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鄭立崗主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 線上診療科 有一小部分患者，由于聽力下降，去醫(yī)院檢查，醫(yī)生看后耳膜是完整的，就是聽力有傳導(dǎo)性下降?；颊吒械椒浅５钠婀?，我的耳膜是好的，怎么就聽力下降呢？最近，耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生就接診了一位這樣的患者，檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)耳傳導(dǎo)性聽力下降，耳內(nèi)鏡雙側(cè)鼓膜是完整的。最初，耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生懷疑患者可能有耳硬化。最后做了個CT找到了聽力下降的元兇，患者有隱匿性中耳炎。追問病史，原來患者小時后得過中耳炎?；颊吡海?，30歲，廣東佛山順德人?；颊哂?年前無明顯誘因自感雙耳聽力下降，逐漸加重，曾在外院予以助聽器驗佩治療，既往兒童時有雙耳流膿病史，間斷性，膿液為淡黃色、無血絲、量不多、不臭，長大成年后未見流膿，偶有雙耳堵塞感，無耳鳴，近1月來右耳未再流膿，今門診以"雙側(cè)隱匿性中耳炎"收住入院，擬進一步手術(shù)治療。由于患者左側(cè)的聽力比較差，這次做的是全麻耳內(nèi)鏡左側(cè)中耳炎微創(chuàng)手術(shù)。插管全麻后就開始了手術(shù)，在耳內(nèi)鏡下不用做任何體表切口，直接翻起外耳道鼓膜皮瓣?；颊叩耐舛辣容^狹窄，翻皮瓣的過程難一些。翻起皮瓣后可以看到鼓室中有部分粘連，術(shù)中予以松解。聽骨鏈周圍有大量的粘連帶，緊緊的包裹著聽骨鏈，術(shù)中予以開放部分上鼓室和后鼓室后松解聽骨鏈。松解后可以看到聽骨鏈?zhǔn)峭暾模顒涌伞Ｐg(shù)中取合適大小的耳屏軟骨修剪后修補鼓膜，真皮基質(zhì)加固上鼓室。鼓膜修補好后檢查了兩遍確認沒問題后就結(jié)束了手術(shù)，整個的手術(shù)用時約90分鐘，非常的順利。術(shù)后查房患者無明顯的不適，無手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。對于一些少見的不明原因的傳導(dǎo)性聽力下降，在考慮耳硬化的同時，要注意排除隱匿性中耳炎的可能。這種情況一般CT可以明確診斷。如果您還有什么問題，歡迎留言和耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生進一步交流。2020年05月19日
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楊引通主任醫(yī)師 西安市人民醫(yī)院 耳鼻喉科 聽神經(jīng)?。╝uditory neuropathy，AN）是近年來逐漸為人們所認識的一種有特殊臨床表現(xiàn)的聽力損傷，其診斷、處理皆有別于一般的感音神經(jīng)性聾。他們都有可測得純音聽閾，但引不出聽性腦干反應(yīng)（auditory brainstem response，ABR）。這類患者的言語識別率不成比例地低于純音聽閾，耳蝸微音電位和誘發(fā)性耳聲發(fā)射多正常。誘發(fā)性耳聲發(fā)射對側(cè)抑制消失，臨床特點聽神經(jīng)病發(fā)病率較低，且多自幼年起病。新生兒期有聽力損傷高危因素的嬰幼兒和青少年中檢出ABR異?