朱，今天又比昨天痛一點。但轉(zhuǎn)天，老朱就痛得掉淚了。兒子每天都在社交媒體上記錄父親的病情。從 1 號發(fā)視頻開始，主題就除了「痛」還是「痛」。 17 日的凌晨，止痛藥不再管用，老朱仍舊硬挺著，不接受可以快速起效的止痛針。「今天打了，明天呢，怎么熬？」到了早上 5 點，人已經(jīng)疼得直喊「媽」了。 21 號父親節(jié)那天，老朱一直忍到凌晨 3 點 40 ，實在受不了了，把兒子叫醒，讓醫(yī)生注射了一支嗎啡。 這一天，疼痛反復(fù)侵襲，每一分鐘都似乎被無限地拉長。 奪走人的睡眠和食欲以后，癌痛把人耗得筋疲力盡。老朱難得能入睡時，小朱能聽到父親的鼾聲。這種時候他忍不住感嘆，「這是世界上最動聽的音樂 相比疼痛在老朱體內(nèi)的蔓延，對疼痛的控制似乎總是滯后一步。除了老朱自己忍疼以外，當?shù)厝揍t(yī)院的醫(yī)生，也沒能有效幫他止痛。 兒子小朱遵照當?shù)蒯t(yī)生的醫(yī)囑為父親換上了屬于第三級強效阿片類止痛藥美硫酸嗎啡控釋片。但到 8 月上旬，老朱的疼痛已經(jīng)發(fā)展到每 12 小時 270 mg 劑量，都難以控制的程度。跟初次用藥量相比，已經(jīng)翻了 9 倍。 目前用到 270 mg 的用量，也是由小朱做出的。他記得很清楚，父親的藥物加到每 12 小時 90 mg 時，管床大夫就提醒他「小心上癮」。那還是 7 月 3 日的事。但他無法聽從管床醫(yī)生的建議，因為眼前的父親太疼了。 為父親做止痛決策的每一天，小朱都感到「如履薄冰」。 藥量用多了，怕將本就脆弱的父親推入未知的深淵，老朱吃止痛藥會便秘、嘔吐，這是肉眼可見的藥物副作用。藥量用少了，又沒有效果。 一位看到小朱拍的視頻，并與他結(jié)識的疼痛科醫(yī)生告訴他：「止痛藥的用量是沒有極值的?！姑慨斨雇此幨プ饔脮r，他可以按照前一天 1.5 倍的藥量繼續(xù)給父親用藥。但劑量到 270 mg 時，即便父親已經(jīng)痛到意識模糊，小朱也不敢再繼續(xù)加量了。 小朱感到恐懼，他不清楚再加大劑量，會對父親產(chǎn)生怎樣的影響。 疼痛可控 事實上，大多數(shù)患者的癌痛問題可以得到完全控制。 不同疼痛科醫(yī)生都告訴「偶爾治愈」，80% 到 90% 的癌痛可以通過目前的「三階梯止痛方法」，降低到 3 分以下。這意味著疼痛被有效控制，對患者的睡眠、食欲、心情和精神不再產(chǎn)生顯著影響。 根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《癌癥疼痛診療規(guī)范（2018 年版）》，對于慢性癌痛治療，阿片類藥物是中、重度癌痛治療的首選藥物。 像疼痛本身是主觀感受因此存在巨大差異一樣，阿片類藥物在個體身上的效果也不同。癌痛診療規(guī)范中對于藥物類型的選擇、劑量的確定以及不良反應(yīng)的控制都有明確的建議。 對于常見的對于阿片類藥物的便秘等不良反應(yīng)，在給藥初期，應(yīng)該注意并配合使用通便類藥物等提前干預(yù)。而對于呼吸抑制等嚴重不良反應(yīng)，通過逐漸加量、給藥期間密切監(jiān)視、使用催醒藥物等手段也可以有效預(yù)防。 個體化給藥是癌痛診療里，藥物治療的基本原則之一。疼痛作為一種主觀感受，雖然有 0～10 級的量化評價標準，但沒有客觀的理化標準，個體差異巨大。 止痛藥用量的確沒有極值。中國解放軍第七醫(yī)學(xué)中心腫瘤內(nèi)科副主任醫(yī)師劉慧龍對此深有感觸。 他曾接診過一位晚期胰腺癌患者，身體非常瘦小，劉慧龍只用了最低劑量的嗎啡，那位老太太就熟睡了接近 12 個小時。