胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)

胸腔鏡手術(shù)的出現(xiàn)，是胸外科領(lǐng)域近三十年來的重要進步之一。相比傳統(tǒng)開胸手術(shù)，胸腔鏡手術(shù)的切口長度縮小了80-90%，切口相關(guān)癥狀也明顯得以減輕。住院期間，最為常見的癥狀就是疼痛。由于手術(shù)放置的胸腔引流管對肋間神經(jīng)的壓迫、刺激，這種疼痛往往比較明顯，多數(shù)患者需要止痛治療。通常情況下，在胸管拔除后，疼痛會顯著緩解，患者的精神狀態(tài)也得以好轉(zhuǎn)。在出院之后，傷口附近的不適癥狀仍會持續(xù)一段時間，且癥狀表現(xiàn)、時間長短不一，因人而異。但絕大多數(shù)的患者不再需要鎮(zhèn)痛藥物治療。常見的癥狀包括：隱痛、脹痛、刺痛、麻木感、僵硬感、緊繃感、癢感等。好發(fā)部位在切口的前方，接近正中胸骨區(qū)域或肋弓部。持續(xù)時間多在6-12周，隨著時間推移，多數(shù)患者的癥狀會逐漸減輕，對日常生活的干擾也越來越少。這些癥狀的發(fā)生與手術(shù)帶來的肋間神經(jīng)鈍性損傷和皮下神經(jīng)的銳性損傷有關(guān)。由于神經(jīng)的修復(fù)能力較弱，所以癥狀的持續(xù)時間也往往較長。值得一提的是，不少患者的癥狀發(fā)作與天氣變化、身體疲勞狀態(tài)有明顯的相關(guān)性。當(dāng)天氣突然變冷，或因失眠、工作強度過大等導(dǎo)致近期勞累時，蟄伏已久的不適感會再次出現(xiàn)。但當(dāng)這些誘因消散后，癥狀會自行緩解，因此無需過多擔(dān)心，更不要動不動就懷疑腫瘤發(fā)生了復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移?？傊厍荤R手術(shù)切口雖小，但是術(shù)后傷口附近的不適癥狀仍然會存在，且通常會對出院后的日常生活產(chǎn)生一定程度的干擾。保持積極樂觀的心態(tài)，適度規(guī)律地運動鍛煉，注意勞逸結(jié)合，及時隨天氣變化增減衣物，可以在很大程度上減少、減輕癥狀的發(fā)作，從而可以更早、更快地回歸到正常的生活、工作中。

在前面一篇文章中，我們談了一下“淋巴結(jié)清掃術(shù)”的相關(guān)知識，這次我們再來聊一下“淋巴結(jié)采樣術(shù)”。簡單來說，淋巴結(jié)采樣術(shù)就是清掃術(shù)的“縮減版”，同樣多采用胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)來實施。與清掃術(shù)要求的徹底性不同，采樣術(shù)只需要在目標(biāo)淋巴結(jié)區(qū)“采摘”一部分淋巴結(jié)組織，然后送病理檢驗即可。采樣術(shù)的目的在于明確淋巴結(jié)內(nèi)是否存在腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移，便于定性診斷(明確良惡性）和病理學(xué)分期（明確早期或晚期），以指引下一步的治療方向。這也與清掃術(shù)本身所具有的治療效果有所不同。當(dāng)然，在某些良性疾病導(dǎo)致淋巴結(jié)腫大的情況下，淋巴結(jié)采樣術(shù)同樣可以被當(dāng)做獲得病理診斷的重要途徑。另一方面，由于采樣術(shù)中需要切取的淋巴結(jié)組織少于清掃術(shù)，因此可能發(fā)生的并發(fā)癥，比如淋巴滲漏、神經(jīng)損傷等，幾率也比較低。需要特別指出的是，對于當(dāng)下發(fā)病率越來越高的以磨玻璃結(jié)節(jié)為CT表現(xiàn)的早期肺癌，由于病變分期很早，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率極低，往往并不需要進行大范圍的淋巴清掃，而應(yīng)用采樣術(shù)來明確病理分期通常就足夠了。