；蛞怀鯝BR，微音電位正常，即聽神經(jīng)病在高危嬰幼兒中的發(fā)病率約為0.23 %。也有成人散發(fā)病例，雖然就診時患者年齡跨度較大，但都是自嬰幼兒或青少年期起病。聽神經(jīng)病發(fā)病率無性別差異。 1．病史：大多數(shù)患者主訴雙耳聽不清說話聲，存有不同程度的言語交流困難，少數(shù)病例伴有耳鳴等，且多自幼年起病。均無耳毒性及噪聲接觸史，可有耳聾家族史。2．純音及言語測聽：聽神經(jīng)病患者的純音聽閾呈輕、中度感音神經(jīng)性聾，并呈現(xiàn)明顯的個體差異。聽力圖可以是以低頻損失為主的上升型，也可以是為以高頻損失為主的下降型，還可以為平坦型曲線，但以低頻感音神經(jīng)性聾較多。言語聽力差是聽神經(jīng)病的一個重要特點，患者言語識別率常不成比例地低于純音聽閾，推測言語識別能力差與聽神經(jīng)非同步化放電有關(guān)。到達更高位中樞的聽覺信號發(fā)生語音畸變所致。3．ABR：ABR引不出反應(yīng)是聽神經(jīng)病最重要的特征之一。ABR無反應(yīng)的原因包括：①沒有神經(jīng)活動；②神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯；③聽神經(jīng)纖維非同步化放電或同步化放電遭到破壞.從聽神經(jīng)病患者存有可定量測定的聽力，即有一定的神經(jīng)沖動傳入來看，第3種情況可能性較大。而導(dǎo)致有髓神經(jīng)纖維非同步化放電最常見的原因是脫髓鞘。4．誘發(fā)性耳聲發(fā)射及對側(cè)抑制：這里主要指瞬態(tài)聲誘發(fā)耳聲發(fā)射（transient evoked otoacoustic emission，TEOAE）和畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射（distortion production otoacoustic emission，DPOAE），在聽神經(jīng)病患者中，即使純音聽閾表現(xiàn)為重度感音神經(jīng)性聾，誘發(fā)性耳聲發(fā)射仍然可正?；蜉p度改變，同時微音電位也多正常，這是聽神經(jīng)病的又一個重要特點。正常人的誘發(fā)性耳聲發(fā)射存在對側(cè)抑制，在測試中給對側(cè)耳加一定強度的白噪聲，TEOAE的振幅一般下降2～4 dB，但在聽神經(jīng)病患者中這種對側(cè)抑制現(xiàn)象消失。Berlin等比較了1位聽神經(jīng)病患者與普通感音神經(jīng)性聾患者的TEOAE對側(cè)抑制結(jié)果，兩人雖有幾乎相同的純音聽閾，但聽神經(jīng)病患者對側(cè)抑制現(xiàn)象消失。Berlin認為可能的解釋有：①Ⅰ型聽覺傳入纖維非同步放電不足以激動耳聲發(fā)射對側(cè)抑制；②僅僅依靠Ⅱ型聽覺傳入纖維維持某些頻率區(qū)正常的純音聽閾；③初級聽覺神經(jīng)元同步化放電受聽覺傳出系統(tǒng)調(diào)控，即傳出系統(tǒng)的功能障礙是疾病的首發(fā)因素。由于白噪聲并不能使聽覺通路神經(jīng)元同步化放電，說明耳聲發(fā)射對側(cè)抑制反射弧的激動并不需要聽覺傳入系統(tǒng)同步化放電。聽神經(jīng)病患者在有足夠聲刺激傳入的情況下對側(cè)抑制現(xiàn)象消失，提示腦干聽覺通路或聽覺傳出系統(tǒng)存在病變，第3種可能性并不能輕易排除。另外還要注意可能出現(xiàn)的繼發(fā)性耳聲發(fā)射引不出，所以必要時應(yīng)同時檢測耳聲發(fā)射和微音電位。