而他治療過的某位患者，嗎啡的最高劑量為 1000 多毫克，但其疼痛依然沒能完全控制。 「如果病人所有生命體征是平穩(wěn)的，但疼痛沒有得到有效控，就不應(yīng)該說患者劑量差不多了，不能再增加劑量了?！箘⒒埤堈f，「止痛技術(shù)含量、藥物的拿捏難度其實并不大，主要還是（患者和醫(yī)生）愿不愿意用，理念能不能放開?！? 癌痛規(guī)范化診療的標準流程，其實包括一系列相互聯(lián)系的步驟，并非吃止痛藥那么簡單。 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院綜合治療科（姑息治療科）副主任醫(yī)師顧筱莉表示，規(guī)范的癌痛診療需要對患者的疼痛作出正確專業(yè)的評估，其中包括患者既往的疼痛情況、藥物使用情況、目前的疼痛評分，以及與所患疾病相關(guān)的情況等。量化、動態(tài)、全面的評估是癌痛規(guī)范化治療的根本。 評估完成后，會參照三階梯止痛原則等確定止痛給予的初始藥物和初始劑量，進行進一步的藥物劑量滴定，然后確定最合適的劑量。 「在這個過程中需要重新評估疼痛，確定藥物療效，判斷副作用等。其中可能涉及療效不佳，劑量調(diào)整，增加輔助用藥等，這是一個比較復(fù)雜的臨床過程。」顧筱莉說。 在執(zhí)行癌痛診療規(guī)范好的醫(yī)院，可以做到「333」原則，即在 3 天內(nèi)，將癌痛等級降低到 3 分以內(nèi)，每天的爆發(fā)性疼痛次數(shù)降低到 3 次以內(nèi)。而在走得靠前的醫(yī)院，已經(jīng)能夠做到「321」，即在 1 天內(nèi)，將癌痛等級降低到 3 分以內(nèi)，每天的爆發(fā)性疼痛次數(shù)降低到 2 次。 「止痛藥的用量是按照癌痛診療規(guī)范內(nèi)的要求一樣。但這需要，比如說藥物品種、給藥方法、認知理念、對病人的觀察等更進步和更精細才能達到。」樊碧發(fā)說。 然而，原本 3 天甚至 1 天就能有效控制的癌痛，現(xiàn)在仍長期折磨著大量的國內(nèi)癌癥患者。 止痛無門 理念先進，現(xiàn)實落后。清華長庚醫(yī)院疼痛科主任路桂軍這樣總結(jié)國內(nèi)癌痛控制的現(xiàn)狀。 國內(nèi)疼痛學(xué)科的發(fā)展已經(jīng)基本實現(xiàn)與國際先進理念的對接。樊碧發(fā)表示， 2016 年世界疼痛學(xué)科大會上第一次設(shè)立中國專場，用以介紹國內(nèi)疼痛學(xué)科的發(fā)展成果和建設(shè)經(jīng)驗。 2019 年，日本厚生勞動省慢性疼痛對策事業(yè)政策研究班考察組到中日醫(yī)院訪問，目的就是交流了解中國疼痛學(xué)科發(fā)展現(xiàn)狀和疼痛診療技術(shù)等內(nèi)容?！?0 年代，我是去日本學(xué)習疼痛的，過去 10 年中反過來了，他們向中國學(xué)習?！? 這種轉(zhuǎn)變得益于自 2007 年以來，疼痛科得到國家層面的重視，從獲批可以單獨成立科室到疼痛科醫(yī)生列入職稱評級，再到成為國家重點建設(shè)學(xué)科，國家層面的力推讓疼痛管理和治療的理念在國內(nèi)得到從無到有的質(zhì)變。 但只有在止痛理念受到重視的醫(yī)院里，癌癥患者的疼痛問題才能得到規(guī)范化處理。即使止痛意識在腫瘤科醫(yī)生乃至患者和家屬中逐步普及，大量的患者仍然止痛無門。 「如果癌痛診療在國內(nèi)更加規(guī)范的話，就不會有黑龍江的病人疼了三個月，到北京很多大醫(yī)院看也看不好，最后碰運氣來到我這兒。