心動(dòng)過(guò)速

兒童無(wú)休止的房性心動(dòng)過(guò)速絕大部分起源于心耳。心耳內(nèi)因梳狀肌發(fā)達(dá)并存在眾多的腔隙，消融導(dǎo)管可能難以到達(dá)病灶所在的腔隙，或難以穩(wěn)定貼靠，加上心耳壁薄，電生理醫(yī)生對(duì)心包填塞風(fēng)險(xiǎn)的顧慮較大，因此，心耳起源的房速一次消融成功率僅50%左右。對(duì)于心耳房速消融不成功的病例，有的患兒可以嘗試第二次消融，更多的患兒需要外科切除心耳。3天前我做了1例右心耳房速的病例，消融未成功，這也是我們這幾年來(lái)十余例患兒里唯一對(duì)消融完全沒(méi)有反應(yīng)的病例，我認(rèn)為原因消融不成功的原因在于病灶所在的腔隙位于反折處，導(dǎo)管難以到達(dá)，需要外科干預(yù)。然而，右心耳基底很大，切除時(shí)可能有殘存的組織，如果切除心耳后房速再?gòu)?fù)發(fā)，對(duì)于患兒家屬和醫(yī)生來(lái)說(shuō)，都很難接受。右心耳占據(jù)右房很大的空間，它的存在并非沒(méi)有意義，完全切除對(duì)右房的容積有影響。于是，今天我們選擇了在小切口的輔助下行心外膜消融，取得了非常好的效果。更精準(zhǔn)的治療，更小的創(chuàng)傷，在追求治療效果完美的路上，我們從未停止前行的腳步。

一、為什么正常心臟能夠規(guī)律跳動(dòng)？這是因?yàn)?，心臟有著復(fù)雜有效的調(diào)控系統(tǒng)。其中，有一套特殊的“電路”系統(tǒng)，掌握著心臟跳動(dòng)的節(jié)奏（快或慢、是否規(guī)則）。就像是拔河的時(shí)候，喊出有規(guī)律的口號(hào)，這樣才能讓“勁”往一處使，產(chǎn)生最大效率。心臟的這套“電路”(參見圖片)，竇房結(jié)是“司令部”，它按照人體的需求，發(fā)出規(guī)律的電流。也就是說(shuō)，它是電流的“始發(fā)站”。心房，是電流的第2站。電流途經(jīng)心房（右、左）來(lái)到房室結(jié)，這是第3站，也是正常情況下唯一的“中轉(zhuǎn)站”（注意唯一）。隨后，電流經(jīng)過(guò)中轉(zhuǎn)站的一系列分支（希氏束、右束支、左束支等），到達(dá)了心室（右、左），這是第4站，也是電流的“終點(diǎn)站”。正常情況下，電流只能沿單一方向傳導(dǎo)：從“始發(fā)站”出發(fā)，經(jīng)過(guò)“中轉(zhuǎn)站”轉(zhuǎn)運(yùn)，到達(dá)“終點(diǎn)站”結(jié)束。如果電路出現(xiàn)了問(wèn)題，就容易引起“心律失?！敝惖男呐K病。心律失常一般分為兩大類。第一類心律失常的原因是，電流出現(xiàn)了反向傳導(dǎo)，或節(jié)外生枝出現(xiàn)其它“始發(fā)站”或“中轉(zhuǎn)站”，意味著電路存在“短路”問(wèn)題，容易導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速、早搏之類的心臟病，可能需要藥物或者射頻消融微創(chuàng)手術(shù)治療，藥物治療的目的，是盡量“壓制”短路的病灶，但并不能消除它，不能根治，射頻消融的原理是“清除”短路的病灶，大多數(shù)可以根治。第二類心律失常的原因是，始發(fā)站、中轉(zhuǎn)站等電路傳導(dǎo)過(guò)程中，出現(xiàn)電流的“斷路”現(xiàn)象，導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩、心跳過(guò)慢，可能需要藥物或安裝起搏器治療，藥物的目的是盡量改善電流傳導(dǎo)，減輕“斷路”，但不能完全替代，起搏器則是用人工方法來(lái)替代始發(fā)站或中轉(zhuǎn)站的功能，達(dá)到較好的治療效果。?二、各種心動(dòng)過(guò)速的發(fā)病原理1、陣發(fā)性室上速（包括預(yù)激綜合征）通俗地說(shuō)，第2站“心房”和第4站“心室”之間，應(yīng)該只有唯一的一個(gè)中轉(zhuǎn)站，那就是房室結(jié)。如果除此之外，另外又多了一個(gè)（或多個(gè)）中轉(zhuǎn)的線路，使本來(lái)只能單向傳導(dǎo)的電流，有了“來(lái)回繞圈”的可能性，就導(dǎo)致了陣發(fā)性室上速的發(fā)生。