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李斌主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 1.何時(shí)結(jié)束用藥目前根據(jù)指南，并沒有具體規(guī)定絕經(jīng)激素治療只能進(jìn)行到幾歲（通俗地說(shuō)，就是并沒有說(shuō)要吃到多少歲就一定要停藥）。2.何時(shí)開始可能更應(yīng)該是個(gè)問題要想進(jìn)行絕經(jīng)激素治療，首先要問問自己幾個(gè)問題：1、實(shí)足年齡多少歲？（非農(nóng)歷虛歲哈）：如果實(shí)足年齡60歲及以上了，那就不能用藥了。2、絕經(jīng)已經(jīng)多少年了？所謂絕經(jīng)是指徹底不來(lái)月經(jīng)已經(jīng)超過一年的。屬于回顧性的診斷。如果絕經(jīng)已經(jīng)有10年或者更長(zhǎng)的時(shí)間，那也不能用藥了。如何判斷自己是否絕經(jīng)比如張女士最后一次月經(jīng)是2020-11-25日來(lái)的。后來(lái)就一直沒有再來(lái)。那么到2021-11-25，張女士就可被認(rèn)定為絕經(jīng)一年了。40歲以上的女性末次月經(jīng)之后12個(gè)月仍未出現(xiàn)月經(jīng)，排除懷孕后則可診斷為絕經(jīng)。絕經(jīng)的真正含義并非指月經(jīng)的有無(wú)，而是指卵巢功能的衰竭。單純子宮切除的女性，雖然不再有月經(jīng)來(lái)潮，如卵巢功能正常，則不屬于絕經(jīng)。3.如果選擇治療，就不能三天打魚兩天曬網(wǎng)絕經(jīng)激素治療的患者受益主要有短期和長(zhǎng)期兩個(gè)方面。按我本人的理解：短期受益：主要是用藥后很快就可以改善潮熱、多汗、睡眠障礙、心慌等更年期不適癥狀。這在門診上是非常常見的。當(dāng)然也有少數(shù)病人癥狀很重的，需要再加用一些中成藥或植物藥。長(zhǎng)期受益：主要是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松和心血管疾病的防治。絕經(jīng)后雌激素下降，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。絕經(jīng)激素治療通過抑制破骨細(xì)胞活動(dòng)和降低骨轉(zhuǎn)化以減緩絕經(jīng)后女性的骨質(zhì)丟失，對(duì)于絕經(jīng)前、后啟動(dòng)的女性可獲得骨質(zhì)疏松性骨折一級(jí)預(yù)防的好處。對(duì)于年齡小于60歲或絕經(jīng)10年內(nèi)且無(wú)心血管系統(tǒng)疾病的絕經(jīng)女性啟動(dòng)絕經(jīng)激素治療不增加冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┖妥渲械娘L(fēng)險(xiǎn)，且能夠降低冠心病死亡率和全因死亡率。所以，如果想要獲得骨骼和心血管保護(hù)除了對(duì)年齡和絕經(jīng)時(shí)間有要求以外，長(zhǎng)期堅(jiān)持用藥也是重要的一環(huán)。門診上有時(shí)候會(huì)有病人（多是已經(jīng)進(jìn)行了激素治療）但由于心理建設(shè)沒有做好：或害怕吃了激素會(huì)得癌；或不愿意經(jīng)常到醫(yī)院隨訪和配藥（總之各種各樣的原因），激素藥物吃吃停停，猶猶豫豫。我常常告訴病人，如果沒有想好，大可不必急急忙忙。要知道，吃藥不是吃糖。維持藥物濃度穩(wěn)態(tài)才能起到好的效果；吃吃停停反而還可能增加血栓等風(fēng)險(xiǎn)。4.按照醫(yī)囑規(guī)范復(fù)查使用絕經(jīng)激素治療的第一年中需要在服藥的第1,3,6,12個(gè)月分別接受隨訪。從第二年開始一般每年應(yīng)至少接受1次全面的復(fù)查。以便進(jìn)行全面的獲益風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括絕經(jīng)癥狀評(píng)分、新發(fā)疾病篩查、全面查體、必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，討論生活方式和防控慢性疾病的策略，根據(jù)評(píng)估結(jié)果個(gè)體化調(diào)整方案。總結(jié)絕經(jīng)激素治療屬醫(yī)療措施，啟動(dòng)應(yīng)在有適應(yīng)證、無(wú)禁忌證、絕經(jīng)女性本人有通過絕經(jīng)激素治療改善生命質(zhì)量的主觀意愿的前提下盡早開始。目前，尚無(wú)證據(jù)支持限制治療應(yīng)用的時(shí)間，只要獲益風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)果提示獲益大于風(fēng)險(xiǎn)即可繼續(xù)使用。對(duì)有激素治療禁忌癥或者有顧慮不愿意使用者予以非激素治療。2021年08月03日
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史亮亮主治醫(yī)師 滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 婦科 卵巢功能衰退是女性衰老的突出表現(xiàn)，女性將經(jīng)歷月經(jīng)改變直至絕經(jīng)，并伴隨多種絕經(jīng)相關(guān)癥狀，絕經(jīng)對(duì)心血管、骨骼、認(rèn)知會(huì)產(chǎn)生持續(xù)不良影響。絕經(jīng)激素治療（MHT） 是針對(duì)卵巢功能衰竭而采取的一種治療措施。經(jīng)過多年實(shí)踐證實(shí)，科學(xué)應(yīng)用MHT可有效緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀，絕經(jīng)早期使用還可在一定程度上預(yù)防老年慢性疾病的發(fā)生。 MHT可以幫助更年期女性平穩(wěn)度過更年期，但并不是所有女性都可以進(jìn)行MHT。原則上不推薦女性60 歲以后或絕經(jīng)10 年以上開始啟用MHT。在進(jìn)行MHT前，首先評(píng)估采用MHT 患者的適應(yīng)證、禁忌證和慎用情況。適應(yīng)癥包括：①絕經(jīng)相關(guān)癥狀:月經(jīng)紊亂、潮熱、多汗、睡眠障礙、疲倦、情緒障礙( 如易激動(dòng)、煩躁、焦慮、緊張、低落) 等；②生殖泌尿道萎縮相關(guān)問題:陰道干澀、外陰陰道疼痛、瘙癢、性交痛、反復(fù)發(fā)作的萎縮性陰道炎、反復(fù)下尿路感染、夜尿、尿頻、尿急等；③存在骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。MHT 可作為預(yù)防60 歲以下及絕經(jīng)10 年以內(nèi)女性骨質(zhì)疏松性骨折的一線選擇。禁忌癥包括：① 已知或懷疑妊娠；②原因不明的陰道出血；③已知或可疑患乳腺癌；④已知或可疑患性激素依賴性惡性腫瘤；⑤最近6 個(gè)月內(nèi)患活動(dòng)性靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞性疾病；⑥嚴(yán)重肝腎功能不全；⑦血卟啉癥、耳硬化癥；⑧現(xiàn)患腦膜瘤( 禁用孕激素)。2020年12月08日6694
