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龐福佳副主任藥師 廣元市中醫(yī)醫(yī)院 臨床藥學(xué) ??雌激素對于女性機(jī)體發(fā)揮著廣泛的生理作用，除了作用于生殖系統(tǒng)外，還作用于其他靶器官，包括骨骼、心血管、中樞神經(jīng)、肝臟和皮膚及其附屬物等，對這些器官的生長、發(fā)育和功能均發(fā)揮著重要的作用。絕經(jīng)或其他原因造成的卵巢功能減退，可使雌激素缺乏，進(jìn)而影響這些靶器官的發(fā)育和功能，應(yīng)針對適宜人群，在醫(yī)生指導(dǎo)下，采用相應(yīng)的雌激素補(bǔ)充治療。雌二醇凝膠經(jīng)皮給藥優(yōu)勢：經(jīng)皮雌激素的使用，與靜脈血栓危險(xiǎn)增加無關(guān)；對血脂無影響；不增加冠心病風(fēng)險(xiǎn)。雌二醇凝膠臨床應(yīng)用：圍絕經(jīng)期雌激素缺乏且無禁忌證者，如自然絕經(jīng)，有嚴(yán)重高血壓、糖尿病、高甘油三脂血癥、膽囊疾病等慎用情況者，使用經(jīng)皮雌激素治療風(fēng)險(xiǎn)可能更低。對于患慢性病、正在使用肝酶誘導(dǎo)藥物、不能口服或者不愿每天服藥者，如需要激素補(bǔ)充治療且沒有禁忌證的患者，可以考慮使用雌二醇凝膠。雌二醇凝膠用法、用量：每天早晨或晚間涂凝膠于手臂、肩部、頭頸部、腹部或大腿部及臉部，涂后約2min即干，無刺激、無色或乳白色，沐浴后使用最好，具體藥物劑量需要根據(jù)治療目的調(diào)整，1劑量尺相當(dāng)于2.5g凝膠，含雌二醇1.5mg。用于雌激素缺乏時(shí)的補(bǔ)充通常使用半劑量尺至一劑量尺，須在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。本品療程為每個月24-28天，醫(yī)生可以對療程做適當(dāng)調(diào)整。若忘記使用，請勿私自增加劑量以補(bǔ)償遺漏的劑量，按照處方劑量繼續(xù)治療，或遵醫(yī)囑。長期應(yīng)用注意事項(xiàng)（1）雌二醇凝膠為含有酒精的膠狀物，用藥期間應(yīng)注意避免使用任何影響涂藥部位皮膚的藥物、皮膚清潔劑、酒精含量高的潔膚品和角質(zhì)層分離劑以及護(hù)膚品。（2）偶有報(bào)道涂抹部位皮膚發(fā)紅、刺激或輕度短暫的紅斑，遇到這種情況，應(yīng)注意涂抹于其他部位，如這種不良反應(yīng)繼續(xù)，則應(yīng)考慮抗過敏調(diào)理改善后再治療。（3）治療過程中停止用藥階段可能出現(xiàn)與月經(jīng)相似的陰道出血，請向醫(yī)生報(bào)告。?參考文獻(xiàn)：《雌二醇凝膠臨床應(yīng)用指導(dǎo)建議》中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會絕經(jīng)學(xué)組02月10日
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鄧曉惠主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 中國女性絕經(jīng)的平均年齡在48~52歲，約90%的女性在45~55歲之間絕經(jīng)。絕經(jīng)后雌激素水平下降及缺乏會導(dǎo)致女性出現(xiàn)一系列絕經(jīng)相關(guān)癥狀，其中生殖道及泌尿系統(tǒng)的癥狀及體征，稱為絕經(jīng)生殖泌尿綜合征，生殖系統(tǒng)癥狀包括生殖道干燥、燒灼、刺激以及陰道缺乏潤滑導(dǎo)致的性問題和疼痛；泌尿系統(tǒng)癥狀包括尿急、尿頻、尿痛和反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染?？诜蚪?jīng)皮使用雌激素和孕激素可以改善全身癥狀和局部癥狀，對于僅有生殖道及泌尿系統(tǒng)相關(guān)癥狀，或因?yàn)榛既橄侔┑却萍に叵嚓P(guān)疾病的女性，為改善局部癥狀，可以使用經(jīng)陰道雌激素。經(jīng)陰道雌激素不同于口服或經(jīng)皮的雌激素制劑，很少進(jìn)入血液中，但改善局部癥狀很有效。經(jīng)陰道雌激素制劑有膠丸、栓劑、乳膏，等，常用藥物有：普羅雌烯、雌三醇、結(jié)合雌激素。用藥頻次建議按照說明書的推薦劑量每天使用，連續(xù)使用2~3周，癥狀緩解后改為2~3次/周，或根據(jù)療效逐漸遞減每周使用次數(shù)。普羅雌烯屬于嚴(yán)格局部作用的雌激素，不刺激子宮內(nèi)膜增生，乳腺癌患者必要時(shí)可以在醫(yī)生指導(dǎo)下使用；雌三醇對子宮內(nèi)膜刺激小，對血漿雌二醇水平影響很?。唤Y(jié)合雌激素輕微升高血漿雌激素水平，可輕度影響子宮內(nèi)膜。短期局部應(yīng)用雌激素陰道制劑，無需加用孕激素。建議初始使用3個月后，做陰道超聲監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度，如果內(nèi)膜厚度超過6mm，可以使用孕激素10天轉(zhuǎn)化內(nèi)膜撤退出血。如果使用經(jīng)陰道雌激素過程中出現(xiàn)陰道出血或超聲顯示子宮內(nèi)膜回聲異常，需要停藥，進(jìn)一步檢查明確原因。長期使用（6個月以上）者應(yīng)做超聲監(jiān)測子宮內(nèi)膜。陰道局部雌激素治療可改善中或重度陰道萎縮癥狀，預(yù)防反復(fù)尿路感染，減少尿急、尿頻、膀胱過度活動癥和尿失禁，規(guī)范使用經(jīng)陰道雌激素對于改善局部癥狀安全有效。參考文獻(xiàn)：《中國絕經(jīng)管理與絕經(jīng)激素治療指南》2023版2024年06月06日176