主要表現(xiàn)為，患者會(huì)突然“咯噔”一下就出現(xiàn)心慌、心跳過(guò)快，心跳次數(shù)可達(dá)到每分鐘150次-200次，持續(xù)幾分鐘幾十分鐘后，往往又“咯噔”一下就好了。在普通人群中，陣發(fā)性室上速的發(fā)病概率，大約有千分之五，一般而言，是與先天發(fā)育過(guò)程中的某些因素有關(guān)。陣發(fā)性室上速的患者中，大約十分之一，平時(shí)心電圖會(huì)有“預(yù)激綜合征”或“心室預(yù)激”的診斷，因此，預(yù)激綜合征實(shí)際上是陣發(fā)性室上速的一種類型。射頻消融微創(chuàng)手術(shù)是根治陣發(fā)性室上速的最好辦法，成功率極高。射頻消融微創(chuàng)手術(shù)的難易程度，主要與以下情況有關(guān)：多余的那條線路距離正常的中轉(zhuǎn)站遠(yuǎn)或近（近了相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)大一點(diǎn)），多余的線路隱藏得是否“狡猾”，醫(yī)生的技術(shù)水平（精確瞄準(zhǔn)與射擊的能力）。?2、心房顫動(dòng)（房顫），心房撲動(dòng)（房撲），房性心動(dòng)過(guò)速（房速），房性早搏（房早）病灶的位置，位于第2站，即“心房”，也就是說(shuō)，在心房發(fā)生了各種各樣的電流短路的現(xiàn)象，進(jìn)而引起不同的表現(xiàn)。其中，危害最大的，還是房顫。有時(shí)候，某些患者會(huì)出現(xiàn)上述幾種心動(dòng)過(guò)速類型的組合形式。房顫，主要是因?yàn)樾姆坷镉幸恍┮痣娏鞫搪返膮^(qū)域，一小片一小片的，既可能在左心房，也可能在右心房，相對(duì)來(lái)說(shuō)，主要是在左心房，特別是在左心房與肺靜脈交界的區(qū)域。房顫，導(dǎo)致心跳“快而且亂”或者“不太快，但很亂”、心臟的效率“相對(duì)降低”。射頻消融消除房顫的主要原理，是把這些異常導(dǎo)電的區(qū)域“圈”起來(lái)。房撲，主要是因?yàn)樾姆坷镉幸粭l或多條引起電流短路的條帶狀病灶，既可能在左心房，也可能在右心房，要根據(jù)具體情況而定。如果患者以前曾接受過(guò)房顫的射頻消融手術(shù)，那么房撲的病灶位于左心房的機(jī)率就很大。房撲，導(dǎo)致心跳“快，相對(duì)不亂”。射頻消融消除房撲的主要原理，是把這些異常導(dǎo)電的條帶狀病灶阻斷。房速、房早（每），主要是因?yàn)樾姆坷镉幸恍┮痣娏鞫搪返狞c(diǎn)狀病灶，偶爾是一小片區(qū)域，既可能在左心房，也可能在右心房。房速，導(dǎo)致心跳“快而整齊”，房早，導(dǎo)致心跳“不太快，但亂”。射頻消融消除房速或房早的主要原理，是把這些異常導(dǎo)電的點(diǎn)或小區(qū)域“點(diǎn)掉”。射頻消融微創(chuàng)手術(shù)的成功率，首先取決于類型，因?yàn)轭愋蜎Q定了病灶的范圍大或小，決定了工作量的多與少，其次，取決于醫(yī)生尋找和消除病灶的能力。在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生手里，上述各種類型的射頻消融手術(shù)均能取得比較滿意、優(yōu)于藥物治療的效果。?3、室性心動(dòng)過(guò)速（室速）、室性早搏（室早）病灶的位置，位于第4站，即“心室”，也就是說(shuō)，在心室發(fā)生了各種各樣的電流短路現(xiàn)象，進(jìn)而引起不同的表現(xiàn)，短路的病灶可能是點(diǎn)狀，也可能是小片狀。室速，是指在心室，出現(xiàn)了連續(xù)性的電流高頻短路，引起心跳“快而整齊”、心臟的效率“嚴(yán)重降低”。室早，是指在心室，出現(xiàn)了頻繁、單發(fā)的電流短路，引起心跳“不太快，但亂”，心臟的效率“比較低”。射頻消融微創(chuàng)手術(shù)的成功率，首先取決于患者心臟的基礎(chǔ)狀況（心臟的底子），個(gè)別患者心臟底子差，效果差，其次，取決于病灶區(qū)域的大小，最后，醫(yī)生尋找和消除病灶的能力也至關(guān)重要。在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生手里，射頻消融手術(shù)均能取得比較滿意、優(yōu)于藥物治療的效果。