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楊建副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-重慶 線上診療科 指南 |中國(guó)絕經(jīng)管理與絕經(jīng)激素治療指南(2018)好大夫工作室婦產(chǎn)科楊建2019-01-03休斯敦館閱3744轉(zhuǎn)53中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)絕經(jīng)學(xué)組【摘要】《中國(guó)絕經(jīng)管理與絕經(jīng)激素治療指南(2018)》由中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)絕經(jīng)學(xué)組的全體專家在2012版指南基礎(chǔ)上修訂，并采納了國(guó)內(nèi)相關(guān)學(xué)術(shù)領(lǐng)域?qū)＜业男薷囊庖?，旨在指?dǎo)醫(yī)療保健專業(yè)人士?jī)?yōu)化絕經(jīng)過渡期及絕經(jīng)后婦女的健康管理。本指南綜合了本領(lǐng)域近年來(lái)的研究進(jìn)展，也借鑒了近幾年全球各大絕經(jīng)學(xué)會(huì)相應(yīng)指南中的重要信息，并納入了證據(jù)水平和建議等級(jí)；保留了2012版指南中的規(guī)范絕經(jīng)激素治療(menopause hormone therapy, MHT)診療流程，并有所改進(jìn)；增加了絕經(jīng)的分期系統(tǒng)——生殖衰老研討會(huì)分期+10，便于理解生殖衰老過程的臨床、生物學(xué)、內(nèi)分泌變化；肯定了MHT的最佳適應(yīng)證是治療血管舒縮癥狀(vasomotor symptoms，VMS)、生殖泌尿道萎縮相關(guān)問題和預(yù)防絕經(jīng)相關(guān)的低骨量及骨質(zhì)疏松癥。MHT的風(fēng)險(xiǎn)取決于藥物類型、劑量、使用時(shí)間、管理方式、啟動(dòng)時(shí)間以及是否使用孕激素。MHT應(yīng)依據(jù)現(xiàn)有最好的證據(jù)個(gè)體化進(jìn)行，定期重新評(píng)估是否繼續(xù)或停止MHT，以獲得最大收益及最小風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)年齡小于60歲或絕經(jīng)10年內(nèi)無(wú)MHT禁忌證的婦女，針對(duì)VMS、骨量丟失和骨折，啟動(dòng)MHT治療的收益風(fēng)險(xiǎn)比最高。只要無(wú)禁忌證，早發(fā)性卵巢功能不全患者應(yīng)給予激素補(bǔ)充治療至普通女性自然絕經(jīng)的平均年齡，之后按照絕經(jīng)后MHT原則進(jìn)行?！娟P(guān)鍵詞】指南；絕經(jīng)；絕經(jīng)激素治療；激素補(bǔ)充治療；血管舒縮癥狀；乳腺癌；心血管疾?。徽J(rèn)知；絕經(jīng)生殖泌尿綜合征絕經(jīng)的本質(zhì)是卵巢功能衰竭。伴隨卵巢功能的衰退，女性會(huì)出現(xiàn)多種絕經(jīng)相關(guān)癥狀、組織萎縮退化和代謝功能紊亂，導(dǎo)致一系列身心健康問題。隨著人類壽命的延長(zhǎng)，絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期已成為女性生命周期中最長(zhǎng)的一個(gè)階段，需要對(duì)該階段女性進(jìn)行全面生活方式指導(dǎo)和健康管理，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、控?zé)?、限酒等，并指?dǎo)適宜人群開展絕經(jīng)激素治療(menopause hormone therapy, MHT)，或?qū)Ψ沁m宜人群采用非激素治療，以緩解更年期相關(guān)癥狀，提高和改善其生命質(zhì)量。MHT是針對(duì)卵巢功能衰竭而采取的一種治療措施。經(jīng)過多年實(shí)踐證實(shí)，科學(xué)應(yīng)用MHT可有效緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀，絕經(jīng)早期使用還可在一定程度上預(yù)防老年慢性疾病的發(fā)生[1- 2]。為使國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)師更好地開展絕經(jīng)管理并指導(dǎo)治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)絕經(jīng)學(xué)組基于國(guó)內(nèi)外最新循證醫(yī)學(xué)結(jié)果和最佳證據(jù)，參考國(guó)際最新相關(guān)指南，結(jié)合我國(guó)具體情況，在2012年修訂的《絕經(jīng)期管理與激素補(bǔ)充治療臨床應(yīng)用指南》[3]基礎(chǔ)上，經(jīng)多次討論修改，制定本指南。本指南中應(yīng)用的證據(jù)水平和建議等級(jí)來(lái)自英國(guó)皇家學(xué)院UK Green TOP指南[4]。1絕經(jīng)的診斷和分期1.1診斷絕經(jīng)是指月經(jīng)永久性停止，屬回顧性臨床診斷。40歲以上女性末次月經(jīng)后12個(gè)月仍未出現(xiàn)月經(jīng)，排除妊娠后則可臨床診斷為絕經(jīng)（注：這個(gè)概念有誤導(dǎo)之嫌，應(yīng)該加上：并且激素水平符合絕經(jīng)的表現(xiàn)。因?yàn)槲矣龅胶脦讉€(gè)50歲以后1-2年不來(lái)月經(jīng)的，主管醫(yī)生直接診斷“絕經(jīng)”，次日查房，建議查激素水平來(lái)確定診斷，結(jié)果，激素水平顯示患者沒有絕經(jīng)，只是閉經(jīng)而已。如果不查激素，也不干預(yù)的話，子宮內(nèi)膜長(zhǎng)期受雌激素刺激，癌變的可能性明顯增加）。絕經(jīng)的真正含義并非指月經(jīng)的有無(wú)，而是指卵巢功能的衰竭。單純子宮切除的婦女，雖然不再有月經(jīng)來(lái)潮，如卵巢功能正常，則不屬于絕經(jīng)范疇。1.2分期隨著臨床和科研的深入，需對(duì)生殖衰老過程進(jìn)一步細(xì)分。2011年發(fā)表的“生殖衰老研討會(huì)分期+10”(Stages of Reproductive Aging Workshop+10， STRAW+10)是目前公認(rèn)的生殖衰老分期金標(biāo)準(zhǔn)[B][5]。該分期系統(tǒng)將女性生殖衰老分為3個(gè)階段：生育期、絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期，每個(gè)階段又進(jìn)一步劃分為早期和晚期；生育期增加了峰期，用阿拉伯?dāng)?shù)字-5～+2表示；生育期晚期和絕經(jīng)后期早期進(jìn)一步細(xì)分為2～3個(gè)亞階段，采用阿拉伯?dāng)?shù)字后加英文字母a、b、c表示，故整個(gè)生殖衰老分期由10個(gè)特定階段構(gòu)成(圖1)。生殖衰老分期系統(tǒng)的主要標(biāo)準(zhǔn)是月經(jīng)周期長(zhǎng)度改變。進(jìn)入絕經(jīng)過渡期早期(-2)的標(biāo)志是月經(jīng)周期長(zhǎng)短不一(即月經(jīng)紊亂)，10次月經(jīng)周期中有2次或以上發(fā)生鄰近月經(jīng)周期改變≥7 d；進(jìn)入絕經(jīng)過渡期晚期(-1)的標(biāo)志是月經(jīng)周期≥60 d，且卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)≥25 U/L。絕經(jīng)后期早期的+1a階段為最終月經(jīng)(final menstrual period，F(xiàn)MP)后的1年，+1a結(jié)束方能明確絕經(jīng)；+1b為+1a后1年；在+1a和+1b階段，激素水平仍然波動(dòng)較大；進(jìn)入+1c階段，F(xiàn)SH穩(wěn)定升高，雌二醇持續(xù)維持在低水平。+2期為絕經(jīng)后期晚期，此階段女性健康問題更多體現(xiàn)在各種組織器官退行性改變導(dǎo)致的各種疾病，包括骨質(zhì)疏松癥、心腦血管疾病、認(rèn)知功能障礙等。