但凡有一個環(huán)節(jié)，比如說基層的二級醫(yī)院能規(guī)范止痛，他也不至于疼到這來?！挂晃槐本┤揍t(yī)院疼痛科主任，同時也是疼痛學(xué)科內(nèi)的知名專家說。 一方面原因，來自醫(yī)生缺乏重視，且用藥經(jīng)驗不足。 國內(nèi)仍然有大量的醫(yī)生對三階梯止痛法不明就里，甚至是三級醫(yī)院的一些醫(yī)生也同樣如此。普遍觀點認為，疼痛只是疾病的一部分。因為長了腫瘤才產(chǎn)生疼痛，所有的注意力幾乎都放在了生了病的臟器上。 然而，除了中晚期癌癥患者群體普遍高發(fā)之外，抗癌治療期間也會發(fā)生癌痛。據(jù)劉慧龍介紹，廣義癌痛其實包括抗癌治療帶來的疼痛，很多都在早中期。 比如，一些早期患者手術(shù)后會發(fā)生神經(jīng)痛；放療患者局部皮膚或者臟器的疼痛普遍存在；而使用紫杉醇類藥物進行化療的患者中，局部靜脈炎、骨骼和肌肉關(guān)節(jié)疼痛十分普遍。 另外一方面則是，患者和醫(yī)生對止痛藥成癮根深蒂固的誤解與恐懼——止痛藥，尤其是阿片類止痛藥所帶來的成癮擔憂。 這種擔憂讓許多中國癌癥患者活在疼痛折磨之中。也成為癌痛治療在中國面臨的最常見障礙。 劉慧龍說：「鴉片戰(zhàn)爭給國人造成的歷史記憶太過慘痛。我 90 年代末參加工作，到現(xiàn)在也 20 多年了，相當一部分患者，也包括非止痛專業(yè)的醫(yī)生，一聽說阿片類藥物，內(nèi)心還有抵觸?！? 成癮風險和擔憂是目前使用阿片類止痛藥最需直面的問題。 樊碧發(fā)說：「成癮性是阿片的一個屬性，一定要正視它。任何藥物只要是藥，它就固有毒性副作用，不可能全部把它避開。但針對癌痛，只要規(guī)范應(yīng)用，成癮概率很低，前提是規(guī)范?！? 成癮機制一般是當藥物濃度在人體內(nèi)出現(xiàn)連續(xù)波峰時，患者容易出現(xiàn)欣快感（即情緒出現(xiàn)病態(tài)高漲的狀況），反復(fù)幾次之后就會產(chǎn)生依賴，最終引起成癮。 針對這一風險，止痛治療強調(diào)規(guī)范、合理和科學(xué)用藥。國內(nèi)癌痛診療規(guī)范對于阿片類止痛藥的用量設(shè)置了起始劑量，關(guān)于確定用量和停止用藥，均強調(diào)采用漸進式的方法。 國內(nèi)治療癌痛的阿片類止痛藥中，一般都是口服緩釋劑型。一方面，可以讓患者體內(nèi)保持一定的藥物濃度，控制疼痛，另一方面，則避免出現(xiàn)明顯的波峰波谷情況出現(xiàn)。此外，患者按時按量服藥也同樣重要。 除了認為阿片類止痛藥本身容易成癮外，長期使用也會讓人上癮是另外一個擔憂。 然而，疼痛得到有效控制后，經(jīng)過醫(yī)生評估，止痛藥可以逐漸減量直至完全停用。伴隨著癌癥治療進程，疼痛可能會減輕，此時止痛藥也會慢慢減量直到停藥。 此外，國內(nèi)對于精神和麻醉類藥物的管理，對于預(yù)防阿片類止痛藥的濫用和成癮問題，具有強力的控制作用。 「國內(nèi)和國外有本質(zhì)區(qū)別，國外一個處方可以開三個月的量，國內(nèi)是 15 天，國外的阿片的藥物不是癌癥的也用，國內(nèi)只有癌癥才用，它有本質(zhì)區(qū)別。國外的濫用是因為管得太松，中國則不然?！骨迦A大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院疼痛科主任路桂軍說。 疼痛之外 為預(yù)防「藥品」變「毒品」，各國針對麻醉藥物和精神藥物均采取特殊的管制措施。國內(nèi)對于麻醉藥品和精神藥品同樣實行列管，并且要求在醫(yī)院內(nèi)有具備資質(zhì)的專人負責相應(yīng)藥品的處方管理。 