很多患友在做完胸腔鏡手術(shù)后可能會有以下癥狀，大多數(shù)癥狀是術(shù)后正常的表現(xiàn)，原因如下：1.????術(shù)后疼痛：這是困擾患友們最常見的問題，也是和我反應(yīng)最多的問題，這種疼痛多為肌肉軟組織損傷表現(xiàn)的區(qū)域性鈍痛，也可能為肋間神經(jīng)損傷導(dǎo)致的肋間痛，多為放電樣的刺痛，也可能為胸膜切開后胸膜炎癥所致的疼痛，都是術(shù)后正常的疼痛，慢慢會自行恢復(fù)，可以適當(dāng)口服止疼藥物。當(dāng)然還有其他少見疼痛因素，也不能忽視，如腫瘤的復(fù)發(fā)，術(shù)后肺栓塞所致的胸痛，這時需要我們專業(yè)的胸外科醫(yī)生去判斷。2.????術(shù)后干咳：很多患友和我反應(yīng)是回家后出現(xiàn)，這種現(xiàn)象多是由于手術(shù)后我們的氣管殘端及周圍組織在恢復(fù)期時會分泌大量炎癥介質(zhì)，對于氣道反應(yīng)性比較敏感的患友來說，這種炎癥介質(zhì)就會導(dǎo)致刺激性干咳。所以也不用著急，更不用服用大量抗生素，有效的辦法是降低氣道敏感性和鎮(zhèn)咳，可以適當(dāng)口服一些止咳藥物，例如：阿斯美。3.????術(shù)后發(fā)熱：很多患友術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱就比較緊張，其實多數(shù)發(fā)熱一般是術(shù)后吸收熱所致，因為我們術(shù)后胸腔內(nèi)會有部分積液慢慢吸收，一般不超過38℃（這個溫度不是高燒?。@時可以多飲水，可以口服退熱藥物（如美林），當(dāng)然有的發(fā)熱我們要重視，需要我們醫(yī)生進一步排除身體內(nèi)有無感染灶，是否有痰液堵塞所致的肺不張，是否有支氣管胸膜瘺等，這時就需要通過影像學(xué)檢查和抽血進一步判斷。

周圍型的肺癌，直徑大于6cm時一般不應(yīng)胸腔鏡手術(shù)，因為腫瘤和肺從小切口中取不出來。部分直徑5-6cm的周圍型肺癌可以胸腔鏡手術(shù)，但是難度較大。下面給大家看看一例最大徑57毫米的左下葉肺癌的治療經(jīng)過?；颊邇赡昵白≡涸谖疫@兒手術(shù)?；颊吣行裕?7歲，慢性咳嗽時間長達(dá)15年，2020年鄉(xiāng)醫(yī)院給農(nóng)村居民CT體檢發(fā)現(xiàn)有一個大小約4.5厘米的肺腫物。我在門診看了看CT，見CT片質(zhì)量比較差，腫物不能判斷像肺癌。病人以往的疾?。禾悄虿?年，口服二甲雙胍緩釋片，早晚各一片；格列齊特緩釋片早晚各一片，患者餐前血糖5-6mmol/L，從來不測量餐后兩小時血糖，也不知道餐后血糖比餐前血糖重要的多。因心動過緩，心率39-40/分安裝心臟起搏器安裝2年5月。我問了問起搏器里面的電池電量夠不夠。家屬說電池估計還能用8年。如果只有1-2個月電量最好先更換起搏器電池再來住院。有一些糖尿病人，平時不測量血糖，或者經(jīng)濟差一些舍不得血糖試紙，或者不測量餐后兩小時血糖，血糖控制差。