需注意的是，STRAW+10分期標(biāo)準(zhǔn)適用于大多數(shù)女性，但不適用于多囊卵巢綜合征、早發(fā)性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency, POI)、子宮內(nèi)膜切除和子宮切除、慢性疾病及化療影響了卵巢功能的女性，這些情況下應(yīng)采用內(nèi)分泌指標(biāo)和竇卵泡計(jì)數(shù)等支持標(biāo)準(zhǔn)確定其生殖衰老分期。圖1生殖衰老研討會(huì)分期+10系統(tǒng)FSH:卵泡刺激素； AMH:抗繆勒氏管激素；*在周期第2～5天取血;**依據(jù)目前采用的國(guó)際垂體激素標(biāo)準(zhǔn)的大致預(yù)期水平2絕經(jīng)健康管理策略和絕經(jīng)激素治療的指導(dǎo)原則2.1絕經(jīng)健康管理策略卵巢功能衰退是女性衰老的突出表現(xiàn)，女性將經(jīng)歷月經(jīng)改變直至絕經(jīng)，并伴隨多種絕經(jīng)相關(guān)癥狀。絕經(jīng)對(duì)心血管、骨骼、認(rèn)知會(huì)產(chǎn)生持續(xù)不良影響，需對(duì)絕經(jīng)女性開展全面健康管理，包括每年健康體檢、推薦合理飲食、增加社交腦力活動(dòng)和健康鍛煉。中國(guó)幅員遼闊，地域差別大，結(jié)合各地的飲食習(xí)慣，建議全谷物纖維、足量蔬菜和水果、每周2次魚類食品、控糖(≤50 g/d)、少油(25～30 g/d)、限鹽(≤6 g/d)、限酒(酒精量≤15 g/d)、戒煙，足量飲水(1500～1700 ml/d)[6]。每日規(guī)律有氧運(yùn)動(dòng)，每周累計(jì)150 min，另加2～3次抗阻運(yùn)動(dòng)，以增加肌肉量和肌力[B]。2.2絕經(jīng)激素治療指導(dǎo)原則[1-3,7-9]2.2.1 MHT屬醫(yī)療措施，啟動(dòng)MHT應(yīng)在有適應(yīng)證、無(wú)禁忌證、女性本人有通過MHT改善生活質(zhì)量的主觀意愿前提下盡早開始[A]。2.2.2絕經(jīng)過渡期女性與老年女性使用MHT的風(fēng)險(xiǎn)和獲益不同。對(duì)年齡<60歲或絕經(jīng)10年內(nèi)、無(wú)禁忌證的女性，mht用于緩解血管舒縮癥狀(vasomotor>2.2.3不推薦僅為預(yù)防心血管疾病和阿爾茲海默病目的而采用MHT。雌激素缺乏后盡早開始MHT可使女性獲得雌激素對(duì)心血管和認(rèn)知的保護(hù)[A]。2.2.4有子宮的女性在補(bǔ)充雌激素時(shí)，應(yīng)加用足量足療程孕激素以保護(hù)子宮內(nèi)膜；已切除子宮的婦女，通常不必加用孕激素[A]。2.2.5 MHT必須個(gè)體化。根據(jù)治療癥狀的需求、獲益/風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、相關(guān)檢查結(jié)果、個(gè)人偏好和治療期望等因素，選擇性激素的種類、劑量、配伍、用藥途徑、使用時(shí)間[A]。2.2.6接受MHT的女性每年至少接受一次全面獲益/風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括絕經(jīng)癥狀評(píng)分、新發(fā)疾病篩查、全面體檢、必要的檢查檢驗(yàn)，討論生活方式和防控慢病策略，根據(jù)評(píng)估結(jié)果個(gè)體化調(diào)整MHT方案。目前尚無(wú)證據(jù)支持限制MHT應(yīng)用的時(shí)間，只要獲益/風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果提示獲益大于風(fēng)險(xiǎn)則可繼續(xù)使用MHT[A]。2.2.7不推薦乳腺癌術(shù)后患者使用MHT[B]。2.2.8僅為改善絕經(jīng)生殖泌尿綜合征(genitourinary syndrome of menopause，GSM)時(shí)建議首選陰道局部雌激素治療；當(dāng)口服或經(jīng)皮MHT不能完全改善生殖泌尿道局部癥狀時(shí)，可同時(shí)加用局部雌激素治療[A]。2.2.9絕經(jīng)后腹部脂肪增加與雌激素水平降低有關(guān)[B]。雌激素治療可減少絕經(jīng)后腹部脂肪堆積，減少總體脂肪量，改善胰島素敏感度，降低2型糖尿病的發(fā)病率[A]。3絕經(jīng)激素治療的適應(yīng)證和禁忌證3.1適應(yīng)證不同年齡女性啟動(dòng)MHT獲益不同，推薦在卵巢功能衰退后盡早啟動(dòng)。對(duì)于POI患者，只要無(wú)禁忌證，建議行MHT。3.1.1絕經(jīng)相關(guān)癥狀月經(jīng)紊亂、潮熱、多汗、睡眠障礙、疲倦、情緒障礙(如易激動(dòng)、煩躁、焦慮、緊張、低落)等[A]。3.1.2生殖泌尿道萎縮相關(guān)問題(GSM)陰道干澀，外陰陰道疼痛、瘙癢，性交痛，反復(fù)發(fā)作的萎縮性陰道炎，反復(fù)下尿路感染，夜尿、尿頻、尿急等[A]。3.1.3低骨量及骨質(zhì)疏松癥存在骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。MHT可作為預(yù)防60歲以下及絕經(jīng)10年以內(nèi)女性骨質(zhì)疏松性骨折的一線選擇[A]。3.2禁忌證(1)已知或懷疑妊娠；(2)原因不明的陰道出血；(3)已知或可疑患乳腺癌；(4)已知或可疑患性激素依賴性惡性腫瘤；(5)最近6個(gè)月內(nèi)患活動(dòng)性靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞性疾病；(6)嚴(yán)重肝腎功能不全；(7)血卟啉癥、耳硬化癥；(8)現(xiàn)患腦膜瘤(禁用孕激素)。4絕經(jīng)激素治療的慎用情況慎用并非禁用，在應(yīng)用前和應(yīng)用過程中應(yīng)咨詢相應(yīng)專業(yè)醫(yī)生，共同確定應(yīng)用MHT的時(shí)機(jī)和方式，同時(shí)采取比常規(guī)隨診更為嚴(yán)密的措施，監(jiān)測(cè)病情進(jìn)展。4.1子宮肌瘤子宮切除術(shù)后或肌瘤剔除術(shù)后的女性可行MHT。保留子宮行MHT者，肌瘤<3>5 cm風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增大，肌瘤3～5 cm者應(yīng)根據(jù)患者情況綜合判斷。對(duì)肌瘤而言，雌激素口服比經(jīng)皮更安全，替勃龍比雌孕激素連續(xù)聯(lián)合療法(estrogen progestogen therapy, EPT)更安全[3,7,10]。4.2子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥患者自然絕經(jīng)后需MHT者，建議使用EPT（E+P）或替勃龍治療，不建議使用序貫療法，雌激素應(yīng)使用最低有效劑量。嚴(yán)重子宮內(nèi)膜異位癥行子宮及雙側(cè)附件切除后的患者，如需MHT，建議使用雌孕連續(xù)聯(lián)合激素方案或替勃龍治療至少2年后再改為單用雌激素[11]。4.3子宮內(nèi)膜增生癥子宮內(nèi)膜不典型增生的治療原則是子宮切除。無(wú)不典型子宮內(nèi)膜增生癥須在治療完全逆轉(zhuǎn)后，才可考慮MHT。EPT對(duì)保留子宮的女性具有更高的安全性；全子宮切除術(shù)后是否需聯(lián)合使用孕激素尚無(wú)明確證據(jù)。所有患者均應(yīng)密切隨訪，有子宮者定期行子宮內(nèi)膜活檢術(shù)[12]。4.4血栓形成傾向所有絕經(jīng)后女性開始MHT前均需對(duì)血栓形成的危險(xiǎn)因素、血栓栓塞病史及家族史進(jìn)行詳細(xì)了解和評(píng)價(jià)，具有陽(yáng)性病史者建議專科就診咨詢，必要時(shí)行易栓癥相關(guān)篩查。經(jīng)皮雌激素的血栓風(fēng)險(xiǎn)顯著低于口服雌激素[13- 14]。4.5膽囊疾病MHT可能促進(jìn)膽囊結(jié)石的形成，增加膽囊手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)皮雌激素可能具有較高的安全性[15]。