出現(xiàn)心跳頻率增快主要有以下幾種情況：1、生理性因素：當(dāng)健康的成年人在情緒緊張、激動(dòng)、焦慮、憤怒、受到驚嚇或者劇烈運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，會(huì)出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速的情況，生理性因素所致的情況無(wú)需治療和干預(yù)；2、病理性因素：在臨床中部分疾病也會(huì)導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速，包括甲亢、貧血、感染等，需要積極治療原發(fā)病，才能使心跳頻率增快即心動(dòng)過(guò)速情況得以充分緩解和改善。如果患者出現(xiàn)心臟起搏和傳導(dǎo)系統(tǒng)病變時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速的情況，此時(shí)需要在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用抗心律失常藥物進(jìn)行治療。目前臨床研究顯示正常健康成年人心率范為60-100次/分間，如果心臟跳動(dòng)頻率在此區(qū)間范圍內(nèi)，說(shuō)明心臟可以較好給各個(gè)重要臟器供血、供氧，又能夠得到充分休息?；颊叱霈F(xiàn)心動(dòng)過(guò)速而無(wú)法自行鑒別時(shí)，需要第一時(shí)間到心內(nèi)科門診就診，最好到心律失常專病門診進(jìn)一步就診，由醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估和判斷。

心跳過(guò)快要保持安靜，注意休息，避免食物或其他因素的刺激；如果不能緩解要及時(shí)就醫(yī)查找原因并進(jìn)行治療。心跳過(guò)快是指平靜狀態(tài)時(shí)，心率超過(guò)每分鐘100次。但每個(gè)人的情況不同，引起心率增加的因素可以包括生理性和病理性兩種，生理性如運(yùn)動(dòng)、緊張、疲勞、焦慮、飲酒等，有些人發(fā)生失眠后也可以有心率增加。如果心率過(guò)快不能通過(guò)休息、去除誘發(fā)心率增加的情況而恢復(fù)，就有可能是疾病所致的心動(dòng)過(guò)速了。此時(shí)，應(yīng)該到醫(yī)院就診，查一下引起心動(dòng)過(guò)速的原因并進(jìn)行針對(duì)性治療。心臟疾病患者中，相當(dāng)一部分存在心率過(guò)快，許多疾病也可以引起心率過(guò)快，如發(fā)熱、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)等。心跳過(guò)快時(shí)，應(yīng)該立即停止運(yùn)動(dòng)，充分休息，禁止飲用茶或咖啡等興奮性飲料，放松心情；如果心跳仍然過(guò)快，就要到醫(yī)院就診了。

有一種心肌病叫做心動(dòng)過(guò)速性的心肌病。這種心肌病是由于長(zhǎng)期慢性持續(xù)存在的心動(dòng)過(guò)速，或者是頻繁發(fā)作的心動(dòng)過(guò)速而導(dǎo)致的心肌疾病。主要表現(xiàn)是心臟擴(kuò)大，心室壁變薄和心臟收縮功能的下降。是擴(kuò)張性心肌病的一個(gè)類型。那么什么樣的心動(dòng)過(guò)速可以導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速性心肌病呢？從理論上來(lái)講，任何一種心動(dòng)過(guò)速，只要有足夠的時(shí)間，足夠的頻次，都可以導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速的心肌病。不過(guò)從臨床上來(lái)看，下面幾種情況導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速性心肌病比較常見。第1個(gè)是心房顫動(dòng)。持續(xù)性的心房顫動(dòng)或者是慢性的心房顫動(dòng)，伴有心室率較快的，是導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速性心肌病的最常見原因。我們不斷會(huì)見到快室率房顫的患者，出現(xiàn)心室擴(kuò)大、心室壁變薄和收縮功能的降低。這些情況多數(shù)是屬于心動(dòng)過(guò)速性心肌病。