義眼

患者中年女性，既往眼球失去后，多年未予義眼片佩戴就診檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)膜囊高度狹窄；在失去眼球或者沒有義眼片支撐的時(shí)候，是否存在眼瞼位置的異常和倒睫，包括下瞼內(nèi)翻、外翻、下瞼退縮，上瞼下垂或退縮其實(shí)無從談起。而眼瞼位置對(duì)于最終外觀效果意義重大。因?yàn)橹挥辛x眼片存在，眼瞼位置有了“眼黑”的參照物，才有了評(píng)價(jià)的可能。手術(shù)其實(shí)充滿了諸多不確定性，關(guān)于手術(shù)次數(shù)；手術(shù)周期；甚至最終的效果也不可能隨意保證，因?yàn)橹挥羞~出第一步才知道，確切的組織缺損程度才有可能在幾種方案中選擇最優(yōu)化的選擇。好在既往登過的科普文章，或多或少給了患者信心?；颊叻蚱迌扇嗣鎸?duì)諸多的不確定性，也沒提出過多疑問，最終選擇嘗試。1、第一步完成義眼座植入，結(jié)膜囊再造，擴(kuò)大空間。術(shù)中發(fā)現(xiàn)瞼球粘連嚴(yán)重，下眼瞼外翻、松弛、退縮均存在。2、義眼片佩戴一定時(shí)間后，再次評(píng)估存在下瞼退縮，倒睫和上瞼下垂，二期局麻下完成。雖然佩戴義眼片后眼瞼仍然無法閉合，也并非完美無缺，但外觀和之前已有天壤之別，這樣的改變使得患者跨時(shí)近一年多的治療變得很有意義。個(gè)別細(xì)節(jié)，今后患者有決心還可以繼續(xù)精雕細(xì)琢。

近20年來，隨著玻璃體切割手術(shù)的發(fā)展，一些相對(duì)復(fù)雜的眼外傷經(jīng)過救治，能獲得部分視力或者保住眼球，此類患者通常都需要注入硅油。后續(xù)包含三種情況：1，硅油可以取出，后續(xù)人工晶體植入或者配戴隱形眼鏡等獲得視力；2、硅油可以取出，但視力不佳，最終眼部或多或少充血，眼部有點(diǎn)凹陷，眼黑可能縮小或者廢用性外斜，雖然眼球存在，但外觀總有欠缺；3、硅油無法取出，因?yàn)檠蹆?nèi)睫狀體分泌的房水已經(jīng)不能維持眼壓，只能依賴不能吸收的硅油維持眼球基本形態(tài)。3-5年硅油乳化后引發(fā)的繼發(fā)青光眼、角膜內(nèi)皮損害造成的大皰性角膜病變或者角膜鈣化、帶狀變性可以導(dǎo)致眼部疼痛、畏光不適，敏感、流淚等眼部癥狀，影響生活質(zhì)量。此時(shí)歷經(jīng)多年就醫(yī)，心情逐漸平復(fù)，有的最終為了外觀和避免痛苦接受義眼手術(shù)。4、考慮到硅油長期植入以后帶來的角膜問題，近年來又有人工玻璃體的治療保留眼球。該方法是將一個(gè)囊袋植入眼內(nèi)，阻斷硅油對(duì)角膜及眼內(nèi)組織的傷害。然而這個(gè)方法一定能保住眼球嗎？也未必。通常一個(gè)眼部的外觀是否有明顯差異，取決于：1、角膜是否透明；2、眼部是否持續(xù)充血；3、眼球飽滿度如何；4、有無外斜等眼位問題。當(dāng)眼球已經(jīng)趨萎縮時(shí)，放置人工玻璃體的前提是判斷該眼球已經(jīng)沒有視功能，今后不考慮視力恢復(fù)問題。所以只有非常嚴(yán)重的外傷才采用這個(gè)方式，而這個(gè)方式通過支撐暫時(shí)保留眼球的完整性，后續(xù)的問題還在于1、可能需要通過外接導(dǎo)管再次打入硅油；2、今后需要持續(xù)使用激素滴眼液以減少眼部充血3、眼球內(nèi)外置管的孔道是否增加交感性眼炎的風(fēng)險(xiǎn)；4、在和玻璃體頂尖專家的討論中也提到，如果把人工玻璃體作為備選方案或許會(huì)降低對(duì)玻切手術(shù)的追求，最終影響外傷救治的成功率。本例患者雖然植入人工玻璃體，但眼球萎縮明顯，外觀無法令人滿意。最終采取義眼植入手術(shù)，外觀接近常人，回歸到正常的生活狀態(tài)，也無需長期使用激素滴眼液。

