乳頭溢液

乳頭溢液史乳腺常見的癥狀，其病因可以史常見的乳腺增生、導(dǎo)管擴張癥等，但最受關(guān)注也最嚴重的是乳頭狀瘤(癌)。乳管鏡是乳管檢查的專門工具。在某些患者或非乳腺專科醫(yī)生看來，乳管鏡檢查乳管，就像胃鏡檢查胃、腸鏡檢查腸道那樣，是乳管檢查的獨門秘技，乳管有啥問題一目了然。其實，乳管鏡在乳管疾病的檢查中的價值，遠不如胃腸鏡等其它內(nèi)窺鏡的價值那么大。接下來做簡單介紹。一、乳管鏡構(gòu)造的局限性乳管鏡由于要適應(yīng)很小的乳孔和很細的乳管，鏡身很細，直徑一般在1mm左右，比圓珠筆芯金屬頭部分還細。因此無法象胃鏡等其它內(nèi)鏡那樣做成可隨意彎曲的軟質(zhì)鏡身，依然是偏硬質(zhì)的，長約10公分。由于鏡身太細，一般無法象胃鏡那樣留出活檢通道用來取活檢，目前探索的活檢技術(shù)很不成熟。由于鏡身細，成像的光導(dǎo)纖維數(shù)量有限，圖像沒有胃鏡那么清晰。二、乳管鏡的進鏡難度大患者平臥后，消毒蓋無菌布單。乳孔平時是閉合的，一定要當(dāng)場擠得出溢液，才能找到乳孔，否則無法進鏡檢查。對于狹窄的乳孔，需要插入擴張的探條擴大乳孔，方能置入乳管鏡檢查。這是個容易引起疼痛的不適過程，局部用麻醉藥一般只能部分緩解。經(jīng)乳孔進鏡后是棵空心樹那樣的乳管結(jié)構(gòu)，大乳管逐級分支為小乳管，越來越細。乳孔狹窄的往往其各級乳管液狹窄，尤其是小乳管，往往插不進去，強行硬插有可能硬質(zhì)鏡身刺破乳管壁進入腺體組織，只好作罷。胃鏡經(jīng)口進去經(jīng)食道插入胃腔，這些都不是問題，幾乎不會有食道胃體太狹窄插不進胃鏡的情況。三、乳管鏡容易檢查遺漏部分乳管有的人乳管比較粗，乳管鏡可以進入5-6級很靠乳腺外周的分支，結(jié)果鏡身長度不夠，也只好作罷。???還個問題，乳孔進去后就是棵空心樹那樣的乳管結(jié)構(gòu)，從主乳管分支為大乳管等，一級級分支，到了小乳管可能有十幾支甚至更多，而且每個分叉口的樣子都差不多，乳管鏡象鉆山洞那樣一個個進去看，非常容易“迷路”，重復(fù)檢查一些乳管分支的同時，漏掉很多分支，這種情況在檢查4級或以上乳管時基本無法避免。但乳管病變不是可以發(fā)生在大乳管，也可能就在外周小乳管，如外周型乳頭狀瘤(癌變風(fēng)險大)。???這和胃鏡也有很大的區(qū)別，胃腔只有一個，不會這么“歧路亡羊”的。也不可能胃鏡長度不夠檢查到胃遠端的。那為什么不把鏡身做得長一點呢？乳管鏡細的硬質(zhì)鏡身較軟的胃鏡容易損壞得多，如果做更長更容易損壞，而且醫(yī)生操作會很不方便。四、清晰度有限且無法活檢。???乳管鏡的圖像不是特別清晰，對于乳管壁是否出血水腫的觀察沒有問題，但乳管鏡檢查最大的目的是觀察有無乳頭狀瘤/癌，乳管內(nèi)液體往往飄蕩著很多破棉絮一樣的雜質(zhì)，當(dāng)棉絮團的很緊的時候，乳管鏡很難將其與乳頭狀瘤/癌鑒別，尤其在乳管鏡由于小分支乳管很細已經(jīng)無法進一步進鏡。有時眼睜睜看著前面有個東西，就是無法進去觸碰一下了解其質(zhì)地，輔助鑒別雜質(zhì)還是瘤體。更無法活檢。目前胃鏡的清晰度基本和高清電影差不多了，而且隨時可以用活檢鉗抓取組織活檢，還可以做止血等治療。乳管鏡對此只能是望塵莫及，望洋興嘆了。五、檢查后的“尷尬”前面說，乳孔平時是閉合的，檢查乳管需要當(dāng)場擠得出溢液，才能找到乳孔。