4.6系統(tǒng)性紅斑狼瘡雌激素在系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)的病理過程中可能起重要作用。SLE患者更容易出現(xiàn)卵巢早衰和骨質(zhì)疏松。已有證據(jù)提示SLE活動(dòng)期患者不適合MHT，病情穩(wěn)定或處于靜止期者可在嚴(yán)密觀察下行MHT。此外，SLE患者有更高的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用經(jīng)皮雌激素可減少血栓形成[16]。4.7乳腺良性疾病及乳腺癌家族史影像檢查提示的乳腺增生并非病理性改變，不是MHT的禁忌證。組織學(xué)診斷的乳腺增生，尤其非典型增生，需咨詢?？漆t(yī)生是否可行MHT。其他乳腺良性疾病包括脂肪壞死、乳腺纖維瘤、乳管乳頭狀瘤的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)尚不確定[17]。大多數(shù)乳腺癌是散發(fā)的，并無(wú)家族聚集性。MHT不會(huì)進(jìn)一步增加有乳腺癌家族史女性乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，也不會(huì)增加卵巢切除術(shù)后BRCA1或BRCA2基因突變女性的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)[18]。4.8癲癇、偏頭痛、哮喘MHT中雌激素劑量的增加與癲癇發(fā)作頻率增加相關(guān)[4]。先兆偏頭痛是卒中高危因素，雌激素對(duì)偏頭痛的作用與其血清濃度波動(dòng)密切相關(guān)。血清雌二醇水平波動(dòng)可能影響女性患者哮喘發(fā)作的嚴(yán)重程度，使用經(jīng)皮雌激素或EPT可能具有更高的安全性。5絕經(jīng)激素治療常用藥物和方案5.1常用口服藥物5.1.1雌激素天然雌激素：17β-雌二醇、戊酸雌二醇、結(jié)合雌激素。注：結(jié)合雌激素片主要成份為：含有從孕馬尿液中提取的雌激素混合物，為水溶性雌激素硫酸鈉鹽混合物。它是雌酮硫酸鈉與馬烯雌酮硫酸鈉的混合物。同時(shí)還含有硫酸鈉結(jié)合物、17α-氫馬烯雌酮、17α-雌二醇和17β-_氫馬烯雌酮。戊酸雌二醇是人體天然雌激素17β-雌二醇的前體。5.1.2孕激素5.1.2.1天然孕激素：微粒化黃體酮。5.1.2.2合成孕激素：地屈孕酮、17ɑ-羥孕酮衍生物[如醋酸甲羥孕酮(medroxyprogesterone acetate,MPA)]、19-去甲睪酮衍生物(如炔諾酮、醋酸炔諾酮、左炔諾孕酮、地諾孕素)、19-去甲孕酮衍生物(如諾美孕酮)、螺內(nèi)酯衍生物(如屈螺酮)等。地屈孕酮是最接近天然的孕激素，對(duì)乳腺刺激較小。屈螺酮具有較強(qiáng)的抗鹽皮質(zhì)激素作用和一定的抗雄激素作用。推薦應(yīng)用天然雌激素、天然或最接近天然的孕激素[A]。注：地屈孕酮，我最不喜歡用的孕激素，現(xiàn)在全國(guó)的婦產(chǎn)科醫(yī)生多數(shù)都在用，我認(rèn)為被吹得太神了，廠家的廣告果然厲害，所以從心里抵觸。注意，天然孕激素是微粒黃體酮和黃體酮針劑。地屈孕酮是合成的，只是接近天然。5.1.3雌、孕激素復(fù)方制劑5.1.3.1雌、孕激素序貫制劑雌二醇/雌二醇地屈孕酮片（注：芬嗎通）：每盒28片，前14片僅含雌二醇，后14片每片含雌二醇及10 mg地屈孕酮。因雌二醇含量不同分為兩種劑型1/10和2/10，1/10中每片含1 mg雌二醇，2/10中每片含2 mg雌二醇。戊酸雌二醇/戊酸雌二醇醋酸環(huán)丙孕酮片（注：克齡蒙）：每盒21片，前11片每片含2 mg戊酸雌二醇；后10片每片含2 mg戊酸雌二醇及1 mg醋酸環(huán)丙孕酮。5.1.3.2雌、孕激素連續(xù)聯(lián)合制劑雌二醇/屈螺酮片（注：安今益）：每盒28片，每片含雌二醇1 mg和屈螺酮2 mg。5.1.4替勃龍?zhí)娌堄行С煞譃?-甲基-異炔諾酮，屬于組織選擇性雌激素活性調(diào)節(jié)劑，2.5 mg/片。口服后在體內(nèi)代謝后產(chǎn)生較弱的雌激素、孕激素和雄激素活性，對(duì)情緒低落和性欲低下有較好的效果，不增加乳腺密度[19][A]。5.2常用非口服藥物5.2.1經(jīng)皮雌激素雌二醇凝膠，每2.5 g含雌二醇1.5 mg，每日經(jīng)皮涂抹；半水合雌二醇皮貼，每貼每日釋放17β-雌二醇50 μg，每周更換1次。雌激素經(jīng)皮給藥避免了口服的肝臟首過效應(yīng),減少了對(duì)肝臟合成蛋白質(zhì)及凝血因子生成的影響。相對(duì)于口服，經(jīng)皮雌激素的靜脈血栓、心血管事件、膽囊疾病的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，改善性欲的作用更優(yōu)[14][A]。5.2.2經(jīng)陰道雌激素雌三醇乳膏：每克乳膏含雌三醇1 mg；普羅雌烯陰道膠丸：每粒含普羅雌烯10 mg；氯喹那多-普羅雌烯陰道片：每片含普羅雌烯10 mg和氯喹那多200 mg；結(jié)合雌激素軟膏：每克軟膏含結(jié)合雌激素0.625 mg。雌三醇對(duì)子宮內(nèi)膜刺激小，對(duì)血漿雌二醇水平基本無(wú)影響；普羅雌烯屬于嚴(yán)格局部作用的雌激素，不吸收入血，不刺激子宮內(nèi)膜增生；結(jié)合雌激素可輕度升高血漿雌二醇水平，對(duì)子宮內(nèi)膜作用亦為輕度。5.2.3左炔諾孕酮宮內(nèi)系統(tǒng)(levonorgestrel intrauter-ine system，LNG-IUS)含LNG 52 mg，每日向?qū)m腔釋放LNG 20 μg，維持5年。LNG使子宮內(nèi)膜腺體萎縮、間質(zhì)蛻膜化、內(nèi)膜變薄,可預(yù)防和治療子宮內(nèi)膜增生[12][A]，亦可用于MHT的子宮內(nèi)膜保護(hù)[20][C]。5.3具體方案5.3.1單孕激素補(bǔ)充方案：適用于絕經(jīng)過渡期早期，調(diào)整卵巢功能衰退過程中的月經(jīng)問題。5.3.1.1口服：地屈孕酮10～20 mg/d或微?；S體酮200～300 mg/d或醋酸甲羥孕酮4～6 mg/d，于月經(jīng)或撤退性出血的第14天起，使用10～14 d。5.3.1.2宮腔內(nèi)放置：LNG-IUS，尤其適合于有子宮內(nèi)膜增生的患者。5.3.2單雌激素補(bǔ)充方案：適用于子宮已切除的婦女，通常連續(xù)應(yīng)用。5.3.2.1口服：戊酸雌二醇0.5～2 mg/d、或17β-雌二醇1～2 mg/d、或結(jié)合雌激素0.3～0.625 mg/d。5.3.2.2經(jīng)皮：半水合雌二醇貼0.5～1帖/7 d；或雌二醇凝膠0.5～1計(jì)量尺/d，涂抹于手臂、大腿、臀部等皮膚(避開乳房和會(huì)陰)。5.3.3雌孕激素序貫方案：適用于有完整子宮、圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后仍希望有月經(jīng)樣出血的婦女。5.3.3.1連續(xù)序貫：在治療過程中每天均用藥?？刹捎眠B續(xù)序貫復(fù)方制劑：雌二醇/雌二醇地屈孕酮片（注：芬嗎通）(1/10或2/10) 1片/d，共28 d；也可連續(xù)用口服或經(jīng)皮雌激素28 d，后10～14 d加用孕激素。5.3.3.2周期序貫：在治療過程中每周期有3～7 d不用任何藥物?？刹捎弥芷谛蜇瀼?fù)方制劑戊酸雌二醇片/雌二醇環(huán)丙孕酮片（注：克齡蒙），1片/d，共21 d；也可采用連續(xù)用口服或經(jīng)皮雌激素21～25 d，后10～14 d加用孕激素，然后停藥3～7 d，再開始下一周期。5.3.4雌、孕激素連續(xù)聯(lián)合方案：適用于有完整子宮、絕經(jīng)后不希望有月經(jīng)樣出血的婦女?？擅刻觳捎么萍に?口服或經(jīng)皮)加孕激素，連續(xù)給藥；也可采用復(fù)方制劑如雌二醇/屈螺酮片1片/d（注：安今益），連續(xù)給藥。5.3.5替勃龍：1.25～2.5 mg/d，連續(xù)應(yīng)用。