在國內(nèi)，阿片類止痛藥幾乎都在列管目錄中。國家衛(wèi)生主管部門頒布的《處方管理辦法》規(guī)定，對于需要長期使用麻醉或精神藥品的中重度慢性癌痛患者，處方量為三天或七天。據(jù)了解，在一些醫(yī)院癌痛患者的處方量被放寬至 15 天。 然而，雖然政策對于中重度癌痛患者有所照顧，但很多醫(yī)院在實踐中往往「一刀切」，對于管制清單上的止痛藥往往采取更加嚴格的限制措施，也更加敏感。癌痛患者成為付出代價的一方。 「怎么把握這條線，能控制得好，腫瘤病人都能用上藥，還沒有濫用的問題，這個當中有一個地帶，確實很難。所以有的地方，就是寧可嚴一點，不出問題。但是嚴一點，對腫瘤病人的治療就會帶來一些問題?！贡本┮晃蝗揍t(yī)院腫瘤科主任表示。 醫(yī)院和醫(yī)生都需要投入更多精力以確保安全和控制風險。在醫(yī)患關(guān)系敏感的當下，「很多基層醫(yī)院都認為多一事不如少一事。」 這造成在很多醫(yī)院，要么所需的止痛藥沒有配齊，要么醫(yī)生不愿意給患者用。 劉慧龍表示：「（因為非常嚴格），（藥物）濫用的可能性倒不大，反而是醫(yī)生慎用、用量不足的情況很普遍。所以我們在各種學(xué)術(shù)會議上呼吁的，并不是注意不要濫用和避免不必要的使用，而是正常合理地使用?！? 國內(nèi)癌痛治療參差不齊的背后，還涉及更深層次的問題。 一位北京三甲醫(yī)院疼痛科主任表示，止痛需求最迫切的中晚期癌癥患者往往最難得到有效救治，原因在于，國內(nèi)缺少充足的臨終關(guān)懷病房，腫瘤科室常常人滿為患。 「醫(yī)療資源有限，患者想切割腫瘤都可能住不進醫(yī)院，因為癌痛住院，誰會收你？」因此，即使很多大醫(yī)院掌握癌痛診療的技術(shù)，也不愿意接收主要訴求是止痛的癌癥患者?！福ㄏ喈斢冢└渌┌Y患者搶醫(yī)療資源去了?！? 同時，手術(shù)或者化療等能為醫(yī)院科室創(chuàng)收的手段，基本都不再適用這類病人，他們能為醫(yī)生和醫(yī)院帶來的經(jīng)濟收益十分有限?！父骺贫加杏麎毫υ?，沒有什么盈利的病人，很少有人愿意承擔?！? 曾經(jīng)風行一時的癌痛規(guī)范病房試點，現(xiàn)在在各地偃旗息鼓，一個重要原因就在于此。 在這位疼痛科主任看來，解決中晚期癌癥患者的疼痛問題，理想的狀態(tài)應(yīng)該是，飽受疼痛折磨的癌癥患者能夠在基層醫(yī)療機構(gòu)得到規(guī)范治療。患者在自己的社區(qū)，就能夠接受規(guī)范的癌痛治療，開到癌痛診療規(guī)范中的止痛藥，而且負責照顧的家屬也能夠關(guān)注和重視到患者的疼痛問題。 當然，現(xiàn)實與理想狀態(tài)依然有不小的差距。 老朱正在疼痛中緩慢滑向生命的盡頭，他所在的醫(yī)院還是當?shù)氐娜准墑e，這是國內(nèi)眾多正在被癌痛折磨的患者群體的一個縮影。 癌痛帶給他們更多痛苦，讓家庭備受折磨，盡管規(guī)范和有效的止痛手段就在那里。 （應(yīng)受訪者要求，劉榮為化名）2020年08月24日
