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2024年03月08日
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岑立微副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 產(chǎn)科 哦，還有？ 呃，那個(gè)啊，28周歲，第一胎孩子沒事，第二胎檢查NT3.6，是選擇無創(chuàng)還是陽陽陽陽穿。 呃，我們是這樣子的，就三以上的話，還是選建建議做陽虛穿刺啊，你比如說是一個(gè)臨界值，呃2.5到三之間，那我們是可以選擇做無創(chuàng)的，因?yàn)?.6的話，你說說說說低也不低，說很高嘛也沒有很高啊，但是我覺得這種的話，我們是建議做羊水穿刺的好嗎？ 你需要第一胎沒事，對(duì)第二胎的話，有這種情況的話，那還是建議要做羊水穿刺啊。 嗯，還有懷孕30周陽。2022年08月21日121
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竇肇華主任醫(yī)師 北京家恩德運(yùn)醫(yī)院 遺傳咨詢科 做羊水穿刺時(shí)，很多人會(huì)覺得做得檢查太多了，有些檢查沒必要做，有些想法，但這些都是必要的。一、血型有人對(duì)于醫(yī)生為什么非要看到婦、老公的血型報(bào)告不太理解。自己很清楚是什么血型，醫(yī)生為什么非要看化驗(yàn)單？其實(shí)，這是有血淚教訓(xùn)的；如果父母血型不符合，小孩有可能因?yàn)檠虼┒鴮?dǎo)致流產(chǎn)。每個(gè)人的血型，除了ABO，還有Rh血型，是可能引起羊穿后流產(chǎn)的關(guān)鍵，這是有血的教訓(xùn)的。如果說孕婦本人Rh血型是陰性，丈夫的Rh血型是陽性的話。這個(gè)肚子里的小寶寶就有可能是Rh陽性血型。再做羊穿前，寶寶和媽媽的血液、或者體液都是不相通的。羊水穿刺之后，寶寶羊水中的一些成分有可能漏到媽媽的血里面，媽媽就會(huì)產(chǎn)生攻擊性的物質(zhì)，去攻擊寶寶，導(dǎo)致流產(chǎn)。如果早點(diǎn)知道，只要提前使用一點(diǎn)保護(hù)性的藥物，媽媽的攻擊性物質(zhì)就不會(huì)影響到寶寶了。中國(guó)漢族人群99%以上是Rh陽性，1%的陰性太低，大家覺得無法理解，實(shí)際上非常有必要，特別是涉及少數(shù)民族或外國(guó)人婚姻的，因?yàn)樯贁?shù)民族和老外很多是Rh陰性血的。ABO血型不合也會(huì)有危險(xiǎn)。媽媽是O型血，爸爸是A、B或者AB型血，小寶寶都有可能發(fā)生溶血，需要提前進(jìn)行監(jiān)測(cè)、及時(shí)治療。不然有可能影響媽媽健康，或出現(xiàn)新生兒黃疸，會(huì)影響寶寶智力。查清楚了才好針對(duì)性預(yù)防和治療。二、傳染（或感染）性疾病有乙肝，不能做羊水穿刺。這句話有一定的道理，但不完全準(zhǔn)確。因?yàn)橐腋我灿蟹植煌某潭龋休p有重。在不同的人身上，病毒的載量，或乙肝嚴(yán)重程度是不一樣的。對(duì)于乙肝程度較輕的攜帶者，一般做穿刺并不會(huì)導(dǎo)致胎兒感染乙肝。如果程度比較重，則穿刺過程有可能導(dǎo)致胎兒患上乙肝。有些醫(yī)院不論是妊娠合并乙肝的治療，還是妊娠合并乙肝的羊水穿刺，都有非常豐富的經(jīng)驗(yàn)。做羊穿前，需要找醫(yī)院、找醫(yī)生，好好咨詢才行，做到心中有數(shù)。有些懷孕期間使用的藥物，對(duì)羊水穿刺沒有什么影響，可以繼續(xù)服用，比如維生素之類的。有些藥物，比如阿司匹林、肝素等在使用過程中，有可能會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增高。