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劉東光主任醫(yī)師 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 婦科 越來越多的、進(jìn)入圍絕經(jīng)期的、戴環(huán)（宮內(nèi)節(jié)育器）的女性來咨詢，我的環(huán)是不是要取出來啊？首先，宮內(nèi)節(jié)育器到絕經(jīng)后期，它的避孕使命已經(jīng)結(jié)束了，按理說，再放在那兒就沒有必要了，應(yīng)該取出來。而取出宮內(nèi)節(jié)育器，是計劃生育手術(shù)操作，尤其是絕經(jīng)時間超過一年者，取出它，還是有一定難度和風(fēng)險的。另外，存在生殖道感染者，容易罹患宮腔積膿，且不易治愈，就必須要取出它。還有，有宮內(nèi)節(jié)育器存在，尤其是金屬環(huán)存在，影響磁共振檢查。例如，同時罹患宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢輸卵管癌，需要做子宮附件磁共振檢查，就要先取環(huán)，再做磁共振檢查。此時，取環(huán)會更麻煩，可能需要在宮腔鏡下取出。不過，大多數(shù)攜帶宮內(nèi)節(jié)育器者，是沒有異常感覺的，取環(huán)還存在一定的手術(shù)風(fēng)險。如果已經(jīng)絕經(jīng)多年，且無任何不適，不取也無妨。當(dāng)然，考慮到上述不取環(huán)的不利因素，建議在閉經(jīng)6個月左右取出比較合適。2023年09月24日88
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王璐副主任醫(yī)師 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 婦科 “我兩年前絕經(jīng)了，這個月突然來了月經(jīng)，是不是變年輕了？”醫(yī)生：“有沒有定期體檢？”?“是否有腫瘤家族史？”?“有沒有吃保健品？”???????01?典型病例1、61歲，絕經(jīng)8年，陰道流血2天?！俺鲅坎欢嗟?，一點點，顏色很鮮，嚇?biāo)牢伊?，趕緊來檢查。”“最近1個月聽人說蜂皇漿可以降血糖，每天早上都吃一勺嘞~”2、56歲，絕經(jīng)6年，陰道少量出血1周“褲子上有淡淡的粉色，還有點癢?！?、48歲，月經(jīng)紊亂半年，陰道流血3天“這次量蠻大的，都是血塊，有點頭暈?！薄靶U不好意思說的，其實是同房以后出的血?！?、53歲，月經(jīng)紊亂2年，反復(fù)不規(guī)則陰道流血半年“醫(yī)生，我肯定是更年期！”??????????????02絕經(jīng)后陰道出血為什么需要警惕？引起絕經(jīng)后陰道出血的原因有很多，比如炎癥、損傷、服用激素藥物等，絕大多數(shù)是子宮內(nèi)膜的良性病變。但是，超過90%的子宮內(nèi)膜癌都有圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后的子宮出血，是惡性腫瘤的重要信號，“不怕一萬，就怕萬一！”。常用檢查：血常規(guī)、凝血功能、生殖激素、腫瘤標(biāo)志物、子宮附件超聲、宮頸癌篩查、婦科檢查等。??03?病例解惑病例1雌激素水平高于絕經(jīng)后平均水平服用保健品導(dǎo)致激素水平異常升高，刺激子宮內(nèi)膜增厚導(dǎo)致陰道流血?！７＝∑?，定期復(fù)查生殖激素和超聲。病例2陰道充血，白帶清潔度IV°老年性陰道炎?！褂藐幍浪▌┖髲?fù)查。病例3宮頸癌篩查TCT：HSIL進(jìn)一步行陰道鏡活檢提示宮頸原位癌，接觸性出血要高度警惕宮頸病變！病例4CA125：206U/ml超聲：子宮內(nèi)膜增厚伴異常血流信號。宮腔鏡下行診斷性刮宮，病理結(jié)果提示：子宮內(nèi)膜癌。還有一些你想不到的原因，比如：做了精油護(hù)理后引起激素水平升高每天堅持喝自磨黃豆?jié){導(dǎo)致子宮肌瘤迅速增大絕經(jīng)后陰道炎沒有及時治療，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜炎甚至宮腔積膿以為陰道出血，檢查發(fā)現(xiàn)是尿道息肉如果出現(xiàn)異常的出血尤其是絕經(jīng)后的出血，務(wù)必提高警惕，到醫(yī)院檢查明確原因，排除惡性可能，但也不必過于緊張，畢竟惡性腫瘤的發(fā)病率是低的。2023年01月26日304