病變?nèi)楣芮谐中g(shù)同樣要求手術(shù)臺上當(dāng)場擠得出溢液以尋找乳孔。很多情況下，乳管鏡檢查后發(fā)現(xiàn)問題需要手術(shù)，但患者短時間不再乳頭溢液，甚至再也不溢液，反而無法手術(shù)了。乳管鏡檢查也想了些法子，一種是檢查完隨即注入美蘭這種染料，如果緊接著就手術(shù)，可提供一些幫助。但很多時候乳管鏡在門診檢查，等到收住入院幾天過去了，美蘭會吸收入血消散不見了。另外，真正手術(shù)臺上找到乳孔是要插入平頭注射器針頭注入美蘭的，這個針頭本身也起到了找尋乳頭乳暈部位乳管的重要指示作用。這是經(jīng)乳管鏡注射美蘭所欠缺的。也有經(jīng)乳管鏡插入定位導(dǎo)絲的做法，導(dǎo)絲尖端倒鉤勾住乳管壁。技術(shù)不成熟，應(yīng)用很少。六、評價乳管鏡是乳管疾病乳頭溢液檢查的特有方法，這是沒錯的。但特有并意味著效果一定很好。對于乳孔乳管比較粗，溢液量較多，瘤體位于大乳管的病例，確實有不錯的檢查作用；但更多的乳頭溢液不是這么容易檢查的情況，這時乳管鏡的檢查效果大打折扣，甚至無法施行或結(jié)果不可信。乳管鏡總體上遠不能類比胃鏡在胃病檢查中的“一哥”地位。乳管鏡檢查要選擇適合的病例施行，對其結(jié)果也不要迷信，要想到漏檢誤檢的可能，要審慎解讀。

???乳腺是癌癥等疾病高發(fā)的器官，乳腺健康越來越受到廣大女性的重視。促使女性就診的對乳房癥狀的認知中，乳房脹痛是幾乎每個成年女性都體驗過的癥狀，對其已經(jīng)見慣見怪不怪了，除了癥狀較為嚴重者需要就診外，一般不會過于在意。其次是乳房腫塊，經(jīng)過宣傳很多人有自我檢查的意識，一旦發(fā)現(xiàn)多會及時就診。但乳頭溢液的“知名度”就沒那么大了，很多人不知道這個癥狀，無意間發(fā)現(xiàn)的乳頭溢液常引起患者的驚訝繼而緊張。一、什么是乳頭溢液？???乳頭溢液是非哺乳期從乳頭孔溢出各種液體的現(xiàn)象。乳頭溢液的特征包括如下三方面。溢液的顏色性狀：常見的有清水樣、淡黃色漿液樣(稀薄似水)、乳汁樣、膿性、粉刺樣和血性(又可為鮮紅色、暗紅色、淡紅色、褐色)等；溢液的量：從用力擠出的微量到自發(fā)性噴射的大量不等；溢液孔的數(shù)目：可以是單側(cè)/雙側(cè)、單孔/多孔。乳頭溢液的病因多樣，溢液的顏色性狀和孔數(shù)對于分析病因有較大的幫助：很多黃色或清水樣溢液是乳腺增生等良性疾病所致，但有些乳頭溢液如單孔溢血(血性溢液)及多孔溢乳(乳汁樣溢液)等等，常預(yù)示著乳腺癌或垂體瘤等嚴重疾病，需要引起大家足夠的重視。需要指出的是，這僅是對常見病因的提示作用，并不是嚴格的診斷依據(jù)，即使有些類型的乳頭溢液惡性可能性比較小，也需要專業(yè)的檢查后才能排除。???乳頭溢液的發(fā)病率相當(dāng)高，是乳腺疾病最常見的癥狀之一，除產(chǎn)褥期和哺乳期生理功能外，20%的就診患者可以擠出乳頭溢液，如果應(yīng)用負壓泵比例會提高近50%。但以乳頭溢液為主訴來就診的門診患者只占所有患者的5-10%，遠低于實際的患者比例。???究其原因，大多數(shù)乳頭溢液是微量或少量的，需要主動去適當(dāng)用力擠壓才會溢出。門診上因為乳頭溢液來就診的患者，常是無意間發(fā)現(xiàn)的乳頭自發(fā)性溢液，溢液量比較大，這部分患者相對較少，造成了乳頭溢液是少見癥狀的假象。二、乳頭溢液-需要早發(fā)現(xiàn)！???