這時(shí)需要由醫(yī)生來判斷如何控制藥物劑量、或者停藥、停多久、怎么停、何時(shí)恢復(fù)。三、夫妻倆一起抽血做羊水穿刺時(shí)，老公也得一起過來抽血，是因?yàn)樵诔檠蛩畷r(shí)，畢竟是經(jīng)過了媽媽的肚皮，有可能抽到的羊水會(huì)混有媽媽的血，就會(huì)出現(xiàn)不好區(qū)分哪個(gè)成分是寶寶的，哪個(gè)成分是媽媽了。這時(shí)，就需要爸爸的血來做鑒定了，這樣才能進(jìn)行后續(xù)的進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)。所以爸爸抽血是非常有必要的。另外，對(duì)于一些特殊的疾病，如果是做耳聾基因的檢測(cè)或重癥肌無力及地中海貧血的胎兒檢測(cè)的時(shí)候，需要父母的血與羊水一起進(jìn)行檢測(cè)。如果沒有父親的樣本，實(shí)驗(yàn)的準(zhǔn)確性和可靠性就大打折扣。做羊水穿刺的近幾天有五感冒發(fā)燒、咳嗽或是不是剛從新冠的疫區(qū)回來，或有與新冠的患者可能的接觸等等情況，也要注意。四、穿刺前的準(zhǔn)備穿刺前需要準(zhǔn)備一些內(nèi)容，別忘帶上醫(yī)生叫你復(fù)印的資料。在穿刺當(dāng)天，先吃早飯，免得把自己給餓暈了，男方要抽血，也可以吃了飯?jiān)賮?。開始叫號(hào)前拿知情同意書給孕婦和先生閱讀和簽字。都是衛(wèi)生部門給的統(tǒng)一版本，有什么問題，等讓你核對(duì)資料時(shí)，直接跟醫(yī)務(wù)人員詢問就可以了。五、穿刺過程羊水穿刺真正的過程通常也就幾分鐘，疼痛感與肌內(nèi)打針差不多。醫(yī)務(wù)人員花時(shí)間比較多的地方是找位置，找一個(gè)羊水最空，離寶寶、媽媽、胎盤都最遠(yuǎn)，最安全的位置。一兩分鐘之后，抽羊水的過程結(jié)束了。在穿刺過程中，孕婦自己就可以看見超聲屏幕，能看到寶寶在哪個(gè)位置、肚皮在哪里、空蕩蕩的一大片，那就是羊水的地方。如果眼神好的話，也可以看看寶寶長(zhǎng)什么樣，是否和自己想得一樣。在穿刺過程中，一邊聽著舒緩的醫(yī)院，一邊對(duì)著屏幕看寶寶，整個(gè)過程和一般做B超也不會(huì)差太遠(yuǎn)，一會(huì)兒也就結(jié)束了。再休息個(gè)半個(gè)小時(shí)，聽聽胎心，一切正常，就可以回去了。六、穿刺后注意事項(xiàng)回去以后需要注意的問題也不多。在粉紅色小單張上都有寫。按壓針眼一小時(shí)，也容易實(shí)施。開頭兩天先不要泡澡，洗澡的時(shí)候就抹一下，不要把那個(gè)針眼的那個(gè)地方給打濕了。如果真的是不小心給打濕了，搞點(diǎn)碘酒、酒精之類的涂一下，換個(gè)創(chuàng)可貼就可以。要禁止性生活1個(gè)月。關(guān)于休息的問題，一般認(rèn)為回去以后避免重體力活動(dòng)，稍微做點(diǎn)伏案工作、走動(dòng)一下問題不大。如果有肚子有點(diǎn)不舒服，最好在床上多躺躺，躺個(gè)3天可以了。如果有肚子疼、陰道的出血、或是流液體出來，或發(fā)熱等情況，自然就需要趕緊上醫(yī)院了。等結(jié)果中，最慢的是染色體核型分析，差不多得1個(gè)月才出來。其他項(xiàng)目都會(huì)快一些。根據(jù)章博講遺傳資料編輯2022年07月26日1750