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黃金昶主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 針灸微創(chuàng)腫瘤科 癌性疼痛是很多腫瘤患者不得不面對的夢魘，嚴重時痛不欲生。據(jù)報道，約50%的腫瘤患者會出現(xiàn)疼痛，70%的晚期腫瘤患者以疼痛為主要癥狀，因為各種原因50%～80%的疼痛未能得到有效控制，造成很多癌性疼痛久治不愈。正因為癌性疼痛的巨大危害，針灸緩解癌性疼痛一直是國外，尤其是美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）等機構(gòu)，關(guān)注的焦點問題。北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院針灸微創(chuàng)腫瘤科黃金昶為什么癌癥患者會出現(xiàn)疼痛難耐？ 腫瘤作為人體一個異常的“贅生物”，其出現(xiàn)不屬于人體任何正常組織，也勢必占據(jù)原本屬于正常組織的空間，造成局部壓力大增，甚至壓迫正常組織，造成張力增大，形成“脹痛”；其次，惡性程度高的腫瘤甚至很小就會發(fā)生局部的浸潤，侵犯到局部的神經(jīng)、血管、淋巴管等筋膜內(nèi)組織，引起“刺痛”“竄痛”等；最后，腫瘤治療過程中或者組織修復(fù)時，無菌性炎癥滲出或感染也會發(fā)生疼痛，比如放療引起的會陰痛、褥瘡?fù)吹鹊?，與局部炎癥紅腫熱痛有關(guān)，這也是張力增大的表現(xiàn)。這些不同形式的疼痛對于晚期腫瘤更為突出，而且往往是多種形式并存，因而治療也容易顧此失彼，久治不愈。西醫(yī)認為，疼痛作為一種人體主觀的感受，是由人體廣泛存在的疼痛感受器感知疼痛刺激的相關(guān)信息，并且通過感覺神經(jīng)纖維傳導(dǎo)至大腦，形成痛感。因此，針對疼痛這條感知、傳導(dǎo)的過程，西醫(yī)學(xué)發(fā)生了很多治療的手段，如口服阿片類藥物、神經(jīng)阻滯/阻斷等等。此外，西醫(yī)還會用到微創(chuàng)、放療等針對腫瘤治療，由于繼發(fā)水腫，部分會引起另類原因疼痛，造成痛上加痛。因此，疼痛是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)非常棘手的一個疾病。癌性疼痛根結(jié)在何處？ 局限于疼痛感知、傳導(dǎo)過程，就容易過分重視神經(jīng)在癌性疼痛治療中的作用，進而忽視了神經(jīng)的生活環(huán)境及與其伴隨其他結(jié)構(gòu)?？v觀全身神經(jīng)的在人體分布循行，均具有筋膜包繞。這種全身的筋膜都是連續(xù)性的，包裹器官、血管、神經(jīng)、肌肉等所有組織，同時可以深入到器官內(nèi)部，即“間質(zhì)”，構(gòu)成了一張遍布全身內(nèi)外的網(wǎng)絡(luò)。筋膜腔雖然存在一定的伸縮功能，但是腫瘤侵犯到筋膜或者因為局部無菌性炎癥、滲出等病理過程，造成筋膜腔內(nèi)張力增大，進而使得神經(jīng)受壓會引起疼痛。因此，筋膜張力/壓力增大才是癌性疼痛久治不愈的根結(jié)，是癌痛的元兇。減壓是治療頑固性癌痛的最有效手段。值得注意的是，部分患者疼痛部位并沒有腫物，那疼痛部位肯定在腫瘤神經(jīng)傳導(dǎo)或筋膜延伸側(cè)，這時減壓不在疼痛部位，而是需要探尋周圍筋膜組織壓力，找出著力點減壓治療疼痛就會迅速緩解。 西醫(yī)治療癌痛思維需要升級解鎖目前西醫(yī)多從神經(jīng)纖維與遞質(zhì)入手治療疼痛，思維有些局限。事實上，對解熱鎮(zhèn)痛藥物、雙膦酸鹽治療癌痛的現(xiàn)有認識和應(yīng)用遠遠不夠，亟待升級。解熱鎮(zhèn)痛藥物可以解除炎性因子刺激，也可以治療一些疼痛相關(guān)物質(zhì)，如前列腺素等。至于雙膦酸鹽治療骨轉(zhuǎn)移疼痛，有些大材小用，中醫(yī)來看它其實是一個涼血活血藥物，涼會造成上感樣癥狀、心動過速、疼痛一過性加重；活血藥物會減輕疼痛。