血糖高導(dǎo)致免疫力下降，肺上稍微有些感染后，比血糖正常的人容易形成球形肺炎或肺膿腫，這些炎性包塊不是肺癌，不考慮手術(shù)。慢性支氣管炎20年，7年未發(fā)作。病人多災(zāi)多難，還曾經(jīng)被高空墜物砸傷顱骨，雖然沒有手術(shù)，但是左側(cè)顱骨局部一直凹陷。不吸煙。病人是當(dāng)天掛我的前兩個號，當(dāng)天趕上做了CT,CT考慮肺癌，當(dāng)天下午住院。住院后發(fā)現(xiàn)患者血糖控制比較差，餐后兩小時血糖14mmol/L左右，術(shù)前將降糖藥物換為胰島素皮下注射，每天用32個單位。上圖，可見腫瘤較大，最大徑57毫米。不是周圍型肺癌，也不是中心型肺癌，介于兩者之間，可以稱為“中間型肺癌”。上圖，心臟里面發(fā)亮的是心臟起搏器，3個藍(lán)色箭頭指示的是上下葉支氣管夾角的淋巴結(jié)。淋巴結(jié)后面發(fā)白的圓形結(jié)構(gòu)是左下肺的動脈。這個淋巴結(jié)雖然病理證實沒有轉(zhuǎn)移，但是手術(shù)中切除困難。上圖，左下葉肺癌的下級可見液性暗區(qū)，為腫瘤旁的粘液湖，是肺里面的粘液被腫瘤阻擋，排不出來，形成的小塊液性區(qū)域。腫瘤遠(yuǎn)端還有阻塞性肺炎，用靠后的三個箭頭標(biāo)示。腫瘤和遠(yuǎn)端阻塞性肺炎的視頻如下：胸腔鏡手術(shù)中因為有心臟起搏器，使用電刀，腔鏡用的電凝鉤受到限制。腫瘤大小約57×46×50mm，距離腫瘤15毫米左右有一大片實變的肺組織，如果把腫瘤和這塊發(fā)炎的肺組織看作一個整體，那么腫瘤+炎癥的的病變區(qū)域最大徑大約85毫米左右，從胸腔鏡的切口中拿不出來，最后只好延長切口2厘米，采取多種手段，很不容易把左下肺拿出體位。術(shù)后病理是鱗癌，比腺癌的預(yù)后好。沒有累及胸膜也是好事情。淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移。腫瘤II-III級說明腫瘤中低分化，惡性度較高。另外，腫瘤的Ki67值有80%，大大超過30%，說明腫瘤的惡性度很高。腫瘤TNM分期為T3N0M0。術(shù)后有輕度的肺創(chuàng)面的漏氣，治愈了。糖尿病患者術(shù)后有應(yīng)激性高血糖，每天調(diào)整藥物劑量，出院時改為口服二甲雙胍緩釋片，每天早晚各一片；格列齊特緩釋片每天3片。術(shù)后發(fā)作支氣管哮喘4天，用了一些簡單的噴霧劑和氨茶堿藥物后治愈。病人順利出院。術(shù)后基因檢測沒有合適的靶向藥，所以進行了6周期術(shù)后化療，結(jié)合中藥治療，以鞏固手術(shù)的療效。目前術(shù)后已經(jīng)1年半，病人生活很好，沒有復(fù)發(fā)，沒有轉(zhuǎn)移。你可以點擊參考下面的文章鏈接：胸腔鏡手術(shù)的禁忌癥肺癌第8版分期（二）TNM分期肺癌生長速度有多快？長得有多快？（較大實性腫物的倍增時間）肺癌結(jié)節(jié)病理報告上的Ki67是什么意思？

胸腔鏡手術(shù)后咳嗽怎么辦？導(dǎo)語：大部分患者在胸腔鏡術(shù)后會出現(xiàn)不同程度的咳嗽癥狀，這個癥狀的發(fā)生率非常之高，幾乎高于90%，其中頑固性咳嗽（咳嗽超過2個月）比例超過30%。但是，首先明確一點，大部分的咳嗽都不要緊，大家請放心。我們一起來詳細(xì)地了解下術(shù)后咳嗽這件事。許多肺部腫瘤患者做完胸腔鏡手術(shù)后，會在術(shù)后出現(xiàn)一定程度的咳嗽癥狀，這是最常見的術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率高于90%?