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竇肇華主任醫(yī)師 北京家恩德運(yùn)醫(yī)院 遺傳咨詢科 基因芯片是可以檢查基因有沒有增加或者丟失的技術(shù)。羊穿做基因芯片檢測(cè)(或CNV-SEQ等類似技術(shù))，能夠比傳統(tǒng)染色體檢查多發(fā)現(xiàn)幾百種疾病，所以越來越多的醫(yī)院都在開展。不過除了明確的異常，基因芯片時(shí)不時(shí)也能查到“不明確”的結(jié)果，檢查做了，到底有沒有問題？不知道！很多人看到這里會(huì)很有疑問，既然都已經(jīng)知道哪幾個(gè)基因有問題了，按基因功能去推測(cè)唄，怎么還會(huì)有不知道搞不清的結(jié)果？這事兒講起來就心酸了，雖然聽起來搞遺傳的好厲害了，連克隆人，定制胎兒都能做了，但實(shí)際上遺傳學(xué)還是基礎(chǔ)得很。簡(jiǎn)單說，一方面，有很多基因的功能還沒搞清楚。如果說基因功能是本《辭?！返脑?，我們現(xiàn)在了解的可能也就是《新華字典》水平。就算知道了基因功能，湊在一起會(huì)怎么樣，多數(shù)情況下，還是說不清。你憑著《新華字典》就能理解今年浙江省高考滿分示范作文寫得是啥嗎？多數(shù)人不行。所以，光知道基因清單，遺傳咨詢師也說不清楚會(huì)怎么樣。對(duì)于多了或少了幾個(gè)基因的情況，臨床遺傳咨詢的時(shí)候會(huì)怎么辦？在古代，按醫(yī)學(xué)典籍看病；新社會(huì)，我們用國(guó)際醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫看病。當(dāng)臨床上發(fā)現(xiàn)一個(gè)基因片段出現(xiàn)了缺失或者重復(fù)（拷貝數(shù)變異、CNV），就是多了或者少了1個(gè)、半個(gè)或幾個(gè)基因時(shí)，遺傳實(shí)驗(yàn)室的工作人員就會(huì)到教科書、網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫、本地?cái)?shù)據(jù)庫、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資料庫中里面去查找有沒有相似的情況。假如這種基因片段變異（拷貝數(shù)變異、CNV）以前在很多病人身上檢測(cè)到過，正常人從來沒有，那么就可以得出結(jié)論，這個(gè)CNV是個(gè)致病性的，帶有這種CNV的患者通常會(huì)出現(xiàn)什么、什么樣的毛病。假如遺傳咨詢師在檢索完文獻(xiàn)和數(shù)據(jù)庫之后，發(fā)現(xiàn)這個(gè)CNV在正常人里面也有很多人都有。這時(shí)遺傳咨詢師就會(huì)給一個(gè)“正常CNV”、或者“多態(tài)性”CNV、或者其他類似意思的結(jié)論。由于中文翻譯的原因，經(jīng)常有一個(gè)英文對(duì)應(yīng)不同翻譯的情況，看不同地方的報(bào)告有時(shí)候容易犯暈甚至搞反。需要強(qiáng)調(diào)的是，看到報(bào)告上寫了什么結(jié)論，都別急著自己嚇自己，找醫(yī)生給你解釋，醫(yī)生是拿英語詞典甚至拉丁文詞典來寫中文的，有可能跟你習(xí)慣的新華字典寫得不一樣。如果翻完各種秘籍之后，還是沒有發(fā)現(xiàn)呢？那么就是最后一種情況“不明確”了；其實(shí)，叫“不知道”、“沒見過”、“搞不清”都行。意思差不多就是“沒見過”，既然沒見過，自然沒有什么能參考的，也就搞不清、不知道了。好歹有基因功能列表，《新華字典》雖然不能拿來看病，但翻翻字典，猜猜字面意思還是可以的。第一個(gè)方法是檢測(cè)父母和家人，很多“不明確”的基因變異，是父母本身就有，遺傳給胎兒的。雖說我們不認(rèn)可“老子英雄兒好漢”，父母也有“不明確”的基因變異，不能說明寶寶就一定健康了，具體原因后面再講。但至少，找到了一個(gè)帶有相同基因片段變異的“正常人”，這時(shí)這個(gè)CNV就不再是“沒見過”了，好歹有了一個(gè)正常人的“見過”例子。邏輯上來講，這個(gè)CNV屬于“沒問題、多態(tài)性”的概率就增加了。如果繼續(xù)在血緣親屬中查找，發(fā)現(xiàn)帶變異同時(shí)，沒病的人越多，這個(gè)變異屬于“沒問題”的可能性就越高。假如能在非親屬的正常人中也查到這樣的變異，那就更能說明“沒問題”了。