溢液量少并不意味著導(dǎo)致溢液的病因就輕，有些顏色性狀的溢液，即使量很少也常提示可能是嚴重病情。其中較為突出的例子就是溢血，少量乃至微量的溢血也有乳腺癌的可能。如能盡早發(fā)現(xiàn)，此時的乳腺癌常是還沒有形成腫塊的很早期癌，甚至是原位癌。治療效果會明顯優(yōu)于溢血量逐漸增大至自發(fā)性，并出現(xiàn)腫塊時才診斷為乳腺癌的病人。???同樣的，如果在乳頭溢乳量比較小的時候就及時發(fā)現(xiàn)并就診，檢查出高泌乳素血癥，進而腦部檢查發(fā)現(xiàn)是垂體瘤的，也常是垂體微腺瘤，無需手術(shù)服藥即可。治療效果也顯著好于由于大量溢乳，甚至出現(xiàn)頭疼和眼部癥狀才確診的，需要腦部手術(shù)的患者。???可見，盡早發(fā)現(xiàn)乳頭溢液，做到及時就診很重要！如果等到病情發(fā)展到自發(fā)性溢液時才來就診，其中少部分患者會延誤嚴重病情的診治的，追悔莫及。三、乳頭溢液-如何早發(fā)現(xiàn)？???這首先需要廣大女性朋友在觀念上知曉乳頭溢液這個癥狀，也懂得大多數(shù)的乳頭溢液是需要擠壓才會出現(xiàn)的少量溢液的道理。這樣在自查乳腺時，不僅觸摸是否有腫塊，也要主動擠壓乳房和乳頭了解是否有溢液，才能有效的盡早發(fā)現(xiàn)乳頭溢液。另外，如果發(fā)現(xiàn)胸罩的乳頭部分有淡黃等顏色的漬痕，或雖然勤洗澡但乳頭老有污漬附著，這都可能是少量的乳頭溢液導(dǎo)致的，也要引起注意做進一步檢查，做到盡早發(fā)現(xiàn)及時診治。乳頭溢液可以是間歇性的，曾經(jīng)溢液現(xiàn)在消失了，下次自檢時依然要主動擠壓乳房乳頭，四、乳頭溢液的檢查方法???臨床觸診、鉬靶、B超和磁共振等常規(guī)的檢查方法依然重要，對于溢液本身如果顏色性狀不典型，需要鑒別確證是溢血、溢乳或其它性質(zhì)時，還需要做相關(guān)的化驗，我們紅房子乳腺科在這方面做了積極的探索，并積累了豐富的經(jīng)驗。除此以外，乳頭溢液的檢查還有些“獨門招數(shù)”。內(nèi)分泌檢查：血清PRL和TSH水平，用于雙側(cè)乳汁樣溢液的患者。溢液涂片檢查：用于檢查血性、漿液血性溢液，準(zhǔn)確率約30%左右。乳管鏡檢查：診斷率81%-95%。可活檢、洗滌細胞檢查等。乳管造影：造影劑為50%-75%泛影葡胺。造影征象包括：導(dǎo)管中斷、牽引移位和僵直等。目前已少用。????病理活檢是最終診斷（類似最高人民法院的“終審宣判”），對于最終證實為良性病變者，活檢的過程同時也就是手術(shù)治療的過程。乳頭溢液的活檢方法是病變導(dǎo)管切除活檢術(shù)，較傳統(tǒng)的腫塊切除活檢有完全不一樣的病灶染料定位方法，切除范圍包括溢液的導(dǎo)管及其所屬的腺葉，也明顯大于一般的腫塊活檢范圍，手術(shù)方式涉及到乳頭暈區(qū)的導(dǎo)管精細剝離?？梢哉f，病變導(dǎo)管切除活檢術(shù)的技術(shù)難度和手術(shù)范圍都是乳腺良性病灶活檢術(shù)中較大者，需要更多的專業(yè)訓(xùn)練。五、專病專治，我院開設(shè)乳頭溢液專病門診???鑒于上述的乳頭溢液的臨床重要性、常見性和診治上的特殊性。需要提請廣大女性重視乳頭溢液，更新觀念，在平時自檢時要想到檢查是否有乳頭溢液，一旦發(fā)現(xiàn)及時就診。???