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栗光明主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 普通外科中心 談?wù)劯我浦不颊叩闹虚L期管理北京大學(xué)人民醫(yī)院肝膽外科 栗光明自上世紀(jì)60年代成功開展肝移植以來，經(jīng)過半個世紀(jì)的發(fā)展完善，肝移植手術(shù)已經(jīng)使數(shù)十萬終末期肝病患者獲得新生。目前，國外每年開展肝移植手術(shù)大約8000例，1年生存率達(dá)到90%以上，5年生存率達(dá)到70%以上；國內(nèi)肝移植手術(shù)近些年發(fā)展也很快，每年完成肝移植手術(shù)大約2000-3000例，1年生存率達(dá)到85%以上，5年生存率超過50%。可見，國內(nèi)肝移植發(fā)展雖快，但是患者的長期生存率與國外相比還有不小的差距。作為國內(nèi)率先開展肝移植手術(shù)的中心之一，北京大學(xué)人民醫(yī)院肝膽外科自2000年5月18日實施第一臺肝移植手術(shù)以來，至2008年6月，8年間共完成了肝移植手術(shù)600多例，其中活體肝移植20例。在人民醫(yī)院定期隨訪的病人中，1年存活率達(dá)90%，5年存活率達(dá)65%以上，接近國際先進(jìn)水平。 為了更好地保證肝移植患者的長期存活，我們認(rèn)為對患者的中長期管理是必須研究的課題，同時對長期存活的患者的教育也非常重要。2008年5月18日，正值北京大學(xué)人民醫(yī)院開展肝移植8周年之際，我們和北京肝移植患者聯(lián)誼會合作舉辦了肝移植患者中長期管理講座。接下來，筆者結(jié)合本次講座的內(nèi)容以及自身從事肝移植臨床工作近10年的經(jīng)驗，談?wù)剬Ω我浦不颊咝g(shù)后中長期管理的看法。 在多年的臨床工作中，筆者發(fā)現(xiàn)隨著術(shù)后時間推移，肝移植患者高血壓、高血糖、高血脂以及腎功能下降的病人逐漸增加。有些患者因此需要額外承擔(dān)許多醫(yī)療費(fèi)用，并且患者的生活質(zhì)量受到了很大影響，患者的長期存活也得不到保障。為什么會出現(xiàn)這種現(xiàn)象？筆者認(rèn)為主要可以從兩發(fā)面來分析。第一，藥物的副作用。我們知道，肝移植患者術(shù)后需終身服用免疫抑制劑。目前來看，肝移植患者的免疫抑制方案大多采用了鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（簡稱CNI，如環(huán)孢素，F(xiàn)K506等）為基礎(chǔ)的方案。CNI類藥物在保證肝移植患者長期存活方面起到了巨大的作用，肝移植術(shù)后10年以上的長期存活患者大量出現(xiàn)。然而，CNI類藥物在降低排斥反應(yīng)發(fā)生的同時又不可避免地會產(chǎn)生一系列副作用。其中，CNI類藥物的腎毒性，以及引起高血壓、高血糖、高血脂的副作用近年來受到格外多的關(guān)注和研究。第二，不健康的生活方式。比如，抽煙、酗酒、熬夜、體重過度增長、不控制飲食以及過度保養(yǎng)等等，都會誘發(fā)上述疾病。那么，對于這兩方面的原因，我們有什么對策呢？ 對于藥物毒性方面，因為CNI藥物的毒性是劑量依賴的，也就是說劑量越大毒性越大，所以對于CNI毒性引起的腎功能損害等副作用，適當(dāng)降低CNI藥物的劑量是必要的。有些患者會擔(dān)心這樣做是否會引起免疫抑制不足？筆者認(rèn)為在CNI減量是必要的情況下，為了防止急排的發(fā)生，可以加用一些沒有相關(guān)副作用的免疫抑制劑，比如驍悉（化學(xué)名：嗎替麥考酚酯）。驍悉是一種腎毒性很小的免疫抑制劑。筆者經(jīng)常和患者舉個通俗的例子：比如人吃菜，只吃一盤菜跟吃兩盤菜每盤吃一點，雖然都能吃飽，但是顯然，吃兩盤菜的營養(yǎng)更全面。肝移植術(shù)后的免疫治療是個復(fù)雜的過程，以前很多學(xué)者提倡單藥治療，認(rèn)為單藥治療方便，而且術(shù)后成活率一樣很高。但是隨著肝移植的發(fā)展，隨著累計的肝移植患者越來越多，單藥治療引起的副作用越來越突出。筆者嘗試給12位確診為CNI毒性引起腎功能損害的病人調(diào)整用藥方案，4周內(nèi)將CNI的劑量降低至原來的一半，同時加用驍悉1克每天，3個月后，有11個患者的病情得到了緩解，并沒有發(fā)生急排?？梢?，只要搭配得當(dāng)，“吃兩盤菜”的營養(yǎng)更好。 對于健康的生活方式，筆者也結(jié)合多年的體會，給廣大患者朋友一些建議。第一，戒煙、戒酒。有患者朋友問，每天小喝一杯行不行？可以，但是最好是葡萄酒等度數(shù)低的，白酒還是免了罷，另外，一定要控制量！第二，飲食方面要講究。肝移植患者，以高維生素、低糖、低脂肪、和適量的優(yōu)質(zhì)蛋白為主。少食多餐，以細(xì)軟易消化、少纖維、少刺激的軟食或半流質(zhì)飲食為主。要嚴(yán)格限制糖的攝入：水果150—300g/天，一般不超過250 g/天。飲食宜清淡，不要食用油煎、油炸食品。限制含膽固醇高的食物攝入，比如：動物內(nèi)臟，蛋黃、烏賊魚等。適當(dāng)補(bǔ)鈣：免疫抑制劑可以抑制鈣的吸收，長期應(yīng)用可以導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛、手足抽搐等，可以補(bǔ)充牛奶、骨頭湯等。不要暴飲暴食，對于易引起過敏的食物，如：蝦、蟹、淺海養(yǎng)殖的貝類等，不要過多食用。尿酸高的患者不要過多食用肉湯。少食含鹽高的食物，如咸餅干。第三，合理地分配工作、休息和運(yùn)動時間。肝移植患者完全可以像常人一樣生活，工作。只是要注意不要勞累，按時休息，同時適當(dāng)?shù)剡\(yùn)動，對提高自身免疫力很有好處。第四，最最重要的一點，按時復(fù)查！這一點對于患者的長期存活至關(guān)重要！有的患者堅持復(fù)查了1年，覺得一切穩(wěn)定，就慢慢放棄了復(fù)查，甚至自己憑“經(jīng)驗”擅自改藥、調(diào)藥。這是對自己，對家人，對供體，對醫(yī)生都不負(fù)責(zé)任的行為。肝移植術(shù)的目標(biāo)決不僅僅是手術(shù)成功，而是為危重的患者提供新的生命，并讓他能夠長期健康地生活。只有定時復(fù)查，才能及時發(fā)現(xiàn)患者的不良狀況，從而及時采取治療，確?；颊叩拈L期存活。 肝移植手術(shù)真正的成功依賴于患者長期生存率的提高，而這點離不開醫(yī)生和患者的積極配合。希望廣大患者朋友，尤其是中長期患者朋友，一定按時復(fù)查，謹(jǐn)遵醫(yī)囑，更長更健康地活下去！2008年10月21日
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