還有一個(gè)很重要的方面，如果父母也帶了這個(gè)基因片段變異的話，那么下一胎生育帶有這個(gè)變異寶寶的可能性有50%，就算這次不管不顧，咬牙不要了，下次會(huì)不會(huì)還是這樣？既然下次懷孕前還得查，這次一并檢查了更實(shí)在，反正總得查的，這次查了，現(xiàn)在就用得上。第二個(gè)是要查細(xì)節(jié)，適用于檢測(cè)到的基因缺失的胎兒。對(duì)于人類來說，一般基因都是成對(duì)的，父母各給1個(gè)，很多基因都是丟了1個(gè)不怕，還剩一個(gè)也夠用，但是如果1對(duì)基因都沒了，就不行了?，F(xiàn)在檢測(cè)到了其中1個(gè)已經(jīng)丟失了，可以考慮進(jìn)一步看看剩下的那一個(gè)基因有沒有問題。如果沒事，自然最好；假如丟了一個(gè)基因，另一個(gè)也有出錯(cuò)，那就得生病了。經(jīng)過上述后續(xù)檢測(cè)之后，如果能證實(shí)現(xiàn)在的“不明確”片段還包含了其他問題，會(huì)導(dǎo)致“致病性”的情況，就可以做出決斷了。除此之外，凡是后續(xù)檢測(cè)不能升級(jí)到“致病性”的“不明確”的基因變異，即使并非遺傳自父母的，也依然屬于“不明確”，屬于“不知道”重點(diǎn)中的重點(diǎn)，當(dāng)做了系統(tǒng)檢查后，如果結(jié)果“依然不明確”，最終結(jié)果也就是我們沒見過而已，不是有問題。要知道，我們不知道的東西太多了，每年都還有大把新基因、新功能被發(fā)現(xiàn)。不明確的基因發(fā)現(xiàn)，就相當(dāng)于體檢發(fā)現(xiàn)一兩個(gè)指標(biāo)不正常，或者哪里長(zhǎng)了個(gè)包塊之類的結(jié)果，過幾天說不定就沒事了，這樣的結(jié)果不見得就說明一個(gè)人生病了，更不能說明就是長(zhǎng)腫瘤了。產(chǎn)前診斷中的“不知道”并不見得會(huì)給寶寶增加多少風(fēng)險(xiǎn)，因此，在做任何決定前都要盡可能謹(jǐn)慎。在報(bào)告形式上，有些實(shí)驗(yàn)室會(huì)在報(bào)告上把“不明確”片段所含的基因及功能寫出來，就是方便遺傳咨詢師和超聲科醫(yī)生在后續(xù)產(chǎn)檢時(shí)，針對(duì)相應(yīng)的器官組織進(jìn)行觀察。這些超聲結(jié)果，需要專業(yè)的臨床醫(yī)師去判斷和分析，普通人最好不要顧名思義地過度聯(lián)想。比如基因功能涉及心血管系統(tǒng)發(fā)育的基因變異和超聲發(fā)現(xiàn)胎兒心室強(qiáng)回聲光點(diǎn)，兩者基本沒什么關(guān)系，強(qiáng)回聲光點(diǎn)很常見，不表示就有心臟發(fā)育異常了；相應(yīng)的，胎兒側(cè)腦室臨界增寬和神經(jīng)發(fā)育相關(guān)基因缺陷，通常也不一定關(guān)系；胎兒腎盂分離，也不是說就是泌尿生殖系統(tǒng)發(fā)育異常了，有可能是憋尿。超聲軟指標(biāo)依然是軟指標(biāo)，沒必要因?yàn)槎嗔艘粋€(gè)“不明確”結(jié)果，就把兩者豐富聯(lián)想起來。綜上，對(duì)于不明確的結(jié)果，一方面，遺傳學(xué)家可以通過親屬的檢測(cè)分析等技術(shù)方案，來降低可能致病的風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，也可以通過深入分析備份基因、發(fā)病機(jī)制等方案，來確認(rèn)是否導(dǎo)致致病性。邏輯上來講，凡是沒有直接致病證據(jù)的“不明確”，都僅僅只是大家見得少、不了解的“不明確”而已，并不代表有風(fēng)險(xiǎn)，即使里面的基因功能看上去很重要。除了“不明確”的基因變異，還有部分“致病性”結(jié)果更加麻煩。