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歐陽一芹副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 婦產(chǎn)科 嗯，可以的，是這樣子的，陰道干澀的話有，嗯，有不同年齡階段都有可能會有，但最常見的還是在圍絕經(jīng)期，就是雌激素下降之后開始開始出現(xiàn)，那么呃，很多女性呢，就是會問我這個進(jìn)入我們的老一些老病人也會問我，他就年紀(jì)大了之后啊，這個泌尿生殖到綜合征就開始出現(xiàn)，包括反復(fù)的尿路感染。 包括陰道干澀，局部疼痛和同房的一個困難，那么這個呢，有兩個方法可以改善，一個就是您提到的這個潤滑劑，潤滑劑還是可以用的，包括有時(shí)候我們醫(yī)院里面實(shí)在沒有潤滑劑，就會給大家開一些利多卡伊的凝膠，它也有潤滑的作用。那么第二個呢，就是可以局部運(yùn)用一點(diǎn)雌激素軟膏，那么局部的雌激素軟膏或者去雌激素的運(yùn)用呢，在最開始很多女性可能會覺得，哎，局部有那種就是雌激素用完之后呢，它會有充血水腫嘛，會有那種呃，就是呃瘙癢，或者是說有局部的這種嗯，膨脹感，那么這個呢，就是中國女性能不能耐受呢？有一部分女性只能耐受，有一部分女性就耐受度沒那么好。 那么所以你可以用的方法有兩種，一個是潤滑劑，潤滑劑如果你覺得在外面買的這個商品化的不安全，可以到醫(yī)院里面來開一點(diǎn)這種利多利多卡因凝膠啊，這個也是可以的，它是可以擠進(jìn)去的。那么第二呢就是用一些雌激素2024年05月12日120
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李定祝副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-云南 婦產(chǎn)科 絕經(jīng)激素治療究竟可以用多長時(shí)間？要回答這個問題，首先需要明確一下患者的需求到底是什么？1.只想緩解更年期癥狀的：如果只是想緩解潮熱汗出、煩躁等相關(guān)更年期癥狀的人，使用一至兩年可能就可以了。2.如果想獲得骨骼心血管保護(hù)的：需要長期服藥。服藥期間，雌激素對骨骼、心血管等保護(hù)作用會持續(xù)存在。但停藥后，這種保護(hù)就消失了。3.比較年輕的患者：對于一些卵巢功能提早出現(xiàn)減退的患者，比如40歲以前發(fā)病的卵巢早衰患者，或者40-45歲出現(xiàn)絕經(jīng)的早絕經(jīng)女性。在排除禁忌癥的情況下，可以考慮用藥至48歲左右（大概相當(dāng)于我們的平均絕經(jīng)年齡）。4.年紀(jì)再長一些的患者：比如張女士，從46歲開始絕經(jīng)激素治療，目前已經(jīng)堅(jiān)持了5年，一直感覺良好。每年體檢乳腺、血液生化指標(biāo)、頸動脈超聲等都不錯。那王女士還能在用幾年激素治療呢？有沒有說到了幾歲就一定要停藥？回答是：沒有！目前目前相關(guān)指南規(guī)定：對于已經(jīng)在進(jìn)行絕經(jīng)激素治療的患者，只要每年定期體檢，排除相關(guān)的禁忌癥，評估受益大于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可以在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下繼續(xù)用藥。2024年05月09日405
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楊慧云主任醫(yī)師 宜興市人民醫(yī)院 婦科 作者：陳蓉單位：北京協(xié)和醫(yī)院婦科內(nèi)分泌與生殖中心基金項(xiàng)目：中央高水平醫(yī)院臨床科研業(yè)務(wù)費(fèi)(2022-PUMCH-B-123)文章擬發(fā)表于《協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志》第3期受經(jīng)濟(jì)繁榮、醫(yī)療水平大幅提升、社會長期穩(wěn)定等諸多因素影響，中國女性的預(yù)期壽命近半個多世紀(jì)以來得到了大幅延長。根據(jù)最新預(yù)測模型，到2035年中國大陸地區(qū)的人均預(yù)期壽命將達(dá)到81.3歲，部分地區(qū)女性的預(yù)期壽命將超過90歲[1]，故從50歲左右開始的絕經(jīng)后期已成為女性整個生命周期中最長的階段。絕經(jīng)相關(guān)癥狀不僅影響女性絕經(jīng)前后這一時(shí)期的身心健康，對整個老年階段的健康狀況都將產(chǎn)生較大影響。此外，絕經(jīng)還將影響社會生產(chǎn)力以及家庭的和諧穩(wěn)定，并可能增加醫(yī)療費(fèi)用支出。在全球范圍內(nèi)，中國絕經(jīng)管理起步相對較晚，但經(jīng)過20余年的不懈努力，大眾對于絕經(jīng)管理的重視度已顯著提升，越來越多的圍絕經(jīng)期女性選擇主動就醫(yī)。