本例患者，年輕女性，多年前在外院完成義眼座植入手術(shù)。就診時(shí)義眼片佩戴不良，義眼片下端前傾，上方眶區(qū)相對(duì)凹陷。CT顯示義眼座材質(zhì)與目前使用的并不相同，而眼座位置下移是造成目前義眼片佩戴不良的主要原因。充分溝通治療方案后，取出義眼座，為非血管化材料，這一點(diǎn)也是造成材料移位的因素。而現(xiàn)階段材質(zhì)的可血管化也是避免暴露和移位的重要因素。采用二期義眼座的改良手術(shù)方式植入，術(shù)后CT顯示義眼座位置良好，本例手術(shù)還需完成下結(jié)膜囊重建。二期義眼座植入較一期難度增加很多，而肌肉的固定和下方的支撐結(jié)構(gòu)是防止眼座下沉的重要因素佩戴眼片后外觀效果明顯改善

既往義眼座植入以及義眼片佩戴的相關(guān)科普文章已經(jīng)展示，其前提是結(jié)膜囊空間正常。臨床上有一類患者。出于各種原因，無論是否植入義眼座，因?yàn)槿鄙僮銐虻慕Y(jié)膜囊空間，無法配戴義眼片或者極易脫落，必須經(jīng)過手術(shù)完成結(jié)膜囊再造。病因包括：1、任何眼球摘除及眼內(nèi)容剜出術(shù)后沒有及時(shí)做結(jié)膜囊的支撐。曾經(jīng)遇到患者2~3周的拖延就造成眼片佩戴的困難，后續(xù)手術(shù)頗費(fèi)周折。最常見失去眼球的原因是炎癥感染或者外傷，均可以術(shù)后早期就發(fā)生結(jié)膜囊組織收縮。2、雖然佩戴義眼片，但出現(xiàn)下瞼退縮時(shí)，無論自己的認(rèn)知或者就診時(shí)也未及時(shí)被提醒，任其發(fā)展，直到下結(jié)膜穹窿變淺，眼片無法佩戴。有的患者索性不戴了或者卡在下方眶緣皮膚上，之后結(jié)膜囊的嚴(yán)重縮窄，給后續(xù)的治療和手術(shù)帶來極大的挑戰(zhàn)。3、部分患者因?yàn)榛瘜W(xué)傷或者一些免疫性疾病組織炎癥、疤痕收縮非常明顯，這是由疾病本身造成的結(jié)膜囊狹窄難題。所謂結(jié)膜囊的概念包含了上瞼的背面、角膜上方的眼白、角膜（眼黑）、角膜下方的眼白以及下瞼背面的組織、如果平鋪展開來，對(duì)一個(gè)正常大小的眼球來說，其延展長度可能達(dá)到7-8公分左右。而臨床上遇到一些困難的病例。穹窿幾乎消失，球結(jié)膜明顯縮短。展開部分僅有3~5公分，而組織的延伸其實(shí)并沒想象中那么容易。今天提供的病例中年女性，眼球摘除以后，眼片佩戴不良之后停戴數(shù)年，之后結(jié)膜囊縮窄、瞼球粘連，義眼片無法戴入，希望改善外觀前來就診。本例手術(shù)1、采取合理的自體組織和材料移植，對(duì)于復(fù)雜病例，有時(shí)還需要采取組合方案，盡可能提供空間；2、足夠的對(duì)抗疤痕收縮的時(shí)間，所謂欲速則不達(dá)，部分患者希望越快越好，可以理解希望恢復(fù)正常生活的心理，但是不按照醫(yī)學(xué)原則進(jìn)行，最終只會(huì)前功盡棄。最終患者可以佩戴眼片，雖然眼瞼仍有閉合不全，但第一眼看還可以以假亂真，達(dá)到預(yù)期手術(shù)目的。此類手術(shù)具有非常強(qiáng)的個(gè)性化特點(diǎn)：因?yàn)槊總€(gè)病例程度都不一樣，結(jié)膜囊縮窄的位置不一樣眼瞼內(nèi)卷的程度不一樣，之后還涉及到下瞼位置和上瞼有無下垂，對(duì)于患者來講，有時(shí)需要有2~4次的手術(shù)，心理準(zhǔn)備周期可能跨度達(dá)1-2年左右，也只有強(qiáng)大的決心和醫(yī)生共同配合，才有機(jī)會(huì)越做越好，盡可能做到能佩戴義眼片的程度。