5.3.6陰道局部雌激素的應(yīng)用：可使用雌三醇乳膏、普羅雌烯陰道膠丸或霜、結(jié)合雌激素軟膏，1次/d，連續(xù)使用2周，癥狀緩解后改為2次/周。短期(3～6個(gè)月)局部應(yīng)用雌激素陰道制劑，無(wú)需加用孕激素<1+>，但缺乏超過1年使用的安全性數(shù)據(jù)，長(zhǎng)期使用者應(yīng)監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜。6規(guī)范絕經(jīng)激素治療診療流程[21]6.1總體診療流程首先評(píng)估擬采用MHT患者的適應(yīng)證、禁忌證和慎用情況。有適應(yīng)證、無(wú)禁忌證、慎用情況控制良好者可予以MHT；存在禁忌證，或慎用情況尚未控制但急需治療絕經(jīng)相關(guān)癥狀者，給予非激素治療。所有接受MHT的女性應(yīng)同時(shí)進(jìn)行健康指導(dǎo)。原則上不推薦女性60歲以后或絕經(jīng)10年以上開始啟用MHT。MHT應(yīng)用中應(yīng)定期隨訪，并評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和利弊，個(gè)體化調(diào)整MHT方案(圖2)。6.2更年期門診初次接診流程接診流程包括病史采集，經(jīng)查體和必要的輔助檢查以判斷就診對(duì)象的絕經(jīng)狀態(tài)，并進(jìn)行醫(yī)學(xué)處理前的基本臨床檢查(圖3)。初次接診的重要目的是判斷是否有MHT的適應(yīng)證，是否存在禁忌證和/或慎用情況。圖2MHT臨床規(guī)范診療流程MHT：絕經(jīng)激素治療6.3方案選擇對(duì)所有患者進(jìn)行更年期健康指導(dǎo)。擬接受MHT的患者，根據(jù)患者本人的意愿和病情特點(diǎn)，如子宮、全身或局部癥狀的個(gè)體化差異，風(fēng)險(xiǎn)和利弊評(píng)估結(jié)果，選擇恰當(dāng)?shù)膫€(gè)體化MHT方案；不可或不愿接受MHT的患者，推薦非MHT療法(圖4)。6.4復(fù)診和隨訪MHT的定期隨診非常重要。復(fù)診的主要目的在于了解治療效果，解釋可能發(fā)生的乳房脹痛和非預(yù)期出血等副反應(yīng)，關(guān)注MHT獲益和風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)體化調(diào)整方案，鼓勵(lì)適宜對(duì)象堅(jiān)持治療。MHT的使用期無(wú)特殊限定，可按個(gè)體情況和本人意愿調(diào)整MHT方案或改變治療策略，年長(zhǎng)女性應(yīng)更謹(jǐn)慎評(píng)估MHT風(fēng)險(xiǎn)和關(guān)注不良事件。只要獲益大于風(fēng)險(xiǎn)，鼓勵(lì)堅(jiān)持規(guī)范用藥，定期隨訪(圖5)。圖3更年期門診初次接診流程FSH:同圖1； MHT：同圖2；TSH:促甲狀腺激素圖4絕經(jīng)激素治療方案選擇策略MHT：同圖27絕經(jīng)激素治療的長(zhǎng)期獲益與風(fēng)險(xiǎn)7.1絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后由于雌激素缺乏，骨轉(zhuǎn)換增加，骨吸收大于骨形成致骨量丟失加速，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。MHT通過抑制破骨細(xì)胞活動(dòng)和降低骨轉(zhuǎn)化以減緩絕經(jīng)后女性骨量丟失，對(duì)于絕經(jīng)前后啟動(dòng)MHT的女性，可獲得骨質(zhì)疏松性骨折一級(jí)預(yù)防的好處[2,22][A]。7.2心腦血管疾病對(duì)于年齡<>[23][A]。低劑量經(jīng)皮雌激素(<50>[24][B]。不建議單純?yōu)轭A(yù)防冠心病啟動(dòng)MHT[A]。近幾年的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，如DOPS[25]、KEEPS[26]、ELITE[27]，證實(shí)了絕經(jīng)早期啟用MHT是可降低心血管損害并可能獲益的“機(jī)會(huì)窗” <1+>。MHT相關(guān)靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)的風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增長(zhǎng)而增加，且與肥胖程度呈正相關(guān)。口服MHT增加VTE事件風(fēng)險(xiǎn)，有VTE個(gè)人史的女性禁用口服雌激素治療[A]。經(jīng)皮雌激素不增加VTE的風(fēng)險(xiǎn)<2++>，有VTE高風(fēng)險(xiǎn)(包括體質(zhì)量指數(shù)>30 kg/m2、吸煙、易栓癥家族史)的女性，經(jīng)皮雌激素可能更安全[24][B]。某些孕激素，如MPA，導(dǎo)致VTE風(fēng)險(xiǎn)增大[C]。7.3中樞神經(jīng)系統(tǒng)MHT可改善與絕經(jīng)相關(guān)的輕中度抑郁癥狀<1++>。及早開始MHT對(duì)降低阿爾茨海默病和癡呆風(fēng)險(xiǎn)有益，特別是手術(shù)絕經(jīng)的女性[28][B]。>60歲或絕經(jīng)10年以上才啟用MHT會(huì)對(duì)認(rèn)知功能產(chǎn)生不利影響，增加癡呆風(fēng)險(xiǎn)<1+>。MHT可能會(huì)增加癲癇患者的發(fā)作頻率<1-～2->，與帕金森病風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)[B]，對(duì)偏頭痛、多發(fā)性硬化癥的影響尚不確定[B]。圖5絕經(jīng)激素治療復(fù)診與隨訪MHT：同圖27.4 2型糖尿病雌激素可增加胰島素敏感度[29]，提高碳水化合物的代謝，有助于血糖控制,可減少或延緩發(fā)展為2型糖尿病。雌激素口服與經(jīng)皮給藥相比，能更大程度減少糖尿病的發(fā)展，尤其在絕經(jīng)10年內(nèi)受益更明顯，但不提倡MHT用于預(yù)防2型糖尿病[30][A]。糖尿病患者冠心病風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高，應(yīng)用MHT時(shí)需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，血糖控制不佳者，應(yīng)慎重權(quán)衡MHT的利弊[B]。7.5絕經(jīng)后肌肉骨關(guān)節(jié)癥狀絕經(jīng)后肌肉骨關(guān)節(jié)癥狀是常見軀體癥狀，表現(xiàn)為肩、頸腰背部肌肉和肌腱疼痛；關(guān)節(jié)癥狀主要表現(xiàn)為肩、膝，腰骶關(guān)節(jié)和手指關(guān)節(jié)等部位的疼痛，常伴有骨關(guān)節(jié)炎。雌激素缺乏與骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生有一定關(guān)系，MHT能夠減少軟骨的降解和關(guān)節(jié)替代手術(shù)<1+>。7.6肌肉減少肌肉減少癥(下文簡(jiǎn)稱肌少癥)是一種以進(jìn)行性骨骼肌質(zhì)量減少和力量降低、功能下降為特征，進(jìn)而引起相關(guān)衰弱、跌倒、殘疾等不良事件的綜合征。研究表明，體內(nèi)性激素水平降低可能是肌少癥發(fā)生的關(guān)鍵機(jī)制之一[31]。睪酮和雌激素水平下降加速肌肉減少及骨骼肌質(zhì)量下降。對(duì)絕經(jīng)后女性應(yīng)用MHT可預(yù)防女性肌少癥的發(fā)生[32][B]。7.7乳腺癌MHT引起的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)很小，治療結(jié)束后風(fēng)險(xiǎn)逐漸降低[33][B]。乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加主要與MHT方案中添加的合成孕激素有關(guān)，并與孕激素應(yīng)用的持續(xù)時(shí)間有關(guān)[34]。天然孕激素和選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑優(yōu)化了對(duì)代謝和乳腺的影響。與合成孕激素相比，微粒化黃體酮或地屈孕酮導(dǎo)致乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)可能更低[35]?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示，口服和經(jīng)皮雌激素給藥途徑之間的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)并無(wú)差異[36]<2+>。7.8子宮內(nèi)膜癌有子宮的女性，MHT方案中應(yīng)加用足量及足療程的孕激素以保護(hù)子宮內(nèi)膜[A]。連續(xù)聯(lián)合方案對(duì)防止子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌最有效，MHT序貫方案中孕激素的使用時(shí)間不應(yīng)短于10～14 d[37][A]。7.9宮頸癌隨機(jī)對(duì)照研究(WHI和HERS)顯示，使用MHT不增加宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)[A]。長(zhǎng)期隊(duì)列研究結(jié)果類似[38][B]。7.10卵巢癌根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)，MHT與卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系仍不明確[39- 40][B]。7.11肺癌WHI和觀察性研究提示：?jiǎn)斡么萍に鼗駿PT均不增加肺癌的發(fā)病率[A]；EPT≤5年,對(duì)所有類型肺癌有保護(hù)性作用；任何方案MHT治療5～10年，對(duì)非小細(xì)胞肺癌有保護(hù)性作用；EPT≥10年的吸煙者肺癌風(fēng)險(xiǎn)增加[B]；EPT肺癌的死亡風(fēng)險(xiǎn)較高，但不增加50～59歲婦女的肺癌死亡率[41- 42]。7.12結(jié)直腸癌MHT可降低結(jié)直腸癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[43- 44]<2++>。3項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，MHT停止4年后仍然對(duì)結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)降低具有有益的作用[45- 46][A]。7.13上消化道癌MHT與肝細(xì)胞癌之間無(wú)明確相關(guān)性[47]。MHT可能降低胃癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[48]。MHT是否增加膽囊癌、食管癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)目前仍有爭(zhēng)議[49][C]。8絕經(jīng)相關(guān)癥狀的治療策略8.1血管舒縮癥狀8.1.1 MHT:對(duì)于無(wú)禁忌證的女性，雌激素是治療VMS最有效的措施,同時(shí)可改善睡眠障礙、情緒不穩(wěn)定等絕經(jīng)癥狀，提高絕經(jīng)女性健康相關(guān)的生活質(zhì)量[50- 51][A]。8.1.2非MHT：主要用于有MHT禁忌證和對(duì)MHT有顧慮不愿意使用者。8.1.2.1選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素雙重再攝取抑制劑、可樂定對(duì)緩解VMS有一定效果，但不能作為MHT替代方案，可用于有MHT禁忌證的女性[52][A]。加巴噴丁對(duì)VMS有效，但副作用較前述藥物多[53][B]。8.1.2.2經(jīng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究證實(shí)，某些中成藥(如香芍顆粒[54]和坤泰膠囊[55])對(duì)緩解VMS及其他絕經(jīng)期癥狀有效。某些植物藥(如黑升麻[56])對(duì)緩解VMS及其他絕經(jīng)癥狀可能有效。這些藥物的長(zhǎng)期安全性仍需更多的循證醫(yī)學(xué)研究數(shù)據(jù)支持[C]。8.1.2.3生物同質(zhì)激素：指具有與內(nèi)源性激素相同分子結(jié)構(gòu)的合成的外源性激素。尚無(wú)有力的證據(jù)支持該類激素制劑的安全性及有效性，不推薦使用[7,57][B]。8.1.2.4植物雌激素：常見的有大豆異黃酮。該類激素療效尚存在爭(zhēng)議，且缺乏長(zhǎng)期的安全性研究數(shù)據(jù)，不推薦使用[58]。8.1.2.5其他：正念減壓療法、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯、針灸、催眠等可能起到輔助治療作用[59- 60][B]。8.2泌尿生殖系統(tǒng)癥狀GSM包括與絕經(jīng)雌激素缺乏相關(guān)的外陰、陰道、尿道和膀胱癥狀與體征。生殖道癥狀包括生殖道干燥、燒灼、刺激，陰道潤(rùn)滑缺乏導(dǎo)致的性問題和疼痛。泌尿道癥狀包括尿急，尿痛和反復(fù)泌尿系感染。雌激素對(duì)GSM治療最有效。8.2.1對(duì)于以GSM為主的絕經(jīng)后女性：若無(wú)系統(tǒng)MHT禁忌證，首選陰道局部雌激素治療[61]；若有系統(tǒng)MHT禁忌證或生殖泌尿道萎縮癥狀，首選潤(rùn)滑劑和濕潤(rùn)劑治療，若無(wú)效，可在嚴(yán)密觀察下短期選擇陰道局部雌激素治療[62][A]。8.2.2全身癥狀明顯同時(shí)合并GSM者，系統(tǒng)應(yīng)用MHT可使GSM得到緩解；若緩解不明顯，可在系統(tǒng)應(yīng)用MHT的同時(shí)陰道局部應(yīng)用低劑量雌激素[63]。8.2.3陰道局部雌激素治療可減少?gòu)?fù)發(fā)性尿路感染的次數(shù)[64]<1+>。8.2.4不推薦使用系統(tǒng)MHT治療壓力性尿失禁[65][A]。8.2.5膀胱過度活動(dòng)癥(overactive bladder，OAB)是一種以尿急癥狀為特征的癥候群，常伴有尿頻和夜尿癥狀，伴或不伴急迫性尿失禁。陰道使用雌激素對(duì)改善尿急、尿頻癥狀有優(yōu)勢(shì)<2+>，推薦抗膽堿能藥物與局部雌激素聯(lián)合使用作為治療絕經(jīng)后女性O(shè)AB的一線藥物[66]，同時(shí)結(jié)合生活方式改變及膀胱訓(xùn)練[A]。補(bǔ)充雌激素常與盆底鍛煉、子宮托、盆底手術(shù)聯(lián)合使用，改善膠原合成和陰道上皮萎縮癥狀，但在子宮脫垂治療有效性方面缺乏證據(jù)。8.3絕經(jīng)女性的性健康和避孕8.3.1絕經(jīng)女性的性健康絕經(jīng)癥狀與絕經(jīng)期婦女生活質(zhì)量密切相關(guān)。增齡和性激素水平的下降導(dǎo)致了絕經(jīng)期婦女性功能障礙(female sexual dysfunction, FSD)發(fā)生率增高，心理和社會(huì)因素也有影響[67][B]。絕經(jīng)期FSD的最常見表現(xiàn)是性欲減退，其次是與生殖道萎縮相關(guān)的性交困難和疼痛[68][C]。8.3.1.1 MHT可改善輕度至中度FSD(尤其在疼痛方面)[69][A]，替勃龍也對(duì)FSD具有治療價(jià)值[70][A]。睪酮治療可能對(duì)性欲和/或性興奮缺乏的婦女有用[71][A]。8.3.1.2陰道保濕和潤(rùn)滑劑能夠有效治療輕度至中度陰道干燥以緩解性交時(shí)的不適和疼痛[2][B]。8.3.2圍絕經(jīng)期避孕沒有具體針對(duì)年齡的避孕方法禁忌證。