另外，我們?cè)谂R床上經(jīng)常見到有一些持續(xù)性房顫的患者，或者是頻繁發(fā)作的陣發(fā)性房顫患者，久而久之出現(xiàn)心房的擴(kuò)大，繼而部分患者出現(xiàn)心室的擴(kuò)大和收縮功能的減退。盡管這些患者的心室擴(kuò)大和收縮功能的減退原因可能是多方面的，但是心動(dòng)過(guò)速性心肌病應(yīng)該是其中的一個(gè)重要原因之一。第2個(gè)是心房撲動(dòng)。持續(xù)性的心房撲動(dòng)或者陣發(fā)性的心房撲動(dòng)，也是造成心動(dòng)過(guò)速性心肌病的常見原因。第3是房性心動(dòng)過(guò)速。有陣發(fā)性的房性心動(dòng)過(guò)速或較長(zhǎng)時(shí)間的房性心動(dòng)過(guò)速，特別是無(wú)休止性的房性心動(dòng)過(guò)速，更是導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速性心肌病的常見原因。第3，是室上性的心動(dòng)過(guò)速，房室交界性的心動(dòng)過(guò)速。一般來(lái)講，快室率的陣發(fā)性的室上性心動(dòng)過(guò)速，造成心動(dòng)過(guò)速性心肌病的并不常見。因?yàn)樾氖衣蔬^(guò)快患者多數(shù)不能耐受，多數(shù)情況下會(huì)去做一些治療。所以陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，并不是心動(dòng)過(guò)速性心肌病的常見原因。非陣發(fā)性的室上性心動(dòng)過(guò)速，非陣發(fā)性的房室交接性心動(dòng)過(guò)速伴有心室率增快，一般來(lái)講在每分鐘120-160次的這些心動(dòng)過(guò)速，有可能會(huì)出現(xiàn)長(zhǎng)期存在，這些情況的心動(dòng)過(guò)速，可以產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)速的心肌病。第5，竇性心動(dòng)過(guò)速。竇性心動(dòng)過(guò)速往往并不是出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速性心肌病的常見原因。因?yàn)楦]性心動(dòng)過(guò)速，往往是受外界因素影響而產(chǎn)生的心動(dòng)過(guò)速，它的心室率是波動(dòng)性的，往往持續(xù)的時(shí)間不會(huì)很長(zhǎng)。所以竇性心動(dòng)過(guò)速產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)速性心肌病，并不多見。第6，室性心動(dòng)過(guò)速。室性心動(dòng)過(guò)速包括陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速和非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。一般來(lái)講陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，多數(shù)心室率比較快，多數(shù)患者伴有癥狀或者是血流動(dòng)力學(xué)的改變。這種心動(dòng)過(guò)速往往不容易持久，不容易持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。所以陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速型心肌病并不常見。反而是慢室率的非陣發(fā)性的室性心動(dòng)過(guò)速當(dāng)中，較快室率的、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的、沒(méi)有癥狀或者癥狀比較輕微的這一部分患者可能會(huì)出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速性心肌病。因?yàn)樾穆试?20~140，室性心動(dòng)過(guò)速才有可能得以長(zhǎng)期存在，患者癥狀并不明顯，所以才有可能會(huì)導(dǎo)致新的心動(dòng)過(guò)速性心肌病?？