很多致病性的結(jié)果存在發(fā)病概率的不同（外顯率不同）。有些基因變異，比如21號(hào)染色體三體，100個(gè)有這個(gè)變異的人，100個(gè)都會(huì)發(fā)病，這種情況下基因變異的外顯率是100%，要做決定比較簡(jiǎn)單。但有些基因變異，比如15q，16p中部分片段的變異，100個(gè)變異人群中，只有10-20個(gè)人會(huì)發(fā)病，外顯率就不到20%。還有些致病變異，一百個(gè)帶因者中，可能只有5個(gè)，10個(gè)發(fā)病。帶有致病性的變異，但是不發(fā)病，對(duì)于人類的很多遺傳病來講，是個(gè)常態(tài)。舉個(gè)不算特別恰當(dāng)?shù)睦?，就像一群人得了新冠，有些人很?yán)重，得上呼吸機(jī)，有些人咳嗽幾天，自己就好了。一般來講，碰到這樣的低外顯率的“致病性”變異時(shí)，遺傳實(shí)驗(yàn)室通常都會(huì)在報(bào)告上寫清楚：這個(gè)疾病的外顯率是多少。外顯率是30%，就表示100個(gè)人帶病因，30個(gè)會(huì)發(fā)病，70個(gè)沒事。對(duì)于臨床上研究的比較多的病例，有時(shí)候報(bào)告上還會(huì)附上表現(xiàn)度的數(shù)值。比如一個(gè)遺傳綜合征外顯率30%，會(huì)出現(xiàn)一大堆的表現(xiàn)，其中智力低下的表現(xiàn)度為80%，意思就是說100個(gè)發(fā)病的人里面，其中80個(gè)人會(huì)出現(xiàn)智力低下，其他20個(gè)腦子很好使。再說明一下上面兩個(gè)系數(shù)的意思，100個(gè)人帶有這個(gè)基因變異，30個(gè)人會(huì)發(fā)病，30個(gè)人里面，24個(gè)人會(huì)智力低下（30x80%=24），所以最終這個(gè)基因變異又影響智力的概率僅為24%，一大半的人有這個(gè)致病異常也沒事。對(duì)于低外顯率、或者低表現(xiàn)度的基因變異，想要簡(jiǎn)單地劃條線，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)超過多少就說明風(fēng)險(xiǎn)很大，不敢要，幾乎是不可能的。碰到這類疾病，有時(shí)候會(huì)有人問遺傳咨詢師，如果你是我，你會(huì)怎么辦？坦白講，這個(gè)問題每個(gè)人的答案都不一樣，別人的經(jīng)驗(yàn)對(duì)你可能沒啥用。幾乎每一個(gè)人初次遇到低外顯率疾病的時(shí)候，都是懵逼的，這很正常，換誰都一樣。這個(gè)時(shí)候去考慮會(huì)不會(huì)做錯(cuò)了，為什么會(huì)這樣等問題意義不大，先考慮接下來該怎么辦比較重要。個(gè)人建議先冷靜一下，然后拿張紙和遺傳咨詢師充分討論，包括變異的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，癥狀的表現(xiàn)形式，嚴(yán)重程度，治療的方式、效果以及費(fèi)用，再次生育的風(fēng)險(xiǎn)，可能有提示作用的產(chǎn)前臨床表現(xiàn)等信息；然后孕婦家庭再結(jié)合家庭的經(jīng)濟(jì)情況、生活工作情況、家庭成員的健康狀況及心理狀況、再次生育的難易程度、未來生活預(yù)期等；綜合評(píng)估后再做出決定。因?yàn)楦鞯氐尼t(yī)療條件和人群基本狀況不一樣，在涉及具體醫(yī)療項(xiàng)目和實(shí)施方式時(shí)，會(huì)有一些自己的特色執(zhí)行方式。雖然都是符合基本醫(yī)療原則的診療流程，也可能對(duì)醫(yī)務(wù)人員不同的解讀。日常工作中，經(jīng)常會(huì)碰到有人說香港是如何做的，等等。一般只能跟咨詢者解釋，要么你就全套按香港方案來，要么就全套按內(nèi)地的來，不能單獨(dú)挑出一個(gè)來做，這樣容易出事，你倒霉，我們麻煩。