復(fù)方口服避孕藥可在避孕同時(shí)緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀，緩解陰道干澀，但高齡女性使用復(fù)方口服避孕藥的潛在血栓風(fēng)險(xiǎn)高于年輕女性[C]，選擇屏障法避孕更安全。孕激素宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNG-IUS)長(zhǎng)效、可逆，可提供圍絕經(jīng)期的高效避孕(失敗率<>[72][A]。不推薦絕經(jīng)后女性使用復(fù)方口服避孕藥代替MHT，復(fù)方口服避孕藥更高的雌激素活性可能導(dǎo)致心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加[D]，且對(duì)骨骼的保護(hù)作用不及MHT[72]。9早發(fā)性卵巢功能不全POI指女性在40歲前卵巢功能衰退的臨床綜合征，以停經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)4個(gè)月、間隔>4周，連續(xù)2次FSH>25 U/L為主要特征[73,74]。40歲以下和30歲以下女性POI的發(fā)病率分別為1%和0.1%[75]。由于雌激素水平下降更早出現(xiàn)，POI患者低雌激素相關(guān)問題如骨質(zhì)疏松、心血管、泌尿生殖道健康問題及認(rèn)知功能減退問題風(fēng)險(xiǎn)更大。POI女性MHT獲益更多，風(fēng)險(xiǎn)更小。只要POI患者無(wú)禁忌證，應(yīng)給予性激素補(bǔ)充治療(hormone replacement therapy, HRT)至普通女性自然絕經(jīng)的平均年齡，之后按照MHT原則進(jìn)行[B]。POI患者年輕時(shí)需要相對(duì)較大劑量的雌激素[76]，推薦劑量為17β-雌二醇2 mg/d、結(jié)合雌激素1.25 mg/d或經(jīng)皮雌二醇75～100 μg/d。由于患者診斷POI后仍有5%的懷孕幾率[77]，在POI早期有避孕需求者可考慮短期應(yīng)用復(fù)方口服避孕藥(compound oral contraceptives,COCs)，但不宜長(zhǎng)期應(yīng)用。HRT與COCs相比，對(duì)骨骼及代謝更有利[78]<1->。10小結(jié)卵巢功能衰退將給女性帶來(lái)長(zhǎng)期健康危害，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。因此，絕經(jīng)管理理應(yīng)成為婦產(chǎn)科專業(yè)工作者的必然使命。應(yīng)針對(duì)不同需求和不同基礎(chǔ)健康狀態(tài)，采用最適宜于患者的措施改善相關(guān)癥狀，減輕由于雌激素缺乏帶來(lái)的長(zhǎng)期不良影響，讓絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期婦女更具尊嚴(yán)地生活。參與制定本指南的專家組名單(按姓氏漢語(yǔ)拼音排序)曹媛(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院)陳蓉(北京協(xié)和醫(yī)院)陳子江(山東省立醫(yī)院)丁巖(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)符書馨(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院)郭雪桃(山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院)惠英(北京醫(yī)院)金敏娟(浙江省湖州市婦幼保健院)馬穎(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院)雷小敏(三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院)李佩玲(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)林元(福建省婦幼保健院)呂淑蘭(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院)羅敏(北京協(xié)和醫(yī)院)穆玉蘭(山東省立醫(yī)院)任慕蘭(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院)阮祥燕(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院)史惠蓉(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院)舒寬勇(江西省婦幼保健院)唐良萏(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)王世宣(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院)吳潔(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)謝梅青(中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院)徐春琳(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院)徐克惠(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院)徐苓(北京協(xié)和醫(yī)院)楊欣(北京大學(xué)人民醫(yī)院)陰春霞(長(zhǎng)春市婦產(chǎn)醫(yī)院)郁琦(北京協(xié)和醫(yī)院)張紹芬(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院)張淑蘭(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院)張學(xué)紅(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院)張雪玉(寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院)張治芬(杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院)周紅林(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院)朱瑾(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院)主要執(zhí)筆人謝梅青(中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院)陳蓉(北京協(xié)和醫(yī)院)任慕蘭(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院)參考文獻(xiàn)[1]de 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J Clin Endocrinol Metab,2016,101:3497- 3505.2018 Chinese Guidelineon Menopause Managementand Menopause Hormone TherapyMenopause Group, Obstertrics and Gynecology Branch, Chinese Medical AssociationDepartment of Obstetrics and Gynecology, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences &Peking Union Medical College, Beijing 100730, ChinaCorresponding author:YU Qi