德國科學(xué)家報道，雙膦酸鹽能減輕臟器轉(zhuǎn)移幾率，減少臟器轉(zhuǎn)移機會就是減少血道轉(zhuǎn)移機會，如能在血道轉(zhuǎn)移方面做深入研究那可能在癌痛方面將有大的突破。為什么這么說？因為活血化瘀治療癌痛至關(guān)重要。疼痛局部由于壓力升高，血運不暢，很多口服藥物往往難以到達局部發(fā)揮一直疼痛物質(zhì)釋放的作用，中樞性的止疼藥存在多系統(tǒng)功能抑制的副作用。因此，西醫(yī)治療尚缺乏局部減壓的手段和針對性方法，也是亟待解鎖的癥結(jié)。癌性疼痛中西醫(yī)匯通 “不通則痛”、“不榮則痛”是中醫(yī)對各種疼痛一個總的認識框架?！安煌ā眰?cè)重于瘀堵不通，表現(xiàn)為刺痛、脹痛、熱痛據(jù)按或者不喜按等，與局部張力增大、通道不暢密切相關(guān)；“不榮”側(cè)重失于濡養(yǎng)滋潤，表現(xiàn)為隱痛、拘攣疼痛、喜溫喜按等，與虛損不足密切相關(guān)。不通與不榮二者相輔相成、互為因果，存在密切的邏輯關(guān)系，猶如硬幣的兩面，臨床往往需要兼顧。受累組織不同也會出現(xiàn)不同性質(zhì)的“不通”，疼痛癥狀表現(xiàn)也不同。如，血管受累，血運不通，多表現(xiàn)為針扎樣的刺痛，固定不移，與“血瘀不通”有關(guān)；神經(jīng)受累多是走竄或者游走不定的疼痛，抑或是牽扯樣疼痛，與“血虛生風”有關(guān)；筋膜腔內(nèi)壓力增高，多是脹痛，與“氣滯不通”有關(guān)；淋巴管受損，淋巴液外滲，容易造成濕邪在局部聚集，可能出現(xiàn)重痛，與“痰濕”阻滯不通有關(guān)。氣血虛損或者因為腫瘤壓迫不能到達痛處，多為“不榮”，表現(xiàn)為空痛、酸痛等等，與虛損不榮有關(guān)?？傊?，癌性疼痛雖然都是疼痛，需要明確不通與不榮的本質(zhì)，治療時便存在疏通減壓與補虛益損療上的差異，臨床醫(yī)生應(yīng)加以詳細分辨。事實上中西醫(yī)對癌痛的認識是相通的，腫瘤局部疼痛多是不通則痛，非腫瘤局部疼痛多為不榮則痛。中醫(yī)有哪些行之有效的方法？ 聚焦于疼痛不通與不榮的差異，中醫(yī)治療手段的選擇存在很大的不同。因此，有必要對中醫(yī)常用止疼療法的側(cè)重點、功能主治、優(yōu)劣等深入明確，方能用兵如神，效如桴鼓。現(xiàn)將我們臨床常用的手段舉例如下，供大家參考。1）火針 將火燒紅的針尖迅速刺入穴內(nèi)，起到溫經(jīng)通絡(luò)、散寒止痛的作用，側(cè)重于“溫”與“通”，祛寒補虛，疏通經(jīng)絡(luò)，因此起效快，作用強。同時，火針具有明顯的抑瘤作用，能夠通過縮小腫瘤、減小筋膜張力而止痛，往往是寒凝不通類疼痛的首選。可以說，火針對淤痛和虛痛“通吃”。操作時可在疼局部針刺，范圍較大可以考慮沿神經(jīng)分布的夾脊穴，隔天一次。2）刺血拔罐 “針刺放血，攻邪最捷”，該方法能夠快速緩解瘀堵狀態(tài)，減輕局部壓力，同樣起效快，作用強，因此多用于治療“瘀痛”。刺血拔罐重在從血的層面疏通，對氣滯改善并不明顯，因此對胸脅等部位氣滯為主的疼痛效果欠佳。臨床常在痛點或者病灶周圍做刺血拔罐，往往一次見效。3）刺絡(luò)放血 針刺某些穴位或體表小靜脈而放出少量血液，祛瘀減壓，也多治療“瘀痛”。常用三棱針、蝶形針、注射器針頭等，同樣針對血瘀不通的情況，尤適于不能做刺血拔罐部位的疼痛，比如頭痛、口腔內(nèi)的疼痛等。該方法貴在靈巧，往往給人四兩撥千斤的感覺。4）針刺 能夠促進神經(jīng)再生，減少疼痛類物質(zhì)釋放，常用的針具有毫針、豪韌針、芒針等。