；颊咦顡?dān)心的問題是"會不會是肺感染了"，"會不會把傷口縫線咳崩了"，"會不會是腫瘤復(fù)發(fā)了"。其實不必?fù)?dān)心?？人允菣C體對自身的保護性機制，術(shù)后的咳嗽一方面是手術(shù)帶來的刺激癥狀，另一方面能幫助肺復(fù)張和功能恢復(fù)，并不是壞事，會慢慢緩解。其中有些咳嗽需要處理，有些觀察即可。那引起術(shù)后咳嗽的原因有哪些呢?該如何處理?1.術(shù)后咳嗽的原因肺部腫瘤手術(shù)后因為切除了部分的肺組織和相應(yīng)的支氣管，在恢復(fù)過程中常導(dǎo)致咳嗽。另外，手術(shù)導(dǎo)致了胸膜腔真空結(jié)構(gòu)的消失，在術(shù)后可能產(chǎn)生胸腔壓力的變化也會導(dǎo)致咳嗽。少數(shù)患者術(shù)后合并感染，可能會導(dǎo)致咳嗽加重，黃痰并伴有發(fā)熱。2.咳嗽的特點這種術(shù)后咳嗽常常為刺激性干咳，也可合并有少量白色粘痰，簡單講，就是老百姓說的一吸氣就嗓子癢，一癢就咳嗽。白痰是正常的氣道分泌物，如咳嗽合并黃膿痰、發(fā)熱，有可能合并了感染，需要抗感染治療。3.持續(xù)時間大部分會在3個月之內(nèi)隨著身體的恢復(fù)慢慢緩解。部分在術(shù)前即存在支氣管炎、氣道高反應(yīng)狀態(tài)的患者，咳嗽的時間可能會維持半年左右然后恢復(fù)。4.處理原則4.1提高免疫力，適當(dāng)鍛煉。免疫力比較強的患者手術(shù)之后恢復(fù)的比較快，咳嗽的時間相對也會縮短。術(shù)后加強肺功能鍛煉能夠促進胸腔積液吸收，使胸腔內(nèi)平衡盡快建立，可以加速咳嗽恢復(fù)。4.2術(shù)后飲食優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，西醫(yī)不講忌口，牛羊肉，魚蝦皆可。但一定要戒煙?？缮倭匡嬀?，影響不大，但不要貪杯哦。4.3藥物治療輕度的咳嗽可以到藥房取一點杏仁，磨成粉，每次1勺，每日2次，口服后溫水送下。如咳嗽較重，影響睡眠，可口服止咳藥，比如甘草片，可待因桔梗片，復(fù)方甲氧那明等。如有白色粘痰，可選擇帶有祛痰作用的止咳藥，比如肺力咳、枇杷露，念慈奄等。如伴有氣道瘙癢異物感，可選擇帶有減輕氣道敏感特性的藥物治療，比如孟魯司特、布地奈德霧化劑等。非常嚴(yán)重的刺激性咳嗽，可以口服阿桔片，但需要到門診開藥，因為屬于麻醉類藥品。如有咳嗽加重、咳黃膿痰，伴有發(fā)熱、憋氣等癥狀，需要排除合并肺部感染，需要到醫(yī)院進一步檢查，如血常規(guī)、胸部CT。必要時需要規(guī)范的抗感染治療。溫馨提醒胸腔鏡術(shù)后出現(xiàn)咳嗽是很常見的現(xiàn)象，大部分患者會出現(xiàn)，適當(dāng)?shù)目人赃€能幫助肺復(fù)張和功能恢復(fù)，不用擔(dān)心。如果體溫正常，白細(xì)胞不高，不合并感染的話一般不需要擔(dān)心，所有患者度會隨著時間的推移而逐漸減輕直到完全恢復(fù)。