這樣的解釋很累，費(fèi)時(shí)費(fèi)力不討好，效果也不佳。讓有些咨詢者直接拿著文章，甚至報(bào)告內(nèi)的數(shù)據(jù)來咨詢。他們都沒錯(cuò)，只不過孕婦和家屬按著自己的理解走偏了。別說普通人，就是認(rèn)為專業(yè)知識(shí)比較全面、靠譜的人，依然常常像個(gè)“井底之蛙”，搞出些”何不食肉糜”的傻事。原本高風(fēng)險(xiǎn)做羊水穿刺檢查是順理成章的事情，但對(duì)偏遠(yuǎn)地方的專業(yè)人員來說，做羊水穿檢查要去很遠(yuǎn)的省城，預(yù)約也需要很久時(shí)間才能排上，非常不方便。做無創(chuàng)DNA檢查卻很方便，在第三方檢驗(yàn)中心的幫助下，無創(chuàng)DNA收取樣本工作真正做到了下到鄉(xiāng)間，所以才綜合考慮先做了無創(chuàng)。這事有點(diǎn)讓人汗顏。限于遺傳知識(shí)本身的復(fù)雜性和人能力局限性，有些知識(shí)點(diǎn)在簡(jiǎn)化過程中可能發(fā)生失真。如果有孕婦在羊水穿檢查時(shí)碰到了類似“不明確”或“低外顯率”的結(jié)果，建議到醫(yī)院和自己的主診醫(yī)師、遺傳咨詢師充分咨詢、討論，充分思考之后再做決定，一切應(yīng)以本地主診醫(yī)生的專業(yè)意見為準(zhǔn)。根據(jù)章博講遺傳編輯2022年07月07日3641
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張碩主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 集愛遺傳與不育診療中心 羊水穿刺屬于非強(qiáng)制性產(chǎn)前檢查項(xiàng)目，并不是每一位準(zhǔn)媽媽都需要做！它適用于以下人群： 1.所有希望獲得胎兒染色體明確診斷、無穿刺禁忌癥的中孕期孕婦； 2.孕早、中期血清篩查高危的孕婦； 3.≥35歲的高齡孕婦； 4.夫婦一方為染色體病患者，或曾妊娠、生育過染色體病患兒的孕婦； 5.超聲NT異常，或大排畸篩查發(fā)現(xiàn)胎兒結(jié)構(gòu)或軟指標(biāo)異常的孕婦； 6.無創(chuàng)產(chǎn)前DNA檢測(cè)（NIPT）發(fā)現(xiàn)異常的孕婦。 7.孕早期服用藥物或接觸有毒有害物質(zhì)。 8. 其他2020年02月22日2572
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劉江英副主任醫(yī)師 福建省泉州市第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科 需要做羊水穿刺的情況呢，就是那些可疑胎兒有染色體病變的高于人群，比如說35歲以上的高齡孕婦，特別是40歲以上的，還有就是他要在唐氏篩查的時(shí)候提示高風(fēng)險(xiǎn)染色體異常高風(fēng)險(xiǎn)的人群。 母親曾經(jīng)生育過染色體病的父母雙方有一方有染色體異常，攜帶者家族當(dāng)中，有人有染色體病史，或者是先天畸形兒的病史，還有就是父母親可能有一個(gè)是遺傳基因攜帶的那媽媽如果生育過染色體病患兒的那也是一個(gè)需要進(jìn)行羊水穿刺的情況，還有醫(yī)生認(rèn)為需要穿刺的一些情況都需要進(jìn)行。2019年09月26日3836
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羊水穿刺相關(guān)科普號(hào)
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田一梅 主任醫(yī)師
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