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閆忠鑫主治醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 婦產(chǎn)科 有沒有總是覺得乏力和腰酸背痛呢？你猜到原因了嗎？其實呢，我的粉絲大多數(shù)是在30到50歲之間，那也就是說你的媽媽基本上是在50歲到70歲左右，其實呢，很多啊，大姐和阿姨會在這種絕經(jīng)五到十年之內(nèi)患上骨質(zhì)疏松。我們的人體的骨骼呢，其實不停的在吸收舊的骨組織，并且呢，同時形成新的骨組織，平時呢，可以達(dá)到一種平衡狀態(tài)，雌激素呢，其實就在抑制破骨作用的過度發(fā)生，但是在我們更年期，雌激素水平下降之后呢，我們破骨細(xì)胞就會數(shù)量增加，凋亡減少，壽命呢就會延長，骨吸收呢就會增加。我們都吃過那種棒子骨吧，其實在我們年輕的時候呢，我們的骨頭都很硬，那么就像棒子骨上的那種中段的那種骨頭，當(dāng)我們老年了，那么骨頭它就像一種蜂窩煤，就像我們筒子骨上面的那種松脂骨，就說為啥你啃骨頭的時候，一扎就會非常香。 其實呢，是因為骨頭縫里呢，進(jìn)去了很多湯，骨質(zhì)疏松在那個時候呢，就是強(qiáng)度降低了，就非常容易引起骨折，那么腰呢，就會變彎，如果你在摔倒的時候，發(fā)生了髖部或者是股骨頭的骨折，那其實就更慘了，因為呢，這樣你長期臥床，而心肺功能呢，就會在你長期臥床的這種情況下，很快就降下來了，這個時候呢，容易引發(fā)肺部的感染和尿路感染，靜脈血2022年02月18日371
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孫春鳳主任醫(yī)師 東阿縣人民醫(yī)院 婦科 女性平時月經(jīng)正常、除外引起停經(jīng)的疾病、月經(jīng)停止1年以上稱為絕經(jīng)。是卵巢功能衰老所致。 絕經(jīng)代表了卵巢雌激素分泌枯竭，生殖功能停止。 老年女性絕經(jīng)后再次陰道出血，有幾種可能： 1、老年性陰道炎：陰道少量出血，淡紅色，伴有分泌物增多； 2、子宮內(nèi)膜息肉：陰道出血不多，可有水樣分泌物，超聲檢查可以確診； 3、宮頸癌：性接觸后陰道出血，反復(fù)出現(xiàn)，婦科檢查可見菜花狀腫物或?qū)m頸肥大； 4、子宮內(nèi)膜癌：反復(fù)出現(xiàn)陰道出血或流水樣分泌物，尤其合并高血壓、糖尿病、體重超標(biāo)、不孕病史、月經(jīng)不規(guī)律、絕經(jīng)晚，超聲檢查可見子宮內(nèi)膜增厚。 所以絕經(jīng)后婦女陰道流血，一定到醫(yī)院找專業(yè)婦科醫(yī)生診療，除外惡性疾?。≡缙谥斡士梢赃_(dá)到100%，到了晚期即使手術(shù)、放療、化療5年存活率也只有20%左右。2021年11月25日863
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李曉麗主治醫(yī)師 甘肅省婦幼保健院 婦科 女性絕經(jīng)后，這三種疼痛可能會出現(xiàn)第一，全身性的骨質(zhì)疏松，最常發(fā)生在椎體和大關(guān)節(jié)處，所以經(jīng)常會出現(xiàn)腰背部疼痛以及膝關(guān)節(jié)疼痛，甚至?xí)胁±硇缘墓钦?。第二，絕經(jīng)期泌尿生殖系統(tǒng)綜合征，主要表現(xiàn)為陰道干澀、灼熱、刺痛感，尤其是在同房時，有些人還會有尿頻、尿急、尿痛、夜尿癥等。第三，心絞痛以及心前區(qū)不適。絕經(jīng)后的婦女發(fā)生動脈硬化以及冠心病的風(fēng)險會大大增加，個別人會出現(xiàn)心前區(qū)不適以及心絞痛等。那為什么會出現(xiàn)這些情況呢？是因為絕經(jīng)后隨著女性卵巢功能的衰退，那么雌激素水平也會逐漸下降，這時它就會影響鈣的吸收以及對疼痛的耐受能力也會下降，就是以前本可以耐受的疼痛，但到了絕經(jīng)以后就耐受不了了。如果你碰到了這種情況該怎么辦呢？評論區(qū)告訴你。2021年10月10日2197