暑假已臨近尾聲，受疫情影響，患者就診頗有不便。但是今日的一個(gè)小朋友經(jīng)過治療后明顯的改善依舊讓醫(yī)患雙方感到驚喜?；蛟S受當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件的限制；或許是經(jīng)濟(jì)的條件有限；患者的治療起步較晚，但是治療的效果讓人鼓舞。患者先天性小眼球沒有改變，治療方案為根據(jù)結(jié)膜囊空間定制義眼片并逐步擴(kuò)張（并非義眼座植入），但是軟組織發(fā)育得到明顯改善，表現(xiàn)為結(jié)膜囊的擴(kuò)張，瞼裂橫向縱向間距增加，更為驚喜的是在不長的時(shí)間里，眶骨發(fā)育明顯改善，面部對(duì)稱性有很大提高。告知患者利用每年暑假持之以恒的治療，對(duì)于成年后的外觀和自信至關(guān)重要。對(duì)兒童的各種原因?qū)е碌难矍蛭s（外傷、腫瘤、網(wǎng)脫）或者先天性小眼球而言，需要格外重視眼眶骨的發(fā)育，一旦面部骨骼成年后定型幾乎無法改變。兒童由于頭面部結(jié)構(gòu)明顯小于成人，正在逐漸發(fā)育中。不進(jìn)行干預(yù)，軟組織縮窄較成人帶來的問題更多。（參考科普文章406.先天性小眼球的干預(yù)時(shí)機(jī)和規(guī)范治療＆眼眶發(fā)育的相關(guān)知識(shí)）感謝：義眼片制作單位工作人員耐心細(xì)致的工作而對(duì)成人的眼球萎縮而言，結(jié)膜囊的持續(xù)狹窄也會(huì)給今后的眼片的佩戴帶來問題。而絕非早做、晚做都一樣。之后專門發(fā)科普文章，講述成人眼球萎縮后，始終不干預(yù)帶來的后果。

眼睛是心靈的窗戶，也就是說，眼睛不單單知識(shí)一個(gè)感覺器官，更是一個(gè)人靈氣和活力的展現(xiàn)。但世界有時(shí)候不是公平的，有些人因?yàn)榉N種原因失去了眼睛，給患者帶來巨大的身體及心理上的創(chuàng)傷，對(duì)他們來說，安裝義眼臺(tái)有著非常重要的意義。是否需要安裝義眼臺(tái)、如何安裝、術(shù)后會(huì)出現(xiàn)問題、注意事項(xiàng)等，以下筆者將給大家一一解答。1.什么是義眼臺(tái)？義眼臺(tái)是一種眼科常用的植入性假體，是由生物相容性較好的材料制成，臨床上常用的為羥基磷灰石和MEDPOR（聚乙烯），這兩種材料微觀下為多孔材料，為植入后建立血運(yùn)提供了有利的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。義眼臺(tái)一般為球形，常規(guī)直徑在18mm-24mm范圍內(nèi)。義眼臺(tái)主要應(yīng)用于眼球摘除，或眼內(nèi)容物剜除術(shù)后，一般是聯(lián)合進(jìn)行，也可以炎癥穩(wěn)定后二期行義眼臺(tái)植入手術(shù)。義眼臺(tái)的臨床價(jià)值是改善眼部外觀，并不具有視覺功能，義眼臺(tái)植入術(shù)后會(huì)使患眼的眼窩飽滿，避免因?yàn)槭パ矍蚨霈F(xiàn)的眼窩凹陷等不良外觀。