其中，毫針長于調(diào)氣，多用于肝癌肝腫大、淺表腫瘤壓迫引起的疼痛可在腫瘤四周毫針圍刺，或者特殊穴位的針刺，如期門、府舍、腹結(jié)等，多適用于晚期腫瘤體質(zhì)極差、不耐攻伐、氣滯不通的患者；毫刃針因其針尖成小“刀刃”狀，善于疏通，多用于表淺腫瘤、結(jié)節(jié)等，尤其是腹部皮下結(jié)節(jié)的松解；芒針較長，尤適于位置比較深的疼痛，如宮頸癌、直腸癌放療后與膀胱癌引起的膀胱疼痛（中極、水道、歸來、關(guān)元、石門等）；鼻咽癌放療后頸肩部疼痛與胸脅疼痛（陽陵泉下三寸）；鼻咽癌放療后咽痛（從天榮向咽部針刺）等。針刺既治療“瘀痛”又治療“虛痛”。針具選擇很講究，選穴也非常重要。5）艾灸 我們針對疼痛的共性特點，研制了“立笑艾”，即是通過對患處艾灸，增加溫通辛散的作用，與火針作用類似。同時艾灸能夠很好的補元氣、化痰濕、散寒郁的作用，對虛痛、寒濕痛、寒實痛也有明顯的效果。該方法往往與其他的方法并用，如放血后局部艾灸，既能補元氣防止攻伐太過，又能溫通，增加疏通的作用，效果尤佳。6）手法 對因放療、手術(shù)術(shù)后導(dǎo)致粘連或者慢性損傷進行手法按摩松解止疼，此法同樣是降低張力行之有效的方法，多需要一定的操作技巧，常用的有：顱底肌肉溶解、肩及腋下松解、肋弓下松解、盆底松解、腰痛一把抓等等。7）中藥 中藥靈活多變，或疏通或補益，或口服或外用，比如陰證方外敷抗腫瘤止疼；復(fù)元活血湯針對頑固的胸脅疼痛等等，不一而足。與西藥止痛藥不同的是，中藥口服止疼不會出現(xiàn)便秘、呼吸/心跳抑制、幻覺等精神異常種種不良反應(yīng)，同時也與醫(yī)生的辨證施治水平密切相關(guān)。最后，需要指出的是，中醫(yī)止疼絕不是慢郎中，貴在用對。所謂“用對”，除了要考慮方法用對，還有治療強度、治療部位（是否能夠到達筋膜）、治療手段聯(lián)合等等方面。希望通過我們的分享，能夠給同道以幫助，給患者戰(zhàn)勝疼痛的信心，同時我們也歡迎患者前來咨詢、診療，共同戰(zhàn)勝癌痛。北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院針灸微創(chuàng)腫瘤科 姜欣2020年07月08日2012
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郭向飛主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 疼痛科 1、癌痛影響生理 癌痛最容易引起生理功能紊亂，使患者出現(xiàn)心動過速、血壓升高、疲勞、出虛汗、失眠、厭食等。長時間的癌痛使人體生理功能減退，活動能力下降，直接影響患者的生活質(zhì)量。頑固性疼痛可導(dǎo)致肢體活動受限，嚴重時可造成殘疾。 2. 癌痛影響心理 許多晚期癌癥患者在生命最后階段都要遭受持續(xù)的、難以忍受的疼痛，這種疼痛有時比死亡更可怕，真可謂生不如死，給患者造成巨大的心理影響，出現(xiàn)精神抑郁或焦慮。而抑郁或焦慮往往又會進一步加重疼痛，形成惡性循環(huán)。 部分患者因疼痛未得到滿意控制，失去耐心，甚至會放棄治療、治愈癌癥的機會，使生存時間縮短。因此，癌癥疼痛會造成嚴重的危害，各期癌癥患者都應(yīng)該積極接受止痛治療，讓癌癥病人改善生活質(zhì)量，擁有更多的精力對抗癌癥。2020年06月08日1556