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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 絕經(jīng)期泌尿生殖系綜合征（genitourinary syndrome of menopause, GSM）是絕經(jīng)期女性低雌激素狀態(tài)造成的外陰陰道和膀胱-尿道改變。包含一系列與雌激素和其他性類固醇激素水平減少相關(guān)的癥狀和體征，包括大陰唇/小陰唇、陰蒂、陰道前庭/陰道口、陰道、尿道和膀胱的改變。其癥狀可能包括但不局限于：生殖道癥狀（干澀、燒灼感和刺激感）；性行為方面的癥狀（缺乏陰道潤滑作用、性交不適或疼痛，以及性功能受損）；泌尿道癥狀（尿急、排尿困難和復(fù)發(fā)性泌尿道感染）。北京協(xié)和醫(yī)院婦科王姝由于GSM可導(dǎo)致一系列不良結(jié)局，長期治療對多數(shù)患者很有必要，治療不僅可緩解癥狀，還可預(yù)防可能發(fā)生的性功能障礙、性交后出血及反復(fù)泌尿道感染等更麻煩的問題。那么，都有哪些方法可以用于絕經(jīng)期泌尿生殖系綜合征（GSM）的治療呢？五、激素難治性癥狀的治療目前已證實對GSM的癥狀使用雌激素治療有效，所以治療失敗時需評估有無其他病因。進(jìn)一步評估前應(yīng)先確認(rèn)患者是否依從治療。除了與患者回顧治療計劃外，還可以通過陰道成熟指數(shù)和pH來評估激素治療效果是否充分。1、評估其他病因外陰陰道疼痛、性交痛、尿失禁、排尿困難或尿頻都與GSM有關(guān)，也可能與外陰痛、盆底功能障礙或膀胱疼痛綜合征有關(guān)。應(yīng)評估患者有無這些疾病，并采取相應(yīng)治療。臨床上常見GSM伴外陰痛引起持續(xù)性外陰陰道不適和/或性交痛。醫(yī)生可能不會在初始評估中考慮到外陰痛，但外陰痛可能會在萎縮緩解后持續(xù)存在。2、盆腔理療許多盆腔疼痛綜合征的治療都包括盆腔理療，其也可用于治療尿失禁和盆腔器官脫垂。其他療法效果不佳或有激素治療禁忌證的GSM女性應(yīng)轉(zhuǎn)給盆腔理療師，以便評估和治療。3、陰道擴(kuò)張器盆腔理療中會使用陰道擴(kuò)張器，該法可能對因疼痛而拒絕性交的女性尤其有效，因為陰道擴(kuò)張器有一系列型號，開始時可使用比較細(xì)的產(chǎn)品。對陰道口狹窄或陰道縮短/狹窄的女性可采取陰道擴(kuò)張器。GSM患者有雌激素治療禁忌證且保濕劑/潤滑劑治療無效時，陰道擴(kuò)張器可能也有所幫助。一些數(shù)據(jù)表明，陰道擴(kuò)張器可以改善陰道功能。六、其他特殊情況1、無癥狀女性無癥狀的陰道萎縮患者有時也需要治療，包括：（1）在外陰陰道手術(shù)前：進(jìn)行全身或陰道局部雌激素治療，以盡量識別組織界面并促進(jìn)傷口愈合。有關(guān)該方案的數(shù)據(jù)很少，是否采取這種做法取決于外科醫(yī)生的偏好。（2）盆腔器官脫垂或尿失禁：一些醫(yī)生使用雌激素治療癥狀性盆腔器官脫垂或尿失禁的女性，但該做法的獲益尚不明確。但在上述疾病的治療中使用子宮托時，雌激素治療有利于預(yù)防子宮托引起的陰道擦傷。（3）當(dāng)前無性生活但準(zhǔn)備開展性生活的絕經(jīng)期女性：若患者從未有過陰道性交或已經(jīng)有一段時間無性生活，但準(zhǔn)備開始/恢復(fù)陰道性交，那就可能會詢問如何才能確保性交令人愉悅。如果盆腔檢查發(fā)現(xiàn)明顯的陰道萎縮，且插入陰道窺器或手指都會引起疼痛，那就應(yīng)在患者開始陰道性交之前治療。2、有嚴(yán)重解剖結(jié)構(gòu)改變的女性雌激素過低可能使外陰和陰道發(fā)生中至重度解剖結(jié)構(gòu)改變，包括大陰唇粘連、陰道口縮窄、陰道縮短或狹窄，以及陰道穹隆改變（子宮頸與陰道齊平，陰道穹窿部消失）。如果在檢查時有異常發(fā)現(xiàn)，那就應(yīng)仔細(xì)檢查有無提示外陰陰道皮膚病或惡性腫瘤的病變，它們也有可能改變解剖結(jié)構(gòu)。應(yīng)詢問患者有無絕經(jīng)后出血，并酌情評估。若檢查時發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重萎縮性改變，那就應(yīng)立刻詢問癥狀情況和患者的治療目標(biāo)。如果患者無癥狀且認(rèn)為不需要糾正，那就無需治療，除非排尿受阻。（1）陰唇粘連：陰唇粘連患者存在癥狀或希望恢復(fù)陰道性交時，一線治療方式是使用陰道雌激素乳膏4-6周（采用常用方案，即每日用藥、持續(xù)2周，此后一周2次）。應(yīng)指導(dǎo)患者將陰道雌激素乳膏涂抹于陰唇粘連區(qū)域，并用手指輕按該處。無法通過手指輕按分開粘連時可以選擇手術(shù)。（2）陰道狹窄或縮短：患者存在有癥狀的陰道口縮窄和/或陰道縮短或狹窄時，一線治療方法是陰道雌激素治療和使用陰道擴(kuò)張器（尺寸逐漸增大）；也可以使用漸進(jìn)式陰道擴(kuò)張器（如Milli）?？蓪⒋萍に厝楦嗤吭陉幍罃U(kuò)張器上。若治療4-6周后無改善，那就應(yīng)與患者討論手術(shù)。