術(shù)中醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的眼眶容積大小，選擇合適直徑的義眼臺(tái)植入肌椎內(nèi)，然后將自體或異體的鞏膜覆蓋在義眼臺(tái)前表面，此前離斷過眼外肌會(huì)將四條直肌止端對(duì)位縫合于自體或異體鞏膜前表面，最后間斷或連續(xù)縫合筋膜層及結(jié)膜層。由此可見，義眼臺(tái)是植入在眼眶軟組織內(nèi)的，外觀上除了我們能夠看到眼窩飽滿之外，是不能看到義眼臺(tái)本身的，而且義眼臺(tái)是一個(gè)沒有生命的假體，不具備血運(yùn)，也不能運(yùn)動(dòng)，但眼眶內(nèi)的血管組織會(huì)逐漸長入，建立正常的血運(yùn)。當(dāng)血運(yùn)不良的情況下，結(jié)膜切口可能愈合不良，導(dǎo)致義眼臺(tái)暴露，甚至感染，嚴(yán)重者不得不將義眼臺(tái)取出，也就是“義眼臺(tái)排斥”。義眼臺(tái)的運(yùn)動(dòng)主要是依靠眼外肌的運(yùn)動(dòng)，取決于眼外肌的功能狀態(tài)，特別是四條直肌。雖然義眼臺(tái)使眼窩變得飽滿，但外觀上只能看到粉紅色的結(jié)膜囊，并沒有角膜、虹膜、鞏膜、眼表血管等形態(tài)，因此在義眼臺(tái)植入術(shù)后，依舊需要配置義眼片來改善外觀。2.義眼臺(tái)有必要安裝嗎？對(duì)于失去眼睛的患者，不僅是生理上的缺失，也會(huì)對(duì)外貌上產(chǎn)生巨大變化，同時(shí)對(duì)心里上也造成很大影響，有的患者會(huì)存在不同程度的自卑、不自信。義眼臺(tái)沒有實(shí)際的視覺功能，但是填補(bǔ)眼窩的凹陷，具有一定的靈活性，義眼片能在外觀上極度逼近真眼，解決患者的困擾，讓患者重新找回自信。3.義眼臺(tái)植入術(shù)后應(yīng)該怎么護(hù)理？義眼臺(tái)植入術(shù)后需要遵醫(yī)囑用局部抗炎、促進(jìn)結(jié)膜上皮生長藥物治療，在術(shù)后一段時(shí)間注意用眼衛(wèi)生，避免感染的可能，保持眼周清潔等。定期到專業(yè)醫(yī)院復(fù)查，病情有變化隨診。4.義眼臺(tái)暴露怎么辦？首先要明確病因。早期的義眼臺(tái)暴露，可能是因?yàn)榻Y(jié)膜切口處縫合張力過大，眶內(nèi)軟組織局部血運(yùn)欠佳等原因，在未發(fā)生感染時(shí)，小面積的暴露考慮用藥，促進(jìn)結(jié)膜上皮的生長，必要時(shí)行修復(fù)縫合，如果周圍組織暴露面積過大，不足以覆蓋在暴露的區(qū)域，可利用異體鞏膜進(jìn)行修補(bǔ)，減張縫合。如果上述方法仍不能將其修補(bǔ)，甚至產(chǎn)生義眼臺(tái)的感染，則需取出義眼臺(tái)，待局部炎癥穩(wěn)定后，擇日行二期義眼臺(tái)植入術(shù)。術(shù)后遠(yuǎn)期發(fā)生義眼臺(tái)暴露，最大可能是局部感染所致。因?yàn)橐谎燮c義眼臺(tái)的機(jī)械摩擦導(dǎo)致覆蓋在義眼臺(tái)表面的軟組織變薄受損，局部血運(yùn)欠佳導(dǎo)致不能及時(shí)修補(bǔ)，最后出現(xiàn)義眼臺(tái)暴露感染。若病情無法控制，則需將義眼臺(tái)取出，待局部炎癥穩(wěn)定后，擇日行二期義眼臺(tái)植入術(shù)。因此，進(jìn)行義眼臺(tái)植入手術(shù)應(yīng)到專業(yè)的醫(yī)院進(jìn)行，選擇合適的義眼臺(tái)型號(hào)和義眼片。減少因?yàn)椴涣寂宕饕鸬臋C(jī)械摩擦損傷，降低義眼臺(tái)的暴露風(fēng)險(xiǎn)，并定期隨訪，必要時(shí)調(diào)整或更換義眼片。