為了幫助各級醫(yī)生更好地管理和防治絕經(jīng)相關(guān)癥狀及疾病，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會絕經(jīng)學(xué)組近期發(fā)表了《中國絕經(jīng)管理及絕經(jīng)激素治療指南2023版》（下文簡稱“2023版指南”）[2]。此次更新距上一版指南[3]發(fā)布已過去5年，在此期間國內(nèi)外不斷有新的證據(jù)積累[4-6]以及新的指南發(fā)表[7-8]，因此2023版指南內(nèi)容亦有較多變化。本文對此版指南的核心要點(diǎn)，尤其是更新要點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)解讀，以期更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。1.2023版指南更加適應(yīng)中國國情中國女性的更年期癥狀與歐美女性明顯不同，其生活方式和疾病譜與西方女性相比亦存在較大差異，例如中國女性乳腺癌發(fā)病年齡更早并與卵巢功能衰退的時(shí)間高度重合，靜脈血栓栓塞發(fā)病率更低等。此外，中國與西方國家可供選擇的藥物種類存在一定差別，且東西方國家對衰老和絕經(jīng)的傳統(tǒng)觀點(diǎn)亦明顯不同，這均會影響患者最終的治療選擇。2023版指南綜合了國內(nèi)外最新證據(jù)，并結(jié)合中國國情，是更適用于中國女性和中國醫(yī)生的絕經(jīng)管理指南。本次指南修訂耗費(fèi)時(shí)間漫長，最主要的原因是修訂過程嚴(yán)格遵循指南制訂原則：（1）首先請專業(yè)的第三方公司協(xié)助收集最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并由臨床專家對證據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)梳理；（2）初稿經(jīng)過執(zhí)筆者20余次小型會議討論，并由全體學(xué)組老師把關(guān)、修改；（3）終稿經(jīng)2次專家組大會討論，并在投票后得以成文。2023版指南推薦意見采用更為簡潔的方式，兼顧研究證據(jù)級別和專家推薦強(qiáng)度：1類推薦為最高級別推薦，不僅基于高級別臨床研究證據(jù)，專家意見也高度一致；3類推薦為最弱推薦，無論基于何種級別證據(jù)，專家意見明顯分歧；2A和2B類推薦介于兩者之間。本版指南絕大多數(shù)推薦為1類或2A類，僅2處為2B類，無3類，說明該指南得到了專家們的一致認(rèn)可。此外，每部分內(nèi)容后均附有簡明扼要的“要點(diǎn)”總結(jié)，便于讀者在瀏覽時(shí)迅速抓住主要內(nèi)涵。2.關(guān)于絕經(jīng)及生殖衰老分期等相關(guān)名詞及特征描述鑒于歷史原因，絕經(jīng)領(lǐng)域的名詞用法一直較繁亂，2023版指南對此進(jìn)行了特別說明：1）“更年期”一詞多用于大眾科普教育，絕經(jīng)是更年期的標(biāo)志性事件，對應(yīng)的學(xué)術(shù)術(shù)語包括“圍絕經(jīng)期”“絕經(jīng)過渡期”“絕經(jīng)后期”等；（2）絕經(jīng)前后的一系列相關(guān)癥狀統(tǒng)稱為“絕經(jīng)綜合征”（既往稱為“更年期綜合征”），“圍絕經(jīng)期綜合征”在此版指南中未提及，因此建議棄用；（3）絕經(jīng)領(lǐng)域采用的性激素療法統(tǒng)稱為“絕經(jīng)激素治療”（MHT），僅當(dāng)應(yīng)用于早發(fā)性卵巢功能不全（POI）時(shí)才稱為“激素補(bǔ)充治療”（HRT）;（4）本版指南同時(shí)明確了一些英文名詞的中文翻譯，例如“systemicMHT”，既往直譯為“系統(tǒng)MHT”，在新版指南中根據(jù)內(nèi)涵改譯為“全身MHT”。為滿足臨床和科研需求，需對生殖衰老過程進(jìn)一步細(xì)化，2023版指南引用了目前國際公認(rèn)的“生殖衰老研討會+10（STRAW+10）”分期系統(tǒng)[9]，此部分內(nèi)容較上一版指南無明顯變化。絕經(jīng)是指月經(jīng)的永久性停止，屬回顧性臨床診斷。40歲以上女性停經(jīng)12個月，排除妊娠及其他可能導(dǎo)致閉經(jīng)的疾病后，即可臨床診斷絕經(jīng)。40~45歲之間絕經(jīng)為“早絕經(jīng)”，?40歲之前出現(xiàn)卵巢功能衰退的綜合征稱為POI，這是在中文指南性文件中首次提出“早絕經(jīng)”概念?！霸缃^經(jīng)”概念的提出，提示40~45歲之間絕經(jīng)比正常年齡絕經(jīng)危害更大，與POI一樣需要額外重視。指南中特設(shè)一節(jié)陳述了POI的診斷和治療問題，強(qiáng)調(diào)POI患者只要無禁忌證應(yīng)盡早開始HRT，并需采用相對于MHT標(biāo)準(zhǔn)劑量較高的雌激素用藥。2023版指南首次對中國女性的絕經(jīng)特征進(jìn)行了描述：中國女性開始進(jìn)入圍絕經(jīng)期的平均年齡為46歲，絕經(jīng)平均年齡為48~52歲，約90%的女性在45~55歲之間絕經(jīng)。中國女性常見的絕經(jīng)相關(guān)癥狀為乏力虛弱、易激惹、睡眠障礙、肌肉骨骼關(guān)節(jié)疼痛和潮熱出汗等。