內(nèi)窺鏡手術(shù)是指將電視連接到像薄望遠(yuǎn)鏡一樣的東西，從小傷口插入身體，將身體內(nèi)結(jié)構(gòu)攝像到電視上觀察，然后以同樣的方式將特殊工具插入體內(nèi)，以切除或縫合疾病部位的手術(shù)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是著名的早期腹腔鏡手術(shù)，但胸腔鏡手術(shù)是胸腔內(nèi)鏡手術(shù)。在許多情況下，在全身麻醉下，皮膚被切割。順便說一下（很容易誤解），當(dāng)被稱為內(nèi)窺鏡手術(shù)時，纖維鏡，如胃內(nèi)窺鏡、結(jié)腸鏡和支氣管鏡，插入胃腸道和支氣管，通常需要局部麻醉，皮膚不會切割。胸腔鏡手術(shù)的場景開胸手術(shù)的區(qū)別通常，肺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)是切除肺葉切除術(shù)，切除一側(cè)肺的約1/3。傳統(tǒng)的開胸手術(shù)是切割肋骨和胸骨等骨頭，切斷肌肉，使用工具，打開胸壁，直接用眼睛看。相比之下，胸腔鏡手術(shù)不會割傷骨頭，即使肌肉也分開和擴大纖維，也不太可能切割。除了腫瘤進展很大或肺門凍結(jié)等外，我們中心在大多數(shù)病例中都使用胸腔鏡進行肺葉或肺段切除術(shù)。胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)點由于對生物體手術(shù)侵入少（=微創(chuàng)=對身體的負(fù)擔(dān)少），手術(shù)的傷口很小手術(shù)后疼痛較輕，呼吸功能下降少，從手術(shù)中恢復(fù)，住院時間也縮短，手術(shù)后恢復(fù)生活得很快，胸腔鏡手術(shù)的缺點摸不著對突然出血反應(yīng)緩慢，由于使用工具有限，因此操作有限，也有其他缺點，如胸壁合并切除、氣管和支氣管成形、血管成形等困難手術(shù)在胸腔鏡中仍然很困難。具體來說，在完全只觀察監(jiān)視器的手術(shù)（完全鏡下手術(shù)）中，我們進行1個2-4厘米的傷口和1個1厘米的傷口。如果僅靠監(jiān)視器很難，請將傷口延長到5到8厘米，將肋骨之間稍微展開一點，在難以看到的地方進行手術(shù)，同時直接用眼睛觀察重要區(qū)域（胸腔鏡輔助手術(shù)）。胸腔鏡手術(shù)場景（相機示波器和其他儀器來自小孔）胸腔鏡手術(shù)的場景（面對面，看著不同的監(jiān)視器做手術(shù)）此外，由于對身體的損害較小，大多數(shù)人從手術(shù)中恢復(fù)得更快，住院時間也縮短。此外，與傳統(tǒng)的開胸手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)的功能下降較輕，雖然肺活量等呼吸功能比手術(shù)前差，因為肺部的一部分被切斷。因此，手術(shù)后恢復(fù)生活似乎加速了。傳統(tǒng)肺癌的手術(shù)痕跡胸腔鏡對肺癌的手術(shù)痕跡在我們的中心我們科在大多數(shù)病例中都引入了胸腔鏡，但病變進展相當(dāng)快的病例除外。胸腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，所以即使切除整個肺葉，也有許多好處，如上文所述。此外，也有人批評說，“淋巴結(jié)的切除（將癌癥周圍的淋巴結(jié)成塊切除）有切除不全的危險“，但我們感到自豪的是，淋巴結(jié)切除術(shù)，相當(dāng)于胸部開放，是完全可能的。至于徹底的廓清程度是否會導(dǎo)致預(yù)后改善，在學(xué)術(shù)上也是一個有爭議的問題，雖然沒有解決，但我們認(rèn)為，正常水平的廓清，在正常的胸腔鏡肺葉切除術(shù)中是完全可能的。此外，我們實際手術(shù)后的預(yù)后結(jié)果與公布的常見肺癌手術(shù)成績不相上下。早期發(fā)現(xiàn)CT的發(fā)展使10毫米以下的肺癌的早期階段成為可能，而10毫米以下的肺癌直到現(xiàn)在都很難診斷。