3、有乳腺癌或其他雌激素禁忌證的女性乳腺癌患者常見陰道萎縮癥狀，尤其是接受內(nèi)分泌治療（芳香酶抑制劑或他莫昔芬）的患者。與所有患者一樣，有GSM癥狀的乳腺癌女性應(yīng)采用非激素療法作為一線治療。若患者的非激素治療失敗、復(fù)發(fā)風(fēng)險低且未在使用芳香酶抑制劑，那也可以選擇低劑量雌激素或普拉睪酮作為二線治療；正在使用他莫昔芬的女性可能也適合這類治療。在開始陰道雌激素或普拉睪酮治療之前，必須和患者的腫瘤醫(yī)生會診，并向患者充分說明潛在風(fēng)險。GSM癥狀在乳腺癌存活者中非常普遍。例如一項納入97例乳腺癌女性的研究報道，58%的芳香酶抑制劑使用者存在中或重度陰道萎縮癥狀，該比例在莫昔芬使用者中為32%。應(yīng)注意的是，在絕經(jīng)前女性中，他莫昔芬對陰道有抗雌激素作用。在絕經(jīng)后女性中，他莫昔芬對陰道有弱雌激素作用，但某些進(jìn)行他莫昔芬治療的女性仍存在泌尿生殖道萎縮癥狀。尚未發(fā)現(xiàn)低劑量陰道雌激素治療會增加乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險，但相關(guān)數(shù)據(jù)僅來自一項研究。一項前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，陰道雌激素治療未增加乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險。其納入了1472例乳腺癌女性，其中69例接受了平均時間為1年（0.1-5年）的陰道雌激素治療。該研究未報道不同分期或不同激素受體狀態(tài)乳腺癌的復(fù)發(fā)率。建議芳香酶抑制劑使用者不要使用陰道雌激素、DHEA或睪酮治療。這是因為芳香酶抑制劑治療的目標(biāo)是最大程度降低血清雌激素水平，而上述藥物可輕微增加該指標(biāo)，不過相關(guān)數(shù)據(jù)有限。同時使用芳香酶抑制劑可能會減弱DHEA的效果，因為普拉睪酮的作用機(jī)制包括通過雄激素局部芳香化反應(yīng)生成雌激素。有假說認(rèn)為睪酮治療不會增加血清雌激素水平，因此陰道睪酮治療乳腺癌女性成為了研究熱點，特別是正在使用芳香酶抑制劑的女性。但一項隨機(jī)試驗發(fā)現(xiàn)，使用者的血清雌二醇水平增加?；颊咴诮邮芩舴抑委熐掖嬖陉幍牢s癥狀時，可以使用低劑量陰道雌激素或普拉睪酮。此時他莫昔芬的全身性抗雌激素作用很可能會拮抗少量被吸收的雌激素，以及循環(huán)中的血清雌激素增加。有人提出用其他藥物治療乳腺癌存活者的GSM。有人提議雌三醇比雌二醇更適用于乳腺癌女性，因為其代謝清除更快。毛果蕓香堿是治療干燥綜合征的膽堿能激動劑，一項納入201例女性的隨機(jī)試驗評估了其對乳腺癌女性陰道干燥的作用，但發(fā)現(xiàn)其和安慰劑相比未能改善陰道干澀癥狀。2020年12月21日4177
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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 絕經(jīng)期泌尿生殖系綜合征（genitourinary syndrome of menopause, GSM）是絕經(jīng)期女性低雌激素狀態(tài)造成的外陰陰道和膀胱-尿道改變。包含一系列與雌激素和其他性類固醇激素水平減少相關(guān)的癥狀和體征，包括大陰唇/小陰唇、陰蒂、陰道前庭/陰道口、陰道、尿道和膀胱的改變。其癥狀可能包括但不局限于：生殖道癥狀（干澀、燒灼感和刺激感）；性行為方面的癥狀（缺乏陰道潤滑作用、性交不適或疼痛，以及性功能受損）；泌尿道癥狀（尿急、排尿困難和復(fù)發(fā)性泌尿道感染）。北京協(xié)和醫(yī)院婦科王姝由于GSM可導(dǎo)致一系列不良結(jié)局，長期治療對多數(shù)患者很有必要，治療不僅可緩解癥狀，還可預(yù)防可能發(fā)生的性功能障礙、性交后出血及反復(fù)泌尿道感染等更麻煩的問題。那么，都有哪些方法可以用于絕經(jīng)期泌尿生殖系綜合征（GSM）的治療呢？三、其他藥物治療其他激素類藥物也可治療GSM，包括陰道普拉睪酮（dehydroepiandrosterone, DHEA）或睪酮，以及口服奧培米芬。這些藥物較少使用，但應(yīng)告知患者所有療法，一些患者可能更愿意使用其他藥物。也有其他療法可供選擇，包括補充療法或激光手術(shù)，但它們的其安全性和效果尚不明確。陰道DHEA可以減少雌激素暴露，但即使如此，血清雌激素水平似乎依然在用藥時略有增加。