5．中、長潛伏期反應(yīng)：聽神經(jīng)病患者中、長潛伏期反應(yīng)有明顯的個體差異，成人病例中約半數(shù)可引出，這可能是由于中、長潛伏期反應(yīng)的檢測并不嚴格要求神經(jīng)元的同步化放電。6．聲導(dǎo)抗測試：聽神經(jīng)病患者的鼓室導(dǎo)抗圖均呈“A”型，提示中耳功能正常；鐙骨肌反射引不出。感音神經(jīng)性聾患者的比較發(fā)現(xiàn)，他們有著幾乎相同的純音聽閾，都為2 kHz處正常，但聽神經(jīng)病患者鐙骨肌反射引不出，其對照則可引出，而按一般理解，其至少應(yīng)在2 kHz處可以引出。與耳聲發(fā)射對側(cè)抑制相似，鐙骨肌反射的激動并不依賴于聽覺傳入纖維的同步化排放，聽神經(jīng)病患者在有一定聽覺傳入信號的情況下仍引不出鐙骨肌反射，提示聽覺腦干通路存在病變。病變部位聽神經(jīng)病的病變部位尚未確定。由于ABR的Ⅰ波是由耳蝸內(nèi)聽神經(jīng)纖維發(fā)生的，Starr等根據(jù)聽神經(jīng)病患者ABR引不出反應(yīng)推測病變可能發(fā)生于聽神經(jīng)的遠端部分，包括內(nèi)毛細胞，螺旋神經(jīng)節(jié)細胞，兩者之間的突觸連接及耳蝸內(nèi)的聽神經(jīng)纖維。利用卡帕損傷灰鼠(chinchilla)耳蝸內(nèi)毛細胞而外毛細胞基本不受累的特性，以期建立聽神經(jīng)病的動物模型。他用純音誘發(fā)的下丘單細胞電反應(yīng)閾值代表純音聽閾，將其與ABR相比較，發(fā)現(xiàn)ABR閾值不成比例地高于純音閾值。這與聽神經(jīng)病患者純音聽閾與ABR不協(xié)調(diào)相似。但該模型畢竟引出了ABR波形，與聽神經(jīng)病不符，但可以說明僅僅有內(nèi)毛細胞的損傷不足以解釋聽神經(jīng)病的所有表現(xiàn)。Ⅰ型螺旋神經(jīng)節(jié)細胞與內(nèi)毛細胞連接的解剖結(jié)構(gòu)特點有利于神經(jīng)元同步化放電。在聽神經(jīng)病中是否存在由于細胞連接結(jié)構(gòu)的破壞而使神經(jīng)元放電喪失了時間鎖定(time lock)，進而導(dǎo)致ABR引不出和言語聽力下降的可能性？另外，兩者突觸連接的病變，從理論上分析，同樣可以產(chǎn)生聽神經(jīng)病的表現(xiàn)。內(nèi)毛細胞合成及釋放遞質(zhì)的非同步化，必然導(dǎo)致神經(jīng)沖動排放的非同步化。外毛細胞是產(chǎn)生聽力所必須的，但其與內(nèi)毛細胞的關(guān)系，及與之相連的Ⅱ型傳入神經(jīng)纖維功能至今未明，故它在聽神經(jīng)病中扮演的角色還難以定論。雖然誘發(fā)性耳聲發(fā)射和微音電位提示外毛細胞微機械活動和發(fā)生感受器電位功能正常，但并不能排除其他諸如神經(jīng)遞質(zhì)合成、釋放、外毛細胞與Ⅱ型節(jié)細胞突觸連接等的異常。但目前這些都缺乏相應(yīng)的檢測手段。成人病例中，聽力損傷若干年后出現(xiàn)了不同程度的外周神經(jīng)病表現(xiàn)；有人報道患有遺傳性運動感覺神經(jīng)病的家系中，部分成員出現(xiàn)聽神經(jīng)病表現(xiàn)，提示病變累及聽神經(jīng)。以上說明聽神經(jīng)病可能是一種全身性神經(jīng)病變在聽覺系統(tǒng)的表現(xiàn)。部分聽神經(jīng)病患兒中均未發(fā)現(xiàn)外周神經(jīng)受累的表現(xiàn)，可能是病變發(fā)展需有一個過程。