（請參考科普文章167.最美的笑容——義眼相關(guān)的上瞼下垂矯正手術(shù)）兩個(gè)病例的共同點(diǎn)是：1、上瞼下垂的原因都是動(dòng)眼神經(jīng)麻痹或者提上瞼肌損傷引起的上瞼下垂，病程超過半年以上，甚至更久沒有恢復(fù)。2、因?yàn)檠矍驌p傷嚴(yán)重導(dǎo)致眼球萎縮，先完成義眼座手術(shù)后佩戴義眼片不同點(diǎn)是：本例患者提上瞼肌的肌力小于4mm，因此采用額肌瓣懸吊術(shù)。（文章167采用的術(shù)式為局麻下提上瞼肌縮短，照片在文末）本例患者在眉弓下有外傷導(dǎo)致的皮膚疤痕，有縫合史。而此處是額肌瓣手術(shù)的必經(jīng)之路，之前的創(chuàng)傷可能會(huì)導(dǎo)致粘連，術(shù)中更容易出血。和患者溝通后采用全麻下手術(shù)。術(shù)后對(duì)稱性良好，組織腫脹并不嚴(yán)重，達(dá)到預(yù)期效果。全麻中無法比較雙眼對(duì)稱性，對(duì)于術(shù)者有更高要求。

今天提供的病例，第一眼看上去，似乎也還行，但總覺得有點(diǎn)不盡如人意的地方。左眼為義眼。仔細(xì)觀察可以看到：左眼下眼瞼外側(cè)較對(duì)側(cè)眼有輕度的下沉，醫(yī)學(xué)上稱之為下瞼退縮。如果任其發(fā)展，絕大部分會(huì)隨著時(shí)間的延長逐漸加重，進(jìn)而眼片支撐點(diǎn)不斷下移。嚴(yán)重時(shí)可造成明顯的外觀不對(duì)稱，以及眼片佩戴不良，上瞼也會(huì)逐漸有下垂趨勢。整個(gè)過程跨度可能需要10-20年以上！影響原因如下：1、良好的義眼片制作可以延緩甚至避免這個(gè)過程；有的時(shí)候義眼配戴后問題就存在，但醫(yī)生、義眼技師、患者都未意識(shí)到。2、正確佩戴義眼很重要；3、發(fā)生的原因和義眼片的重量壓迫下瞼有關(guān)。這也是為什么不提倡在萎縮的眼球前直接配戴義眼片，眼片越是厚重，這種情況概率越大；4、中老年以后組織松弛也有關(guān)系；????講述這個(gè)問題的存在是提醒義眼患者和從業(yè)人員重視早期的問題，及時(shí)糾正，并不是說手術(shù)不應(yīng)該去做，在絕大部分情況下，義眼手術(shù)可以帶來外觀的明顯改善，不易為人察覺。記得2006年在韓國學(xué)習(xí)的時(shí)候，十年前義眼的病例陸續(xù)來復(fù)診，下瞼退縮的病例其實(shí)并不少，國內(nèi)義眼廣泛開展已將近20年，所以這樣的病例，今后一定會(huì)越來越多，勢必引起義眼佩戴者的重視，以及相關(guān)專業(yè)醫(yī)生和義眼技師的重視。該例患者依從性很好，也比較重視醫(yī)生的建議，第一時(shí)間完成外眥成型提升，手術(shù)15分鐘，可以看到術(shù)后外觀明顯改善。極輕度的患者有時(shí)可以調(diào)整義眼片糾正。中重度患者的治療今后會(huì)專門發(fā)文演示。事實(shí)上，年輕人外眥高度，是略高于內(nèi)側(cè)眼角的，很多眼袋手術(shù)以及眼瞼疾病的術(shù)式，為了達(dá)到比較好的美觀效果，都需要注意外側(cè)眼角的位置。