一些數(shù)據(jù)表明，陰道DHEA可以改善性欲，但相關(guān)數(shù)據(jù)很少，而且該藥最多只能產(chǎn)生微弱的性欲改善作用。如果患者無法置入陰道藥物或更傾向于使用口服藥物，那也可以選擇口服奧培米芬，這是選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑。一些醫(yī)生會超適應(yīng)證使用陰道睪酮治療GSM。這通常也是為了治療性欲低下。1、脫氫表雄酮（普拉睪酮）陰道DHEA（也稱為普拉睪酮）可用于治療GSM相關(guān)性交痛。一項隨機(jī)試驗發(fā)現(xiàn)普拉睪酮可有效治療性交痛，其將有性交痛的絕經(jīng)后女性（n=482）分配至普拉睪酮組或安慰劑組治療12周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)普拉睪酮組的FSFI總評分提高，性交疼痛和滿意度的評分也有改善。12周時，陰道DHEA治療使血清DHEA、睪酮和雌酮的水平顯著高于基線，但雌二醇的水平未顯著增加，不過DHEA、雌二醇、雌酮和睪酮水平仍處于絕經(jīng)后女性的平均范圍內(nèi)。如果陰道潤滑劑和保濕劑無法改善外陰陰道萎縮癥狀，且患者適合接受激素治療，那一般建議使用低劑量陰道雌激素治療，而非陰道DHEA。有關(guān)陰道雌激素治療的資料和臨床經(jīng)驗更多，并且對于大多數(shù)患者來說，一周2次的用藥方式可能比DHEA的每日用藥方式更方便。如果患者沒有明顯的雌激素禁忌證，但比起用藥方便更希望避免雌激素治療，那也可以選擇陰道DHEA。普拉睪酮使用者的雌酮水平小幅升高，使人們擔(dān)心其不利于存在雌激素敏感性惡性腫瘤或有此風(fēng)險的女性，尤其是接受芳香酶抑制劑治療的乳腺癌女性。已有研究探討過DHEA能否為絕經(jīng)后女性增加性欲，但效果還不確定，使用該劑量陰道普拉睪酮時的血清DHEA水平不太可能影響性欲。充分治療性交痛通常也可改善性欲。2、奧培米芬奧培米芬是一種選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑，在陰道發(fā)揮雌激素受體激動劑的作用，對子宮內(nèi)膜或乳房似乎不產(chǎn)生具有臨床意義的雌激素效應(yīng)。美國FDA于2013年批準(zhǔn)奧培米芬用于治療絕經(jīng)期女性的外陰陰道萎縮所致中至重度性交痛。與安慰劑相比，奧培米芬可有效治療外陰陰道萎縮絕經(jīng)女性的性交痛和陰道干澀；還沒有研究直接比較過奧培米芬與陰道雌激素治療。2項隨機(jī)試驗發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比，奧培米芬改善性交痛顯著更有效，但大于安慰劑的獲益很小。此外，一項試驗發(fā)現(xiàn)30mg或60mg奧培米芬均可顯著減輕陰道干澀癥狀。另一項隨機(jī)試驗發(fā)現(xiàn)（n=919），奧培米芬（60mg/d，治療12周）使FSFI中的性交痛、性喚起及性欲評分改善，F(xiàn)SFI是經(jīng)過驗證的女性性功能測量工具。如果非藥物治療不能緩解外陰陰道萎縮癥狀，且患者不能（如存在嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎、肥胖、外陰痛）或不愿使用陰道雌激素，可考慮使用奧培米芬。與陰道雌激素治療相比，奧培米芬的缺點為需每日給藥且具有全身性副作用（潮熱、潛在的血栓栓塞風(fēng)險）。對于有乳腺癌病史或乳腺癌風(fēng)險增加的患者或血栓栓塞風(fēng)險增加的女性，目前尚未證實奧培米芬的安全性。3、睪酮已有數(shù)據(jù)部分支持如下結(jié)論，即陰道睪酮可能刺激陰道黏膜并改善陰道萎縮的癥狀。使用陰道睪酮治療GSM的一個常見原因是，一些患者希望同時通過睪酮治療性欲低下。為正在接受芳香酶抑制劑治療的GSM女性使用陰道睪酮也是目前的研究熱點，但安全性還不確定。數(shù)項研究都發(fā)現(xiàn)睪酮對陰道上皮有效，包括：有研究顯示，陰道組織內(nèi)存在雄激素受體，且受體密度與年齡呈負(fù)相關(guān)。2項研究在接受AI的女性中評估了陰道雄激素對陰道成熟指標(biāo)的影響。在這些研究中，通過阻斷雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素，可得出如下結(jié)論，即這些效應(yīng)是由雄激素介導(dǎo)的。一項納入21例女性的研究顯示，在陰道睪酮乳膏治療后，陰道成熟指數(shù)增加，性交痛和陰道干澀情況改善。