另外，根據(jù)聽神經(jīng)病的臨床表現(xiàn)存在明顯的個體差異特點，不排除同時存在兩處或兩處以上病變的可能性。有些部位的病變?yōu)樗新犐窠?jīng)病患者所共有，而另一些部位的病變則為不同的患者所特有。病因和病理聽神經(jīng)病只是一個功能性診斷，迄今尚未確定其病因。由于聽神經(jīng)病多于嬰幼兒和青少年期起病，故患者新生兒期及嬰幼兒期曾出現(xiàn)的疾病引起人們的高度重視。目前認為可能的病因有：①遺傳性疾病如Charcot - Marie - Tooth綜合征(包括遺傳性運動感覺神經(jīng)?、裥图阿蛐?和費里德賴希共濟失調(diào)；②免疫性疾病如格林-巴利綜合征；③感染性疾病如麻疹、腦膜炎；④毒性物質(zhì)代謝性疾病如新生兒期高膽紅素血癥；⑤各種原因如新生兒肺透明膜病、肺炎等造成的缺氧；⑥無明顯誘因。這其中以新生兒高膽紅素血癥尤為引人注目，聽神經(jīng)病患兒中，部分曾出現(xiàn)新生兒高膽紅素血癥，血清膽紅素濃度超過350 μmol/L，另外聽神經(jīng)病患兒也可出現(xiàn)了新生兒高膽紅素血癥。高膽紅素血癥患兒的ABR既可以表現(xiàn)為反應(yīng)閾值的升高，也可以表現(xiàn)為Ⅰ-Ⅴ波潛伏期延長，提示膽紅素可以同時影響外周和中樞聽覺系統(tǒng)。Gunn大鼠是一種極好的急性高膽紅素血癥的動物模型。高膽紅素血癥的Gunn大鼠表現(xiàn)為ABR異常，微音電位正常，耳蝸核和斜方體的體積和細胞均明顯縮小，但膽紅素導(dǎo)致聽覺系統(tǒng)損傷仍有不少待解決的問題，如膽紅素能否損傷聽神經(jīng)纖維？是作用于雪旺細胞還是軸索？對內(nèi)、外毛細胞和螺旋神經(jīng)節(jié)細胞是否有損傷作用？對耳蝸支持細胞和血管紋作用如何？膽紅素對聽覺系統(tǒng)的損傷到何種程度會產(chǎn)生聽神經(jīng)病的表現(xiàn)？部分聽神經(jīng)病患者在聽力損傷若干年后（平均10年）出現(xiàn)外周神經(jīng)病表現(xiàn)是本病的又一令人費解之處?？赡軐?dǎo)致聽神經(jīng)病的病因除遺傳性和免疫性疾病外，其他致病因素都是在短期內(nèi)可以得到控制的，如高膽紅素血癥、缺氧、感染等，那么它們?yōu)槭裁匆谌舾赡旰蟛乓鹜庵苌窠?jīng)病變呢？有兩種可能的解釋：①除部分遺傳性和免疫性疾病先后累及聽神經(jīng)和外周神經(jīng)外，其他聽神經(jīng)病與外周神經(jīng)病無相關(guān)性，發(fā)生于同一患者純屬巧合；②聽覺系統(tǒng)對上述致病因素更敏感，病變發(fā)展更迅速。究竟如何解釋有待相關(guān)資料的進一步積累。由于缺乏相應(yīng)部位的病理活檢，故對聽神經(jīng)病的病理改變知之甚少。目前認為聽神經(jīng)纖維發(fā)生不均勻脫髓鞘的可能性較大，其根據(jù)有：①聽神經(jīng)纖維不均勻脫髓鞘可以解釋ABR引不出，及言語測聽不成比例地低于純音測聽；②患者伴有外周神經(jīng)病表現(xiàn)，且都以脫髓鞘為病變基礎(chǔ)；③某些以脫髓鞘為主要病理表現(xiàn)的外周神經(jīng)病累及聽神經(jīng)可出現(xiàn)聽神經(jīng)病的表現(xiàn)；④某些中樞性原發(fā)性脫髓鞘疾病如多發(fā)性硬化累及聽覺通路可出現(xiàn)類似聽神經(jīng)病的表現(xiàn)。成人病例中，部分在聽力損傷若干年后出現(xiàn)了不同程度的外周神經(jīng)受累的表現(xiàn)，其中部分是Charcot-Marie-Tooth綜合征，部分僅有外周神經(jīng)傳導(dǎo)速度和腱反射異常。