歐美女性中最常見的潮熱出汗，在中國女性中僅居第5位。大眾對于絕經(jīng)相關(guān)癥狀的持續(xù)時(shí)間并不清楚，經(jīng)常誤以為“時(shí)間較短”“忍忍就可以過去”；而實(shí)際上絕經(jīng)相關(guān)癥狀持續(xù)時(shí)間較長，以絕經(jīng)特征性的“潮熱出汗”癥狀為例，中位持續(xù)時(shí)間長達(dá)4.5年[10]。此版指南在說明絕經(jīng)的影響因素時(shí)明確指出：吸煙使絕經(jīng)年齡提前，產(chǎn)次≥2次使絕經(jīng)年齡略推后。這些數(shù)據(jù)對指導(dǎo)臨床實(shí)踐具有重要意義，有利于醫(yī)生在日常工作中對大眾進(jìn)行科普、宣傳，并對MHT的持續(xù)時(shí)間進(jìn)行初步預(yù)判。3.關(guān)于MHT指導(dǎo)原則、適應(yīng)證、禁忌證和慎用情況3.1指導(dǎo)原則2023版指南在介紹MHT具體內(nèi)容前亦首先提出了MHT的指導(dǎo)原則。與上一版指南一致的內(nèi)容包括：MHT是醫(yī)療措施，需有適應(yīng)證、無禁忌證才可應(yīng)用；MHT的獲益和風(fēng)險(xiǎn)與啟動時(shí)機(jī)密切相關(guān)；有子宮的女性MHT時(shí)應(yīng)加用足量足療程孕激素；MHT必須個體化；每年應(yīng)至少接受1次全面的獲益/風(fēng)險(xiǎn)評估；尚無證據(jù)支持限制MHT應(yīng)用的時(shí)間；僅為改善絕經(jīng)生殖泌尿綜合征（GSM）癥狀時(shí)建議首選陰道局部雌激素治療。兩點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行了更新：一是關(guān)于乳腺癌幸存者可否MHT，此版指南新增了“全身”兩個字，具體描述為“不推薦乳腺癌幸存者應(yīng)用全身MHT”，即乳腺癌幸存者可陰道局部應(yīng)用MHT，較前一版指南完全禁用任何形式MHT具有本質(zhì)上的差別；二是關(guān)于腹部脂肪增加的問題，雌激素治療可減少絕經(jīng)相關(guān)腹部脂肪堆積，減少總體脂肪量，提高胰島素敏感性，降低2型糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2023版指南在上一版“絕經(jīng)后”的基礎(chǔ)上新增了“圍絕經(jīng)期”，更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)仃U明了脂肪代謝相關(guān)改變時(shí)間，具體描述為“圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后腹部脂肪增加與雌激素水平降低有關(guān)”。3.2適應(yīng)證關(guān)于MHT的適應(yīng)證，2023版指南較上一版發(fā)生了明顯改變。除原有的３條適應(yīng)證（絕經(jīng)相關(guān)癥狀、GSM、低骨量及骨質(zhì)疏松癥）外，新增了第４條“過早的低雌激素狀態(tài)”。過早的低雌激素狀態(tài)包括POI、下丘腦垂體閉經(jīng)、手術(shù)絕經(jīng)等。此類患者經(jīng)評估后如無禁忌證應(yīng)盡早開始HRT，并需給予相對于MHT標(biāo)準(zhǔn)劑量更高的雌激素，推薦級別為2A類。將“過早的低雌激素狀態(tài)”直接列為適應(yīng)證，意味著此類患者即使無明顯的全身癥狀或局部癥狀，只要無禁忌證即可給予HRT，表明治療更為積極主動。關(guān)于適應(yīng)證的描述則更為具體。例如，關(guān)于絕經(jīng)相關(guān)癥狀的適應(yīng)證，上一版指南僅列出了癥狀種類，2023版指南將不同癥狀根據(jù)推薦級別進(jìn)行了分類：月經(jīng)紊亂、血管舒縮癥狀、睡眠障礙、疲乏無力、情緒障礙列為1類推薦，而軀體癥狀（如胸悶、氣短、心悸、肌肉關(guān)節(jié)痛、咽部異物感、皮膚異常感覺等）列為2A類推薦，并強(qiáng)調(diào)需由相關(guān)?？圃\治、排除器質(zhì)性疾病后再考慮與絕經(jīng)相關(guān)；關(guān)于骨骼方面的適應(yīng)證，2023版指南明確了如下情況：骨質(zhì)疏松癥高危因素、低骨量、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥及有骨折風(fēng)險(xiǎn)，且具體列舉了骨質(zhì)疏松癥高危因素，包括絕經(jīng)尤其是早絕經(jīng)、POI、脆性骨折家族史、維生素D及鈣等營養(yǎng)攝入不足、低體質(zhì)量（體質(zhì)量指數(shù)＜18.5kg/m2）、缺乏運(yùn)動、吸煙、過度飲酒等不良生活習(xí)慣，一些影響骨代謝的慢性疾病及長期服用糖皮質(zhì)激素藥物等。3.3禁忌證和慎用情況2023版指南將MHT禁忌證從原有的８條減為６條，具體為：已知或可疑妊娠、原因不明的陰道流血、已知或可疑患有乳腺癌、已知或可疑患性激素依賴性惡性腫瘤、最近6個月內(nèi)患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全，原2條禁忌證“血卟啉癥、耳硬化癥”“現(xiàn)患腦膜瘤”調(diào)整為慎用情況。