另一項研究顯示，陰道睪酮組33例女性的陰道褶、瘀點、彈性和干燥評分在12周時有改善，但血清睪酮的平均水平從33ng/100mL增加至171ng/100mL。四、需要進(jìn)一步評估的其他治療方法1、激光或射頻設(shè)備市面上已出現(xiàn)治療外陰陰道萎縮的激光設(shè)備和其他能量設(shè)備，但安全性和效果仍不明確。激光技術(shù)采用點陣式CO2激光能量，某些系統(tǒng)對陰道壁組織使用非消融性光熱型Er:YAG激光。激光治療通常在一定時期內(nèi)進(jìn)行3次（通常每4-6周1次）。美國FDA尚未批準(zhǔn)將激光設(shè)備或能量設(shè)備用于治療外陰陰道萎縮。2018年7月，美國FDA發(fā)布了一條安全通訊，提醒女性警惕這些設(shè)備帶來的風(fēng)險：“迄今為止，我們尚未許可或批準(zhǔn)銷售任何能量設(shè)備來治療這類癥狀或疾病（陰道松弛；陰道萎縮、干澀或瘙癢；性交痛；排尿困難；性感覺減退），或治療與絕經(jīng)、尿失禁或性功能有關(guān)的任何癥狀。對陰道使用能量療法來治療這些癥狀或疾病可能導(dǎo)致嚴(yán)重的不良事件，包括陰道燒傷、瘢痕形成、性交痛，以及反復(fù)/慢性疼痛。”美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（ACOG）指出：（1）雖然初步觀察性數(shù)據(jù)表明此類療法可能有用，但還需隨機(jī)試驗來進(jìn)一步評估其治療外陰陰道萎縮的有效性和安全性，尤其是遠(yuǎn)期獲益；（2）婦產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)了解新方法的證據(jù)，要警惕因為廣告或營銷而采用新方法的行為。2018年8月，ACOG繼續(xù)推薦醫(yī)護(hù)人員不要采用激光技術(shù)來治療這些癥狀或疾病。一項系統(tǒng)評價/meta分析顯示，雖然缺乏精心設(shè)計的對照研究，但激光治療可能是安全有效的GSM非藥物干預(yù)。一些研究資料顯示：對絕經(jīng)后女性進(jìn)行激光治療可減輕其外陰陰道癥狀的嚴(yán)重度并修復(fù)陰道黏膜，從而提高生活質(zhì)量。另一回顧性研究發(fā)現(xiàn)，該技術(shù)有望用于治療外陰陰道萎縮，但還要解決費用問題。目前其他大規(guī)模臨床試驗正在積極招募受試者。（2）替代與補充療法有人提出采用口服維生素D及陰道用維生素E，但有效性數(shù)據(jù)有限和/或不一致。通過口服和陰道給予益生菌來改變陰道菌群可能對GSM癥狀有效，但還需綜合性試驗驗證。使用其他或補充療法的女性應(yīng)與生產(chǎn)商核實產(chǎn)品中是否含雌激素或其他激素。2020年12月21日3766
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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 絕經(jīng)期泌尿生殖系綜合征（genitourinary syndrome of menopause, GSM）是絕經(jīng)期女性低雌激素狀態(tài)造成的外陰陰道和膀胱-尿道改變。包含一系列與雌激素和其他性類固醇激素水平減少相關(guān)的癥狀和體征，包括大陰唇/小陰唇、陰蒂、陰道前庭/陰道口、陰道、尿道和膀胱的改變。其癥狀可能包括但不局限于：生殖道癥狀（干澀、燒灼感和刺激感）；性行為方面的癥狀（缺乏陰道潤滑作用、性交不適或疼痛，以及性功能受損）；泌尿道癥狀（尿急、排尿困難和復(fù)發(fā)性泌尿道感染）。北京協(xié)和醫(yī)院婦科王姝由于GSM可導(dǎo)致一系列不良結(jié)局，長期治療對多數(shù)患者很有必要，治療不僅可緩解癥狀，還可預(yù)防可能發(fā)生的性功能障礙、性交后出血及反復(fù)泌尿道感染等更麻煩的問題。那么，都有哪些方法可以用于絕經(jīng)期泌尿生殖系綜合征（GSM）的治療呢？二、陰道雌激素治療保濕劑和潤滑劑對有持續(xù)性不適癥狀的GSM無效時，最主要的治療方法是陰道雌激素治療。陰道雌激素治療能有效改善外陰陰道干澀或不適癥狀（燒灼感、瘙癢、刺激）、組織脆弱（可能導(dǎo)致性交后陰道出血或裂隙）或性交痛。若患者雌激素水平低且有中至重度陰道萎縮癥狀時，低劑量的陰道雌激素是最有效的療法，可以在沒有雌激素治療禁忌證（例如雌激素依賴性腫瘤）的情況下使用。充分的雌激素治療可恢復(fù)正常陰道酸性pH值及微生物菌群、使陰道上皮增厚、增加陰道分泌物，并減輕陰道干澀及其引起的性交痛。