我中心進行肺癌CT檢查，使用高性能CT可以發(fā)現(xiàn)許多早期肺癌。一些早期的小型肺癌患者抱怨說，它們不是像正常手術(shù)那樣切除整個肺葉（一側(cè)肺的1/3到1/2），而是更小手術(shù)，但即使部分切除（楔形切除）或肺段切除，也很少復(fù)發(fā)，只切除腫瘤和周圍，淋巴結(jié)采樣即可。在患者獲得知情同意的情況下，進行胸腔鏡肺部分切除術(shù)或肺段切除術(shù)，作為比傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)（開胸下肺葉切除術(shù)）縮小的手術(shù)。進展期病例以前，胸腔鏡手術(shù)主要用在良性疾病和肺癌患者中，但最近，如果患者及其家人獲得知情同意，胸腔鏡在相對晚期的病例中也使用胸腔鏡，以獲得低損傷效果。即使病變已經(jīng)進展，如果手術(shù)是可能的，會考慮盡可能根治手術(shù)。在以前無法進行手術(shù)的情況下，技術(shù)的進步使手術(shù)成為可能。我們中心不僅有氣管和支氣管成型和血管成型經(jīng)驗，然而，在許多情況下，僅靠手術(shù)是不夠的，我們結(jié)合抗癌藥物和放射治療進行額外的治療。我們與患者及其家人充分討論了副作用和益處，并努力選擇指導(dǎo)患者我們認(rèn)為最適合他們的治療方法。

胸腔鏡技術(shù)，特別是單孔胸腔鏡，離不開手術(shù)器械的創(chuàng)新和改進，今天給大家介紹一下切割吻合器目前在臨床中應(yīng)用的最為廣泛的兩種類型的切割吻合器釘倉里是左右各3排鈦釘鈦釘?shù)姆糯髨D切割吻合器工作示意圖切割組織的同時（靠中間的刀片），能夠吻合并止血（靠3排鈦釘）肺楔形切除術(shù)：為最簡單的胸腔鏡手術(shù)肺手術(shù)后，CT上能顯示出一排排的高密度的鈦釘問：手術(shù)后體內(nèi)遺留的鈦釘安全嗎？坐飛機過安檢會警報不？安全的，身體不會排斥，鈦金廣泛應(yīng)用在醫(yī)療當(dāng)中，包括心血管的支架，骨科的鋼板等等，坐飛機過安檢不會警報。問：手術(shù)后體內(nèi)遺留了鈦釘，還能做磁共振嗎？可以做，不影響。

小兒胸外科是小兒外科的亞專業(yè)之一，目前國內(nèi)獨立設(shè)置的小兒胸外科還不多，不少以小兒心胸外科存在，主要原因可能與小兒胸外科手術(shù)治療的病種多為先天性問題，疾病種類較多，但單病種例數(shù)卻相對較少。近年來，小兒胸外科疾病的診治有了重要進步，特別是微創(chuàng)、腔鏡技術(shù)方面進展迅速，這都有賴于成人胸外科專業(yè)的發(fā)展，特別是單孔胸腔鏡的廣泛應(yīng)用。目前，大多數(shù)胸外科的手術(shù)都可以通過單孔胸腔鏡完成，單孔胸腔鏡在小兒胸外科也越來越普及4歲小朋友，肺朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥反復(fù)氣胸發(fā)作，慕名而來，做的單孔胸腔鏡手術(shù)5歲小朋友，左側(cè)胸壁叢狀細(xì)胞型神經(jīng)鞘瘤（良性），外院術(shù)后胸腔內(nèi)種植，胸壁復(fù)發(fā)這次是第三次手術(shù)，慕名而來，苦戰(zhàn)3小時，切除所有肉眼可見，可觸及的良性腫瘤，唯愿不再復(fù)發(fā)得益于嫻熟的成人胸外科疾病的診治技術(shù)，吳亮主任對于小兒胸外科疾病的診治也是駕輕就熟，目前已常規(guī)開展小兒胸外科疾病的診治，包括肺大皰，肺囊腫，肺隔離征，肺良、惡性腫瘤，胸壁腫瘤和縱隔腫瘤等。