《中國絕經(jīng)管理與絕經(jīng)激素治療指南》中歷來涵蓋“MHT慎用情況”。圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后期女性往往已患有子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等疾病，臨床上很多醫(yī)生和患者會擔(dān)心MHT對此類疾病的影響。需明確指出的是，慎用情況并非禁忌證，存在慎用情況時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊，選擇個體化的MHT方案，并加強(qiáng)監(jiān)測和隨訪，力爭獲益大于風(fēng)險(xiǎn)。在上一版指南中，已有針對慎用情況的具體解釋，2023版指南對部分內(nèi)容又進(jìn)行了更新，例如，上一版指南特別強(qiáng)調(diào)子宮肌瘤大小對MHT的影響，認(rèn)為＞5cm應(yīng)用MHT手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可能增加，2023版指南則不再強(qiáng)調(diào)子宮肌瘤的具體大小，主要理由是子宮肌瘤的手術(shù)指征并不完全取決于肌瘤大小，MHT后子宮肌瘤雖然可能增大，但多數(shù)不改變是否手術(shù)這一抉擇。此外，2023版指南在原有的“子宮內(nèi)膜異位癥”條目中增加了“子宮腺肌病”內(nèi)容；將原有廣泛的“膽囊疾病”修改為具體的“膽石癥”；將原有的“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”條目擴(kuò)展為“免疫系統(tǒng)疾病”，在系統(tǒng)性紅斑狼瘡的基礎(chǔ)上增加了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。此版指南總體更加重視血栓相關(guān)問題，建議所有擬MHT者均應(yīng)梳理血栓形成的危險(xiǎn)因素、血栓栓塞的個人史及家族史；為便于基層?jì)D產(chǎn)科醫(yī)生和絕經(jīng)管理醫(yī)生進(jìn)行臨床決策，指南還列出了血栓形成的具體危險(xiǎn)因素，包括抗磷脂綜合征、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、慢性心肺疾病、慢性腎病、肥胖、手術(shù)、肢體制動或長期臥床、多發(fā)性外傷、骨折等。4.關(guān)于MHT的治療藥物、方案和隨診4.1治療藥物考慮到我國幅員遼闊，不同地區(qū)的絕經(jīng)管理和MHT應(yīng)用水平并不均衡，因此2023版指南詳細(xì)介紹了目前可及的所有藥物。以雌激素為例，不僅介紹了常用的17β-雌二醇、戊酸雌二醇和結(jié)合雌激素，還包括相對不常用的尼爾雌醇和苯甲酸雌二醇，對于國內(nèi)尚未上市的普拉睪酮陰道栓、巴多昔芬/結(jié)合雌激素也作了簡要介紹。雌激素的劑型涵蓋口服、經(jīng)皮、經(jīng)陰道和針劑，2023版指南強(qiáng)調(diào)了經(jīng)皮雌激素的優(yōu)點(diǎn)：避免口服藥的肝臟首過效應(yīng)，減少對肝臟合成蛋白質(zhì)及凝血因子生成的影響；相對于口服，經(jīng)皮雌激素的靜脈血栓、心血管事件、膽囊疾病風(fēng)險(xiǎn)均顯著降低。介紹孕激素時(shí)，按照天然孕激素和合成孕激素分類，且對不同合成孕激素的特點(diǎn)進(jìn)行了說明：地屈孕酮是逆轉(zhuǎn)孕酮衍生物，最接近天然孕激素，口服生物利用度高；屈螺酮具有較強(qiáng)的抗鹽皮質(zhì)激素作用和一定的抗雄激素作用。2023版指南還特別介紹了一種特殊的孕激素裝置——左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)（LNG-IUS）。藥物部分另一重大更新是將替勃龍單獨(dú)列出。替勃龍因其應(yīng)用的臨床對象、產(chǎn)生的臨床效果與雌孕激素連續(xù)聯(lián)合方案相仿，均適用于絕經(jīng)后1年以上的女性且均不產(chǎn)生月經(jīng)樣出血，故既往指南中往往僅提及雌孕激素連續(xù)聯(lián)合方案而不提及替勃龍。然而在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，很多基層醫(yī)生誤認(rèn)為替勃龍就是一種雌孕激素連續(xù)聯(lián)合方案，而事實(shí)上，替勃龍是一種單一的化合物（7-甲基-異炔諾酮），口服后代謝為3ɑ-羥基替勃龍、3β-羥基替勃龍和Δ4-異構(gòu)體3種化合物，可在不同組織中產(chǎn)生雌激素、孕激素和較弱的雄激素活性。因此2023版指南凡涉及替勃龍?zhí)?，均單?dú)列出。4.2治療方案2023版指南對于不同情況下的MHT方案選擇均給出了具體推薦，這在既往指南中從未明確陳述過。對于過早的低雌激素狀態(tài)，建議以雌孕激素序貫方案為主，雌激素劑量應(yīng)高于正常絕經(jīng)女性的MHT常規(guī)用量，且強(qiáng)調(diào)孕激素用量需與雌激素匹配，以充分保護(hù)子宮內(nèi)膜。對于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后早期健康女性，推薦使用標(biāo)準(zhǔn)劑量或低劑量雌激素+地屈孕酮或黃體酮序貫方案。