如果陰道分泌物異常的原因僅為雌激素水平過低，那么陰道雌激素也可能有效。若陰道雌激素治療后仍持續(xù)存在陰道分泌物異常，則應(yīng)評估患者有無其他陰道炎病因。此外，雌激素治療對泌尿道有益處，包括減少泌尿道感染和膀胱過度活動癥狀（如尿頻、尿急）的發(fā)生率。但單純雌激素治療無法改善急迫性尿失禁和壓力性尿失禁。陰道雌激素治療很少引起不良反應(yīng)。陰道雌激素治療可導(dǎo)致雌激素經(jīng)吸收進(jìn)入血循環(huán)，但與口服或經(jīng)皮雌激素治療相比，其吸收進(jìn)入血循環(huán)的程度較輕。應(yīng)用低劑量雌激素制劑會使血清雌二醇水平略高于絕經(jīng)后女性的平均水平（約5pg/mL）。對于相同劑量的雌激素，經(jīng)陰道給藥后血清雌二醇及雌酮的水平低于口服雌激素后（一項有關(guān)結(jié)合雌激素的研究顯示低30%）。但當(dāng)患者存在雌激素依賴性腫瘤或風(fēng)險較高時，陰道雌激素治療應(yīng)謹(jǐn)慎使用。適當(dāng)篩選的患者可在子宮內(nèi)膜癌治療后使用低劑量陰道雌激素治療，但該治療在乳腺癌患者中的應(yīng)用需視具體情況而定。北美絕經(jīng)學(xué)會建議至少在性行為前12小時進(jìn)行陰道雌激素給藥，以免性伴侶吸收雌激素。然而，沒有數(shù)據(jù)支持在一定時間內(nèi)避免性行為以防性伴侶暴露于女方所用低劑量陰道雌激素的做法。在性交過程中接觸性伴侶的陰道雌激素乳膏一般不會對男性造成臨床問題。市售的陰道雌激素制劑包括結(jié)合雌激素（乳膏）和雌二醇（乳膏、片劑、膠囊和陰道環(huán)）。歐洲和其他一些國家也有雌三醇乳膏或栓劑銷售。一項系統(tǒng)評價納入了19項評估局部雌激素治療的隨機(jī)試驗，共包括4000多例女性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)雌激素乳膏、置入劑和陰道環(huán)均對陰道萎縮癥狀的緩解作用相似。全身吸收最少的陰道雌激素制劑是4g或10g雌二醇片劑/膠囊及7.5g/d雌二醇環(huán)標(biāo)準(zhǔn)方案。將低劑量陰道雌激素定義為，在0.5g的乳膏中，雌二醇含量50g或結(jié)合雌激素0.3mg。其他劑量的結(jié)合雌激素乳膏（1.0g乳膏中結(jié)合雌激素的含量0.625mg）及陰道雌二醇乳膏據(jù)認(rèn)為是較高劑量制劑。血清雌激素水平較高可能會導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生。應(yīng)根據(jù)全身性吸收效應(yīng)、患者偏好、方便程度及費用選擇雌激素劑型。對存在外陰萎縮癥狀（如裂隙）的女性使用乳膏，以便也涂抹萎縮的外陰區(qū)域。當(dāng)外陰萎縮改善后，根據(jù)患者的偏好，將乳膏換為陰道置入劑或陰道環(huán)。對于其他女性，開始時使用陰道置入劑，如果需長期治療且患者愿意使用陰道環(huán)或起初不愿意但試用后無不適感，可換為陰道環(huán)。（1）雌激素片劑或膠囊現(xiàn)有兩種規(guī)格的雌二醇陰道置入劑：10g或4g。25g片劑已于2010年停用。其用法為：置入陰道，一日1次，持續(xù)使用2周，之后改為一周2次。隨機(jī)試驗表明，10g雌二醇置入劑可有效緩解陰道癥狀。雖然10g雌激素的效果顯著高于安慰劑，但一項隨機(jī)試驗發(fā)現(xiàn)，與25g相比，10g在初期誘導(dǎo)上皮成熟、緩解陰道癥狀、降低pH值及改善泌尿生殖道萎縮的效果似乎稍弱。另一項隨機(jī)試驗（n=764）比較了4g、10g、25g雌二醇與安慰劑，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這3種劑量對GSM癥狀的效果均優(yōu)于安慰劑。這3種劑量的療效非常相似。這3種劑量治療2周后，性交痛均得以改善。陰道干澀在10g和25g藥物治療2周后改善，在4g藥物治療6周后改善。陰道刺激和/或瘙癢在10g和25g藥物治療12周后改善，但4g藥物治療未帶來改善。（2）雌激素陰道環(huán)雌二醇浸漬的硅橡膠環(huán)可在陰道內(nèi)局部釋放雌激素。該環(huán)設(shè)計為每日向陰道釋放7.5g雌二醇，持續(xù)90日，之后由醫(yī)生或患者更換新的陰道環(huán)。有關(guān)低劑量雌二醇環(huán)的前瞻性研究顯示，癥狀改善情況與口服雌激素相當(dāng)，陰道細(xì)胞學(xué)指標(biāo)恢復(fù)至類似絕經(jīng)前女性的狀態(tài)。