Tel: 010- 69155012，E-mail：yuqimd@163.com【Abstract】This guideline has been announced by experts of Menopause Group, Obstetrics and Gynecology Branch, Chinese Medical Association on menopause management and menopause hormone therapy (MHT) to help healthcare professionals in optimizing their management of transitionally menopausal and postmenopausal women. New results on MHT and menopause management after 2012 as well as all of the important information from main international guidelines were reviewed. Levels of evidence and grades of recommendations were also included. The standardized MHT flowcharts of diagnosis and treatment were retained and improved from the last version. The menopause staging system, Stages of Reproductive Aging Workshop +10 (STRAW+10), was added to facilitate the understanding on clinical, biological, and endocrine changes in the reproductive aging process for doctors in this field. Vasomotor symptoms (VMS), genitourinary syndrome of menopause, and prevention of menopause-related low bone mass and osteoporosis were reconfirmed as the indications for MHT. The risks of MHT depend on types, dosages, time of use, management, start-up time, and whether progesterone is used. To maximize the benefits and minimize the risks, MHT should be individualized based on the updated evidence, and the benefit-risk ratio should be reassessed annually. For women within 10 years after menopause, or younger than 60 years old with no contraindications, MHT for the treatment of VMS and prevention of bone loss and fractures has the most favorable benefit-risk ratio. Premature ovarian insufficiency patients should be treated with hormone replacement therapy till the average age of natural menopause and followed by the postmenopausal MHT.【Keywords】guideline; menopause; menopause hormone therapy; hormone replacement therapy; vasomotor symptoms；breast cancer; cardiovascular disease; cognition; genitourinary syndrome of menopauseMedJPUMCH,2018,9(6):512-525本指南同期發(fā)布于《中華婦產(chǎn)科雜志》2018年第11期基金項(xiàng)目：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)與健康科技創(chuàng)新工程(2017- 12M- 1- 002)；國(guó)家重點(diǎn)研究發(fā)展計(jì)劃(973計(jì)劃) (2018YFC1002105)DOI：10.3969/j.issn.1674-9081.2018.06.007【文章編號(hào)】1674-9081(2018)06-0512-14【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【中圖分類號(hào)】R711通信作者：郁琦電話：010- 69155012，E-mail：yuqimd@163.com中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京1007302020年10月16日13692
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吳桂珠主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 婦科 隨著人口的老齡化趨勢(shì)，女性絕經(jīng)后時(shí)段延長(zhǎng)，絕經(jīng)后雌激素缺乏所導(dǎo)致血管舒縮癥狀、泌尿生殖道萎縮癥狀、認(rèn)知功能障礙、睡眠障礙和骨密度降低等方面對(duì)女性的影響越來(lái)越受到關(guān)注。國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南及共識(shí)均認(rèn)為，絕經(jīng)激素治療（MHT）是解決上述問題的最有效方案，其應(yīng)用亦日漸廣泛。 那么MHT對(duì)婦科惡性腫瘤的發(fā)生及預(yù)后的影響如何？同時(shí)，隨著婦科惡性腫瘤發(fā)病趨于年輕化，腫瘤治療導(dǎo)致的醫(yī)源性絕經(jīng)所造成的各種低雌相關(guān)問題又嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，這些患者能否應(yīng)用MHT？也成為臨床婦科醫(yī)生和婦科惡性腫瘤患者越來(lái)越關(guān)注的問題。近年來(lái)，許多流行病學(xué)專家對(duì)MHT的應(yīng)用存在爭(zhēng)議。 盡管2002年婦女健康倡議（WHI）發(fā)表的研究結(jié)果顯示，MHT增加乳腺癌、心臟病、卒中和靜脈血栓栓塞癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，建議停止長(zhǎng)期使用以預(yù)防為主要目的的雌孕激素處方。但仍認(rèn)為MHT能明顯改善潮熱、失眠等絕經(jīng)癥狀，益處還是大于風(fēng)險(xiǎn)的。鑒于此，MHT猶如一把雙刃劍，如何選擇合適的應(yīng)用群體，選擇最佳個(gè)體化治療方案，充分評(píng)估MHT與婦科惡性腫瘤之間的相互制約關(guān)系，在利弊之間找到最恰當(dāng)?shù)钠胶恻c(diǎn)，將成為成功實(shí)施MHT的關(guān)鍵。 因此女性朋友，如果需要絕經(jīng)后的激素替代治療，一定要到醫(yī)院讓醫(yī)生給予全面評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)及利弊后再考慮用藥。2020年06月17日1728
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