Charcot-Marie-Tooth綜合征的病理變化以神經(jīng)脫髓鞘為主要表現(xiàn)，神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降及腱反射減弱也是神經(jīng)脫髓鞘的表現(xiàn)。但脫髓鞘性和軸索性外周神經(jīng)病患者ABR的研究，其中部分出現(xiàn)異常，主要表現(xiàn)為Ⅰ波潛伏期延長，Ⅰ-Ⅲ間期延長，少數(shù)為Ⅲ-Ⅴ間期延長，未發(fā)現(xiàn)引不出反應(yīng)的現(xiàn)象。如果聽神經(jīng)病僅僅是聽神經(jīng)纖維脫髓鞘的表現(xiàn)，那么這與脫髓鞘性外周神經(jīng)病累及聽神經(jīng)的病變有何不同？為什么有不同的ABR表現(xiàn)？聽神經(jīng)纖維脫髓鞘到何種程度方引不出ABR，到何種程度只引起ABR波潛伏期的延長？聽神經(jīng)脫髓鞘是由于雪旺細胞內(nèi)髓鞘成分降解，還是由于雪旺細胞死亡所致，或著兩者兼有？由于雪旺細胞屬于穩(wěn)定細胞，可以通過增生修復(fù)損傷，如果脫髓鞘是雪旺細胞死亡所致，不可逆性聽神經(jīng)病中是否存在某種機制抑制了雪旺細胞的再生？治 療目前對聽神經(jīng)病尚缺乏十分有效的藥物治療，對于是否適合佩帶助聽器和人工耳蝸植入尚存有爭議。佩帶助聽器對改善聽神經(jīng)病患者的聽力無益，在某些情況下甚至產(chǎn)生負面效果。在部分佩帶助聽器的患兒中半數(shù)在使用1年后無改善，另半數(shù)患兒的言語識別和一般聽覺反應(yīng)都有明顯的改善，這至少表明聽神經(jīng)病患兒存在通過佩帶助聽器改善言語識別技巧的可能。因此也推薦所有行為聽閾異常的外周神經(jīng)病患兒都應(yīng)該佩帶助聽器，但這是否適用于成年人，尚待證實。人工耳蝸植入可以明顯改善重度感音神經(jīng)性聾患者的言語識別能力，但聽神經(jīng)病大多數(shù)只表現(xiàn)為輕或中度感音神經(jīng)性聾，其預(yù)后較難預(yù)料。在聽神經(jīng)纖維脫髓鞘的情況下人工耳蝸植入的效果如何？Shepherd等報道電刺激有髓鞘缺失的聽神經(jīng)，產(chǎn)生了可傳導(dǎo)的動作電位；電刺激有髓鞘缺失的聽神經(jīng)纖維也可引出ABR，但髓鞘缺失與不均勻脫髓鞘是不同的。聽神經(jīng)病患兒人工耳蝸植入1年后，其言語識別能力沒有任何提高。該患兒未引出電刺激誘導(dǎo)的ABR，提示聽覺腦干水平存在病變，但這種情況可能并不出現(xiàn)于每位聽神經(jīng)病患者，所以目前還不能說聽神經(jīng)病是人工耳蝸植入的禁忌證。值得注意的問題聽神經(jīng)病的出現(xiàn)提示對于一些聽覺檢查結(jié)果矛盾的感音神經(jīng)性聾患者及在高危新生兒聽力篩選中，有必要同時進行ABR、TEOAE和DPOAE（和/或耳蝸微音電位）檢查，以免漏診。聽神經(jīng)病的表現(xiàn)具有明顯的個體差異，這種個體差異的產(chǎn)生是由于病變不同還是由于同一病變而程度不同，目前還無法確定。但這提醒我們在臨床中對于不同的聽神經(jīng)病患者應(yīng)根據(jù)其各自獨特的表現(xiàn)綜合分析，并采取不同的處理。聽神經(jīng)病的命名是否恰當(dāng)，其病因、病變部位、治療及預(yù)防等都是尚待解決的問題。2013年04月02日13954
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