為了滿足日益增長的乳頭溢液的診治需求，也為了順應(yīng)臨床上重要特殊病種專病化的潮流，更好更專業(yè)地做好乳頭溢液患者的篩查、診治和隨訪工作，我們紅房子乳腺科的乳頭溢液專病門診開設(shè)已經(jīng)數(shù)年，歡迎有乳頭溢液困擾的女性前來就診。??????重要提醒：乳頭的溢液是提示溢液原因的關(guān)鍵依據(jù)。也是找尋溢液的乳管的唯一線索，由此才能進行病變導(dǎo)管切除術(shù)及乳管鏡檢查及造影檢查。所以患者自檢到溢液時，只要見到極少量溢液就停手，一定不要完全擠干凈，否則門診時將無從檢查。

入院流程 1.完成術(shù)前檢查：包括抽血、胸片/CT、心電圖、乳腺彩超、鉬靶等。 2.請將所有抽血結(jié)果、檢查報告及簽署好的手術(shù)同意書裝進病案袋，并隨身攜帶，切勿丟失。 3.保持電話暢通，等待后續(xù)通知具體時間辦理入院（辦理地址為西單院區(qū)1號樓一層住院處，辦手續(xù)需攜帶身份證，醫(yī)保病人同時攜帶醫(yī)?？ǎ?4.術(shù)前注意事項： （1）依據(jù)國家防疫要求，入院前完成新冠核酸檢測，手術(shù)當(dāng)日攜帶紙質(zhì)版報告結(jié)果。 （2）根據(jù)手術(shù)要求，術(shù)前7日起可能需停用阿司匹林、波立維等抗凝及抗血小板藥物。 （3）術(shù)前3天內(nèi)請勿油膩辛辣刺激飲食，勿飲酒。 （4） 手術(shù)當(dāng)日請勿攜帶飾品，（如手鐲項鏈戒指等），剪短指甲，去除指甲油，勿攜帶貴重物品。 （5） 手術(shù)當(dāng)日請攜帶所有術(shù)前檢查報告、手術(shù)同意書。 （6）手術(shù)當(dāng)日早晨請少量清淡飲食。 （7）術(shù)后1周避免劇烈運動、做家務(wù)、拎重物等，手術(shù)當(dāng)日會向您交代后續(xù)門診復(fù)查等注意事項。 相關(guān)手術(shù)風(fēng)險 1）麻醉意外，如麻藥過敏、暈厥等； 2）心、腦血管意外， 3）術(shù)中血管、周圍組織損傷；氣胸、血胸、胸壁損傷；術(shù)中損傷周圍組織，神經(jīng)或血管 4）術(shù)后術(shù)后皮下積液、皮瓣壞死、乳頭壞死、乳房塌陷、影響美觀、乳腺留疤、外形改變、影響哺乳等；術(shù)后切口感染、愈合不良；手術(shù)切口對生物膠過敏，致手術(shù)切口長期不能愈合；必要時需長期多次換藥，必要時需再次或多次手術(shù)，治療費用高； 5）術(shù)中根據(jù)具體情況決定手術(shù)方式：擬行乳病變導(dǎo)管及相關(guān)腺葉切除術(shù)，術(shù)中根據(jù)溢液情況決定最終切除范圍；若術(shù)中無法定位，可能無法行手術(shù)治療；可能不送冰凍病理；如術(shù)后石蠟病理為惡性，需再次行手術(shù)治療；如送術(shù)中冰凍，最終仍需以石蠟病理為準(zhǔn)，存在前后不符可能性； 6）本次手術(shù)僅處理乳頭溢液，其他病變或潛在病變暫不處理，密切監(jiān)測隨診，必要時再行進一步診治；存在術(shù)中定位困難，無法切除病變導(dǎo)管及相關(guān)腺葉可能；術(shù)中有病變導(dǎo)管或?qū)Ч軆?nèi)腫物殘留可能；無法完整切除病變或病變殘留可能；術(shù)后溢液再發(fā)等可能；如術(shù)后病理為炎癥或?qū)Ч軆?nèi)乳頭狀瘤，術(shù)后可能反復(fù)復(fù)發(fā)，需再次、多次手術(shù)； 7）術(shù)后乳頭內(nèi)陷，乳腺外形、美觀受到影響；術(shù)中使用美蘭，可能造成局部皮膚、腺體藍染；術(shù)后乳頭區(qū)域感覺異常或缺失、敏感性下降或乳頭壞死等可能； 8）肺部及泌尿系感染；術(shù)后深靜脈血栓形成 9）若病變?yōu)閻盒?