絕經(jīng)1年后，如不愿有月經(jīng)樣出血，也可選擇連續(xù)聯(lián)合方案或替勃龍方案。對于絕經(jīng)后晚期的健康女性，可選擇低劑量雌激素+地屈孕酮/黃體酮連續(xù)聯(lián)合方案或替勃龍方案，雌激素用藥優(yōu)先選擇經(jīng)皮途徑。對于體質(zhì)量指數(shù)＞25kg/m2的超重或肥胖且患有代謝綜合征或高血壓女性，優(yōu)先選用低劑量或超低劑量含經(jīng)皮雌激素的方案。絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后早期女性可采用周期序貫或連續(xù)序貫方案，絕經(jīng)后晚期建議采用連續(xù)聯(lián)合方案。4.3隨診上一版指南已經(jīng)創(chuàng)新性地納入了診療流程圖，2023版指南中的診療流程圖則更為細(xì)化，讀者直接看流程圖即可掌握患者從初診、檢查、處理到隨訪的相應(yīng)內(nèi)容。隨訪相關(guān)內(nèi)容中還給出了具體的停藥指征：（1）出現(xiàn)了MHT的禁忌證；（2）繼續(xù)應(yīng)用MHT弊大于利；（3）患者拒絕或無法堅(jiān)持規(guī)范用藥。采用無月經(jīng)方案時(shí)可隨時(shí)停藥，序貫方案非緊急情況建議周期結(jié)束后再停藥。2023版指南更加重視MHT的非預(yù)期出血和子宮內(nèi)膜厚度問題，強(qiáng)調(diào)在治療前需常規(guī)評估子宮內(nèi)膜，對于內(nèi)膜≥4mm的患者建議先使用孕激素，撤退后再開始MHT，可減少非預(yù)期出血的發(fā)生；MHT啟用6個月內(nèi)出現(xiàn)非預(yù)期子宮出血，可通過調(diào)整雌/孕激素的劑量、使用時(shí)長或更換孕激素種類等方法減少出血發(fā)生率；MHT超過6個月仍有非預(yù)期出血，建議經(jīng)陰道超聲評估，必要時(shí)宮腔鏡檢查和/或子宮內(nèi)膜活檢；對于MHT過程中無非預(yù)期出血的女性，建議以子宮內(nèi)膜厚度≥8mm作為評估閾值[11]。5.MHT相關(guān)獲益和風(fēng)險(xiǎn)對于絕經(jīng)相關(guān)的血管舒縮癥狀，MHT是最有效的治療措施。中成藥/植物藥、選擇性５-羥色胺再攝取抑制劑、選擇性５-羥色胺和去甲腎上腺素雙重再攝取抑制劑以及可樂定、植物雌激素等非激素治療也有一定效果，適用于存在MHT禁忌證、暫不適合MHT或?qū)HT有顧慮而不愿意使用者。對于精神心理問題，MHT能夠改善絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期女性的情緒障礙，但尚無臨床證據(jù)支持單用MHT可治療抑郁癥。對于其他軀體癥狀應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作診療，需相關(guān)科室協(xié)助排除器質(zhì)性疾病后再行MHT，某些情況下不能確認(rèn)或排除器質(zhì)性病變時(shí)也可通過短暫的試驗(yàn)性MHT加以鑒別診斷。針對圍絕經(jīng)期異常子宮出血、GSM、圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后女性性健康及避孕問題，國內(nèi)已存在相應(yīng)的指南或?qū)＜夜沧R[12-14]，2023版指南亦建議參照相應(yīng)內(nèi)容，在此不再贅述。針對MHT的長期獲益和風(fēng)險(xiǎn)，2023版指南強(qiáng)調(diào)：MHT對骨健康具有保護(hù)作用，應(yīng)用時(shí)間至少需3~5年；MHT對心血管的影響與啟動時(shí)機(jī)密切相關(guān)，對于年齡＜60歲、絕經(jīng)10年內(nèi)且無心血管系統(tǒng)疾病的女性，啟用MHT不增加冠心病和卒中風(fēng)險(xiǎn)，且能夠降低冠心病死亡率和全因死亡率；MHT相關(guān)的靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡增長而增加，且與肥胖程度呈正相關(guān)，對于高危女性，經(jīng)皮雌激素可能更安全；對于認(rèn)知減退和阿爾茨海默癥，盡早啟動MHT有益，特別是對于手術(shù)絕經(jīng)的女性，晚啟動可能會對認(rèn)知功能產(chǎn)生不利影響，增加發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；MHT可降低絕經(jīng)后女性空腹血糖和胰島素抵抗，增加胰島素敏感性，有助于血糖控制，減少或延緩發(fā)展為2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，且MHT可改善脂代謝異常，減少腹部脂肪堆積和總體脂肪量，有助于降低代謝綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。伴有代謝綜合征的肥胖女性有更高的血栓風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)優(yōu)先選擇經(jīng)皮雌激素治療。目前尚無充分證據(jù)證實(shí)雌激素對關(guān)節(jié)炎具有保護(hù)作用。肌少癥近年來廣受重視，但MHT治療肌少癥的作用仍存在爭議。