偟膩?lái)講，導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速性心肌病的常見原因是快室率的房顫、房撲，無(wú)休止的房性心動(dòng)過(guò)速或者是非陣發(fā)性的室上性心動(dòng)過(guò)速，非陣發(fā)性的室性心動(dòng)過(guò)速長(zhǎng)期存在，而且心室率比較快，是出現(xiàn)是導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速性心肌病的常見原因，作為我們患者來(lái)講，如果有心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生，不必要過(guò)度擔(dān)心。因?yàn)樾膭?dòng)過(guò)速性心肌病的產(chǎn)生和發(fā)展往往需要時(shí)間的積累，數(shù)月到數(shù)年才可能出現(xiàn)。所以短暫的心動(dòng)過(guò)速發(fā)生并不會(huì)導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速性心肌病。關(guān)鍵的問(wèn)題是如果我們有心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生，如果長(zhǎng)期存在，無(wú)論有沒(méi)有癥狀，都要及時(shí)的就醫(yī)，定期的復(fù)診。觀察心臟結(jié)構(gòu)大小功能的變化，以防我們出現(xiàn)心肌病而自己不知道，耽誤治療時(shí)機(jī)，造成嚴(yán)重的后果

一旦得上了心動(dòng)過(guò)速性心肌病，能不能治好呢？預(yù)后如何呢？這種病厲害嗎？能不能恢復(fù)呢？這種病的預(yù)后問(wèn)題主要有兩個(gè)方面，第1個(gè)是我們的心動(dòng)過(guò)速能否被控制，心動(dòng)過(guò)速的心室率能否被抑制，能否被控制下來(lái)？如果我們心動(dòng)過(guò)速已經(jīng)被根除，或者心室率被很好的控制，預(yù)后多數(shù)還是不錯(cuò)的。如果由于種種原因，這種心動(dòng)過(guò)速病不能得到控制，或者由于患者等等的一些治療上選擇的原因，不去做手術(shù)，不去選用一些根除性的手段，那么這種病不容易被控制，或者遷延不愈，更多的患者會(huì)逐漸的加重，心臟繼續(xù)擴(kuò)大，心功能繼續(xù)下降，最后出現(xiàn)充血性心力衰竭而產(chǎn)生嚴(yán)重的后果，那么當(dāng)心動(dòng)過(guò)速被根治或者心室率被控制之后，患者的預(yù)后又如何呢？大多數(shù)的心動(dòng)過(guò)速性心肌病，患者在心動(dòng)過(guò)過(guò)速被根除，心室率被控制之后，他們的心臟結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)的，特別是在第1個(gè)月，心臟的大小多數(shù)能夠縮小，心臟的收縮功能多數(shù)能夠有所恢復(fù)。也就是一個(gè)月之內(nèi)恢復(fù)的比較快，比較明顯之后呢，會(huì)緩慢地恢復(fù)。多數(shù)患者在心動(dòng)過(guò)速被控制后的6個(gè)月到8個(gè)月恢復(fù)到比較大的程度以后，再恢復(fù)會(huì)非常非常慢或者是處于一個(gè)恢復(fù)的靜止?fàn)顟B(tài)。部分患者在半年以內(nèi)，完全恢復(fù)正常。但是在心率快慢，心臟結(jié)構(gòu)和心臟功能恢復(fù)正常以后，少數(shù)心動(dòng)過(guò)速性心肌病的患者，仍然有發(fā)生猝死的風(fēng)險(xiǎn)。如果這些患者以后再發(fā)生心動(dòng)過(guò)速，患者發(fā)生心衰的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)明顯的增高。再有，如果有些患者是難治性的快速性心律失常，這種時(shí)候如果并發(fā)心動(dòng)過(guò)速性心肌病預(yù)后比較差，有發(fā)生心源性休克和猝死的可能。對(duì)于這些心動(dòng)過(guò)速性心肌病的患者，使用植入式的心臟復(fù)律器，和心臟再同步化治療，在少部分的研究發(fā)現(xiàn)有一定的療效，可以改善患者的預(yù)后。但是這兩種裝置的療效和必要性目前還不是非常明確，還沒(méi)有得到醫(yī)學(xué)界的廣泛接受和推薦。