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郭向飛主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 疼痛科 大家都聽說過癌癥患者到了晚期之后是相當痛苦的，這在臨床上叫做癌痛，甚至有些人會覺得癌痛比死亡更加痛苦，大家很想知道癌癥疼痛是由什么原因引起的?下面就是對其中原因的詳細介紹，想了解的一起往下看。 一、癌痛到底有多痛? 癌痛是會隨著癌癥患者病情的加重產(chǎn)生的一種疼痛感，一般在早期疼痛的癥狀是比較輕的，稍微忍忍還是能夠接受的。但是病情發(fā)展到晚期的話，根據(jù)疼痛的分級來進行描述，已經(jīng)超過了語言表達的程度，這是比分娩更難受的。不少晚期癌癥患者出現(xiàn)疼痛癥狀后整夜無法入睡，造成思維不太清楚。如果疼痛無感不能消失的話，甚至會產(chǎn)生死亡的念頭。 二、癌癥疼痛是由什么原因引起的?引起癌痛的原因： 1、腫瘤直接引起 隨著癌癥患者病情的逐漸惡化，身體內(nèi)的腫瘤是越來越大，一旦腫瘤浸潤、侵犯和壓迫到周圍組織的話疼痛感就出現(xiàn)了。也可能是腫瘤細胞增殖產(chǎn)生高壓力，引起張力性疼痛。 2、癌癥治療引起 我們曉得癌癥患者都是需要接受化療的，在化療的時候藥物會進入身體內(nèi)很有可能滲透出血管外面，引起組織壞死或者過程中引起栓塞性靜脈炎等就會引起疼痛了。 3、腫瘤間接引起 像癌癥患者體內(nèi)的免疫力下降，容易引起感染，這會引起疼痛。前列腺、肺、乳腺、甲狀腺癌等出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移也會引起劇烈的疼痛。 目前緩解癌痛的方法主要有三種，分別是分散注意力、按摩、服用止痛藥，在采用這些方法進行治療后疼痛就會有所好轉(zhuǎn)。 癌癥疼痛是由什么原因引起的?引起癌痛的原因上文中已經(jīng)為大家解釋的非常清楚了，任何一個晚期癌癥患者到了晚期都會出現(xiàn)癌痛的現(xiàn)象，這是難以避免的，家屬能做的就是多陪伴，疼到一定地步就用止疼藥。2020年05月23日1877
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郭向飛主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 疼痛科 癌痛的性質(zhì)可供診斷腫瘤部位參考。軀體傷害感受性疼痛能精確定位，主訴為尖銳、持久、跳動性或緊壓性痛;內(nèi)臟傷害感受性疼痛一般為彌漫性，中空臟器梗阻時呈痙攣性或口咬樣疼痛，癌侵及器官被膜或腸系膜時則疼痛性質(zhì)變?yōu)榧怃J、持久或跳動性。周圍神經(jīng)主干或其分支受累所形成的神經(jīng)病變性疼痛呈燒灼性、針刺樣、向一定方向放射或出現(xiàn)類似電擊樣痛。 根據(jù)患者的主觀感受，癌痛的性質(zhì)大致有： 銳痛、鈍痛、酸脹痛、持續(xù)性痛、間歇性痛、電擊樣痛、燒灼樣痛、穿透樣痛、疲勞性痛、煩惱性痛、麻木樣痛、痛覺過敏等。 溫馨提示：以上是關(guān)于癌痛性質(zhì)的介紹，希望對大家有所幫助。2020年05月20日2051
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2020年05月19日1718
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癌痛相關(guān)科普號
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趙峻峰 主任醫(yī)師
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