陰道環(huán)耐受性良好且不妨礙性交；然而，對于之前曾進(jìn)行子宮切除術(shù)的女性，有時存在陰道環(huán)留置問題。（3）雌激素乳膏陰道雌激素乳膏對陰道萎縮有明確療效。相關(guān)研究均發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后女性每日陰道內(nèi)使用0.5g結(jié)合雌激素后，陰道細(xì)胞學(xué)可改善至正常絕經(jīng)前狀態(tài)。雌激素劑量隨乳膏用量而變化，乳膏管配有帶不同劑量刻度的涂藥器，以便患者按規(guī)定劑量使用。用法是開始一日1次，持續(xù)2周，之后改為一周2次。低于生產(chǎn)商推薦劑量的雌激素乳膏通常就足以緩解癥狀。癥狀更嚴(yán)重時，最初可采用推薦劑量范圍的高值，然后在癥狀改善時減少劑量或改為低劑量方案（片劑、膠囊或陰道環(huán)）。治療目標(biāo)是緩解癥狀，因此患者通常能在達(dá)到目標(biāo)后確定最低有效劑量。● 拮抗性孕激素的使用：使用最低劑量制劑治療陰道萎縮時，即低劑量環(huán)或片劑/膠囊生產(chǎn)商推薦的方案（一周2-4次），很可能無需孕激素來預(yù)防子宮內(nèi)膜增生或癌癥。雌激素乳膏可能會升高血清雌激素水平，雌二醇乳膏或結(jié)合雌激素乳膏劑量超過0.25g、一周2次時，需要使用拮抗性孕激素。其對子宮內(nèi)膜腫瘤形成的總體影響可能取決于使用劑量和治療持續(xù)時間。無論使用何種劑量的雌激素，均應(yīng)酌情對絕經(jīng)后出血的女性進(jìn)行評估?？梢酝ㄟ^超聲或活檢評估陰道雌激素制劑對子宮內(nèi)膜的影響。與陰道雌激素乳膏聯(lián)合使用的口服孕激素方案一般為每日給藥，每月連用10-12日?？捎玫脑屑に匕琢u孕酮（如，10mg）、醋炔諾酮（如，5-10mg）、微粒化黃體酮（如，200mg）等。● 治療效果和治療持續(xù)時間：根據(jù)經(jīng)驗，癥狀通常在開始陰道雌激素治療2-4周后改善。改善癥狀及維持改善所需的治療持續(xù)時間因患者而異，應(yīng)根據(jù)患者陰道萎縮癥狀的嚴(yán)重程度而定。雖然截至目前的臨床試驗隨訪時間均未超過1年，但鑒于不良反應(yīng)的風(fēng)險較低，低劑量陰道雌激素治療可無限期使用。較大劑量陰道雌激素治療或全身雌激素治療的持續(xù)時間應(yīng)根據(jù)治療的獲益和風(fēng)險決定?！?同時接受全身性雌激素治療的女性：對于單純治療陰道萎縮癥狀的女性，應(yīng)給予低劑量的陰道雌激素治療（低劑量陰道給藥），而非全身雌激素治療（口服、經(jīng)皮給藥或較高劑量陰道給藥）。北美絕經(jīng)學(xué)會的指南提出，僅存在泌尿生殖道萎縮時，通常推薦局部陰道雌激素治療；患者在接受全身雌激素治療時，應(yīng)詢問有無持續(xù)性萎縮癥狀。對于因其他絕經(jīng)期影響（如，血管舒縮癥狀）正在接受全身雌激素治療的女性，如果陰道萎縮癥狀緩解不足，可加用低劑量陰道雌激素治療。全身性雌激素治療還可以預(yù)防/治療骨質(zhì)疏松癥，但雌激素不是該病的一線治療。低劑量陰道雌激素不太可能對骨質(zhì)疏松有效，但據(jù)一項研究報道，低劑量陰道雌二醇（7.5g/24h）減少了絕經(jīng)后女性的骨質(zhì)吸收，提示該療法可能具有全身效應(yīng)。優(yōu)選陰道雌激素是因為其能有效緩解GSM癥狀，以及絕經(jīng)期使用全身性雌激素治療的風(fēng)險較高。一項meta分析納入了58項針對泌尿生殖道萎縮女性的對比研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)陰道雌激素組中報告癥狀緩解的患者比例顯著高于口服雌激素組。觀察性數(shù)據(jù)表明，陰道雌激素療法的有效率為80%-90%，全身雌激素療法的有效率約為75%。此外，全身雌激素加孕激素治療的乳腺癌和血栓形成風(fēng)險高于安慰劑；某些風(fēng)險會隨孕激素是否與雌激素聯(lián)用而異。綜上，陰道雌激素治療能有效改善外陰陰道干澀或不適癥狀、組織脆弱或性交痛。若患者雌激素水平低且有中至重度陰道萎縮癥狀時，低劑量的陰道雌激素是最有效的療法。市售的陰道雌激素制劑包括結(jié)合雌激素（乳膏）和雌二醇（乳膏、片劑、膠囊和陰道環(huán)）等，應(yīng)根據(jù)全身性吸收效應(yīng)、患者偏好、方便程度及費用選擇雌激素劑型。2020年12月21日4015
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