因長期以來MHT與乳腺癌的關(guān)系廣受關(guān)注，且在此次修訂周期內(nèi)有數(shù)篇重量級文獻(xiàn)[4-6]發(fā)表，故2023版指南采用較大篇幅描述了MHT與乳腺癌的關(guān)系。首先，乳腺癌是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，由于我國女性乳腺癌發(fā)病年齡較輕，與絕經(jīng)管理的目標(biāo)人群高度重疊，因此無論是否行MHT，均應(yīng)充分重視中年女性的乳腺癌篩查；其次，MHT與乳腺癌的關(guān)系復(fù)雜，具體的MHT方案、藥物、用藥持續(xù)時(shí)間以及患者本身特征均可能對乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生影響，指南中將MHT與常見不良生活方式對于乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)影響進(jìn)行了對比，強(qiáng)調(diào)雌、孕激素聯(lián)合應(yīng)用輕度增加乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)（屬于罕見級別，＜1‰），增加的風(fēng)險(xiǎn)略高于每天1杯葡萄酒但小于每天2杯葡萄酒，與肥胖和活動少的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)[7]，這樣具體而形象的描述，有助于大眾和基層醫(yī)生理解二者之間的關(guān)系。乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)可能與孕激素種類有關(guān)，含天然黃體酮或地屈孕酮的MHT方案較含其他合成孕激素方案相關(guān)的乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)低。乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)還與MHT使用時(shí)長有關(guān)，隨著用藥時(shí)間延長，應(yīng)用合成孕激素的MHT所致乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)有所增加，但長期MHT數(shù)據(jù)仍較少。對于乳腺癌幸存者，應(yīng)重視其低雌激素相關(guān)癥狀管理，但不建議全身應(yīng)用MHT；改善GSM癥狀首選陰道潤滑劑和保濕劑，如不能緩解，建議選擇嚴(yán)格陰道局部作用的雌激素——普羅雌烯膠丸或乳膏。MHT時(shí)應(yīng)加用足量足療程的孕激素以保護(hù)子宮內(nèi)膜。雌孕激素序貫治療若每月孕激素使用天數(shù)不短于10d，5年內(nèi)不增加子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)，5年以上風(fēng)險(xiǎn)逐年增加；雌孕激素連續(xù)聯(lián)合治療不增加子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)。有絕經(jīng)癥狀的早期子宮內(nèi)膜樣腺癌手術(shù)后患者可考慮應(yīng)用MHT，現(xiàn)有證據(jù)表明不增加腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、新發(fā)腫瘤風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)。MHT不增加子宮頸鱗癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可改善子宮頸鱗癌患者手術(shù)/放化療后的生活質(zhì)量，不增加復(fù)發(fā)及死亡率。MHT與子宮頸腺癌的風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系尚不明確。MHT是否增加卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)尚無一致結(jié)論，多數(shù)研究認(rèn)為MHT不增加卵巢上皮癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但低級別漿液性和子宮內(nèi)膜樣卵巢癌不推薦MHT。MHT不增加卵巢生殖細(xì)胞腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但不推薦用于卵巢性索間質(zhì)腫瘤如顆粒細(xì)胞瘤。未發(fā)現(xiàn)MHT與肺癌和血液系統(tǒng)腫瘤之間存在明確的聯(lián)系。MHT可降低結(jié)腸直腸癌發(fā)病率及死亡率。6.小結(jié)正如2023版指南中所述，“絕經(jīng)是女性人生中的一件大事”，建議“賦予女性新的活力，重新塑造個人的生活、人際關(guān)系和未來目標(biāo)”。絕經(jīng)管理的理念是在緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀的同時(shí)，預(yù)防中老年慢性疾病的發(fā)生，是“治已病”的同時(shí)兼顧“治未病”。絕經(jīng)需要在全面健康生活方式管理的基礎(chǔ)上經(jīng)醫(yī)生指導(dǎo)，針對適宜人群開展MHT。MHT是唯一能夠全面解決女性因雌激素缺乏導(dǎo)致的健康問題的醫(yī)療措施，是對絕經(jīng)相關(guān)癥狀最有效的治療方法。2023版指南從絕經(jīng)管理和MHT的方方面面進(jìn)行了全面更新，相信一定能夠規(guī)范臨床診療行為，提高臨床絕經(jīng)管理水平。未來期待更多學(xué)科共同參與，為促進(jìn)中國女性健康事業(yè)發(fā)展而繼續(xù)努力！2024年01月04日392