，術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移可能；術(shù)后可能需二次手術(shù)、化療、放療等進一步治療； 10）其他意外不排除。 以上風(fēng)險僅作理論上全面展示，具體以患者實際情況為準(zhǔn)。

別慌！乳頭泌乳學(xué)名叫：乳頭溢液。首選看看乳汁顏色先。 如果沒有血性分泌物，可以暫時先“把心放肚子里“。 乳頭溢液，可以分為3種情況。 即正常產(chǎn)乳(泌乳)、生理性乳頭溢液、病理性乳頭溢液。 不說正常產(chǎn)乳，就說后2者，該怎么定性這溢液的“好壞“呢？ 可以看這2點： 1.病變部位 生理性乳頭溢液，通常發(fā)生在雙側(cè)；病理性乳頭溢液相反，多是單側(cè)發(fā)生。 2.分泌物顏色 生理性乳頭溢液的顏色，可以是黃色(稻草色)、綠色、棕色、灰色，但絕對不會是紅色，褐色或者黑色等血性的分泌物。 病理性乳頭溢液呢？ 多是血樣或(微帶血性)，當(dāng)然，也有黃色的時候，但是非血性溢液合并乳房腫物，也算在病理性乳頭溢液。

這叫乳頭溢液。 要知道，正常乳頭是不會出現(xiàn)血性溢液的哈~ 所以，乳頭分泌血色液體，常因為這3種疾病引起： 1.良性乳管內(nèi)乳頭狀瘤 2.導(dǎo)管擴張 3.導(dǎo)管癌 乳腺癌 其中，以良性乳管內(nèi)乳頭狀瘤最常見，占病理性乳頭溢液的35%-48%。

還是姑娘家家的，怎么乳頭就有分泌物了…… 不奇怪，這是乳頭溢液。 它和乳腺疼痛、乳腺腫塊一起，“摧殘著“乳腺健康。 是乳腺門診中第三大就診原因。 什么情況下，乳頭的分泌物會 ”非時而下“ 呢？ 1.藥物服用不當(dāng) 2.內(nèi)分泌異常 3.垂體瘤 4.乳頭狀瘤 5.乳導(dǎo)管擴張 6.感染 7.乳腺導(dǎo)管原位癌

1.活檢后，定性為浸潤性或原位乳腺癌的人群； 2.雖屬良性，但活檢后發(fā)現(xiàn)高危特征的人群； 3.只有一側(cè)乳房有液體分泌，并且分泌物呈現(xiàn)血色； 4.雖然分泌物不是血性，而是清亮或者淡黃色，但是伴有乳房腫塊。 其實，大多數(shù)的病理性乳頭溢液患者，不管是男性，還是非哺乳期的女性，基本都需要接受手術(shù)治療。

0類----超聲檢查不能完全評價病變，需要進一步其他影像學(xué)檢查 表現(xiàn)：有乳頭溢夜，兩側(cè)乳腺不對稱，皮膚及乳頭改變等臨床癥狀，但超聲無征象者臨床捫及腫塊，超聲有疑征象或無征象術(shù)后疤痕與腫塊待鑒別者 1類----陰性 超聲為發(fā)現(xiàn)病變，建議一年隨診乳腺結(jié)構(gòu)清楚而沒有病變顯示。在我國常常使用的所謂的乳腺囊性增生癥、小葉增生、腺?。ńy(tǒng)稱為纖維囊性改變或結(jié)構(gòu)不良）根據(jù)BI-RADS的描述均歸于此類。如果臨床捫及腫塊，并有局限性不對稱性改變，盡管最后診斷為硬化性腺病，亦不能歸入此類，可能歸入3類或4A類。乳內(nèi)淋巴結(jié)、腋前淋巴結(jié)顯示低密度的淋巴結(jié)門（側(cè)面觀）或者中央低密度（淋巴結(jié)門的軸向觀）均視為正常淋巴結(jié)，屬1類。 