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應(yīng)仙華副主任醫(yī)師 臺州市第一人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科 絕經(jīng)后陰道干澀怎么辦？一招幫你有效恢復(fù)絕經(jīng)以后，由于雌激素水平的下降導(dǎo)致陰道的萎縮，粘膜變薄，分泌物減少，彈性下降，那么這個時(shí)候陰道是比較干澀的，尤其在同房時(shí)沒有分泌物滋潤的情況下，會引起疼痛。雌激素下降導(dǎo)致陰道抵御感染的能力下降，致病菌入侵出現(xiàn)陰道炎。那該怎么辦呢？首先要積極進(jìn)行消炎，比如局部上藥，待炎癥消退后，我們可以局部涂抹一些含雌激素的軟膏，如雌三醇軟膏，它可以增加局部的雌激素水平，使得陰道粘膜增厚，彈性增加，從而提高了性生活質(zhì)量，并避免了陰道炎的發(fā)生。2023年09月13日254
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翟志瑾副主任醫(yī)師 北京家恩德運(yùn)醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 絕經(jīng)是指卵巢內(nèi)卵泡用盡，或剩余的卵泡對促性腺激素喪失了反應(yīng)，卵泡不再發(fā)育和分泌雌激素，不能刺激子宮內(nèi)膜生長，即卵巢功能衰退，月經(jīng)停止。這里強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)：絕經(jīng)的真正含義并非指月經(jīng)的有無，而是指卵巢功能的衰竭。如果您是單純子宮切除的婦女，那么即便沒有月經(jīng)再來潮，如果卵巢功能正常，那也不屬于絕經(jīng)范疇。女性到了一定年齡，如果有絕經(jīng)的現(xiàn)象，就需要對自身進(jìn)行很好的保養(yǎng)，這樣使得能夠延緩衰老。因?yàn)榻^經(jīng)后的女性此時(shí)的身體內(nèi)部，卵巢已經(jīng)完全萎縮，雌激素嚴(yán)重缺乏，更年期癥狀十分明顯。1.生理上，絕經(jīng)后的女性會面臨心血管舒縮癥狀的問題，例如容易燥熱、盜汗等，長期下去可能會演變成心血管病變。這是因?yàn)榇萍に氐娜狈?dǎo)致女性體內(nèi)代謝異常，包括脂肪代謝、糖類代謝等與心血管系統(tǒng)息息相關(guān)的代謝循環(huán)。2.部分女性還會產(chǎn)生自主神經(jīng)失調(diào)癥狀，例如心悸心慌、眩暈、頭痛等。還容易出現(xiàn)睡眠問題，晚上難以入睡，夜里容易驚醒、失眠等等。3.在外表上，由于年齡的增長，激素水平的變化，水分流失，絕經(jīng)后女性可能會產(chǎn)生皮膚變差、膚色暗沉、干燥、腹部肥胖、脫發(fā)等問題。4.心理上，隨著雌激素分泌的減少，缺乏激素調(diào)節(jié)，容易產(chǎn)生一些精神神經(jīng)癥狀。例如急躁易怒、焦慮不安、記憶力減退、抑郁低落等。當(dāng)意識到自己已經(jīng)進(jìn)入“更年期”、不再年輕后，很多女性也是郁郁寡歡，從而更加劇了心理問題。那么，如何能適當(dāng)?shù)赝七t絕經(jīng)？絕經(jīng)后怎樣保養(yǎng)才更健康、更年輕？1.多吃富含C、E維生素和植物性雌激素的食物保養(yǎng)卵巢研究表明，若每天服用90mg的維生素C和30mg的維生素E，患卵巢癌的機(jī)率就會減少50%。經(jīng)常食用富含植物性雌激素的食物對卵巢保養(yǎng)也有比較好的作用。2.補(bǔ)充葉酸預(yù)防卵巢癌研究人員發(fā)現(xiàn)，常吃富含葉酸的食物的女性，其發(fā)生卵巢癌的機(jī)率比很少吃葉酸食物的女性將減少74%。至于葉酸，它是一種水溶性的維生素B，大量存在于綠色蔬菜、柑橘類水果及全谷類食物中。3.補(bǔ)鈣防止骨質(zhì)疏松女性絕經(jīng)后體內(nèi)的鈣會大量流失，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，因此絕經(jīng)后補(bǔ)鈣要視為生活常識，日常的日光照射，有利于鈣的吸收，而多運(yùn)動則有助于增加骨密度。4.注意衛(wèi)生，定期檢查注意私密部位清潔衛(wèi)生預(yù)防陰道炎及尿道炎；此外，由于絕經(jīng)后身體機(jī)能開始慢慢走向衰退，容易受到一些疾病侵襲，特別是婦科疾病，因此要定期做好乳腺、陰道、子宮、輸卵管、卵巢等方面的檢查。絕經(jīng)也是人生必經(jīng)的階段，要調(diào)整好心態(tài)，積極的面對生活。2023年06月28日197
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