2類----良性病變，半年至一年隨診肯定的乳腺良性腫塊（如纖維腺瘤、纖維脂肪腺瘤、脂肪瘤、單純囊腫、積乳囊腫、積油囊腫）肯定的良性鈣化（如環(huán)狀鈣化、邊界清楚的短條狀鈣化、粗的斑點狀鈣化、稀疏的大小較單一的圓點狀鈣化、新月形的沉積性鈣化等）均屬此類但是，腫塊邊緣清楚并不是排除惡性病變的必然條件，對于年齡超過35歲的婦女，應(yīng)該注意捫診，并召回舊片進行比較，或者隨訪觀察其變化，因此，可能分別被評價為0類或3類。 3類----可能良性病變（惡性可能性＜  2％，建議4-6月短期隨訪） III級：良性疾病可能，但需要縮短隨訪 周期（如3～6個月一次）。2年隨訪無 變化者歸為BI-RADS II級。包括很可能 是纖維腺瘤的腫塊以及復(fù)合囊腫、蔟狀 微小囊腫。包含以下超聲特征：橢圓形、與皮膚平行、邊界清楚銳利、后方回聲 增強或無變化、無周圍組織改變 4類----可疑異常（惡性可能性＜  3％- 94％ ，需要病理檢查） IV級：根據(jù)風(fēng)險進一步細分為4a 低度可疑、4b 中度可疑、4c 高度可疑，但沒給出具體的亞級分級標(biāo)準(zhǔn)。 惡性主要特征：毛刺狀邊緣，不平行于皮膚，微鈣化； 次要特征: 形態(tài)不規(guī)則，邊緣模糊，微小分葉，邊緣成角，混合回聲，導(dǎo)管擴張，后方衰減等進行綜合評估。（一般而言,那些看起來像腺瘤,但又有一些不舒服,比如有1項次要惡性特征,如邊緣模糊等,則評估為4a,導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤和膿腫一般也歸為4a;而看上去很難鑒別良惡性,比如有2項次要惡性特征或1項主要惡性特征的評為4b;如果傾向于惡性,但又不是最典型惡性的則評為4c） 4A類：用來表述需要介入處理但惡性度較低的病變。其病理報告不期待是惡性的，在良性的活檢或細胞學(xué)檢查結(jié)果后常規(guī)隨訪6月是合適的。此類包括一些可捫及的、部分邊緣清楚的實體性腫塊，如超聲提示纖維腺瘤、可捫及的復(fù)雜性囊腫或可疑膿腫。 4B類： 包括中等擬似惡性的病變影像和病理結(jié)果的相關(guān)性接近一致。在此情形下，良性隨訪取決于這種一致性。部分邊界清楚，部分邊界模糊的腫塊可能是纖維腺瘤或脂肪壞死是可被接受的，但是，乳突狀瘤則需要切除活檢。 4C類： 此類病變表示中等稍強擬似惡性的病變（moderate concern），尚不具備象5類那樣的典型惡性特點。此類中包括例如邊界不清、不規(guī)則形的實體性腫塊或者新出現(xiàn)的微細的多形性成簇鈣化。此類病理結(jié)果往往是惡性的。 5類----高度懷疑惡性，可能性大于95％，建議臨床治療 高度懷疑惡性，惡性風(fēng)險＞95%，需組織學(xué)活檢。聲像圖符合以下3條或3條以上： 1.形態(tài)不規(guī)則,邊緣不完整[模糊、微小分葉、成角、毛刺]；2.與皮膚不平行；3. 高回聲暈征；4.明顯低回聲；5.后方衰減；6. 周圍組織改變(Cooper氏韌帶變直和增厚，皮膚增厚或凹陷，正常結(jié)構(gòu)分層中斷或消失)；7.微鈣化 6類----已知為惡性 活檢證實為惡性 用來描述已被活檢證實為乳腺癌但先前僅僅進行了有限的治療 （如外科切除、放療、化療或乳腺切除術(shù)）的病例。